Urteil des BVerwG, Az. 2 C 46.10

Versorgung, Prothese, Vorbehalt des Gesetzes, Beihilfe
BUNDESVERWALTUNGSGERICHT
IM NAMEN DES VOLKES
URTEIL
BVerwG 2 C 46.10
OVG 10 A 10519/09
In der Verwaltungsstreitsache
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hat der 2. Senat des Bundesverwaltungsgerichts
am 27. März 2012
durch den Vorsitzenden Richter am Bundesverwaltungsgericht Herbert,
den Richter am Bundesverwaltungsgericht Dr. von der Weiden,
die Richterin am Bundesverwaltungsgericht Thomsen sowie
die Richter am Bundesverwaltungsgericht Dr. Maidowski und Dr. Hartung
ohne mündliche Verhandlung für Recht erkannt:
Das Urteil des Oberverwaltungsgerichts Rheinland-Pfalz
vom 2. Oktober 2009 wird aufgehoben. Die Berufung der
Beklagten gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Ko-
blenz vom 19. März 2009 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Berufungs- und des Re-
visionsverfahrens.
G r ü n d e :
I
Der Kläger ist Versorgungsempfänger und stand bis zu seiner Pensionierung im
Dienst der Beklagten. Er begehrt die Zahlung einer weiteren Beihilfe für eine
Zahnbehandlung.
2007/08 unterzog er sich einer oralchirurgischen Behandlung, durch die eine
Totalprothese im Oberkiefer verankert wurde. Zu Beginn der Behandlung fehl-
ten im Oberkiefer zehn Zähne. Im Verlauf der Behandlung wurden zunächst
sechs Implantate zur späteren Befestigung der Prothese eingesetzt. Nach Ab-
schluss der sechsmonatigen Einheilphase wurden die noch vorhandenen, durch
Parodontose geschädigten Zähne entsprechend dem zuvor aufgestellten Heil-
und Kostenplan entfernt, so dass die Prothese auf die eingewachsenen Implan-
tate aufgesetzt werden konnte.
Der Kläger legte für die Behandlung Rechnungen mit dem Antrag vor, ihm Bei-
hilfe zu gewähren. Die Beklagte bewilligte für zwei Implantate Beihilfeleistun-
gen, die sie auf den Widerspruch des Klägers hin auf einen Gesamtbetrag von
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2 513,19 € erhöhte. Für zwei weitere Implantate lehnte sie die Gewährung von
Beihilfen ab; Beihilfeleistungen für die übrigen zwei Implantate beantragte der
Kläger nicht.
Mit seiner Klage hat der Kläger geltend gemacht, eine Beihilfe stehe ihm nicht
lediglich für zwei, sondern für insgesamt vier Implantate zu. Das Verwaltungs-
gericht hat den Anspruch des Klägers für gegeben erachtet und die Beklagte
zur Neubescheidung verpflichtet. Das Oberverwaltungsgericht hat dieses Urteil
aufgehoben und die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentli-
chen ausgeführt:
Die Versorgung mit vier Implantaten sei nur beihilfefähig, wenn sie der Fixie-
rung einer Totalprothese diene; dies setze voraus, dass zum Zeitpunkt der Im-
plantatversorgung sämtliche Zahnsubstanz verloren gegangen sei. Der Um-
stand, dass die zu diesem Zeitpunkt beim Kläger noch vorhandenen Zähne
später entfernt worden seien und dass dies schon zu Beginn der Behandlung
geplant gewesen sei, ändere daran nichts. Im Übrigen sei es die freie Entschei-
dung des Klägers gewesen, die teurere Vollversorgung durch eine dauerhaft
fixierte Totalprothese statt der ebenfalls möglichen Versorgung durch heraus-
nehmbaren Zahnersatz zu wählen. Auch unter dem Gesichtspunkt der Fürsor-
gepflicht bestehe kein Anspruch, da die Beihilfevorschriften eine abschließende
Konkretisierung der Fürsorgepflicht darstellten.
Hiergegen richtet sich die vom Senat zugelassene Revision des Klägers. Er
beantragt sinngemäß,
das Urteil des Oberverwaltungsgerichts Rheinland-Pfalz
vom 2. Oktober 2009 aufzuheben und die Berufung der
Beklagten gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Ko-
blenz vom 19. März 2009 zurückzuweisen.
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Sie verteidigt das Berufungsurteil.
