Urteil des BVerwG vom 22.05.2014

Reformatio in Peius, Versorgung, Schiedsstelle, Spital

BUNDESVERWALTUNGSGERICHT

IM NAMEN DES VOLKES

URTEIL

BVerwG 3 C 14.13

OVG 13 A 1169/12

Verkündet

am 22. Mai 2014

Ott

als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle

In der Verwaltungsstreitsache

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hat der 3. Senat des Bundesverwaltungsgerichts

auf die mündliche Verhandlung vom 22. Mai 2014

durch den Vorsitzenden Richter am Bundesverwaltungsgericht Kley und

die Richter am Bundesverwaltungsgericht Liebler, Dr. Wysk,

die Richterin am Bundesverwaltungsgericht Dr. Kuhlmann und

den Richter am Bundesverwaltungsgericht Rothfuß

für Recht erkannt:

Die Revisionen der Beigeladenen gegen das Urteil des

Oberverwaltungsgerichts für das Land Nordrhein-

Westfalen vom 18. April 2013 werden zurückgewiesen.

Auf die Revision der Klägerin wird das genannte Urteil

aufgehoben. Die Sache wird zur anderweitigen Verhand-

lung und Entscheidung an das Oberverwaltungsgericht zu-

rückverwiesen.

Die Kostenentscheidung bleibt der Schlussentscheidung

vorbehalten.

G r ü n d e :

Die Beteiligten streiten über die Genehmigung einer Schiedsstellenentschei-

dung, nach der der Klägerin für das Jahr 2006 ein Zuschlag nach § 5 Abs. 3

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des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) für besondere Aufgaben als

Brustzentrum zu gewähren ist.

Die Klägerin ist Trägerin des M.-Spitals R. Das Krankenhaus wurde durch be-

standskräftigen Bescheid vom 1. Dezember 2005 mit Wirkung vom 1. Juli 2005

(u.a.) mit 6 Betten im Teilgebiet Senologie (Brustheilkunde) in den Kranken-

hausplan des Landes Nordrhein-Westfalen aufgenommen. Der Bescheid führte

aus, dass das M.-Spital R. zusammen mit drei weiteren Kliniken das „Brustzen-

trum N.“ bilde und als an dem Brustzentrum beteiligtes Krankenhaus anerkannt

werde. Das Brustzentrum sei verpflichtet, sich spätestens ein Jahr nach An-

erkennung und danach alle drei Jahre hinsichtlich der Einhaltung definierter

Qualitätsstandards überprüfen zu lassen; würden die Standards nicht erfüllt,

könne dies zu einem Widerruf des Versorgungsauftrages als Brustzentrum füh-

ren.

In den Vergütungsverhandlungen für das Jahr 2006 machte die Klägerin

gegenüber den beigeladenen gesetzlichen Krankenkassen und Zusammen-

schlüssen von Krankenkassen einen Betrag von 304 482,71 € geltend, der für

die besonderen Aufgaben als Brustzentrum im M.-Spital angefallen sei. Dabei

handelte es sich um insgesamt 17 Leistungspositionen (Netzwerkkoordination,

Qualitätsmanagementsystem, Zielplanung/Festlegung/Messung, Patientinnen-

befragung, Mitarbeiterbefragung, interne Audits, Qualitätsbe-

richt/Managementreview, Brustsprechstunde, Stellenplanung [Weiterbildungs-

kosten für eine Fachpflegekraft/„Breast Nurse“], strukturierte Fortbildung, Psy-

choonkologie, Dokumentation, Informationsfluss, Tumorkonferenz, Wissen-

schaft/Evaluation, 5% Gemeinkosten, Zertifizierungskosten). Die Beigeladenen

lehnten die dafür beanspruchte Gewährung eines Zuschlags ab.

Die Schiedsstelle wies den Antrag auf Festsetzung eines Zuschlags nach § 5

Abs. 3 KHEntgG im Februar 2007 zurück. Die zuständige Genehmigungsbe-

hörde versagte dem Schiedsspruch die Genehmigung mit der Begründung,

entgegen der Auffassung der Schiedsstelle erfülle das Krankenhaus der Kläge-

rin die Voraussetzungen eines Zentrums. Allerdings könnten nicht alle geltend

gemachten Kosten über Zuschläge vergütet werden. Zuschlagsrelevant seien

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die Posten Tumorkonferenz, Patientinnenbefragung, interne Audits, Qualitäts-

bericht/Managementreview, strukturierte Fortbildung, Dokumentation und die

Beteiligung an klinischen Studien. Die erneut angerufene Schiedsstelle setzte

unter Beachtung dieser Rechtsauffassung mit Beschluss vom 18. November

2008 den zuschlagsrelevanten Betrag auf 91 470,03 € und den Zuschlag auf

618,04 € je Behandlungsfall im Brustzentrum der Klägerin fest. Durch Bescheid

vom 14. Mai 2009 wurde die Schiedsstellenentscheidung genehmigt.

Mit der dagegen erhobenen Anfechtungsklage hat die Klägerin vorgetragen, der

genehmigte Schiedsspruch sei rechtswidrig, weil ihr eine höhere Vergütung zu-

stehe. Auch die übrigen Leistungspositionen seien bei der Festsetzung des Zu-

schlags zu berücksichtigen.

Die Beigeladenen haben geltend gemacht, dass die Voraussetzungen für die

Gewährung eines Zuschlags nicht vorlägen. Sie haben außerdem selbst An-

fechtungsklage gegen den Genehmigungsbescheid erhoben (vgl. Parallelver-

fahren BVerwG 3 C 13.13).

Das Verwaltungsgericht hat die Klage durch Urteil vom 21. März 2012 abgewie-

sen. Zwar gehöre die Klägerin mit ihrem Krankenhaus einem Zentrum im Sinne

des § 5 Abs. 3 KHEntgG an. Dem M.-Spital seien aber keine zuschlagsrelevan-

ten besonderen Aufgaben zugewiesen worden. Der Feststellungsbescheid vom

1. Dezember 2005 gebe dafür nichts her. Soweit dort auf den Anforderungska-

talog des Landes für die Zertifizierung von Brustzentren Bezug genommen wer-

de, habe dieser Katalog formal und inhaltlich eine Ausrichtung, die mit der Aus-

weisung besonderer Aufgaben im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG

nicht vergleichbar sei. Damit sei der genehmigte Schiedsspruch zwar rechtswid-

rig. Daraus ergebe sich jedoch keine Rechtsverletzung der Klägerin. Stehe ihr

der genehmigte Zuschlag nicht zu, habe sie auch keinen Anspruch auf den mit

der Klage verfolgten zusätzlichen Betrag.

