Urteil des BVerwG, Az. 3 C 16.12

BVerwG: genehmigung, schiedsstelle, abschlag, rechtsschutz, anfechtungsklage, entstehungsgeschichte, verwaltungsakt, schiedsspruch, anpassung, rechtskontrolle
BVerwG 3 C 16.12
Rechtsquellen:
GG Art. 19 Abs. 4
KHG § 18 Abs. 5, § 18a Abs. 6
KHEntgG § 4 Abs. 1, Abs. 2a, § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4, § 11,
§ 13 Abs. 1 Satz 1, § 14 Abs. 1 Satz 1 und Satz 2, Abs. 3
VwGO § 40 Abs. 1 Satz 1
Stichworte:
Mehrleistungsabschlag; Genehmigung; vertragsgestaltender Verwaltungsakt;
Wirksamkeitsvoraussetzung; Genehmigungsbedürftigkeit; Genehmigungsgegenstände; Antrag;
Antragsbedürftigkeit; Antragsgegenstände; Vereinbarungsgegenstände; behördliche Prüfpflicht;
Prüfprogramm; Klageart; Anfechtungsklage; Verpflichtungsklage; Rechtsschutzbedürfnis;
Erlösausgleich; Wiederaufgreifen des Genehmigungsverfahrens; Erlösbudget; Auslegung;
Entstehungsgeschichte der Norm; Vereinbarung der Vertragsparteien; Festsetzung der
Schiedsstelle; Schiedsstelle; Schiedsstellenentscheidung; Doppelnatur;
genehmigungsbedürftige Festsetzungen; genehmigungsfreie Festsetzungen; Erschwernisse für
den Rechtsschutz; Klage gegen die Schiedsstelle; Verwaltungsrechtsweg; Klagegegner.
Leitsatz:
Der Mehrleistungsabschlag nach § 4 Abs. 2a des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) war
im Jahre 2011 nicht gemäß § 14 Abs. 1 KHEntgG genehmigungsbedürftig.
Gegen Festsetzungen der Schiedsstelle nach § 13 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG i.V.m. § 18a KHG,
die keiner Genehmigung bedürfen, können die Vertragsparteien unmittelbar den
Verwaltungsrechtsweg nach § 40 Abs. 1 Satz 1 VwGO beschreiten.
BUNDESVERWALTUNGSGERICHT
IM NAMEN DES VOLKES
URTEIL
BVerwG 3 C 16.12
Bayer. VG Würzburg - 08.03.2012 - AZ: VG W 3 K 11.652
In der Verwaltungsstreitsache hat der 3. Senat des Bundesverwaltungsgerichts
auf die mündliche Verhandlung vom 30. Mai 2013
durch den Vorsitzenden Richter am Bundesverwaltungsgericht Kley und
die Richter am Bundesverwaltungsgericht Buchheister, Dr. Wysk,
die Richterin am Bundesverwaltungsgericht Dr. Kuhlmann und
den Richter am Bundesverwaltungsgericht Rothfuß
für Recht erkannt:
Die Revisionen der Kläger gegen das Urteil des Bayerischen Verwaltungsgerichts
Würzburg vom 8. März 2012 werden zurückgewiesen.
Die Kläger tragen die Kosten des Revisionsverfahrens einschließlich der Kosten der
Beigeladenen als Gesamtschuldner.
Gründe
I
1 Die Kläger sind Krankenkassen oder Zusammenschlüsse von Krankenkassen mit Sitz in
Bayern. Sie streiten mit der Beigeladenen, einer Krankenhausträgerin, um die
Genehmigungsbedürftigkeit des Mehrleistungsabschlags nach dem Krankenhausentgeltgesetz
(KHEntgG) im Vereinbarungszeitraum 2011.
2 Im Rahmen der Budgetverhandlungen für das Jahr 2011 konnte zwischen den Klägern und der
Beigeladenen über einen Teil des Budgets und der Entgelte keine vollständige Einigung erzielt
werden. Streitig blieben insbesondere Mehrleistungen, die die Beigeladene ab 2011 in einem
neuen Operationssaal für Schulterchirurgie erbringen wollte. Nachdem die Kläger auch dem
Einigungsvorschlag des Vorsitzenden der angerufenen Schiedsstelle nur in Teilen zustimmten,
erließ die Schiedsstelle am 4. April 2011 einen Schiedsspruch, in dem unter anderem das
Abschlagsvolumen für die in dem neuen OP-Saal erbrachten Mehrleistungen auf 244 207 Euro
festgesetzt wurde. Zur Begründung hieß es, bei der Berechnung des Abschlags sei zu
berücksichtigen, dass es sich bei den Leistungen im neuen OP-Saal nach Ansicht der
Schiedsstelle um zusätzliche Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung des Freistaates
handele, die von dem Abschlag auszunehmen seien.