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Der Vertreter des Bundesinteresses beim Bundesverwaltungsgericht beteiligt
sich nicht an dem Rechtsstreit.
II
Die Revision, über die der Senat mit Einverständnis der Beteiligten ohne münd-
liche Verhandlung entscheidet, ist begründet. Das Oberverwaltungsgericht hat
einen Anspruch des Klägers auf Beihilfe für eine prothetische Versorgung des
Oberkiefers mit vier statt nur mit zwei Implantaten unter Verstoß gegen revisi-
bles Recht verneint.
Rechtsgrundlage des geltend gemachten Anspruchs sind die Beihilfevorschrif-
ten des Bundes, die zu dem Zeitpunkt gegolten haben, in dem die Aufwendun-
gen entstanden sind; dies sind die Beihilfevorschriften des Bundes (BhV) in der
Fassung der Bekanntmachung vom 1. November 2001 (GMBl S. 918, zuletzt
geändert durch Art. 1 der Änderungsverwaltungsvorschrift vom 30. Januar
2004, GMBl S. 379, vgl. § 5 Abs. 2 BhV). Diese Vorschriften waren, obwohl sie
wegen Verstoßes gegen den Vorbehalt des Gesetzes nichtig waren, bis zum
Erlass der Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) vom 13. Februar 2009 übergangs-
weise weiter anzuwenden, soweit sie im Übrigen mit höherrangigem Recht ver-
einbar sind (Urteile vom 17. Juni 2004 - BVerwG 2 C 50.02 - BVerwGE 121,
103 = Buchholz 232 § 79 BBG Nr. 123 und vom 28. Mai 2008 - BVerwG 2 C
24.07 - Buchholz 232 § 79 BBG Nr. 126).
Beihilfefähig sind Aufwendungen, wenn sie dem Grunde nach notwendig und
soweit sie der Höhe nach angemessen sind (§ 5 Abs. 1 BhV). Die Beihilfefähig-
keit einer zahnmedizinischen Behandlung wird durch § 6 Abs. 1 Nr. 1 Satz 1
und 2 i.V.m. der Anlage 2 BhV konkretisiert und beschränkt; sie kann nach § 6
Abs. 3 BhV normativ vom Vorliegen von Indikationen abhängig gemacht wer-
den. Nach Anlage 2 Nr. 4 Satz 2 BhV sind implantologische Aufwendungen re-
gelmäßig auf zwei Implantate pro Kiefer beschränkt. Aufwendungen für bis zu
vier Implantate zur Fixierung einer Totalprothese sind jedoch beihilfefähig, wenn
eine besondere Begründung für ihre Notwendigkeit vorgelegt wird.
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Nach diesen Vorschriften sind Aufwendungen für vier Implantate zur Fixierung
einer Totalprothese in einem Kiefer dem Grunde nach notwendig, wenn die
Entscheidung für eine Totalprothese anstelle einzelner Brücken, Überkronun-
gen oder ähnlicher Maßnahmen ebenso wie die Entscheidung für eine fest ver-
ankerte anstelle einer herausnehmbaren Prothese medizinisch notwendig ist
und wenn die erforderliche Begründung für die Verankerung an vier anstelle
von lediglich zwei Implantaten vorliegt. Diese Begründung unterliegt, wie jede
Entscheidung des behandelnden Arztes über die Notwendigkeit einer ärztlichen
Behandlung, grundsätzlich der gerichtlichen Nachprüfung; dennoch wird regel-
mäßig der Beurteilung des Arztes zu folgen sein, weil dieser über die erforderli-
che Sachkunde verfügt (Urteile vom 28. November 1963 - BVerwG 8 C 72.63 -
Buchholz 238.91 BGr 1942 Nr. 2, vom 29. Juni 1995 - BVerwG 2 C 15.94 -
Buchholz 271 LBeihilfeR Nr. 15 und vom 20. März 2008 - BVerwG 2 C 19.06 -
Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 18). Die Notwendigkeit einer vollprothetischen Ver-
sorgung hängt jedoch entgegen der Annahme des Berufungsgerichts nicht da-
von ab, dass in dem Zeitpunkt, in dem die Implantate eingesetzt werden, in dem
betroffenen Kiefer keinerlei Zähne mehr vorhanden sind. Auch setzt die Ent-
scheidung für eine fest verankerte Totalprothese nicht voraus, dass diese Art
der Versorgung „zwingend“ notwendig wäre; es reicht vielmehr aus, dass sie
medizinisch erforderlich ist. Dies folgt aus dem Zweck der Beihilfevorschriften;
der Wortlaut steht diesem Ergebnis nicht entgegen.