Auf die Berufung der Klägerin hat das Oberverwaltungsgericht durch Urteil vom

18. April 2013 die erstinstanzliche Entscheidung geändert und den Genehmi-

gungsbescheid vom 14. Mai 2009 aufgehoben. Zur Begründung heißt es im

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Wesentlichen: Der Genehmigungsbescheid sei rechtswidrig, weil die Festset-

zung des Zuschlags durch die Schiedsstelle fehlerhaft sei. Zuschlagsfähig seien

nur die Leistungen der Tumorkonferenz und der Psychoonkologie. Für alle übri-

gen Positionen könne die Klägerin keinen Zuschlag beanspruchen. Weil die

Genehmigungsbehörde die Psychoonkologie nicht für zuschlagsrelevant gehal-

ten habe, werde die Klägerin durch den angefochtenen Bescheid auch in ihren

Rechten verletzt. Die Gewährung von Zuschlägen nach § 5 Abs. 3 KHEntgG

setze voraus, dass das Krankenhaus ein Zentrum oder Schwerpunkt im Sinne

von § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG sei und es keine bundesweiten Regelun-

gen zu Zuschlägen nach § 17b Abs. 1 Satz 4 des Krankenhausfinanzierungs-

gesetzes (KHG) oder eine entsprechende Vorgabe des Bundesministeriums für

Gesundheit nach § 17b Abs. 7 KHG gebe. Außerdem könne der Zuschlag nur

für besondere Aufgaben beansprucht werden. Dazu sei nach § 17b Abs. 1

Satz 4 KHG erforderlich, dass es sich um Krankenhausleistungen handele, die

nicht in das pauschalierende Entgeltsystem nach Satz 1 einbezogen werden

könnten, weil der Finanzierungstatbestand nicht in allen Krankenhäusern vor-

liege. Die Aufgaben müssten zudem einen unmittelbaren Bezug zur stationären

Versorgung des einzelnen Patienten aufweisen. Für diese Beschränkung sprä-

chen Wortlaut, Systematik sowie Sinn und Zweck der Regelung. Danach sei die

Klägerin zuschlagsberechtigt, allerdings seien nur die Kosten für die Tumorkon-

ferenz und die Psychoonkologie in Höhe von 66 044,85 € berücksichtigungsfä-

hig. Das M.-Spital erfülle die Zentrumseigenschaft. Bestehe krankenhausplane-

risch ein besonderer Versorgungsauftrag für die Aufgabenwahrnehmung als

Zentrum, führe die Verknüpfung zwischen Krankenhausplanungs- und Kran-

kenhausfinanzierungsrecht dazu, dass auch entgeltrechtlich ein Zentrum vorlie-

ge. Dem Krankenhaus der Klägerin sei mit dem Feststellungsbescheid vom

1. Dezember 2005 ein besonderer Versorgungsauftrag als (kooperatives)

Brustzentrum erteilt worden. Dafür sprächen die gesonderte Bettenausweisung

im Teilgebiet Senologie, der Hinweis auf die Zertifizierungspflicht und auf den

bei Nichterfüllung der Qualitätsstandards drohenden Widerruf des besonderen

Versorgungsauftrages sowie die Bezugnahme auf das regionale Planungskon-

zept. Zudem werde das M.-Spital ausdrücklich als an dem Brustzentrum betei-

ligtes Krankenhaus anerkannt. Es sei auch nicht ersichtlich, dass dem Bescheid

ein vom Krankenhausentgeltgesetz abweichendes Verständnis des Zentrums-

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begriffs zugrunde liege. Jedoch sei nur hinsichtlich der Tumorkonferenz und der

Psychoonkologie das Merkmal der besonderen Aufgabe erfüllt. Die psychoon-

kologischen Leistungen würden nicht anderweitig vergütet. Über Fallpauschalen

werde lediglich die Krisenintervention im Einzelfall finanziert, nicht aber die da-

von abzugrenzende regelmäßige psychoonkologische Begleitung aller Patien-

tinnen nach Maßgabe des für Brustzentren in Nordrhein-Westfalen verbindli-

chen Anforderungskatalogs. Bei der Tumorkonferenz, die eine klassische be-

sondere Zentrumsleistung sei, lägen ebenfalls keine Anhaltspunkte für eine

Doppelfinanzierung vor. Beide Leistungen kämen zudem unmittelbar der statio-

nären Patientenversorgung zugute. Demgegenüber könne die Brustsprech-

stunde nicht berücksichtigt werden, weil es sich um eine ambulante Leistung

handele. Auch die den Komplexen Organisation, Qualitätsmanagement und -

sicherung, Fortbildung, Dokumentation und Forschung zuzuordnenden übrigen

Positionen seien keine besonderen Aufgaben im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 2

Nr. 4 KHEntgG; denn sie dienten der stationären Behandlung lediglich mittelbar.

Ebenso fehle den Zertifizierungskosten der Bezug zur stationären Behandlung

des einzelnen Patienten. Es seien vielmehr Vorfeldkosten, die die Erlangung

eines Zuschlags erst ermöglichen sollten. Schließlich seien auch die nicht wei-

ter spezifizierten Gemeinkosten nicht unmittelbar patientenbezogen.

Mit der Revision verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter. Sie trägt im Wesent-

lichen vor, dass das Merkmal der besonderen Aufgabe keinen unmittelbaren

Bezug zur stationären Versorgung des einzelnen Patienten voraussetze. Dafür

sprächen insbesondere die Gesetzesmaterialien, die Dokumentationsleistun-

gen, Fortbildungsaufgaben und Maßnahmen der Qualitätssicherung als Bei-

spiele für zuschlagsfähige Leistungen anführten. Auch die Brustsprechstunde

sei in Ansatz zu bringen. Trotz ihres ambulanten Charakters diene sie der sta-

tionären Versorgung.

Die Beigeladenen wollen mit ihren Revisionen die Wiederherstellung des erstin-

stanzlichen Urteils erreichen. Sie halten an der Auffassung fest, dass das M.-

Spital bereits kein Zentrum im entgeltrechtlichen Sinne sei. Aus der Kranken-

hausplanung lasse sich die Zuweisung eines besonderen Versorgungsauftrags

als Brustzentrum nicht ableiten. Dazu hätte es einer Planungsentscheidung

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nach § 15 des Landeskrankenhausgesetzes (KHG NRW) und nicht wie ge-

schehen nach § 16 KHG NRW bedurft. Im Übrigen fehle es an der Zentrums-

eigenschaft, weil das Brustzentrum keine überörtlichen und krankenhausüber-

greifenden Aufgaben wahrnehme. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG stelle auf

Aufgaben ab, die von einigen wenigen Einrichtungen erbracht würden. Danach

seien die Brustzentren in Nordrhein-Westfalen schon wegen ihrer Zahl von

mehr als 50 keine Zentren nach § 5 Abs. 3 KHEntgG. Schließlich könne dem

M.-Spital mit dem Feststellungsbescheid vom 1. Dezember 2005 auch deshalb

kein besonderer Versorgungsauftrag erteilt worden sein, weil die Klägerin die

für die Anerkennung als Brustzentrum notwendigen Qualitätsstandards erst mit

der Zertifizierung im Juli 2006 nachgewiesen habe. Überdies habe das Beru-

fungsgericht nicht hinreichend geprüft, ob dem Krankenhaus konkret definierte,

besondere Aufgaben zugewiesen worden seien. Die bloße Anerkennung als

eine an dem Brustzentrum beteiligte Einrichtung sei zu unbestimmt. Außerdem

verstoße das Berufungsurteil gegen § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG. Die psychoonko-

logischen Leistungen würden bereits über Fallpauschalen erfasst und seien

daher nicht zuschlagsfähig. Sie seien schon 2005 Bestandteil der Brustkrebs-

behandlung gewesen und daher in die Kalkulation der Fallpauschalen einge-

flossen. Auch bei anderen onkologischen Erkrankungen gehörten psychoonko-

logische Leistungen zur Standardbehandlung.