3 Die Beigeladene beantragte im Mai 2011 bei der Regierung von Unterfranken, die
Festsetzungen des Schiedsspruchs zum Erlösbudget, Zusatzentgelt und zur Erlössumme zu
genehmigen; die Kläger beantragten, die Genehmigung zu versagen. Die Schiedsstelle habe
den Mehrleistungsabschlag rechtswidrig zu niedrig festgesetzt; bei richtiger Betrachtung müsse
er auf 1 030 700 Euro heraufgesetzt werden.
4 Mit Bescheid vom 26. Juli 2011 erteilte die Regierung von Unterfranken antragsgemäß die
Genehmigung der von der Beigeladenen bezeichneten Positionen des Schiedsspruchs. Der
Mehrleistungsabschlag war davon nicht umfasst; er sei weder genehmigungspflichtig noch
genehmigungsfähig.
5 Die Klage mit dem Antrag, den Genehmigungsbescheid aufzuheben, hat das
Verwaltungsgericht abgewiesen. Die Klage sei als Anfechtungsklage sachdienlich und auch im
Übrigen zulässig. Eine Verpflichtungsklage komme nicht in Betracht, obwohl es den Klägern
darum gehe, einen höheren als den im Schiedsspruch festgesetzten Mehrleistungsabschlag zu
erzielen. Das sei mit einer Verpflichtungsklage aber nicht zu erreichen. Dem
Krankenhausentgeltgesetz liege als tragendes Prinzip ein Vereinbarungssystem zugrunde. Die
Genehmigungsbehörde sei wie das Gericht auf eine Rechtskontrolle der Vereinbarungen oder
Festsetzungen beschränkt, eine abweichende Festsetzung sei nicht möglich. Für die
Anfechtungsklage fehle auch weder die Klagebefugnis noch das Rechtsschutzbedürfnis. Der
Ablauf des Kalenderjahres 2011, für das die Genehmigung begehrt werde, führe nicht zu
Erledigung der Hauptsache; vielmehr müssten bei Klageerfolg Genehmigungsbehörde oder
Schiedsstelle erneut über den Mehrleistungsabschlag entscheiden. Die Klage sei aber
unbegründet, weil die Genehmigung materiell rechtmäßig sei. Der Mehrleistungsabschlag sei
nach der entscheidungserheblichen Fassung des Krankenhausentgeltgesetzes weder
genehmigungsbedürftig noch genehmigungsfähig und daher nicht vom Prüfprogramm der
genehmigungsbedürftig noch genehmigungsfähig und daher nicht vom Prüfprogramm der
Genehmigungsbehörde umfasst. Das ergebe sich schon aus dem eindeutigen Wortlaut des § 14
Abs. 1 Satz 1 KHEntgG und werde von Entstehungsgeschichte, Systematik und dem Zweck des
Gesetzes bestätigt. Der Gesetzgeber habe sich - wie die Gesetzesentwicklung zeige - von
Anfang an dafür entschieden, nur das Erlösbudget, nicht auch die Zu- und Abschläge nach § 4
KHEntgG einer Genehmigungspflicht zu unterwerfen. Die Vereinbarungstatbestände nach § 11
KHEntgG und die Genehmigungstatbestände nach § 14 KHEntgG seien seit 2002 wiederholt
eigenständig und voneinander abweichend geregelt worden, weshalb ein bloßes
Redaktionsversehen ausgeschlossen erscheine. Entgelte, die keiner staatlichen
Genehmigungspflicht unterlägen, seien nicht systemfremd. Der Bundesgesetzgeber verfolge
damit das Ziel, Prüfungskompetenzen der Landesbehörden zugunsten der Vereinbarungsfreiheit
zurückzudrängen. Der Mehrleistungsabschlag sei auch nicht unter anderen Gesichtspunkten
genehmigungsbedürftig. Aus der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts folge nichts
anderes. Somit komme es nicht darauf an, ob das von der Schiedsstelle festgesetzte
Abschlagsvolumen für vereinbarte Mehrleistungen rechtmäßig sei oder ein Ausnahmetatbestand
vorliege. Das Gericht übersehe nicht, dass damit Schwierigkeiten verbunden seien, in welcher
Weise Rechtsschutz gegen die Entscheidung der Schiedsstelle zum Mehrleistungsabschlag zu
erlangen sei; eine Möglichkeit, die Genehmigungsbedürftigkeit anders zu beurteilen, bestehe
aber deshalb nicht.