Die zahnmedizinische Versorgung mit einer Totalprothese verfolgt den Zweck,
die durch Verlust oder Funktionslosigkeit aller Zähne ausgefallene Biss- und
Kaufähigkeit wieder herzustellen. Dafür ist es nicht erforderlich, dass zu Be-
handlungsbeginn in dem betroffenen Kiefer keine Zähne mehr vorhanden sind,
sondern es genügt, wenn die noch vorhandenen Zähne aus medizinischen
Gründen nicht erhaltungsfähig sind und deshalb nach dem Heil- und Kosten-
plan im Laufe der Behandlung entfernt werden müssen. Dem Wortlaut der An-
lage 2 Nr. 4 Satz 1 Buchst. c, Satz 2 BhV lässt sich nicht entnehmen, dass voll-
ständige Zahnlosigkeit bereits vor dem Einsetzen der Implantate bestehen
muss. Eine Totalprothese setzt zwar begrifflich voraus, dass der zu versorgen-
de Kiefer seine Funktion mit Hilfe vorhandener Zähne nicht mehr wahrnehmen
kann, sondern dass im Regelfall sämtliche Zähne fehlen oder funktionsunfähig
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sind. Dieses Erfordernis bezieht sich jedoch, der Systematik des Beihilferechts
entsprechend, auf den Zeitpunkt, in dem die beihilferechtlich geltend gemachte
Aufwendung entstanden ist, in dem also die sie begründende Leistung - das
Einsetzen einer Totalprothese - erbracht wird (vgl. § 5 Abs. 2 BhV). Dies ist bei
einer sich über einen längeren Zeitraum hinziehenden Behandlung der Zeit-
punkt, in dem der Behandlungserfolg eintritt, d.h. die Prothese genutzt werden
kann. Das Einsetzen der Implantate stellt demgegenüber nicht die beihilferecht-
lich relevante Leistung, sondern nur einen Teil dieser Leistung dar.
Wenn es während der Behandlung medizinisch indiziert ist, vorhandene Rest-
zähne zur provisorischen Funktionserhaltung des Kiefers während der Einheil-
phase noch zu erhalten, so steht dies bei teleologischer Auslegung der maß-
geblichen Vorschriften einem Beihilfeanspruch nicht entgegen. Die gegenteilige
Auffassung des Oberverwaltungsgerichts würde die Notwendigkeit begründen,
die dauerhaft nicht erhaltungsfähigen Restzähne bereits zu Behandlungsbeginn
zu beseitigen. Dies würde dazu führen, dass der Anwendungsbereich der hier
anwendbaren Rechtsgrundlage auf relativ wenige Fälle eingeschränkt wäre
oder dem Beihilfeberechtigten - will er seinen Beihilfeanspruch für Aufwendun-
gen bei vier Implantaten erhalten - ein etwa sechsmonatiger Zustand der voll-
ständigen Zahn- und Funktionslosigkeit eines Kiefers zugemutet würde. Dies
widerspricht dem Ziel des Beihilferechts, grundsätzlich die erforderliche medizi-
nische Versorgung der Beamten durch Beihilfeleistungen abzusichern.
Nur dann, wenn ein Patient noch genügend hinreichend gesunde Zähne hat,
die eine Versorgung des Kiefers mit Kronen, Brücken oder Teilprothesen erlau-
ben, gilt etwas anderes; in einem solchen Fall ist eine Totalprothese nicht not-
wendig. Schon dann, wenn höchstens ein oder zwei gesunde Zähne so un-
günstig platziert sind, dass sie einer Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit
im Wege stehen, kann die Indikation für eine Totalprothese vorliegen. In einem
solchen Fall ist allerdings zu prüfen, ob die vorhandenen Restzähne zumindest
die Funktion von Haltepunkten für die Prothese übernehmen können, um den
höheren Aufwand für Implantate zu vermeiden.
