Urteil des BVerwG, Az. 3 C 12.13

Reformatio in Peius, Versorgung, Schiedsstelle, Ärztliche Behandlung
BUNDESVERWALTUNGSGERICHT
IM NAMEN DES VOLKES
URTEIL
BVerwG 3 C 12.13
OVG 13 A 1167/12
Verkündet
am 22. Mai 2014
Ott
als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle
In der Verwaltungsstreitsache
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hat der 3. Senat des Bundesverwaltungsgerichts
auf die mündliche Verhandlung vom 22. Mai 2014
durch den Vorsitzenden Richter am Bundesverwaltungsgericht Kley und
die Richter am Bundesverwaltungsgericht Liebler, Dr. Wysk,
die Richterin am Bundesverwaltungsgericht Dr. Kuhlmann und
den Richter am Bundesverwaltungsgericht Rothfuß
für Recht erkannt:
Auf die Revisionen der Kläger und der Beigeladenen wird
das Urteil des Oberverwaltungsgerichts für das Land
Nordrhein-Westfalen vom 18. April 2013 - mit Ausnahme
der darin ausgesprochenen Verfahrenseinstellung - auf-
gehoben.
In diesem Umfang wird die Sache zur anderweitigen Ver-
handlung und Entscheidung an das Oberverwaltungsge-
richt zurückverwiesen.
Die Kostenentscheidung bleibt der Schlussentscheidung
vorbehalten.
G r ü n d e :
I
Die Beteiligten streiten über die Genehmigung einer Schiedsstellenentschei-
dung, nach der der Beigeladenen für das Jahr 2006 ein Zuschlag nach § 5
Abs. 3 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) für besondere Aufgaben
als Brustzentrum zu gewähren ist.
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Die Beigeladene ist Trägerin des M.-J.-Hospitals G. Das Krankenhaus wurde
durch bestandskräftigen Bescheid vom 25. November 2005 mit Wirkung vom
1. Juli 2005 (u.a.) mit 5 Betten im Teilgebiet Senologie (Brustheilkunde) in den
Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen aufgenommen. Der Be-
scheid führte aus, dass das M.-J.-Hospital G. zusammen mit drei weiteren Klini-
ken das „Brustzentrum N.“ bilde und als an dem Brustzentrum beteiligtes Kran-
kenhaus anerkannt werde. Das Brustzentrum sei verpflichtet, sich spätestens
ein Jahr nach Anerkennung und danach alle drei Jahre hinsichtlich der Einhal-
tung definierter Qualitätsstandards überprüfen zu lassen; würden die Standards
nicht erfüllt, könne dies zu einem Widerruf des Versorgungsauftrages als Brust-
zentrum führen.
In den Vergütungsverhandlungen für das Jahr 2006 machte die Rechtsvorgän-
gerin der Beigeladenen gegenüber den Klägern - gesetzlichen Krankenkassen
und Zusammenschlüssen von Krankenkassen - einen Betrag von 284 231,22 €
geltend, der für die besonderen Aufgaben als Brustzentrum im M.-J.-Hospital
angefallen sei. Dabei handelte es sich um insgesamt 17 Leistungspositionen
(Qualitätsmanagementsystem, Zielplanung/Festlegung/Messung, Patientinnen-
befragung, Mitarbeiterbefragung, interne Audits, Qualitätsbe-
richt/Managementreview, Brustsprechstunde, Stellenplanung [Weiterbildungs-
kosten für eine Fachpflegekraft/„Breast Nurse“
]
, strukturierte Fortbildung, Psy-
choonkologie, Dokumentation, Informationsfluss, Tumorkonferenz, Fortbil-
dung/Information, Wissenschaft/Evaluation, 5% Gemeinkosten, Zertifizierungs-
kosten). Die Kläger lehnten die dafür beanspruchte Gewährung eines Zu-
schlags ab.
Die Schiedsstelle wies den Antrag auf Festsetzung eines Zuschlags nach § 5
Abs. 3 KHEntgG im April 2007 zurück. Die zuständige Genehmigungsbehörde
versagte dem Schiedsspruch die Genehmigung mit der Begründung, entgegen
der Auffassung der Schiedsstelle erfülle das Krankenhaus der Beigeladenen die
Voraussetzungen eines Zentrums. Allerdings könnten nicht alle geltend ge-
machten Kosten über Zuschläge vergütet werden. Zuschlagsrelevant seien die
Posten Tumorkonferenz, Patientinnenbefragung, interne Audits, Qualitätsbe-
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richt/Managementreview, strukturierte Fortbildung, Dokumentation und die Be-
teiligung an klinischen Studien. Die erneut angerufene Schiedsstelle setzte
unter Beachtung dieser Rechtsauffassung mit Beschluss vom 11. Dezember
2008 den zuschlagsrelevanten Betrag auf 94 291,15 € und den Zuschlag auf
578,47 € je Behandlungsfall im Brustzentrum der Beigeladenen fest. Durch Be-
scheid vom 14. Mai 2009 wurde die Schiedsstellenentscheidung genehmigt.
Mit der dagegen erhobenen Anfechtungsklage haben die Kläger vorgetragen,
das M.-J.-Hospital sei kein Zentrum im Sinne des Krankenhausentgeltgesetzes.
Zudem ergebe sich aus dem Bescheid vom 25. November 2005 auch nicht,
dass dem Krankenhaus ein besonderer Versorgungsauftrag erteilt worden sei,
der über die üblichen Kernleistungen der Senologie hinausgehe.
Die Beigeladene ist dem wie das beklagte Land entgegengetreten. Sie hat zu-
dem selbst Anfechtungsklage gegen den Genehmigungsbescheid erhoben, weil
sie den von der Schiedsstelle festgesetzten Zuschlag für zu niedrig hält (vgl.
Parallelverfahren BVerwG 3 C 15.13).
Das Verwaltungsgericht hat den angefochtenen Bescheid durch Urteil vom
21. März 2012 aufgehoben, soweit hierdurch die Entscheidung der Schiedsstel-
le über die Gewährung von Zuschlägen für das Brustzentrum der Beigeladenen
genehmigt worden ist, und die weitergehende Klage (betreffend die Vergütung
von Leistungen zur geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung) ab-
gewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt: Zwar gehöre die Beigeladene mit
ihrem Krankenhaus einem Zentrum im Sinne des § 5 Abs. 3 KHEntgG an. Dem
M.-J.-Hospital seien aber keine zuschlagsrelevanten besonderen Aufgaben zu-
gewiesen worden. Der Feststellungsbescheid vom 25. November 2005 gebe
dafür nichts her. Soweit dort auf den Anforderungskatalog des Landes für die
Zertifizierung von Brustzentren Bezug genommen werde, habe dieser Katalog
formal und inhaltlich eine Ausrichtung, die mit der Ausweisung besonderer Auf-
gaben im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG nicht vergleichbar sei.