6 Gegen dieses Urteil haben die Kläger die vom Verwaltungsgericht zugelassene Revision
eingelegt. Sie machen zur Begründung geltend: Die Behörde habe die gesamte Vereinbarung
der Parteien oder Festsetzung der Schiedsstelle zu kontrollieren und zu genehmigen, mithin
auch den Mehrleistungsabschlag. Das ergebe sich aus § 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG, wonach die
Genehmigung nur erteilt werden dürfe, wenn „die Vereinbarung oder Festsetzung“ rechtmäßig
sei, womit sämtliche Inhalte gemeint seien. In demselben Sinn werde in § 14 Abs. 3 und § 15
Abs. 2 KHEntgG auf den gesamten Schiedsspruch abgestellt. Die umfassende
Genehmigungspflicht entspreche der Rechtsprechung zu § 18 Abs. 5 des
Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) 1985 und der Auffassung im Schrifttum.
Demgegenüber sehe § 14 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG eine bloße Antragspflicht vor, die den Umfang
der Genehmigung nicht beschränke. Auf eine Auslegung von Satz 1 komme es daher gar nicht
an. Wegen der umfassenden Kontrolle der Vereinbarung oder Festsetzung gebe es auch keine
genehmigungsfreien Bestandteile, wie das Verwaltungsgericht angenommen habe.
7 Sehe man dies anders, werde der Mehrleistungsabschlag jedenfalls von der Verweisung des §
14 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG auf das Erlösbudget erfasst, die sich auf alle Absätze des § 4, also
auch auf Absatz 2a beziehe. Bei der Berechnung des Erlösbudgets seien unstreitig
antragspflichtige Entgelte zu berücksichtigen, was belege, dass die Vorgaben zu dessen
rechnerischer Ermittlung die Reichweite der Antragspflicht nicht beschränkten. Auch die
Entstehungsgeschichte des § 14 und des § 4 KHEntgG bestätige, dass der
Mehrleistungsabschlag von der Genehmigungsbehörde zu prüfen sei. In der Begründung zum
Fallpauschalengesetz werde der neue § 14 lapidar als redaktionelle Anpassung bezeichnet.
Entsprechend habe das Verwaltungsgericht Braunschweig im Urteil vom 1. Dezember 2010 (5 A
145/09) unter Berufung auf die Entscheidungen des Bundesverwaltungsgerichts vom 21. Januar
1993 (BVerwG 3 C 66.90) und vom 26. Februar 2009 (BVerwG 3 C 8.08) entschieden. Es fehle
ein Anhaltspunkt dafür, dass der Gesetzgeber in § 14 KHEntgG von einer umfassenden
Prüfpflicht habe abgehen wollen, die § 18 Abs. 5 KHG 1985 nach der Rechtsprechung des
Bundesverwaltungsgerichts für Pflegesatzvereinbarungen vorsehe. Das zeige auch das 2.
Fallpauschalenänderungsgesetz, mit dem die Antragspflicht und die behördliche Prüfungspflicht
auf den Landesbasisfallwert erstreckt worden seien, um die landesbehördlichen
Kontrollkompetenzen zu stärken.
8 Es sei sinnwidrig, den Mehrleistungsabschlag aus der (umfassenden) Prüfpflicht
auszuklammern. Zwischen dem Abschlag und dem Erlösbudget nach § 4 KHEntgG bestehe ein
untrennbarer Zusammenhang, weil das eine nicht ohne das andere beurteilt werden könne und
der Abschlag für die Begrenzung der Mehrausgaben grundlegende wirtschaftliche Bedeutung
habe. Es sei deshalb nicht hinnehmbar, dass ein Erlösbudget mit Mehrleistungen genehmigt
werden müsse, obwohl die Festsetzungen zum Mehrleistungsabschlag rechtswidrig seien oder
ganz fehlten. Zudem bestehe zwischen ihm und den in § 14 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG aufgeführten
Abschlägen nach § 5 KHEntgG kein wesentlicher Unterschied. Alle Zu- oder Abschläge müssten
am Jahresende in einem Erlösausgleich ausgeglichen werden, wobei auch der
Mehrleistungsabschlag als Verrechnungsgröße einbezogen und genehmigt werde. Dann aber
sei es in sich unstimmig, einen der Abschläge von der Genehmigungspflicht auszunehmen.