Das beklagte Land verteidigt den angefochtenen Genehmigungsbescheid.

Der Vertreter des Bundesinteresses beim Bundesverwaltungsgericht führt in

Übereinstimmung mit dem Bundesministerium für Gesundheit aus, dass die

entgeltrechtliche Zentrumseigenschaft die krankenhausplanerische Ausweisung

eines entsprechenden Versorgungsauftrages voraussetze. Die vom Berufungs-

gericht vorgenommene Beschränkung auf Leistungen, die einen unmittelbaren

Bezug zur stationären Versorgung des einzelnen Patienten aufwiesen, stehe in

Widerspruch zu den Gesetzesmaterialien.

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Die Revisionen der Beigeladenen sind unbegründet. Die Annahme des Beru-

fungsgerichts, dass der Klägerin über den genehmigten Zuschlag hinaus auch

für die Psychoonkologie eine Vergütung nach § 5 Abs. 3 KHEntgG zu gewähren

ist, beruht im Ergebnis nicht auf der Verletzung von Bundesrecht (1.). Die Revi-

sion der Klägerin hat überwiegend Erfolg. Das Berufungsurteil verstößt gegen

§ 88 VwGO, soweit die Aufhebung des angegriffenen Genehmigungsbescheids

darauf gestützt wird, dass die Klägerin entgegen dem Schiedsspruch für die

Leistungspositionen Patientinnenbefragung, interne Audits, Qualitätsbe-

richt/Managementreview, strukturierte Fortbildung, Dokumentation sowie Wis-

senschaft/Evaluation keinen Zuschlag beanspruchen kann (2.). Unvereinbar mit

Bundesrecht ist auch die Feststellung des Berufungsgerichts, dass die Kosten

für weitere Positionen wegen ihres fehlenden unmittelbaren Bezugs zur statio-

nären Versorgung des einzelnen Patienten nicht zuschlagsfähig seien. Dieser

Rechtsfehler führt zur Zurückverweisung der Sache an das Oberverwaltungsge-

richt (§ 144 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 VwGO), weil der Senat mangels der dazu erfor-

derlichen tatsächlichen Feststellungen nicht abschließend über das Klagebe-

gehren entscheiden kann (3.). Im Übrigen ist die Revision der Klägerin unbe-

gründet. Die Kosten der Brustsprechstunde und die anteiligen Gemeinkosten

hat das Berufungsgericht rechtsfehlerfrei nicht für zuschlagsrelevant gehalten

(4.).

1. Die Aufhebung des angefochtenen Genehmigungsbescheids mit der Be-

gründung, dass die Kosten der Psychoonkologie als zuschlagsfähig anzuerken-

nen seien, ist nicht zu beanstanden.

Rechtsgrundlage für den Genehmigungsbescheid sind § 18 Abs. 5 Satz 1 des

Krankenhausfinanzierungsgesetzes vom 10. April 1991 (BGBl I S. 886) und

§ 14 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausentgeltgesetzes vom 23. April 2002 (BGBl I

S. 1422), jeweils in der für den Vergütungszeitraum 2006 maßgeblichen Fas-

sung. Danach hat die zuständige Landesbehörde auf Antrag einer der Ver-

tragsparteien (§ 18 Abs. 2 KHG) die von der Schiedsstelle (§ 18a Abs. 1 KHG)

festgesetzte Vergütung zu genehmigen, wenn sie den Vorschriften des Kran-

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kenhausfinanzierungs- und des Krankenhausentgeltgesetzes und sonstigem

Recht entspricht. Die Genehmigungsbehörde ist bei der Überprüfung der Fest-

setzungen der Schiedsstelle auf eine Rechtskontrolle beschränkt (stRspr, vgl.

Urteil vom 26. Februar 2009 - BVerwG 3 C 7.08 - BVerwGE 133, 192 Rn. 24

m.w.N.). Die dem Genehmigungsbescheid vom 14. Mai 2009 zugrundeliegende

Feststellung, dass der Klägerin für die Psychoonkologie kein Zuschlag nach § 5

Abs. 3 KHEntgG zusteht, ist rechtswidrig.

a) Die Voraussetzungen für die Gewährung eines Zentrumszuschlags ergeben

sich aus § 5 Abs. 3 i.V.m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG sowie aus § 17b

Abs. 1 Satz 4 KHG. Die allgemeinen vollstationären und teilstationären Kran-

kenhausleistungen für einen Behandlungsfall werden auf der Basis eines pau-

schalierenden Entgeltsystems vergütet (§ 17b Abs. 1 Satz 1 KHG). Soweit all-

gemeine Krankenhausleistungen nicht in die Entgelte nach Satz 1 einbezogen

werden können, weil der Finanzierungstatbestand nicht in allen Krankenhäu-

sern gegeben ist, sind bundeseinheitlich Regelungen für Zu- und Abschläge zu

vereinbaren; das gilt insbesondere für Zuschläge für die besonderen Aufgaben

von Zentren und Schwerpunkten nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG (vgl.

§ 17b Abs. 1 Satz 4 KHG). Liegen wie hier bundesweite Regelungen nach

§ 17b Abs. 1 Satz 4 KHG oder eine entsprechende Vorgabe des Bundesminis-

teriums für Gesundheit nach § 17b Abs. 7 KHG nicht vor, vereinbaren die Ver-

tragsparteien die Zuschläge für Zentren und Schwerpunkte nach § 2 Abs. 2

Satz 2 Nr. 4 KHEntgG auf der Grundlage der Vorgaben des Krankenhausent-

geltgesetzes (§ 5 Abs. 3 KHEntgG). Allgemeine Krankenhausleistungen sind

die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit

des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die

medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten not-

wendig sind (§ 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG). Dazu zählen insbesondere die ärztli-

che Behandlung, die Krankenpflege, die Versorgung mit den notwendigen Arz-

nei-, Heil- und Hilfsmitteln sowie Unterkunft und Verpflegung (§ 2 Abs. 1 Satz 1

KHEntgG). Gemäß § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG gehören zu den allgemei-

nen Krankenhausleistungen unter den Voraussetzungen des Satzes 1 auch die

besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten für die stationäre Ver-

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sorgung von Patienten, insbesondere die Aufgaben von Tumorzentren und ge-

riatrischen Zentren sowie entsprechenden Schwerpunkten.

b) Das Krankenhaus der Klägerin erfüllt die Voraussetzung eines Zentrums im

Sinne von § 5 Abs. 3 i.V.m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG.

aa) Das Berufungsgericht hat den bestandskräftigen Feststellungsbescheid

vom 1. Dezember 2005 dahin ausgelegt, dass das M.-Spital R. als (kooperati-

ves) Brustzentrum mit dem entsprechenden besonderen Versorgungsauftrag in

den Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen aufgenommen worden

ist. Das Revisionsgericht ist insoweit auf die Prüfung beschränkt, ob die Ausle-

gung der behördlichen Erklärung durch das Tatsachengericht die rechtlich vor-

gegebenen Auslegungsregeln beachtet und im Einklang mit allgemeinen Erfah-

rungssätzen und Denkgesetzen steht (Urteil vom 31. Mai 2012 - BVerwG 3 C

12.11 - Buchholz 451.55 Subventionsrecht Nr. 113 Rn. 15). Das ist hier der Fall.