Dagegen haben die Kläger und die Beigeladene Berufung eingelegt. Das gegen
die Entscheidung zu den geriatrischen Leistungen gerichtete Berufungsverfah-
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ren der Kläger ist nach Rücknahme des Rechtsmittels in der mündlichen Ver-
handlung eingestellt worden. Auf die Berufung der Beigeladenen hat das Ober-
verwaltungsgericht durch Urteil vom 18. April 2013 die erstinstanzliche Ent-
scheidung geändert und den Genehmigungsbescheid vom 14. Mai 2009 nach
Maßgabe der Entscheidungsgründe aufgehoben. Das Verwaltungsgericht habe
den Genehmigungsbescheid im Ergebnis zwar zu Recht aufgehoben, jedoch
mit einer fehlerhaften Begründung. Anders als von der Schiedsstelle und der
Genehmigungsbehörde angenommen, seien nur die Leistung der Tumorkonfe-
renz und zusätzlich die Psychoonkologie zuschlagsfähig. Für alle übrigen Posi-
tionen könne die Beigeladene keinen Zuschlag beanspruchen. Weil die Ge-
nehmigungsbehörde die Psychoonkologie nicht für zuschlagsrelevant gehalten
habe, werde die Beigeladene durch den angefochtenen Bescheid auch in ihren
Rechten verletzt. Die Gewährung von Zuschlägen nach § 5 Abs. 3 KHEntgG
setze voraus, dass das Krankenhaus ein Zentrum oder Schwerpunkt im Sinne
von § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG sei und es keine bundesweiten Regelun-
gen zu Zuschlägen nach § 17b Abs. 1 Satz 4 des Krankenhausfinanzierungs-
gesetzes (KHG) oder eine entsprechende Vorgabe des Bundesministeriums für
Gesundheit nach § 17b Abs. 7 KHG gebe. Außerdem könne der Zuschlag nur
für besondere Aufgaben beansprucht werden. Dazu sei nach § 17b Abs. 1
Satz 4 KHG erforderlich, dass es sich um Krankenhausleistungen handele, die
nicht in das pauschalierende Entgeltsystem nach Satz 1 einbezogen werden
könnten, weil der Finanzierungstatbestand nicht in allen Krankenhäusern vor-
liege. Die Aufgaben müssten zudem einen unmittelbaren Bezug zur stationären
Versorgung des einzelnen Patienten aufweisen. Für diese Beschränkung sprä-
chen Wortlaut, Systematik sowie Sinn und Zweck der Regelung. Danach sei die
Beigeladene zuschlagsberechtigt, allerdings seien nur die Kosten für die Tu-
morkonferenz und die Psychoonkologie in Höhe von 76 334,43 € berücksichti-
gungsfähig. Das M.-J.-Hospital erfülle die Zentrumseigenschaft. Bestehe kran-
kenhausplanerisch ein besonderer Versorgungsauftrag für die Aufgabenwahr-
nehmung als Zentrum, führe die Verknüpfung zwischen Krankenhausplanungs-
und Krankenhausfinanzierungsrecht dazu, dass auch entgeltrechtlich ein Zen-
trum vorliege. Dem Krankenhaus der Beigeladenen sei mit dem Feststellungs-
bescheid vom 25. November 2005 ein besonderer Versorgungsauftrag als (ko-
operatives) Brustzentrum erteilt worden. Dafür sprächen die gesonderte Bet-
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tenausweisung im Teilgebiet Senologie, der Hinweis auf die Zertifizierungs-
pflicht und auf den bei Nichterfüllung der Qualitätsstandards drohenden Wider-
ruf des besonderen Versorgungsauftrages sowie die Bezugnahme auf das re-
gionale Planungskonzept. Zudem werde das M.-J.-Hospital ausdrücklich als an
dem Brustzentrum beteiligtes Krankenhaus anerkannt. Es sei auch nicht er-
sichtlich, dass dem Bescheid ein vom Krankenhausentgeltgesetz abweichendes
Verständnis des Zentrumsbegriffs zugrunde liege. Jedoch sei nur hinsichtlich
der Tumorkonferenz und der Psychoonkologie das Merkmal der besonderen
Aufgabe erfüllt. Die psychoonkologischen Leistungen würden nicht anderweitig
vergütet. Über Fallpauschalen werde lediglich die Krisenintervention im Einzel-
fall finanziert, nicht aber die davon abzugrenzende regelmäßige psychoonkolo-
gische Begleitung aller Patientinnen nach Maßgabe des für Brustzentren in
Nordrhein-Westfalen verbindlichen Anforderungskatalogs. Bei der Tumorkonfe-
renz, die eine klassische besondere Zentrumsleistung sei, lägen ebenfalls keine
Anhaltspunkte für eine Doppelfinanzierung vor. Beide Leistungen kämen zudem
unmittelbar der stationären Patientenversorgung zugute. Demgegenüber könne
die Brustsprechstunde nicht berücksichtigt werden, weil es sich um eine ambu-
lante Leistung handele. Auch die den Komplexen Organisation, Qualitätsma-
nagement und -sicherung, Fortbildung, Dokumentation und Forschung zuzu-
ordnenden übrigen Positionen seien keine besonderen Aufgaben im Sinne des
§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG; denn sie dienten der stationären Behandlung
lediglich mittelbar. Ebenso fehle den Zertifizierungskosten der Bezug zur statio-
nären Behandlung des einzelnen Patienten. Es seien vielmehr Vorfeldkosten,
die die Erlangung eines Zuschlags erst ermöglichen sollten. Schließlich seien
auch die nicht weiter spezifizierten Gemeinkosten nicht unmittelbar patienten-
bezogen.
Mit der Revision verfolgen die Kläger ihr Begehren weiter. Sie halten an der
Auffassung fest, dass das M.-J.-Hospital bereits kein Zentrum im entgeltrechtli-
chen Sinne sei. Aus der Krankenhausplanung lasse sich die Zuweisung eines
besonderen Versorgungsauftrags als Brustzentrum nicht ableiten. Dazu hätte
es einer Planungsentscheidung nach § 15 des Landeskrankenhausgesetzes
(KHG NRW) und nicht wie geschehen nach § 16 KHG NRW bedurft. Im Übrigen
fehle es an der Zentrumseigenschaft, weil das Brustzentrum keine überörtlichen
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und krankenhausübergreifenden Aufgaben wahrnehme. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4
KHEntgG stelle auf Aufgaben ab, die von einigen wenigen Einrichtungen er-
bracht würden. Danach seien die Brustzentren in Nordrhein-Westfalen schon
wegen ihrer Zahl von mehr als 50 keine Zentren nach § 5 Abs. 3 KHEntgG.
Schließlich könne dem Maria-Josef-Hospital mit dem Feststellungsbescheid
vom 25. November 2005 auch deshalb kein besonderer Versorgungsauftrag
erteilt worden sein, weil die Beigeladene die für die Anerkennung als Brustzen-
trum notwendigen Qualitätsstandards erst mit der Zertifizierung im Juli 2006
nachgewiesen habe. Überdies habe das Berufungsgericht nicht hinreichend
geprüft, ob dem Krankenhaus konkret definierte, besondere Aufgaben zugewie-
sen worden seien. Die bloße Anerkennung als eine an dem Brustzentrum betei-
ligte Einrichtung sei zu unbestimmt. Außerdem verstoße das Berufungsurteil
gegen § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG. Die Leistungen der Psychoonkologie und der
Tumorkonferenz würden bereits über Fallpauschalen erfasst und seien daher
nicht zuschlagsfähig. Sie seien schon 2005 Bestandteil der Brustkrebsbehand-
lung gewesen und daher in die Kalkulation der Fallpauschalen eingeflossen.