Dass der Mehrleistungsabschlag in der Antragspflicht nicht erwähnt werde, sei daher allenfalls
als redaktionelles Versehen des Gesetzgebers zu beurteilen.
9 Eine Beschränkung des Prüfprogramms führe schließlich zu unzumutbaren Erschwernissen für
den Rechtsschutz, zu einer unnötigen Vermehrung der Verfahren und zu Widersprüchen. Die
Aufspaltung des Rechtsschutzes gegen eine einheitliche Vereinbarung oder Festsetzung lasse
befürchten, dass in einem Klageverfahren gegen die Genehmigung des Erlösbudgets zwar der
Betrag der Mehrleistungen geändert, der dort nicht streitgegenständliche Mehrleistungsabschlag
später aber nicht angepasst werde.
10 Der Beklagte beantragt, die Revision zurückzuweisen, und verteidigt das angefochtene Urteil.
11 Die Beigeladene beantragt ebenfalls, die Revision zurückzuweisen. Sie hält das
angefochtene Urteil für richtig und macht überdies geltend, das Rechtsschutzbedürfnis für die
Klage sei nach Durchführung des Erlösausgleichs für 2011 entfallen. Die Kläger und die
Beigeladene hätten sich im Rahmen der Entgeltverhandlungen für das Jahr 2012 auf einen
Erlösausgleich für den Mehrleistungsabschlag 2011 geeinigt und dabei einen endgültigen
Abschlag in der von der Schiedsstelle festgesetzten Höhe zugrunde gelegt. Der Erlösausgleich
sei vom Beklagten mit Bescheid vom 26. Juli 2012 genehmigt worden und nicht mehr anfechtbar.
Einen höheren Mehrleistungsabschlag könnten die Kläger daher auch bei Erfolg der Klage nicht
mehr erreichen. Abgesehen davon sei der Mehrleistungsabschlag in richtiger Höhe festgesetzt
worden, sodass die Kläger durch die streitige Genehmigung jedenfalls nicht in ihren Rechten
verletzt seien.
12 Der Vertreter des Bundesinteresses verteidigt ebenfalls das angefochtene Urteil. Er ist in
Übereinstimmung mit dem Bundesministerium für Gesundheit der Auffassung, dass der
Mehrleistungsabschlag keiner Genehmigungspflicht unterliege.
II
13 Die Revisionen sind unbegründet. Die Abweisung der Klage beruht nicht auf einer Verletzung
von Bundesrecht (§ 137 Abs. 1 Nr. 1 VwGO).
14 1. Das Verwaltungsgericht hat zu Recht die Anfechtungsklage nach § 42 Abs. 1 VwGO für
statthaft und auch im Übrigen zulässig erklärt.