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Die Entscheidung für eine an Implantaten fest verankerte Prothese anstelle ei-
nes herausnehmbaren Zahnersatzes ist medizinisch erforderlich und damit bei-
hilferechtlich notwendig, wenn die Versorgung mit einer herausnehmbaren Pro-
these nicht möglich ist. Dies ist vor allem dann der Fall, wenn der Kiefer krank-
heitsbedingt eine derartige Prothese nicht aufnehmen kann, etwa weil infolge
der vorausgegangenen partiellen Zahnlosigkeit der Kieferknochen schwindet
oder vergleichbaren Veränderungen unterworfen ist. Eine implantatbasierte To-
talprothese kann auch dann medizinisch erforderlich sein, wenn etwa noch vor-
handene Restzähne so stark geschädigt oder derart ungünstig positioniert sind,
dass sie nicht zur Fixierung der Prothese dienen können und der Kiefer hierzu
ebenfalls ungeeignet ist. Demgegenüber muss eine implantatbasierte Totalpro-
these entgegen der Auffassung des Oberverwaltungsgerichts nicht „zwingend“
erforderlich sein; nach allgemeinen beihilferechtlichen Grundsätzen ist es aus-
reichend, dass eine solche Versorgung medizinisch notwendig ist (vgl. zum
Maßstab der „zwingenden“ Erforderlichkeit Urteil vom 23. Mai 2002 - BVerwG
2 C 35.00 - BVerwGE 116, 269 = Buchholz 271 LBeihilfeR Nr. 23).
Der Wortlaut der vorzitierten Beihilfevorschriften steht diesem Ergebnis nicht
entgegen. Vielmehr spricht die vom Normgeber gewählte Formulierung „… Im-
plantate … zur Fixierung von Totalprothesen“ gegen die Auffassung des Ober-
verwaltungsgerichts, die Zahnlosigkeit des betroffenen Kiefers müsse vor dem
Einsetzen der Implantate bestehen. Denn der Normtext hebt den Zweck der
Implantate hervor, einer Totalprothese als Haltepunkte zu dienen, und rückt
damit nicht einen Zeitpunkt - Einsetzen der Implantate -, sondern den Zweck
der Behandlung in den Mittelpunkt.
Nach diesen Grundsätzen steht dem Kläger der geltend gemachte Anspruch
zu. Die medizinische Erforderlichkeit und damit die beihilferechtliche Notwen-
digkeit einer vollprothetischen Versorgung sind im Verfahren nicht in Zweifel
gezogen worden. Erforderlich ist indes auch die Versorgung mit einer implan-
tatbasierten Prothese, die an wenigstens vier Implantaten verankert werden
muss. Die zu Behandlungsbeginn im Oberkiefer noch vorhandenen überkronten
Restzähne waren weder insgesamt erhaltungsfähig noch in der Lage, als Pro-
thesenlager zu dienen, und sind deshalb im Verlauf der Behandlung beseitigt
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worden. Eine herausnehmbare Totalprothese kam wegen Insuffizienz des Kie-
ferknochens aus medizinischen Gründen nicht in Betracht. Die gegenteilige
Feststellung des Oberverwaltungsgerichts bindet den Senat nicht. Sie wider-
spricht den in den Akten enthaltenen eindeutigen ärztlichen Stellungnahmen
vom 12. Oktober 2007 sowie vom 18. März 2009 und 21. Juli 2009, ohne sich
mit diesen auseinanderzusetzen, und kann deshalb wegen Aktenwidrigkeit au-
ßer Betracht bleiben. Denn das Bundesverwaltungsgericht ist nicht an tatsächli-
che Feststellungen gebunden, die im Widerspruch zu anderen tatsächlichen
Feststellungen im Urteil stehen. Dies umfasst auch den Widerspruch zu Tatsa-
chen, die sich aus den Akten ergeben, wenn diese Gegenstand der mündlichen
Verhandlung waren. Der Widerspruch muss so offensichtlich sein, dass es einer
weiteren Beweiserhebung zur Aufklärung der Frage, ob ein Widerspruch vor-
liegt, nicht bedarf (Neumann, in: Sodan/Ziekow, VwGO, 3. Aufl. § 137 Rn. 161;
Urteil vom 12. März 1985 - BVerwG 7 C 26.83 - BVerwGE 71, 93 <97> = Buch-
holz 442.10 § 4 StVG Nr. 71 S. 46; Beschlüsse vom 16. März 1999 - BVerwG
9 B 73.99 - Buchholz 310 § 108 Abs. 2 VwGO Nr. 7 und vom 19. November
1997 - BVerwG 4 B 182.97 - Buchholz 406.11 § 153 BauGB Nr. 1). Zusätzlich
gilt, dass das Berufungsurteil den Akteninhalt zum Gegenstand der mündlichen
Verhandlung gemacht hat. Ein solcher Fall liegt hier vor.