Auch bei anderen onkologischen Erkrankungen gehörten Tumorkonferenzen
und psychoonkologische Leistungen zur Standardbehandlung.
Die Beigeladene will mit ihrer Revision die Klageabweisung erreichen und trägt
im Wesentlichen vor, dass das Merkmal der besonderen Aufgabe keinen unmit-
telbaren Bezug zur stationären Versorgung des einzelnen Patienten vorausset-
ze. Dafür sprächen insbesondere die Gesetzesmaterialien, die auch Dokumen-
tationsleistungen, Fortbildungsaufgaben und Maßnahmen der Qualitätssiche-
rung als Beispiele für zuschlagsfähige Leistungen anführten.
Der Beklagte verteidigt den angefochtenen Genehmigungsbescheid.
Der Vertreter des Bundesinteresses beim Bundesverwaltungsgericht führt in
Übereinstimmung mit dem Bundesministerium für Gesundheit aus, dass die
entgeltrechtliche Zentrumseigenschaft die krankenhausplanerische Ausweisung
eines entsprechenden Versorgungsauftrages voraussetze. Die vom Berufungs-
gericht vorgenommene Beschränkung auf Leistungen, die einen unmittelbaren
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Bezug zur stationären Versorgung des einzelnen Patienten aufwiesen, stehe in
Widerspruch zu den Gesetzesmaterialien.
II
Die Revisionen der Kläger haben zum Teil Erfolg. Die Revision der Beigelade-
nen ist begründet.
Das angefochtene Urteil verletzt Bundesrecht (§ 137 Abs. 1 Nr. 1 VwGO), so-
weit die Aufhebung des angegriffenen Genehmigungsbescheids darauf gestützt
wird, dass die Beigeladene für die Psychoonkologie einen Zuschlag beanspru-
chen kann. Hierin liegt ein Verstoß gegen § 88 VwGO zum Nachteil der Kläger
(1.). Im Übrigen sind die Revisionen der Kläger unbegründet. Die Annahme des
Berufungsgerichts, dass der Beigeladenen für die Leistungsposition der Tumor-
konferenz ein Zuschlag nach § 5 Abs. 3 KHEntgG zu gewähren ist, ist im Er-
gebnis nicht zu beanstanden (2.). Die Revision der Beigeladenen hat Erfolg. Die
dem Berufungsurteil zugrunde liegende Rechtsauffassung, zuschlagsfähig sei-
en nur Leistungen mit einem unmittelbaren Bezug zur stationären Versorgung
des einzelnen Patienten, beruht auf einer unzutreffenden Auslegung von § 5
Abs. 3 i.V.m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG. Dieser Rechtsfehler führt zur
Zurückverweisung der Sache an das Oberverwaltungsgericht (§ 144 Abs. 3
Satz 1 Nr. 2 VwGO), weil der Senat mangels der dazu erforderlichen tatsächli-
chen Feststellungen nicht abschließend über das Klagebegehren entscheiden
kann (3.).
1. Das Berufungsurteil hebt darauf ab, dass die genehmigte Schiedsstellenent-
scheidung zu Lasten der Beigeladenen rechtswidrig sei, weil die Kosten für die
Psychoonkologie nicht als zuschlagsfähig anerkannt worden seien. Die so be-
gründete Aufhebung des angefochtenen Genehmigungsbescheids verletzt § 88
VwGO, weil das Berufungsgericht unzulässig über das Klagebegehren hinaus-
gegangen ist.
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a) Die Kläger greifen den Genehmigungsbescheid mit der Begründung an, dass
die Schiedsstelle rechtswidrig die Zuschlagsfähigkeit der Leistungspositionen
Patientinnenbefragung, interne Audits, Qualitätsbericht/Managementreview,
strukturierte Fortbildung, Dokumentation, Tumorkonferenz sowie Wissen-
schaft/Evaluation in Höhe des Gesamtbetrages von 94 291,15 € festgestellt
habe. Nicht vom Klagebegehren umfasst sind danach die Leistungs- und Kos-
tenpositionen, für die die Schiedsstelle und ihr folgend die Genehmigungsbe-
hörde die Zuschlagsrelevanz zugunsten der Kläger verneint haben (Qualitäts-
managementsystem, Zielplanung/Festlegung/Messung, Mitarbeiterbefragung,
Brustsprechstunde, Stellenplanung, Informationsfluss, Fortbildung/Information,
Gemeinkosten, Zertifizierungskosten und Psychoonkologie).
b) Indem das Berufungsgericht im Klageverfahren der Kläger auch über die
Leistungsposition der Psychoonkologie entschieden und deren Zuschlagsfähig-
keit angenommen hat, hat es gegen das aus § 88 VwGO folgende Verbot der
„reformatio in peius“ (Verböserung) verstoßen. Das Berufungsurteil trifft mit die-
sen über das Klagebegehren hinausgehenden Rechtsausführungen Feststel-
lungen, die zum Nachteil der Kläger wirken. Den Gründen, die zu einer gericht-
lichen Aufhebung des Genehmigungsbescheides führen, kommt im weiteren
Verlauf des Entgeltverfahrens eine besondere Bindungswirkung zu. Wird die
Genehmigung eines Schiedsspruchs versagt, ist die Schiedsstelle auf Antrag
verpflichtet, unter Beachtung der Rechtsauffassung der Genehmigungsbehörde
erneut zu entscheiden (§ 14 Abs. 3 KHEntgG). Die Regelung ist analog anzu-
wenden, wenn die erteilte Genehmigung durch Urteil rechtskräftig aufgehoben
und damit im Ergebnis endgültig versagt wird. Die Rechtsauffassung des Ge-
richts tritt dann an die Stelle der Rechtsauffassung der Genehmigungsbehörde
im Sinne von § 14 Abs. 3 KHEntgG. Das entspricht der Rechtsprechung des
Senats zur Genehmigung der Pflegesatzvereinbarung nach § 20 der Bundes-
pflegesatzverordnung (BPflV) a.F. (Urteil vom 26. September 2002 - BVerwG
3 C 49.01 - Buchholz 451.74 § 18 KHG Nr. 10 S. 7 f.) und gilt gleichermaßen für
die Rechtslage nach dem Krankenhausentgeltgesetz (Urteil vom 30. Mai 2013
- BVerwG 3 C 16.12 - BVerwGE 146, 369 Rn. 15).
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c) Etwas anderes ergibt sich nicht deshalb, weil die Beigeladene im Berufungs-
verfahren einen eigenen Sachantrag gestellt hat, der über das Klagebegehren
hinausreicht. Ihr Antrag lautete wie bei den Klägern auf Aufhebung des Ge-
nehmigungsbescheides, allerdings mit einem entgegengesetzten materiellen
Anliegen. Sie hat das Aufhebungsbegehren damit begründet, dass der geneh-
migte Schiedsspruch den Zuschlag rechtswidrig zu niedrig festgesetzt habe.