15 a) Im Streit um die Genehmigung von Krankenhausentgelten kann die Anfechtungs- oder die
Verpflichtungsklage richtige Klageart sein, die Verpflichtungsklage jedoch nur gegen die
Ablehnung oder Nichterteilung einer Genehmigung mit dem Ziel, eine dem Antrag
entsprechende Genehmigung herbeizuführen. Eine inhaltlich abweichende Erteilung, wie sie die
Kläger mit dem Ziel der Heraufsetzung des Mehrleistungsabschlags begehren, kann nur im
Wege der Aufhebung der Genehmigung verfolgt werden. Dadurch wird die
Genehmigungsbehörde zur Neubescheidung des Antrags verpflichtet (arg. § 14 Abs. 3
KHEntgG). Dies entspricht der Rechtsprechung des Senats zur Genehmigung der
Pflegesatzvereinbarung nach § 18 Abs. 5 KHG 1985 (vgl. Urteile vom 22. Juni 1995 - BVerwG 3
C 34.93 - Buchholz 451.74 § 18 KHG Nr. 5 und vom 21. Januar 1993 - BVerwG 3 C 66.90 -
BVerwGE 91, 363 <365>), gilt aus gleichsinnigen Gründen aber auch für die Rechtslage nach
dem Krankenhausentgeltgesetz. Zutreffend hat das Verwaltungsgericht insoweit darauf
hingewiesen, dass das Krankenhausentgeltgesetz der zuständigen Landesbehörde
ausschließlich die Alternative zubilligt, die Vereinbarung oder schiedsgerichtliche Festsetzung
zu genehmigen oder die Genehmigung wegen Verstoßes gegen die Vorschriften des
Krankenhausentgeltgesetzes oder sonstiges Recht zu versagen. Eine Befugnis zu einer von den
Vereinbarungen oder Festsetzungen abweichenden Gestaltung ist ihr nicht eröffnet. Inhaltliche
Festlegungen sind ausschließlich Sache der Vertragsparteien, denen im gesetzlichen Rahmen
Gestaltungsfreiheit zukommt. Sie bestimmen mit ihrem Genehmigungsantrag das
Genehmigungssubstrat, das die Behörde von sich aus nicht verändern kann. Entsprechend ist
die gerichtliche Kontrolle auf die Wahrung des rechtlichen Rahmens beschränkt (vgl. Urteile vom
22. Juni 1995, a.a.O. S. 4 und vom 21. Januar 1993, a.a.O. S. 366).
16 b) Das Rechtsschutzbedürfnis für die Klage ist nicht deshalb entfallen, weil sich die
Vertragsparteien im Rahmen der Entgeltverhandlungen 2012 auf einen Erlösausgleich für 2011
geeinigt haben und dabei von einem Mehrleistungsabschlag ausgegangen sind, dessen Höhe
sich mit dem streitigen Schiedsspruch deckt. Weder daraus noch aus der unanfechtbaren
Genehmigung des Erlösausgleichs folgt, dass eine Entscheidung im vorliegenden Verfahren für
die Kläger nutzlos wäre. Zum einen ist klar, dass die in allseitiger Kenntnis vom vorliegenden
Rechtsstreit getroffene Vereinbarung des Erlösausgleichs unter einem zumindest
stillschweigenden Vorbehalt steht, nach dem die Kläger für den Fall des Erfolgs der Klage und
eines anschließenden Abänderungsbegehrens berechtigt sein sollen, eine Neuverhandlung des
Erlösausgleichs und anschließend ein Wiederaufgreifen des Genehmigungsverfahrens zu
verlangen. Einem solchen Begehren läge eine neue Tatsachengrundlage zugrunde, weil die
Schiedsstelle nach Aufhebung einer Genehmigung entsprechend § 14 Abs. 3 KHEntgG
verpflichtet ist, den Mehrleistungsabschlag unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts
neu festzusetzen, sofern sich die Vertragsparteien nicht einigen. Daher greifen aus
Rechtsgründen auch die Bedenken der Kläger nicht durch, es könne zu Widersprüchen
kommen, weil nach einer Änderung des Mehrleistungsabschlags die Schiedsstelle
Neuregelungen unterlassen oder der Erlösausgleich Bestand behalten könnte.
17 2. Die Anfechtungsklage ist unbegründet. Das Verwaltungsgericht hat ohne
Bundesrechtsverstoß angenommen, dass die angefochtene Genehmigung nicht deshalb
rechtswidrig ist, weil sie den Mehrleistungsabschlag ausdrücklich ausklammert. Zwar ist eine
Genehmigung rechtswidrig, wenn sie sich nicht auf alle Gegenstände erstreckt, für die nach § 14
Abs. 1 Satz 1 KHEntgG eine Genehmigung zu beantragen ist; denn der Genehmigungsvorbehalt
setzt einen auf die zu genehmigenden Gegenstände gerichteten Antrag voraus, der die Pflicht
zur Bescheidung des Antrages in demselben Umfang begründet („Die Genehmigung ... ist ... zu
erteilen“). Demgemäß ist eine Genehmigung, die nicht alle von der Genehmigungspflicht
erfassten Antragsgegenstände umfasst, unabhängig davon rechtswidrig, worauf die
Lückenhaftigkeit zurückgeht (vgl. schon Urteil vom 21. Januar 1993, a.a.O., S. 368).
18 Indes bedurfte der Mehrleistungsabschlag im streitigen Vereinbarungszeitraum keiner
Genehmigung. Daher kann weder im Genehmigungs- noch im Klageverfahren geprüft werden,
ob der Abschlag in richtiger Höhe festgesetzt worden ist.