Das Berufungsgericht hat angenommen, dass der Planaufnahmebescheid das

Brustzentrum nicht lediglich nachrichtlich erfasst, sondern dem Krankenhaus

ein besonderer Versorgungsauftrag erteilt wird. Diese Einschätzung hat es

unter Auswertung der Bescheidausführungen überzeugend begründet. Das gilt

auch hinsichtlich des Einwands der Beigeladenen, die Klinik sei erst nach Be-

scheiderlass zertifiziert worden. Das Berufungsgericht ist davon ausgegangen,

dass der Zeitpunkt der Zertifizierung für das Bestehen des besonderen Versor-

gungsauftrages nicht erheblich ist (Urteilsabdruck S. 16, erster Absatz a.E.). Die

Rüge mangelnder Bestimmtheit der mit dem Versorgungsauftrag verbundenen

Aufgaben des Brustzentrums hat ebenfalls keinen Erfolg. Das Berufungsgericht

hat festgestellt, dass der Bescheid vom 1. Dezember 2005 die Aufgaben des

Zentrums hinreichend beschreibt und krankenhausplanungsrechtlich ausweist,

indem er auf den Anforderungskatalog des Landes Nordrhein-Westfalen für

Brustzentren vom 10. Dezember 2004 Bezug nimmt (Urteilsabdruck S. 25). Das

ist revisionsrechtlich nicht zu beanstanden.

bb) Dieser besondere Versorgungsauftrag führt wegen der Verknüpfung von

Krankenhausplanungs- und Krankenhausfinanzierungsrecht dazu, dass auch

entgeltrechtlich von einem Zentrum auszugehen ist. Grundlage hierfür ist § 11

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Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 8 Abs. 1 KHEntgG. Danach ist der Inhalt der Vergütungs-

vereinbarung unter Beachtung und im Rahmen des Versorgungsauftrags des

Krankenhauses zu regeln. Das gilt, wie sich § 8 Abs. 1 Satz 3 i.V.m. § 7 Abs. 1

Satz 1 Nr. 4 KHEntgG i.V.m. § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG entnehmen lässt, auch

für Zuschläge nach § 5 Abs. 3 KHEntgG. § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG

bringt die Anbindung an das Krankenhausplanungsrecht zum Ausdruck. Er be-

stimmt, dass sich der Versorgungsauftrag bei einem Plankrankenhaus aus den

Festlegungen des Krankenhausplans des Landes in Verbindung mit den Be-

scheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 und § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG

(sowie gegebenenfalls einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1

SGB V) ergibt. Das schließt die Ausweisung von Zentren mit ein; denn bundes-

rechtlich steht nicht in Frage, dass ein Krankenhausplan Festlegungen über

Versorgungsschwerpunkte und -zentren treffen kann (vgl. Urteil vom 14. April

2011 - BVerwG 3 C 17.10 - BVerwGE 139, 309 Rn. 20; Clemens, Rechtsschutz

vor Schiedsstellen und vor Gericht für Krankenhäuser und Reha-Einrichtungen,

in: DAI, 9. Medizinrechtliche Jahresarbeitstagung, 2014, S. 131 <153 ff.>).

Eine vergleichbare rechtliche Verknüpfung findet sich in den Regelungen über

die Versorgungsberechtigung der Krankenhäuser nach dem Fünften Buch des

Sozialgesetzbuchs. Gemäß § 108 Nr. 2 SGB V folgt aus der Aufnahme einer

Klinik in den Krankenhausplan des Landes die Berechtigung, Versicherte der

gesetzlichen Krankenversicherung stationär zu versorgen. Nach der Rechtspre-

chung des Bundessozialgerichts „präjudiziert“ die landesrechtliche Entschei-

dung über die Planaufnahme die Versorgungsberechtigung nach dem SGB V.

Dabei erstreckt sich die von der Krankenhausplanung des Landes ausgehende

Bindungswirkung auch auf die Anwendung der §§ 109 ff. SGB V. Das Bundes-

sozialgericht verweist in diesem Zusammenhang auf den Regelungszweck des

§ 108 Nr. 2 SGB V, mit der Anknüpfung an die landesrechtlichen Vorgaben di-

vergierende Entscheidungen über dieselbe stationäre Einrichtung auf Landes-

und auf Bundesebene zu vermeiden (vgl. BSG, Urteil vom 28. Januar 2009

- B 6 KA 61/07 R - BSGE 102, 219 = juris Rn. 23 ff.). Diese Erwägung gilt glei-

chermaßen für das Verhältnis von Krankenhausplanungs- und Krankenhaus-

entgeltrecht. Die ausdrückliche Bezugnahme in § 11 KHEntgG lässt auf die Re-

gelungsabsicht des Gesetzgebers schließen, dass für die Anwendung der

- 13 -

§§ 3 ff. KHEntgG die krankenhausplanerischen Festlegungen zugrunde zu le-

gen sind.

Keiner abschließenden Klärung bedarf in diesem Zusammenhang, ob die

Nichtausweisung von Zentrums- oder Schwerpunkteinrichtungen im Kranken-

hausplan dazu führt, dass die Gewährung eines Zuschlags ausgeschlossen ist

(vgl. zum Streitstand VG Magdeburg, Urteil vom 20. November 2012 - 3 A

105/10 - juris Rn. 28; VG Dresden, Urteil vom 28. September 2012 - 7 K

584/09 - juris Rn. 35 ff.; VG Frankfurt a.M., Urteil vom 6. Dezember 2011

- 5 K 1973/11.F - juris Rn. 17 ff.; Trefz, Pflege- & Krankenhausrecht 2010, 57

<58>; Buchner/Spiegel/Jäger, ZMGR 2011, 57 <58 ff.>; Felix, GesR 2010, 113

<114 f.>; Gamperl, in: Dietz/Bofinger, Band 2, Stand: März 2014, § 5 KHEntgG,

S. 90c). Die Frage ist nicht entscheidungserheblich, nachdem hier von der Er-

teilung eines speziellen Versorgungsauftrags für das Brustzentrum auszugehen

ist.

cc) Ohne Erfolg wenden die Beigeladenen ein, das Land habe die Brustzentren

im Rahmen regionaler Planungskonzepte nach § 16 des bis zum 28. Dezember

2007 geltenden Krankenhausgesetzes des Landes Nordrhein-Westfalen

- KHG NRW - vom 16. Dezember 1998 (GV. NRW. 1998 S. 696) ausgewiesen

und nicht durch Schwerpunktfestlegungen nach § 15 KHG NRW. Sie leiten da-

raus ab, dass die Planung nach ihrer Zielrichtung nicht auf eine Zentrumsaus-

weisung im entgeltrechtlichen Sinne ausgerichtet gewesen sei, so dass mit dem

Planaufnahmebescheid vom 1. Dezember 2005 auch kein entsprechender Ver-

sorgungsauftrag erteilt worden sein könne. Der Einwand greift nicht durch.