Der Sachantrag ist also auf die von der Schiedsstelle und im Genehmigungsbe-
scheid nicht anerkannten Leistungspositionen einschließlich der Psychoonkolo-
gie gerichtet gewesen. Daraus hat sich jedoch für das Berufungsgericht nicht
die Befugnis ergeben, über diesen vom Klagebegehren abweichenden Streit-
gegenstand zu entscheiden; denn der Antrag der Beigeladenen war unzulässig.
Offen bleiben kann, ob die Unzulässigkeit bereits aus § 66 VwGO folgt. Nach
§ 66 Satz 2 VwGO kann der Beigeladene einen Sachantrag, der von den An-
trägen eines Beteiligten abweicht, nur stellen, wenn - wie hier - eine notwendige
Beiladung (§ 65 Abs. 2 VwGO) vorliegt. Ob die Regelung den notwendig Beige-
ladenen auch zu einer Antragstellung berechtigt, die über den durch den Klage-
antrag bestimmten Streitgegenstand hinausreicht, wird nicht einheitlich beant-
wortet (vgl. zum Streitstand Czybulka, in: Sodan/Ziekow, VwGO, 3. Aufl., § 66
Rn. 20; Bier, in: Schoch/Schneider/Bier, VwGO, Stand: April 2013, § 66 Rn. 6;
Schmidt, in: Eyermann, VwGO, 13. Aufl., § 66 Rn. 10; siehe auch Urteil vom
16. Juli 1998 - BVerwG 7 C 39.97 - Buchholz 428 § 1 VermG Nr. 159 S. 497 f.:
eine dem Anschlussrechtsmittel vergleichbare Befugnis). Die Frage bedarf hier
keiner Entscheidung. Der auf eine Bescheidaufhebung gerichtete Sachantrag
der Beigeladenen war jedenfalls wegen Verstoßes gegen das Verbot der dop-
pelten Rechtshängigkeit (§ 173 Satz 1 VwGO i.V.m. § 17 Abs. 1 Satz 2 GVG)
unzulässig. Ein identischer Streitgegenstand ist bereits durch die von ihr zuvor
erhobene Klage gegen den Genehmigungsbescheid (VG Münster 9 K 1412/09
und OVG Münster 13 A 1170/12; BVerwG 3 C 15.13) rechtshängig gewesen.
d) Unschädlich ist, dass die Kläger die Verletzung von § 88 VwGO nicht gerügt
haben. Es handelt sich um einen von Amts wegen zu prüfenden Verfahrens-
mangel, der in der Revisionsinstanz auch ohne entsprechende Rüge zu be-
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rücksichtigen ist (vgl. Ortloff/Riese, in: Schoch/Schneider/Bier, VwGO, Stand:
April 2013, § 88 Rn. 13 und Eichberger/Buchheister, ebenda, § 137 Rn. 248).
2. Im Ergebnis zu Recht hat das Berufungsgericht angenommen, dass die an-
gefochtene Genehmigung nicht deshalb rechtswidrig ist, weil sie die von der
Schiedsstelle anerkannte Zuschlagsfähigkeit der Tumorkonferenz bestätigt.
Rechtsgrundlage für den Genehmigungsbescheid sind § 18 Abs. 5 Satz 1 des
Krankenhausfinanzierungsgesetzes vom 10. April 1991 (BGBl I S. 886) und
§ 14 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausentgeltgesetzes vom 23. April 2002 (BGBl I
S. 1422), jeweils in der für den Vergütungszeitraum 2006 maßgeblichen Fas-
sung. Danach hat die zuständige Landesbehörde auf Antrag einer der Ver-
tragsparteien (§ 18 Abs. 2 KHG) die von der Schiedsstelle (§ 18a Abs. 1 KHG)
festgesetzte Vergütung zu genehmigen, wenn sie den Vorschriften des Kran-
kenhausfinanzierungs- und des Krankenhausentgeltgesetzes und sonstigem
Recht entspricht. Die Genehmigungsbehörde ist bei der Überprüfung der Fest-
setzungen der Schiedsstelle auf eine Rechtskontrolle beschränkt (stRspr, vgl.
Urteil vom 26. Februar 2009 - BVerwG 3 C 7.08 - BVerwGE 133, 192 Rn. 24
m.w.N.). Die dem genehmigten Schiedsspruch vom 11. Dezember 2008 zu-
grundeliegende Feststellung, dass der Beigeladenen für den Vereinbarungszeit-
raum 2006 hinsichtlich der Leistungsposition der Tumorkonferenz ein Zuschlag
nach § 5 Abs. 3 KHEntgG zusteht, ist rechtlich nicht zu beanstanden.
a) Die Voraussetzungen für die Gewährung eines Zentrumszuschlags ergeben
sich aus § 5 Abs. 3 i.V.m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG sowie aus § 17b
Abs. 1 Satz 4 KHG. Die allgemeinen vollstationären und teilstationären Kran-
kenhausleistungen für einen Behandlungsfall werden auf der Basis eines pau-
schalierenden Entgeltsystems vergütet (§ 17b Abs. 1 Satz 1 KHG). Soweit all-
gemeine Krankenhausleistungen nicht in die Entgelte nach Satz 1 einbezogen
werden können, weil der Finanzierungstatbestand nicht in allen Krankenhäu-
sern gegeben ist, sind bundeseinheitlich Regelungen für Zu- und Abschläge zu
vereinbaren; das gilt insbesondere für Zuschläge für die besonderen Aufgaben
von Zentren und Schwerpunkten nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG (vgl.
§ 17b Abs. 1 Satz 4 KHG). Liegen wie hier bundesweite Regelungen nach
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§ 17b Abs. 1 Satz 4 KHG oder eine entsprechende Vorgabe des Bundesminis-
teriums für Gesundheit nach § 17b Abs. 7 KHG nicht vor, vereinbaren die Ver-
tragsparteien die Zuschläge für Zentren und Schwerpunkte nach § 2 Abs. 2
Satz 2 Nr. 4 KHEntgG auf der Grundlage der Vorgaben des Krankenhausent-
geltgesetzes (§ 5 Abs. 3 KHEntgG). Allgemeine Krankenhausleistungen sind
die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit
des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die
medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten not-
wendig sind (§ 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG). Dazu zählen insbesondere die ärztli-
che Behandlung, die Krankenpflege, die Versorgung mit den notwendigen Arz-
nei-, Heil- und Hilfsmitteln sowie Unterkunft und Verpflegung (§ 2 Abs. 1 Satz 1
KHEntgG). Gemäß § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG gehören zu den allgemei-
nen Krankenhausleistungen unter den Voraussetzungen des Satzes 1 auch die
besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten für die stationäre Ver-
sorgung von Patienten, insbesondere die Aufgaben von Tumorzentren und ge-
riatrischen Zentren sowie entsprechenden Schwerpunkten.
b) Das Krankenhaus der Beigeladenen erfüllt die Voraussetzung eines Zen-
trums im Sinne von § 5 Abs. 3 i.V.m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG.