19 a) Inwieweit die Vereinbarungen zwischen den Vertragsparteien zu genehmigen sind,
beurteilt sich für das Vereinbarungsjahr 2011 nach dem Krankenhausentgeltgesetz vom 23. April
2002 (BGBl I S. 1412, 1422) i.d.F. von Art. 8 des Gesetzes zur nachhaltigen und sozial
ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-
Finanzierungsgesetz - GKV-FinG) vom 22. Dezember 2010 (BGBl I S. 2309). § 14 Abs. 1 Satz 2
KHEntgG in dieser Fassung bestimmt, dass die Behörde die Genehmigung erteilt, „wenn die
Vereinbarung oder Festsetzung den Vorschriften dieses Gesetzes sowie sonstigem Recht
entspricht“. Damit wird jedoch nicht die gesamte „Vereinbarung oder Festsetzung“ für
genehmigungsbedürftig erklärt. Vielmehr beschreibt die auf der Voraussetzungsseite liegende
Wendung die Genehmigungsvoraussetzungen - und also das Prüfprogramm der Behörde - und
nicht die Genehmigungsgegenstände, die auf der Rechtsfolgenseite bezeichnet werden
müssten. Rechtstechnisch ist sie mithin als abkürzende Bezugnahme auf die in Satz 1
enumerativ aufgeführten Vereinbarungspositionen des § 11 KHEntgG zu verstehen.
20 Für die Annahme der Kläger, der Genehmigungsvorbehalt greife weiter als die aufgelisteten
Antragsgegenstände, fehlt ein tragfähiger Anhaltspunkt. Eine solche Auslegung verbietet sich
schon deshalb, weil die Genehmigung als vertragsgestaltender Verwaltungsakt
Wirksamkeitsvoraussetzung für die aus den Vereinbarungen hergeleiteten Ansprüche (vgl. § 7
KHEntgG) ist und als Eingriff in die Vertragsfreiheit der Parteien auf das Notwendige zu
beschränken ist. Divergierende Antrags- und Genehmigungsgegenstände führten zu einer
Verkomplizierung, für die ein einleuchtender Grund fehlt. Antragserfordernisse sind Folge von
Genehmigungsvorbehalten, die der behördlichen Prüfung und Erlaubnis einen Rahmen setzen,
sodass es eines sachlichen Grundes bedarf, um anzunehmen, dass die behördliche Erlaubnis
im Gefolge eines Antrags von Amts wegen auf weitere Gegenstände erstreckt werden soll.
21 b) Der in Rede stehende Mehrleistungsabschlag gehörte im Jahr 2011 nicht zu den
Genehmigungsgegenständen. Das ergibt sich mit aller Deutlichkeit bereits aus dem Wortlaut des
§ 14 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG. Der Genehmigungsvorbehalt des Satzes 1 listet die Antrags- und
Genehmigungsgegenstände im Einzelnen auf und ist - durch Nennung von Begriff und Norm -
eindeutig. Der Mehrleistungsabschlag, der in § 4 Abs. 2a geregelt und in § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4
KHEntgG unter den Abzugsposten bei der Abrechnung der allgemeinen Krankenhausleistungen
aufgeführt ist, wird weder genannt noch in Bezug genommen. Er ist insbesondere nicht als
Bestandteil des in § 14 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG genannten „Erlösbudgets nach § 4“ in die
Genehmigungspflicht sachlich einbezogen. Anders als die Kläger meinen, nimmt § 14 Abs. 1
Satz 1 auch nicht die Gesamtregelung des § 4 - und damit auch Absatz 2a - in Bezug, sondern
lediglich das in Absatz 1 definierte Erlösbudget. Dieses umfasst gemäß § 4 Abs. 1 Satz 2
ausdrücklich „nicht die Zu- und Abschläge nach § 7 Abs. 1“, zu denen auch der
Mehrleistungsabschlag gehört.
22 c) Angesichts dieser klaren Regelung wären gewichtige Anhaltspunkte erforderlich, um die
Nichterwähnung des Mehrleistungsabschlags in § 14 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG als
Redaktionsversehen einzustufen. Solche Anhaltspunkte fehlen; im Gegenteil bestätigen
Gesetzessystematik, Entstehungsgeschichte und Zweck der Regelung, dass der Gesetzgeber
den Mehrleistungsabschlag, ebenso wie die weiteren nicht erwähnten
Vereinbarungsgegenstände des § 11 KHEntgG, keiner Genehmigung unterwerfen wollte. Dies
hält sich im Rahmen seiner Kompetenz, sodass zu einer korrigierenden Auslegung des § 14
Abs. 1 KHEntgG kein Anlass besteht.