Nach den Feststellungen des Berufungsgerichts ist es unerheblich, dass das

Planungsverfahren nach § 16 und nicht nach § 15 KHG NRW durchgeführt

wurde, weil dieser Umstand für die bestandskräftige Aufnahme des M.-Spitals

als Brustzentrum in den Landeskrankenhausplan und die Zuweisung des be-

sonderen Versorgungsauftrags rechtlich folgenlos ist. Zudem hat das Beru-

fungsgericht angenommen, dass dem Bescheid vom 1. Dezember 2005 der

Zentrumsbegriff des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG zugrunde liegt, das Lan-

desrecht in dieser Hinsicht also nicht vom Bundesrecht abweicht. Die Ausle-

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gung des irrevisiblen Landesrechts ist für das Revisionsverfahren verbindlich

(§ 137 Abs. 1 und § 173 Satz 1 VwGO i.V.m. § 560 ZPO).

Im Übrigen lassen die Ausführungen des Berufungsgerichts nicht erkennen,

dass es von einem falschen Verständnis des bundesrechtlichen Zentrumsbe-

griffs ausgegangen ist. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG benennt beispielhaft

Tumorzentren und geriatrische Zentren als Einrichtungen im Sinne der Norm.

Die frühere Begrenzung auf Tumorzentren und onkologische Schwerpunkte in

§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 BPflV i.d.F. der Verordnung zur Neuordnung des Pfle-

gesatzrechts vom 26. September 1994 (BGBl I S. 2750), die zunächst unverän-

dert in das Krankenhausentgeltgesetz übernommen worden ist (vgl. § 2 Abs. 2

Satz 2 Nr. 4 KHEntgG i.d.F. des Fallpauschalengesetzes vom 23. April 2002,

BGBl I S. 1412), ist mit dem Fallpauschalenänderungsgesetz vom 17. Juli 2003

(BGBl I S. 1461) aufgegeben worden. Die Regelung ist bewusst für weitere

Zentren und Schwerpunkte in anderen medizinischen Fachbereichen geöffnet

worden (vgl. Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesund-

heit und Soziale Sicherung zum Entwurf eines Fallpauschalenänderungsgeset-

zes, BTDrucks 15/994 S. 21). Auch sind Krankenhäuser, deren Versorgungs-

auftrag als Zentrum wie hier auf einen bestimmten Teilbereich der onkologi-

schen Erkrankungen ausgerichtet ist, vom Anwendungsbereich des § 2 Abs. 2

Satz 2 Nr. 4 KHEntgG nicht ausgenommen (Buchner/Spiegel/Jäger, a.a.O.

S. 61). Der Gesetzgeber hat bei der Einführung des neuen, leistungsorientierten

Entgeltsystems in den Blick genommen, dass die Spezialisierung voranschrei-

ten wird und sich medizinische Kompetenzzentren herausbilden werden, wie

z.B. Zentren zur Diagnostik und Therapie bestimmter Krebserkrankungen (vgl.

die amtliche Begründung zum Entwurf des Fallpauschalengesetzes, BTDrucks

14/6893 S. 28). Danach ist unter einem Zentrum im Sinne von § 5 Abs. 3 i.V.m.

§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG eine Einrichtung zu verstehen, die in dem be-

treffenden Fachbereich besonders spezialisiert ist und sich auf Grund medizini-

scher Kompetenz und Ausstattung von anderen Krankenhäusern abhebt. Über-

dies weist der Wortlaut des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG darauf hin, dass

sich die Einrichtung durch die Wahrnehmung spezieller Aufgaben von den

Krankenhäusern ohne Zentrumsfunktion unterscheiden muss. Weitergehende

Vorgaben sind aus dem Zentrumsbegriff nicht verbindlich abzuleiten. Zwingend

- 15 -

ist daher weder das Verlangen nach einem „überregionalen“ Einzugsbereich

noch nach einer bestimmten zahlenmäßigen Beschränkung der Zentren. Gegen

solche, der bundesgesetzlichen Begriffsbildung entnommene Vorgaben spricht

zudem, dass die Einschätzung des Versorgungsbedarfs einschließlich der

Standortplanung von Zentren und Schwerpunkten Sache der Krankenhauspla-

nung und damit der Landesbehörden ist. Dementsprechend weist § 17b Abs. 1

Satz 4 Halbs. 2 KHG auf die Zulässigkeit regionaler Differenzierungen hin (vgl.

die amtliche Begründung zum Entwurf des Zweiten Fallpauschalenänderungs-

gesetzes, BTDrucks 15/3672 S. 13). Hiernach unterliegt es keinen Bedenken,

dass das Berufungsgericht aus dem Versorgungsauftrag als Brustzentrum zu-

gleich auf die Zentrumseigenschaft im entgeltrechtlichen Sinne geschlossen

hat. Der Versorgungsauftrag weist das M.-Spital als eine Einrichtung mit einer

hervorgehobenen fachlichen Expertise aus und ist mit der Wahrnehmung be-

sonderer Aufgaben verbunden (Urteilsabdruck S. 25, letzter Absatz).

c) Die von der Klägerin geltend gemachte Leistungsposition der Psychoonkolo-

gie ist eine besondere Aufgabe im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG.

aa) Aus § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG folgt, dass eine besondere Aufgabe nur in

Betracht kommt, wenn die Leistung nicht durch Fallpauschalen oder sonstige

Entgelte vergütet werden kann, weil der Finanzierungstatbestand nicht in allen

Krankenhäusern vorliegt (vgl. BTDrucks 14/6893 S. 38 und BTDrucks 15/3672

S. 13). Dass das bei der Psychoonkologie der Fall ist, hat das Berufungsgericht

für den Senat bindend festgestellt (§ 137 Abs. 2 VwGO). Die Beigeladenen be-

streiten zwar die Richtigkeit der Tatsachenwürdigung. Das genügt aber nicht

den Anforderungen für die ordnungsgemäße Erhebung einer Verfahrensrüge

(vgl. § 139 Abs. 3 Satz 4 VwGO).

bb) § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG verlangt des Weiteren, dass es sich um

eine Aufgabe für die stationäre Versorgung von Patienten handelt.