aa) Das Berufungsgericht hat den bestandskräftigen Feststellungsbescheid
vom 25. November 2005 dahin ausgelegt, dass das M.-J.-Hospital G. als (ko-
operatives) Brustzentrum mit dem entsprechenden besonderen Versorgungs-
auftrag in den Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen aufgenom-
men worden ist. Das Revisionsgericht ist insoweit auf die Prüfung beschränkt,
ob die Auslegung der behördlichen Erklärung durch das Tatsachengericht die
rechtlich vorgegebenen Auslegungsregeln beachtet und im Einklang mit allge-
meinen Erfahrungssätzen und Denkgesetzen steht (Urteil vom 31. Mai 2012
- BVerwG 3 C 12.11 - Buchholz 451.55 Subventionsrecht Nr. 113 Rn. 15). Das
ist hier der Fall. Das Berufungsgericht hat angenommen, dass der Planaufnah-
mebescheid das Brustzentrum nicht lediglich nachrichtlich erfasst, sondern dem
Krankenhaus ein besonderer Versorgungsauftrag erteilt wird. Diese Einschät-
zung hat es unter Auswertung der Bescheidausführungen überzeugend be-
gründet. Das gilt auch hinsichtlich des Einwands der Kläger, die Klinik sei erst
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nach Bescheiderlass zertifiziert worden. Das Berufungsgericht ist davon ausge-
gangen, dass der Zeitpunkt der Zertifizierung für das Bestehen des besonderen
Versorgungsauftrages nicht erheblich ist (Urteilsabdruck S. 21, erster Absatz
a.E.). Die Rüge mangelnder Bestimmtheit der mit dem Versorgungsauftrag ver-
bundenen Aufgaben des Brustzentrums hat ebenfalls keinen Erfolg. Das Beru-
fungsgericht hat festgestellt, dass der Bescheid vom 25. November 2005 die
Aufgaben des Zentrums hinreichend beschreibt und krankenhausplanungs-
rechtlich ausweist, indem er auf den Anforderungskatalog des Landes Nord-
rhein-Westfalen für Brustzentren vom 10. Dezember 2004 Bezug nimmt
(Urteilsabdruck S. 30). Das ist revisionsrechtlich nicht zu beanstanden.
bb) Dieser besondere Versorgungsauftrag führt wegen der Verknüpfung von
Krankenhausplanungs- und Krankenhausfinanzierungsrecht dazu, dass auch
entgeltrechtlich von einem Zentrum auszugehen ist. Grundlage hierfür ist § 11
Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 8 Abs. 1 KHEntgG. Danach ist der Inhalt der Vergütungs-
vereinbarung unter Beachtung und im Rahmen des Versorgungsauftrags des
Krankenhauses zu regeln. Das gilt, wie sich § 8 Abs. 1 Satz 3 i.V.m. § 7 Abs. 1
Satz 1 Nr. 4 KHEntgG i.V.m. § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG entnehmen lässt, auch
für Zuschläge nach § 5 Abs. 3 KHEntgG. § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG
bringt die Anbindung an das Krankenhausplanungsrecht zum Ausdruck. Er be-
stimmt, dass sich der Versorgungsauftrag bei einem Plankrankenhaus aus den
Festlegungen des Krankenhausplans des Landes in Verbindung mit den Be-
scheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 und § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG
(sowie gegebenenfalls einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1
SGB V) ergibt. Das schließt die Ausweisung von Zentren mit ein; denn bundes-
rechtlich steht nicht in Frage, dass ein Krankenhausplan Festlegungen über
Versorgungsschwerpunkte und -zentren treffen kann (vgl. Urteil vom 14. April
2011 - BVerwG 3 C 17.10 - BVerwGE 139, 309 Rn. 20; Clemens, Rechtsschutz
vor Schiedsstellen und vor Gericht für Krankenhäuser und Reha-Einrichtungen,
in: DAI, 9. Medizinrechtliche Jahresarbeitstagung, 2014, S. 131 <153 ff.>).
Eine vergleichbare rechtliche Verknüpfung findet sich in den Regelungen über
die Versorgungsberechtigung der Krankenhäuser nach dem Fünften Buch des
Sozialgesetzbuchs. Gemäß § 108 Nr. 2 SGB V folgt aus der Aufnahme einer
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Klinik in den Krankenhausplan des Landes die Berechtigung, Versicherte der
gesetzlichen Krankenversicherung stationär zu versorgen. Nach der Rechtspre-
chung des Bundessozialgerichts „präjudiziert“ die landesrechtliche Entschei-
dung über die Planaufnahme die Versorgungsberechtigung nach dem SGB V.
Dabei erstreckt sich die von der Krankenhausplanung des Landes ausgehende
Bindungswirkung auch auf die Anwendung der §§ 109 ff. SGB V. Das Bundes-
sozialgericht verweist in diesem Zusammenhang auf den Regelungszweck des
§ 108 Nr. 2 SGB V, mit der Anknüpfung an die landesrechtlichen Vorgaben di-
vergierende Entscheidungen über dieselbe stationäre Einrichtung auf Landes-
und auf Bundesebene zu vermeiden (vgl. BSG, Urteil vom 28. Januar 2009
- B 6 KA 61/07 R - BSGE 102, 219 = juris Rn. 23 ff.). Diese Erwägung gilt glei-
chermaßen für das Verhältnis von Krankenhausplanungs- und Krankenhaus-
entgeltrecht. Die ausdrückliche Bezugnahme in § 11 KHEntgG lässt auf die Re-
gelungsabsicht des Gesetzgebers schließen, dass für die Anwendung der
§§ 3 ff. KHEntgG die krankenhausplanerischen Festlegungen zugrunde zu le-
gen sind.
Keiner abschließenden Klärung bedarf in diesem Zusammenhang, ob die
Nichtausweisung von Zentrums- oder Schwerpunkteinrichtungen im Kranken-
hausplan dazu führt, dass die Gewährung eines Zuschlags ausgeschlossen ist
(vgl. zum Streitstand VG Magdeburg, Urteil vom 20. November 2012 - 3 A
105/10 - juris Rn. 28; VG Dresden, Urteil vom 28. September 2012 - 7 K
584/09 - juris Rn. 35 ff.; VG Frankfurt a.M., Urteil vom 6. Dezember 2011
- 5 K 1973/11.F - juris Rn. 17 ff.; Trefz, Pflege- & Krankenhausrecht 2010, 57
<58>; Buchner/Spiegel/Jäger, ZMGR 2011, 57 <58 ff.>; Felix, GesR 2010, 113
<114 f.>; Gamperl, in: Dietz/Bofinger, Band 2, Stand: März 2014, § 5 KHEntgG,
S. 90c). Die Frage ist nicht entscheidungserheblich, nachdem hier von der Er-
teilung eines speziellen Versorgungsauftrags für das Brustzentrum auszugehen
ist.
cc) Ohne Erfolg wenden die Kläger ein, das Land habe die Brustzentren im
Rahmen regionaler Planungskonzepte nach § 16 des bis zum 28. Dezember
2007 geltenden Krankenhausgesetzes des Landes Nordrhein-Westfalen
- KHG NRW - vom 16. Dezember 1998 (GV. NRW. 1998 S. 696) ausgewiesen
28
29
- 16 -
und nicht durch Schwerpunktfestlegungen nach § 15 KHG NRW. Sie leiten da-
raus ab, dass die Planung nach ihrer Zielrichtung nicht auf eine Zentrumsaus-
weisung im entgeltrechtlichen Sinne ausgerichtet gewesen sei, so dass mit dem
Planaufnahmebescheid vom 25. November 2005 auch kein entsprechender
Versorgungsauftrag erteilt worden sein könne. Der Einwand greift nicht durch.