Nach den in den Akten befindlichen, hinreichend aussagekräftigen und wider-
spruchsfreien ärztlichen Bescheinigungen vom 12. Oktober 2007, 18. März
2009 und 21. Juli 2009 bestand beim Kläger eine fortgeschrittene Alveolarfort-
satzatrophie, die den Kiefer zur Aufnahme einer herausnehmbaren Prothese
ungeeignet erscheinen ließ. Die bei Behandlungsbeginn vorhandenen Restzäh-
ne mussten wegen starker parodontosebedingter Schädigung und ständiger
Entzündung und Vereiterung entfernt werden. Ihre Entfernung wäre auch ohne
implantologische Maßnahmen notwendig gewesen. Dies durfte zur Verhinde-
rung einer vorzeitigen Belastung des Operationsgebiets jedoch erst nach einer
längeren Einheilphase der Implantate geschehen.
Einer Zurückverweisung der Sache zur weiteren Sachaufklärung bedarf es
nicht, da sich den Akten die für eine abschließende Entscheidung erforderlichen
Feststellungen ohne weiteres entnehmen lassen. Mit der Bescheinigung vom
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12. Oktober 2007 liegt auch eine hinreichende Begründung für die Notwendig-
keit vor, die Prothese nicht nur an zwei, sondern an mindestens vier Implanta-
ten zu verankern.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 und 2 VwGO.
Herbert
Dr. von der Weiden
Thomsen
Dr. Maidowski
Dr. Hartung
B e s c h l u s s
Der Wert des Streitgegenstandes für das Revisionsverfahren wird auf 607,20 €
festgesetzt.
G r ü n d e :
Für die bisher nicht als beihilfefähig anerkannten Aufwendungen für zwei (wei-
tere) Implantate kann aus den streitgegenständlichen Rechnungen noch eine
Beihilfe in Höhe von 607,20 € bewilligt werden, da die Laborkosten nicht in vol-
lem Umfang beihilfefähig sind, ohne dass der Kläger dies zum Gegenstand des
Verfahrens gemacht hätte; dasselbe gilt für den Abzug der Praxisgebühr.
Herbert
Dr. Maidowski
Dr. Hartung
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Sachgebiet:
BVerwGE:
nein
Beamtenrecht, Beihilferecht
Fachpresse:
ja
Rechtsquellen:
BhV 2001/2004
§ 5 Abs. 2, § 6 Abs. 1 Nr. 1
Anl. 2 Nr. 4 Satz 1 Buchst. c und Satz 2
Stichworte:
Beihilfe; Beihilfefähigkeit; Notwendigkeit; Erforderlichkeit; Totalprothese; Zahn-
losigkeit; Implantat; Zeitpunkt; Teilprothese; Zahnersatz; Restzahn; Erhaltungs-
fähigkeit; Kieferatrophie; Prothesenlager; Aktenwidrigkeit.
Leitsatz:
Die Versorgung eines Kiefers mit einer Totalprothese ist beihilferechtlich not-
wendig (§ 5 BhV 2001), wenn in dem Kiefer keine Zähne mehr vorhanden sind
oder wenn etwa noch vorhandene einzelne Zähne eine weniger aufwändige
Versorgung nicht ermöglichen oder nicht erhaltungsfähig sind und deshalb im
Verlauf der Behandlung entfernt werden müssen.
Eine implantatbasierte Totalprothese ist beihilfefähig, wenn nicht genügend hin-
reichend gesunde natürliche Zähne vorhanden sind, die eine derartige Totalpro-
these tragen können, und wenn eine Versorgung mit einer herausnehmbaren
Totalprothese medizinisch nicht indiziert ist.
Die Befestigung einer Totalprothese an mehr als zwei Implantaten ist beihilfefä-
hig, wenn sie medizinisch notwendig ist und dies durch eine ärztliche Beschei-
nigung belegt wird.
Urteil des 2. Senats vom 27. März 2012 - BVerwG 2 C 46.10
I.
VG Koblenz vom 19.03.2009 - Az.:
VG 2 K 725/08.KO
II. OVG Koblenz vom 02.10.2009 - Az.: OVG 10 A 10519/09