(1) Entgegen der Annahme des Berufungsgerichts ist dafür nicht erforderlich,

dass die Leistung einen „unmittelbaren“ Bezug zur stationären Versorgung des

einzelnen Patienten aufweist. Mit der Abgrenzung zwischen „unmittelbaren“ und

- 16 -

„mittelbaren“ Versorgungsleistungen beschränkt das Berufungsgericht den An-

wendungsbereich der Norm auf Behandlungsleistungen am Patienten und

schließt Aufgaben aus, die der stationären Versorgung - wie z.B. Dokumentati-

ons- oder Fortbildungsaufgaben - patientenübergreifend zugute kommen. Die-

ses Normverständnis ist zu eng. Der Wortlaut des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4

KHEntgG bietet für eine Beschränkung auf unmittelbare Behandlungsleistungen

keinen Anhaltspunkt. Die Formulierung „für die stationäre Versorgung von Pa-

tienten“ ist im Lichte der Regelungshistorie auszulegen, die erhellt, dass der

Gesetzgeber Leistungen mit einem nur mittelbaren Bezug zur Versorgung des

einzelnen Patienten nicht aus dem Kreis der besonderen Aufgaben nach § 2

Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG ausnimmt. Bereits in der ursprünglichen Fassung

des § 13 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 BPflV 1985 hieß es ähnlich, dass zu den pflege-

satzfähigen Kosten auch „der besondere Aufwand von Tumorzentren und onko-

logischen Schwerpunktkrankenhäusern für die Versorgung von Krebskranken“

gehört. Gemeint waren damit die finanziellen Aufwendungen, die durch die Ko-

ordination, gegenseitige Beratung und die Zusammenarbeit mit anderen Kran-

kenhäusern und mit niedergelassenen Ärzten entstehen (BRDrucks 224/85

S. 75). § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 BPflV i.d.F. der Verordnung zur Neuordnung des

Pflegesatzrechts lautete sodann: „die besonderen Leistungen von Tumorzen-

tren und onkologischen Schwerpunkten für die stationäre Versorgung von

krebskranken Patienten“. Eine inhaltliche Änderung war damit nicht bezweckt.

Die amtliche Begründung benennt als Beispiele für solche Leistungen „Konsile,

interdisziplinäre Video-Fallkonferenzen einschließlich der Nutzung moderner

Kommunikationstechnologien, besondere Dokumentationsleistungen u.a. für

klinische Krebsregister und die Nachsorgeempfehlungen“ (BRDrucks 381/94

S. 27). § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG i.d.F. des Fallpauschalengesetzes hat

die Regelung der Bundespflegesatzverordnung wörtlich übernommen

(BTDrucks 14/6893 S. 38). Mit dem Fallpauschalenänderungsgesetz ist der

Anwendungsbereich der Norm, wie gezeigt, für Zentren und Schwerpunkte an-

derer medizinischer Fachbereiche geöffnet worden, der Regelungsgehalt im

Übrigen aber unverändert geblieben. Die Gesetzesmaterialien bezeichnen über

die bisherigen Beispiele hinaus auch Fortbildungsaufgaben und Aufgaben der

Qualitätssicherung als mögliche besondere Aufgaben (BTDrucks 15/994 S. 21).

Die Ersetzung des Begriffs „Leistungen“ durch „Aufgaben“ bedeutete, wie das

- 17 -

Berufungsgericht unter Hinweis auf die synonyme Verwendung der Begriffe in

§ 17b Abs. 1 Satz 4 KHG zutreffend ausführt, keine inhaltliche Änderung.

Schließlich ergeben sich in dieser Hinsicht auch keine Abweichungen durch das

Zweite Fallpauschalenänderungsgesetz. Mit dessen Art. 2 Nr. 3 ist § 5 Abs. 3

neu in das Krankenhausentgeltgesetz eingefügt worden. Zudem wurde mit der

durch Art. 1 Nr. 4 eingefügten Ergänzung des § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG klarge-

stellt, dass zu den dort genannten Zu- und Abschlägen auch Zuschläge nach

§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG zählen. Die amtliche Begründung knüpft an

die vorhergehenden Gesetzesmaterialien an und wiederholt die Aufzählung des

Aufgabenkatalogs (BTDrucks 15/3672 S. 13 und S. 15). Danach ist offenkundig,

dass der Normgeber Krankenhausleistungen, die nicht der Behandlung eines

bestimmten Patienten dienen, sondern der stationären Versorgung patienten-

übergreifend („mittelbar“) zugute kommen, in den Anwendungsbereich des § 2

Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG einbezogen hat. Das Auslegungsergebnis wird

nicht dadurch in Frage gestellt, dass der Zusatz „für die stationäre Versorgung

von Patienten“ mit Blick auf § 1 Abs. 1 KHEntgG als verzichtbare Wiederholung

angesehen werden mag. Es obliegt der Einschätzung des Normgebers, aus

Gründen der Klarstellung darauf hinzuweisen, dass sich § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4

KHEntgG nicht auf ambulante Leistungen erstreckt. Anderes lässt sich auch

nicht aus der Definition der allgemeinen Krankenhausleistungen in § 2 Abs. 2

Satz 1 KHEntgG ableiten. Die Regelung knüpft an die Unterscheidung der

Krankenhausleistungen nach notwendigen Leistungen und Wahlleistungen

(§ 17 KHEntgG) an (vgl. § 2 Abs. 1 Satz 1 Halbs. 2 KHEntgG). Daraus folgt für

die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten, dass sie nur dann

als allgemeine Krankenhausleistung zu vergüten sind, wenn sie für die medizi-

nisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig

sind. Das kann aber auch bei patientenübergreifenden Leistungen der Fall sein.

(2) Umgekehrt sind Behandlungsleistungen vom Anwendungsbereich der Rege-

lung nicht ausgenommen. Weder der Wortlaut noch die Regelungssystematik

lassen auf eine solche Beschränkung schließen. Für eine Einbeziehung der

Behandlungsmaßnahmen streitet zudem der Zweck des § 17b Abs. 1 Satz 4

KHG, besonderen Finanzierungstatbeständen Rechnung zu tragen, die sich im

Rahmen des pauschalierenden Entgeltsystems nicht sachgerecht abbilden las-

- 18 -

sen. Dafür macht es keinen Unterschied, ob der Finanzierungstatbestand an

eine Zentrumsleistung anknüpft, die unmittelbar der stationären Versorgung des

einzelnen Patienten zugute kommt, oder an eine patientenübergreifende „mit-

telbare“ Versorgungsmaßnahme. Dem entspricht, dass sich in § 17b Abs. 1

Satz 4 KHG kein Hinweis für eine solche Differenzierung findet. Aus den Geset-

zesmaterialien ergibt sich nichts Gegenteiliges. Die als Beispiel für besondere

Aufgaben nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG angeführten Tumorkonferen-

zen sind auf eine interdisziplinäre Besprechung konkreter Fallakten ausgerich-

tet und haben somit einen direkten Bezug zum Patienten und dessen Behand-

lung. Die Äußerung in der amtlichen Begründung zum Zweiten Fallpauschalen-

änderungsgesetz, Leistungen der Behandlung und Versorgung der Patienten

seien über die normalen Entgelte nach dem Krankenhausentgeltgesetz zu ver-

güten (BTDrucks 15/3672 S. 13), ist vor diesem Hintergrund als bloße Klarstel-

lung zu verstehen, dass mit Zuschlägen nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG

keine herkömmlichen Krankenhausleistungen finanziert werden können. Davon

zu unterscheiden sind indes spezielle Behandlungsleistungen, die so nur bei

den Zentren und Schwerpunkten anfallen und sich deshalb einer Vergütung

über die üblichen Entgelte entziehen (Trefz, a.a.O. S. 60). Das bedeutet zu-

gleich, dass die in einem Zentrum angebotene Standardleistung nicht allein

deshalb zu einer besonderen Aufgabe wird, weil sie qualitativ hochwertiger er-

bracht wird als in anderen Krankenhäusern.