Nach den Feststellungen des Berufungsgerichts ist es unerheblich, dass das
Planungsverfahren nach § 16 und nicht nach § 15 KHG NRW durchgeführt
wurde, weil dieser Umstand für die bestandskräftige Aufnahme des M.-J.-
Hospitals als Brustzentrum in den Landeskrankenhausplan und die Zuweisung
des besonderen Versorgungsauftrags rechtlich folgenlos ist. Zudem hat das
Berufungsgericht angenommen, dass dem Bescheid vom 25. November 2005
der Zentrumsbegriff des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG zugrunde liegt, das
Landesrecht in dieser Hinsicht also nicht vom Bundesrecht abweicht. Die Aus-
legung des irrevisiblen Landesrechts ist für das Revisionsverfahren verbindlich
(§ 137 Abs. 1 und § 173 Satz 1 VwGO i.V.m. § 560 ZPO).
Im Übrigen lassen die Ausführungen des Berufungsgerichts nicht erkennen,
dass es von einem falschen Verständnis des bundesrechtlichen Zentrumsbe-
griffs ausgegangen ist. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG benennt beispielhaft
Tumorzentren und geriatrische Zentren als Einrichtungen im Sinne der Norm.
Die frühere Begrenzung auf Tumorzentren und onkologische Schwerpunkte in
§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 BPflV i.d.F. der Verordnung zur Neuordnung des Pfle-
gesatzrechts vom 26. September 1994 (BGBl I S. 2750), die zunächst unverän-
dert in das Krankenhausentgeltgesetz übernommen worden ist (vgl. § 2 Abs. 2
Satz 2 Nr. 4 KHEntgG i.d.F. des Fallpauschalengesetzes vom 23. April 2002,
BGBl I S. 1412), ist mit dem Fallpauschalenänderungsgesetz vom 17. Juli 2003
(BGBl I S. 1461) aufgegeben worden. Die Regelung ist bewusst für weitere
Zentren und Schwerpunkte in anderen medizinischen Fachbereichen geöffnet
worden (vgl. Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesund-
heit und Soziale Sicherung zum Entwurf eines Fallpauschalenänderungsgeset-
zes, BTDrucks 15/994 S. 21). Auch sind Krankenhäuser, deren Versorgungs-
auftrag als Zentrum wie hier auf einen bestimmten Teilbereich der onkologi-
schen Erkrankungen ausgerichtet ist, vom Anwendungsbereich des § 2 Abs. 2
Satz 2 Nr. 4 KHEntgG nicht ausgenommen (Buchner/Spiegel/Jäger, a.a.O.
30
- 17 -
S. 61). Der Gesetzgeber hat bei der Einführung des neuen, leistungsorientierten
Entgeltsystems in den Blick genommen, dass die Spezialisierung voranschrei-
ten wird und sich medizinische Kompetenzzentren herausbilden werden, wie
z.B. Zentren zur Diagnostik und Therapie bestimmter Krebserkrankungen (vgl.
die amtliche Begründung zum Entwurf des Fallpauschalengesetzes, BTDrucks
14/6893 S. 28). Danach ist unter einem Zentrum im Sinne von § 5 Abs. 3 i.V.m.
§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG eine Einrichtung zu verstehen, die in dem be-
treffenden Fachbereich besonders spezialisiert ist und sich auf Grund medizini-
scher Kompetenz und Ausstattung von anderen Krankenhäusern abhebt. Über-
dies weist der Wortlaut des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG darauf hin, dass
sich die Einrichtung durch die Wahrnehmung spezieller Aufgaben von den
Krankenhäusern ohne Zentrumsfunktion unterscheiden muss. Weitergehende
Vorgaben sind aus dem Zentrumsbegriff nicht verbindlich abzuleiten. Zwingend
ist daher weder das Verlangen nach einem „überregionalen“ Einzugsbereich
noch nach einer bestimmten zahlenmäßigen Beschränkung der Zentren. Gegen
solche, der bundesgesetzlichen Begriffsbildung entnommene Vorgaben spricht
zudem, dass die Einschätzung des Versorgungsbedarfs einschließlich der
Standortplanung von Zentren und Schwerpunkten Sache der Krankenhauspla-
nung und damit der Landesbehörden ist. Dementsprechend weist § 17b Abs. 1
Satz 4 Halbs. 2 KHG auf die Zulässigkeit regionaler Differenzierungen hin (vgl.
die amtliche Begründung zum Entwurf des Zweiten Fallpauschalenänderungs-
gesetzes, BTDrucks 15/3672 S. 13). Hiernach unterliegt es keinen Bedenken,
dass das Berufungsgericht aus dem Versorgungsauftrag als Brustzentrum zu-
gleich auf die Zentrumseigenschaft im entgeltrechtlichen Sinne geschlossen
hat. Der Versorgungsauftrag weist das M.-J.-Hospital als eine Einrichtung mit
einer hervorgehobenen fachlichen Expertise aus und ist mit der Wahrnehmung
besonderer Aufgaben verbunden (Urteilsabdruck S. 30, letzter Absatz).
c) Die von der Beigeladenen geltend gemachte Leistungsposition der Tumor-
konferenz ist eine besondere Aufgabe im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4
KHEntgG.
31
- 18 -
aa) Aus § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG folgt, dass eine besondere Aufgabe nur in
Betracht kommt, wenn die Leistung nicht durch Fallpauschalen oder sonstige
Entgelte vergütet werden kann, weil der Finanzierungstatbestand nicht in allen
Krankenhäusern vorliegt (vgl. BTDrucks 14/6893 S. 38 und BTDrucks 15/3672
S. 13). Dass das bei der Tumorkonferenz der Fall ist, hat das Berufungsgericht
für den Senat bindend festgestellt (§ 137 Abs. 2 VwGO). Die Kläger bestreiten
zwar die Richtigkeit der Tatsachenwürdigung. Das genügt aber nicht den Anfor-
derungen für die ordnungsgemäße Erhebung einer Verfahrensrüge (vgl. § 139
Abs. 3 Satz 4 VwGO). Selbst wenn man darüber hinwegsehen und die Ausfüh-
rungen auf S. 18 der Revisionsbegründung als Geltendmachung einer Akten-
widrigkeit verstehen wollte, hat die Rüge in der Sache keinen Erfolg. Das Beru-
fungsgericht hat zugrunde gelegt, dass die Kläger den Darlegungen der Beige-
ladenen zum Ablauf der Tumorkonferenz im Schiedsstellenverfahren nicht ent-
gegengetreten sind (Urteilsabdruck S. 24, letzter Absatz). Das steht nicht in Wi-
derspruch zu den Akten. Die Kläger haben im Verfahren vor der Schiedsstelle
nicht den inhaltlichen und zeitlichen Ablauf der Tumorkonferenzen des koopera-
tiven Brustzentrums bestritten, sondern vorgebracht, dass die Tumorkonferenz
über das Fallpauschalensystem vergütet werde.
bb) § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG verlangt des Weiteren, dass es sich um
eine Aufgabe für die stationäre Versorgung von Patienten handelt.
(1) Entgegen der Annahme des Berufungsgerichts ist dafür nicht erforderlich,
dass die Leistung einen „unmittelbaren“ Bezug zur stationären Versorgung des
einzelnen Patienten aufweist. Mit der Abgrenzung zwischen „unmittelbaren“ und
„mittelbaren“ Versorgungsleistungen beschränkt das Berufungsgericht den An-
wendungsbereich der Norm auf Behandlungsleistungen am Patienten und
schließt Aufgaben aus, die der stationären Versorgung - wie z.B. Dokumentati-
ons- oder Fortbildungsaufgaben - patientenübergreifend zugute kommen. Die-
ses Normverständnis ist zu eng. Der Wortlaut des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4
KHEntgG bietet für eine Beschränkung auf unmittelbare Behandlungsleistungen
keinen Anhaltspunkt. Die Formulierung „für die stationäre Versorgung von Pa-
tienten“ ist im Lichte der Regelungshistorie auszulegen, die erhellt, dass der
Gesetzgeber Leistungen mit einem nur mittelbaren Bezug zur Versorgung des
32
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- 19 -
einzelnen Patienten nicht aus dem Kreis der besonderen Aufgaben nach § 2
Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG ausnimmt. Bereits in der ursprünglichen Fassung
des § 13 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 BPflV 1985 hieß es ähnlich, dass zu den pflege-
satzfähigen Kosten auch „der besondere Aufwand von Tumorzentren und onko-
logischen Schwerpunktkrankenhäusern für die Versorgung von Krebskranken“
gehört. Gemeint waren damit die finanziellen Aufwendungen, die durch die Ko-
ordination, gegenseitige Beratung und die Zusammenarbeit mit anderen Kran-
kenhäusern und mit niedergelassenen Ärzten entstehen (BRDrucks 224/85
S. 75). § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 BPflV i.d.F. der Verordnung zur Neuordnung des
Pflegesatzrechts lautete sodann: „die besonderen Leistungen von Tumorzen-
tren und onkologischen Schwerpunkten für die stationäre Versorgung von
krebskranken Patienten“. Eine inhaltliche Änderung war damit nicht bezweckt.
Die amtliche Begründung benennt als Beispiele für solche Leistungen „Konsile,
interdisziplinäre Video-Fallkonferenzen einschließlich der Nutzung moderner
Kommunikationstechnologien, besondere Dokumentationsleistungen u.a. für
klinische Krebsregister und die Nachsorgeempfehlungen“ (BRDrucks 381/94
S. 27). § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG i.d.F. des Fallpauschalengesetzes hat
die Regelung der Bundespflegesatzverordnung wörtlich übernommen
(BTDrucks 14/6893 S. 38). Mit dem Fallpauschalenänderungsgesetz ist der
Anwendungsbereich der Norm, wie gezeigt, für Zentren und Schwerpunkte an-
derer medizinischer Fachbereiche geöffnet worden, der Regelungsgehalt im
Übrigen aber unverändert geblieben. Die Gesetzesmaterialien bezeichnen über
die bisherigen Beispiele hinaus auch Fortbildungsaufgaben und Aufgaben der
Qualitätssicherung als mögliche besondere Aufgaben (BTDrucks 15/994 S. 21).
Die Ersetzung des Begriffs „Leistungen“ durch „Aufgaben“ bedeutete, wie das
Berufungsgericht unter Hinweis auf die synonyme Verwendung der Begriffe in
§ 17b Abs. 1 Satz 4 KHG zutreffend ausführt, keine inhaltliche Änderung.
Schließlich ergeben sich in dieser Hinsicht auch keine Abweichungen durch das
Zweite Fallpauschalenänderungsgesetz. Mit dessen Art. 2 Nr. 3 ist § 5 Abs. 3
neu in das Krankenhausentgeltgesetz eingefügt worden. Zudem wurde mit der
durch Art. 1 Nr. 4 eingefügten Ergänzung des § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG klarge-
stellt, dass zu den dort genannten Zu- und Abschlägen auch Zuschläge nach
§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG zählen. Die amtliche Begründung knüpft an
die vorhergehenden Gesetzesmaterialien an und wiederholt die Aufzählung des
- 20 -
Aufgabenkatalogs (BTDrucks 15/3672 S. 13 und S. 15). Danach ist offenkundig,
dass der Normgeber Krankenhausleistungen, die nicht der Behandlung eines
bestimmten Patienten dienen, sondern der stationären Versorgung patienten-
übergreifend („mittelbar“) zugute kommen, in den Anwendungsbereich des § 2
Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG einbezogen hat. Das Auslegungsergebnis wird
nicht dadurch in Frage gestellt, dass der Zusatz „für die stationäre Versorgung
von Patienten“ mit Blick auf § 1 Abs. 1 KHEntgG als verzichtbare Wiederholung
angesehen werden mag. Es obliegt der Einschätzung des Normgebers, aus
Gründen der Klarstellung darauf hinzuweisen, dass sich § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4
KHEntgG nicht auf ambulante Leistungen erstreckt. Anderes lässt sich auch
nicht aus der Definition der allgemeinen Krankenhausleistungen in § 2 Abs. 2
Satz 1 KHEntgG ableiten. Die Regelung knüpft an die Unterscheidung der
Krankenhausleistungen nach notwendigen Leistungen und Wahlleistungen
(§ 17 KHEntgG) an (vgl. § 2 Abs. 1 Satz 1 Halbs. 2 KHEntgG). Daraus folgt für
die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten, dass sie nur dann
als allgemeine Krankenhausleistung zu vergüten sind, wenn sie für die medizi-
nisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig
sind. Das kann aber auch bei patientenübergreifenden Leistungen der Fall sein.