(3) Ausgehend davon handelt es sich bei der Leistungsposition der Psychoon-

kologie um eine besondere Aufgabe im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4

KHEntgG. Nach den Feststellungen des Berufungsgerichts kommt sie der sta-

tionären Patientenversorgung zugute. Auch ist sie nicht bloß eine in der Qualität

verbesserte Standardmaßnahme, sondern wegen eines speziellen, interdiszi-

plinären Versorgungsansatzes ein Aliud.

2. Das Berufungsurteil hebt darauf ab, dass die genehmigte Schiedsstellenent-

scheidung rechtswidrig sei, weil die von der Klägerin geltend gemachten Kosten

für die Leistungspositionen Patientinnenbefragung, interne Audits, Qualitätsbe-

richt/Managementreview, strukturierte Fortbildung, Dokumentation sowie Wis-

senschaft/Evaluation nicht als zuschlagsfähig anzuerkennen seien. Die so be-

- 19 -

gründete Aufhebung des angefochtenen Genehmigungsbescheids verletzt § 88

VwGO, weil das Berufungsgericht unzulässig über das Klagebegehren hinaus-

gegangen ist.

a) Die Klägerin greift den Genehmigungsbescheid mit der Begründung an, dass

die Schiedsstelle rechtswidrig die Zuschlagsfähigkeit der Leistungspositionen

Netzwerkkoordination, Qualitätsmanagementsystem, Zielplanung/Festlegung/

Messung, Mitarbeiterbefragung, Brustsprechstunde, Stellenplanung, Psychoon-

kologie, Informationsfluss sowie der anteiligen Gemeinkosten und der Zertifizie-

rungskosten verneint habe. Nicht vom Klagebegehren umfasst sind danach die

Positionen, für die die Schiedsstelle und ihr folgend die Genehmigungsbehörde

die Zuschlagsrelevanz zugunsten der Klägerin festgestellt haben.

b) Indem das Berufungsgericht im Klageverfahren der Klägerin auch über die

Posten Patientinnenbefragung, interne Audits, Qualitätsbericht/Management-

review, strukturierte Fortbildung, Dokumentation sowie Wissenschaft/Evaluation

entschieden und sie nicht für zuschlagsfähig erachtet hat, hat es gegen das aus

§ 88 VwGO folgende Verbot der „reformatio in peius“ (Verböserung) verstoßen.

Das Berufungsurteil trifft mit diesen über das Klagebegehren hinausgehenden

Rechtsausführungen Feststellungen, die zum Nachteil der Klägerin wirken. Den

Gründen, die zu einer gerichtlichen Aufhebung des Genehmigungsbescheides

führen, kommt im weiteren Verlauf des Entgeltverfahrens eine besondere Bin-

dungswirkung zu. Wird die Genehmigung eines Schiedsspruchs versagt, ist die

Schiedsstelle auf Antrag verpflichtet, unter Beachtung der Rechtsauffassung

der Genehmigungsbehörde erneut zu entscheiden (§ 14 Abs. 3 KHEntgG). Die

Regelung ist analog anzuwenden, wenn die erteilte Genehmigung durch Urteil

rechtskräftig aufgehoben und damit im Ergebnis endgültig versagt wird. Die

Rechtsauffassung des Gerichts tritt dann an die Stelle der Rechtsauffassung

der Genehmigungsbehörde im Sinne von § 14 Abs. 3 KHEntgG. Das entspricht

der Rechtsprechung des Senats zur Genehmigung der Pflegesatzvereinbarung

nach § 20 der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) a.F. (Urteil vom

26. September 2002 - BVerwG 3 C 49.01 - Buchholz 451.74 § 18 KHG Nr. 10

S. 7 f.) und gilt gleichermaßen für die Rechtslage nach dem Krankenhausent-

- 20 -

geltgesetz (Urteil vom 30. Mai 2013 - BVerwG 3 C 16.12 - BVerwGE 146, 369

Rn. 15).

c) Unschädlich ist, dass die Klägerin die Verletzung von § 88 VwGO nicht ge-

rügt hat. Es handelt sich um einen von Amts wegen zu prüfenden Verfahrens-

mangel, der in der Revisionsinstanz auch ohne entsprechende Rüge zu be-

rücksichtigen ist (vgl. Ortloff/Riese, in: Schoch/Schneider/Bier, VwGO, Stand:

April 2013, § 88 Rn. 13 und Eichberger/Buchheister, ebenda, § 137 Rn. 248).

3. Das Berufungsgericht durfte die Zuschlagsfähigkeit der Leistungspositionen

Netzwerkkoordination, Qualitätsmanagementsystem, Zielplanung/Festlegung/

Messung, Mitarbeiterbefragung, Stellenplanung (Weiterbildungskosten für eine

Fachpflegekraft), Informationsfluss sowie der Zertifizierungskosten nicht des-

halb verneinen, weil sie der stationären Krankenversorgung des einzelnen Pa-

tienten nicht unmittelbar dienen. Wie gezeigt, findet § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4

KHEntgG (auch) auf patientenübergreifende Aufgaben eines Zentrums Anwen-

dung. Dieser Rechtsfehler führt nach § 144 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 VwGO zur Zu-

rückverweisung des Rechtsstreits an das Oberverwaltungsgericht. Ob der ge-

nehmigte Schiedsspruch über den festgestellten Rechtsfehler hinaus auch des-

halb rechtswidrig ist, weil die Schiedsstelle die genannten Positionen als zu-

schlagsfähig hätte anerkennen müssen, oder ob die Klage insoweit unbegrün-

det ist, lässt sich im Revisionsverfahren nicht abschließend klären. Es fehlt da-

zu an hinreichenden Tatsachenfeststellungen. Das Berufungsgericht ist auf die

Positionen nicht näher eingegangen und hat offen gelassen, ob sie nach § 17b

Abs. 1 Satz 4 KHG nicht in die Entgelte nach § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG einbe-

zogen werden können, weil der Finanzierungstatbestand nicht in allen Kran-

kenhäusern vorliegt (Urteilsabdruck S. 18). Diese Prüfung ist nunmehr nachzu-

holen. Das gilt auch für die Zertifizierungskosten. Die durch den Feststellungs-

bescheid vom 1. Dezember 2005 vorgenommene Anerkennung als eine an

dem kooperativen Brustzentrum beteiligte Einrichtung ist mit der Verpflichtung

verbunden, sich regelmäßig zertifizieren zu lassen. Die Zertifizierung wird er-

teilt, wenn das Krankenhaus die Qualitätsstandards erfüllt, die Brustzentren in

Nordrhein-Westfalen nach dem Anforderungskatalog des Landes zu gewähr-

leisten haben. Es handelt sich also um eine externe Qualitätsüberprüfung. Die

- 21 -

Zertifizierung ist daher nicht anders zu beurteilen als die übrigen besonderen

Leistungen des Brustzentrums im Bereich Qualitätsmanagement und

-sicherung.

Der Einwand der Klägerin, es bestehe kein weiterer Aufklärungsbedarf, da auf

ihre im Schiedsverfahren vorgelegte Leistungs- und Kostenaufstellung abzustel-

len sei, geht fehl. Zwar ist wegen des im Schiedsstellenverfahren geltenden

Beibringungsgrundsatzes die Schiedsstelle nicht verpflichtet, ohne substantiier-

te Beanstandungen der Gegenseite die Kalkulation des Krankenhauses zu

überprüfen (vgl. Urteil vom 8. September 2005 - BVerwG 3 C 41.04 - BVerwGE

124, 209 <211 ff.>). Es ist deshalb nicht zu beanstanden, dass die Schiedsstel-

le für die Berechnung der Höhe des Zuschlags die Kostenaufstellung der Kläge-

rin zugrunde gelegt hat. Darum geht es hier aber nicht. Ob die Voraussetzun-

gen des § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG erfüllt sind, ist eine Rechtsfrage, die über die

Rechtmäßigkeit des Schiedsspruchs bestimmt (§ 13 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG)

und die daher der Nachprüfung durch die Genehmigungsbehörde und die Ver-

waltungsgerichte unterliegt. Abgesehen davon verhalten sich der Schieds-

spruch und der Genehmigungsbescheid, was die dort nicht anerkannten Kos-

tenpositionen anbelangt, auch nicht zu der Kalkulation der Klägerin.

4. Der Angriff der Klägerin gegen die Nichtanerkennung der Kosten für die

Brustsprechstunde bleibt ohne Erfolg. Das Berufungsgericht hat zutreffend an-

genommen, dass es sich hierbei nicht um eine besondere Aufgabe im Sinne

des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG handelt. Nach den Feststellungen in dem

angegriffenen Urteil steht für das Revisionsverfahren verbindlich fest, dass die

Brustsprechstunde eine ambulante Leistung ist. Ambulante Leistungen sind

nicht nach § 5 Abs. 3 KHEntgG zuschlagsfähig. Das ergibt sich aus § 2 Abs. 2

Satz 2 Nr. 4 KHEntgG, der ausdrücklich auf Aufgaben für die stationäre Versor-

gung abstellt. Auch nach § 1 Abs. 1 KHEntgG findet das Krankenhausentgelt-

gesetz nur auf vollstationäre und teilstationäre Leistungen Anwendung. Das

wird bestätigt durch § 3 Nr. 5 KHEntgG, wonach über Zuschläge ausschließlich

stationäre allgemeine Krankenhausleistungen vergütet werden können. Ver-

gleichbar definiert § 2 Nr. 4 KHG Pflegesätze als Entgelte für stationäre und

teilstationäre Krankenhausleistungen. Der Einwand der Klägerin, die Behand-

- 22 -

lung im Brustzentrum sei eine Komplexleistung, in die die Brustsprechstunde

unbeschadet ihres ambulanten Charakters eingebunden sei, führt zu keiner an-

deren rechtlichen Bewertung. Für das Leistungserbringungsrecht nach dem

SGB V ist in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts geklärt, dass zwi-

schen ambulanter und stationärer Leistungserbringung grundsätzlich eine strik-

te Trennung besteht. Für eine sektorenübergreifende Leistungserbringung be-

darf es einer ausdrücklichen gesetzlichen Regelung (vgl. BSG, Urteil vom

19. September 2013 - B 3 KR 8/12 R - juris Rn. 20 f.). Dem entspricht es, auch

für die Vergütungsfähigkeit ambulanter Krankenhausleistungen eine gesetzliche

Ermächtigung zu verlangen (vgl. § 1 Abs. 3 KHEntgG). Daran fehlt es für die

hier in Rede stehende ambulante Leistung der Brustsprechstunde.

Schließlich ist nicht zu beanstanden, dass die von der Klägerin pauschal veran-

schlagten 5% Gemeinkosten nicht als zuschlagsfähig anerkannt worden sind.

Die Schiedsstelle durfte die Kosten unberücksichtigt lassen, weil die Klägerin

sie entgegen § 17b Abs. 1 Satz 4 Halbs. 2 KHG nicht näher aufgeschlüsselt hat

und deshalb nicht erkennbar ist, dass sie der stationären Patientenversorgung

im Brustzentrum dienen.

Kley

Liebler

Dr. Wysk

Dr. Kuhlmann

Rothfuß

Sachgebiet:

BVerwGE:

nein

Krankenhausfinanzierungsrecht

Fachpresse: ja

Rechtsquellen:

KHG

§ 17b Abs. 1 Satz 4, § 18 Abs. 5 Satz 1

KHEntgG

§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4, § 5 Abs. 3, § 11 Abs. 1 Satz 1,

§ 14 Abs. 1 Satz 2, Abs. 3

VwGO

§ 88

Stichworte:

Schiedsstelle; Schiedsstellenentscheidung; Genehmigung des Schiedsspruchs;

Zuschlag; Gewährung von Zuschlägen; Zentrum; Zentrumsbegriff; Brustzen-

trum; besondere Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten; stationäre Versor-

gung von Patienten; Krankenhaus; Krankenhausleistungen; Behandlungsleis-

tungen; patientenübergreifende Versorgungsleistungen; ambulante Leistungen;

Finanzierungstatbestand; Psychoonkologie; Brustsprechstunde; Zertifizierungs-

kosten; Gemeinkosten; Krankenhausplanung; planerische Ausweisung von

Brustzentren; Verknüpfung von Krankenhausplanungsrecht und Krankenhausfi-

nanzierungsrecht; Versorgungsauftrag; reformatio in peius.

Leitsätze:

Wird ein Krankenhaus bestandskräftig als Brust(krebs)zentrum mit dem ent-

sprechenden besonderen Versorgungsauftrag in den Krankenhausplan des

Landes aufgenommen, ist wegen der Verknüpfung von Krankenhausplanungs-

und Krankenhausentgeltrecht auch entgeltrechtlich von einem Zentrum auszu-

gehen.

Der Begriff der besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten in § 2

Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG erfasst sowohl patientenübergreifende Leistungen

für die stationäre Versorgung als auch stationäre Leistungen, die der Behand-

lung des einzelnen Patienten zugute kommen.

(wie Urteile vom selben Tag in den Parallelverfahren BVerwG 3 C 8.13,

BVerwG 3 C 9.13, BVerwG 3 C 12.13, BVerwG 3 C 13.13 und BVerwG

3 C 15.13)

Urteil des 3. Senats vom 22. Mai 2014 - BVerwG 3 C 14.13

I. VG Münster

vom 21.03.2012 - Az.: VG 9 K 1404/09 -

II. OVG Münster

vom 18.04.2013 - Az.: OVG 13 A 1169/12 -