(2) Umgekehrt sind Behandlungsleistungen vom Anwendungsbereich der Rege-
lung nicht ausgenommen. Weder der Wortlaut noch die Regelungssystematik
lassen auf eine solche Beschränkung schließen. Für eine Einbeziehung der
Behandlungsmaßnahmen streitet zudem der Zweck des § 17b Abs. 1 Satz 4
KHG, besonderen Finanzierungstatbeständen Rechnung zu tragen, die sich im
Rahmen des pauschalierenden Entgeltsystems nicht sachgerecht abbilden las-
sen. Dafür macht es keinen Unterschied, ob der Finanzierungstatbestand an
eine Zentrumsleistung anknüpft, die unmittelbar der stationären Versorgung des
einzelnen Patienten zugute kommt, oder an eine patientenübergreifende „mit-
telbare“ Versorgungsmaßnahme. Dem entspricht, dass sich in § 17b Abs. 1
Satz 4 KHG kein Hinweis für eine solche Differenzierung findet. Aus den Geset-
zesmaterialien ergibt sich nichts Gegenteiliges. Die als Beispiel für besondere
Aufgaben nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG angeführten Tumorkonferen-
zen sind auf eine interdisziplinäre Besprechung konkreter Fallakten ausgerich-
tet und haben somit einen direkten Bezug zum Patienten und dessen Behand-
35
- 21 -
lung. Die Äußerung in der amtlichen Begründung zum Zweiten Fallpauschalen-
änderungsgesetz, Leistungen der Behandlung und Versorgung der Patienten
seien über die normalen Entgelte nach dem Krankenhausentgeltgesetz zu ver-
güten (BTDrucks 15/3672 S. 13), ist vor diesem Hintergrund als bloße Klarstel-
lung zu verstehen, dass mit Zuschlägen nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG
keine herkömmlichen Krankenhausleistungen finanziert werden können. Davon
zu unterscheiden sind indes spezielle Behandlungsleistungen, die so nur bei
den Zentren und Schwerpunkten anfallen und sich deshalb einer Vergütung
über die üblichen Entgelte entziehen (Trefz, a.a.O. S. 60). Das bedeutet zu-
gleich, dass die in einem Zentrum angebotene Standardleistung nicht allein
deshalb zu einer besonderen Aufgabe wird, weil sie qualitativ hochwertiger er-
bracht wird als in anderen Krankenhäusern.
(3) Ausgehend davon handelt es sich bei der Leistungsposition der Tumorkon-
ferenz um eine besondere Aufgabe im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4
KHEntgG. Nach den Feststellungen des Berufungsgerichts kommt sie der sta-
tionären Patientenversorgung zugute. Auch ist sie nicht bloß eine in der Qualität
verbesserte Standardmaßnahme, sondern wegen eines speziellen, interdiszi-
plinären Versorgungsansatzes ein Aliud.
3. Das Berufungsgericht durfte die Zuschlagsfähigkeit der mit dem genehmigten
Schiedsspruch anerkannten Leistungspositionen Patientinnenbefragung, inter-
ne Audits, Qualitätsbericht/Managementreview, strukturierte Fortbildung, Do-
kumentation und Wissenschaft/Evaluation nicht deshalb verneinen, weil sie der
stationären Krankenversorgung des einzelnen Patienten nicht unmittelbar die-
nen. Wie gezeigt, findet § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG (auch) auf patienten-
übergreifende Aufgaben eines Zentrums Anwendung. Dieser Rechtsfehler führt
nach § 144 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 VwGO zur Zurückverweisung des Rechtsstreits
an das Oberverwaltungsgericht. Ob der angefochtene Genehmigungsbescheid
aufzuheben ist, weil die Schiedsstelle eine oder mehrere der anerkannten Posi-
tionen rechtswidrig für zuschlagsrelevant gehalten hat, oder die Klagen unbe-
gründet sind, lässt sich im Revisionsverfahren nicht abschließend klären. Es
fehlt dazu an hinreichenden Tatsachenfeststellungen. Das Berufungsgericht ist
auf die Leistungspositionen nicht näher eingegangen und hat offen gelassen,
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37
- 22 -
ob sie nach § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG nicht in die Entgelte nach § 17b Abs. 1
Satz 1 KHG einbezogen werden können, weil der Finanzierungstatbestand
nicht in allen Krankenhäusern vorliegt (Urteilsabdruck S. 23). Diese Prüfung ist
nunmehr nachzuholen. Der Einwand der Beigeladenen, es bestehe kein weite-
rer Aufklärungsbedarf, da auf ihre im Schiedsverfahren vorgelegte Leistungs-
und Kostenaufstellung abzustellen sei, geht fehl. Zwar ist wegen des im
Schiedsstellenverfahren geltenden Beibringungsgrundsatzes die Schiedsstelle
nicht verpflichtet, ohne substantiierte Beanstandungen der Gegenseite die Kal-
kulation des Krankenhauses zu überprüfen (vgl. Urteil vom 8. September 2005
- BVerwG 3 C 41.04 - BVerwGE 124, 209 <211 ff.>). Es ist daher nicht zu be-
anstanden, dass die Schiedsstelle für die Berechnung der Höhe des Zuschlags
die Kostenaufstellung der Beigeladenen zugrunde gelegt hat. Darum geht es
hier aber nicht. Ob die Voraussetzungen des § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG erfüllt
sind, ist eine Rechtsfrage, die über die Rechtmäßigkeit des Schiedsspruchs
bestimmt (§ 13 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG) und die daher der Nachprüfung durch
die Genehmigungsbehörde und die Verwaltungsgerichte unterliegt.
Kley
Liebler
Dr. Wysk
Dr. Kuhlmann
Rothfuß
Sachgebiet:
BVerwGE:
nein
Krankenhausfinanzierungsrecht
Fachpresse: nein
Rechtsquellen:
KHG
§ 17b Abs. 1 Satz 4, § 18 Abs. 5 Satz 1
KHEntgG
§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4, § 5 Abs. 3, § 11 Abs. 1 Satz 1,
§ 14 Abs. 1 Satz 2, Abs. 3
VwGO
§§ 66, 88
Stichworte:
Schiedsstelle; Schiedsstellenentscheidung; Genehmigung des Schiedsspruchs;
Zuschlag; Gewährung von Zuschlägen; Zentrum; Zentrumsbegriff; Brustzen-
trum; besondere Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten; stationäre Versor-
gung von Patienten; Krankenhaus; Krankenhausleistungen; Behandlungsleis-
tungen; patientenübergreifende Versorgungsleistungen; Finanzierungstatbe-
stand; Tumorkonferenz; Krankenhausplanung; planerische Ausweisung von
Brustzentren; Verknüpfung von Krankenhausplanungsrecht und Krankenhausfi-
nanzierungsrecht; Versorgungsauftrag; reformatio in peius; abweichender
Sachantrag des notwendig Beigeladenen; doppelte Rechtshängigkeit.
Leitsätze:
Wird ein Krankenhaus bestandskräftig als Brust(krebs)zentrum mit dem ent-
sprechenden besonderen Versorgungsauftrag in den Krankenhausplan des
Landes aufgenommen, ist wegen der Verknüpfung von Krankenhausplanungs-
und Krankenhausentgeltrecht auch entgeltrechtlich von einem Zentrum auszu-
gehen.
Der Begriff der besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten in § 2
Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG erfasst sowohl patientenübergreifende Leistungen
für die stationäre Versorgung als auch stationäre Leistungen, die der Behand-
lung des einzelnen Patienten zugute kommen.
(wie Urteile vom selben Tag in den Parallelverfahren BVerwG 3 C 8.13,
BVerwG 3 C 9.13, BVerwG 3 C 13.13, BVerwG 3 C 14.13 und BVerwG
3 C 15.13)
Urteil des 3. Senats vom 22. Mai 2014 - BVerwG 3 C 12.13
I. VG Münster
vom 21.03.2012 - Az.: VG 9 K 1067/09 -
II. OVG Münster
vom 18.04.2013 - Az.: OVG 13 A 1167/12 -