23 Schon die selektive Formulierung des § 14 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG zeigt, dass sich der
Gesetzgeber bewusst gegen eine umfassende Genehmigungsbedürftigkeit entschieden hat.
Eingeführt mit der Umstellung auf das Fallpauschalensystem (vgl. Art. 5 des Gesetzes zur
Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23. April
2002 - Fallpauschalengesetz - BGBl I S. 1412), umfasste die Vorschrift von Anfang an
nur einen besonders bezeichneten Ausschnitt der Vereinbarungsgegenstände des § 11
KHEntgG, nämlich den krankenhausindividuellen Basisfallwert, die Entgelte nach § 6 und die
Zuschläge nach § 5. Abschläge waren zunächst nicht unter den Genehmigungsgegenständen
aufgeführt, die Abschläge nach § 5 erstmals 2009 (vgl. Art. 2 Nr. 13 des Gesetzes zum
ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 -
Krankenhausfinanzierungsreformgesetz vom 17. März 2009, BGBl I S. 534), obwohl
sie in verschiedenen Vorschriften des Gesetzes vorgesehen und nach § 11 Abs. 1 Satz 1
KHEntgG bereits i.d.F. des Fallpauschalengesetzes umfassend von den Vertragsparteien zu
regeln waren. Auch mit der Aufnahme der Abschläge nach § 5 war keine Berichtigung eines
redaktionellen Mangels beabsichtigt, sondern eine Anpassung der Vorgaben zur Genehmigung,
nachdem der krankenhausindividuelle Basisfallwert durch den Landesbasisfallwert gemäß § 10
KHEntgG ersetzt worden war (vgl. die Begründung des Gesetzentwurfs zum
Krankenhausfinanzierungsreformgesetz vom 7. November 2008, BTDrucks 16/10807, S. 33). Bei
dieser Anpassung wurde in § 14 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG die Bezugnahme auf die „Zu- und
Abschläge [nur] nach § 5“ beibehalten, nicht also auf andere Abschläge erweitert, obwohl in § 4
Abs. 2a KHEntgG i.d.F. des KHRG bereits für 2009 ein Mehrleistungsabschlag sowie in den
Absätzen 6 bis 10 des § 4 weitere Zu- und Abschläge eingeführt wurden (vgl. Art. 2 Nr. 4 Buchst.
d KHRG).
24 d) Auch die weitere Entwicklung des Mehrleistungsabschlags schließt aus, dass er im
Zusammenhang mit der Genehmigungspflicht übersehen worden ist. Im Gesetzentwurf der
Regierungsfraktionen zum Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der
Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Finanzierungsgesetz), mit dem der Abschlag die ab
2011 maßgebliche Fassung erhielt, wurde der Abschlag als ein wesentliches Mittel zur
Begrenzung der Ausgaben betrachtet (BTDrucks 17/3040 vom 28. September 2010, S. 2, 5, 7,
18, 34 f., 38, 40). Seine Ausgestaltung löste dementsprechend im Gesetzgebungsverfahren
erhebliche Diskussionen aus, die auch Änderungen am Entwurfstext bewirkten (vgl.
Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit, BTDrucks 17/3696 vom 10.
November 2010, S. 3, 6, 8, 30, 52, 53). Ungeachtet der erheblichen Bedeutung für die
Kostendämpfung wurde der Abschlag aber auch in der Gesetz gewordenen Fassung nicht in die
Genehmigungspflicht nach § 14 KHEntgG einbezogen.
25 e) Die Ausklammerung ist vor dem Hintergrund verständlich, dass eine Rechtskontrolle des
Abschlags nach dem Gesetzeszweck entbehrlich erscheint. Als vertragsgestaltender
Verwaltungsakt ist die Genehmigung, wie oben gesagt, ein Eingriff in die Vertragsfreiheit der
Parteien, der aus Gründen der Verhältnismäßigkeit auf das Erforderliche zu beschränken ist.
Demgemäß bleiben all jene Vereinbarungsgegenstände genehmigungsfrei, für die der
Gesetzgeber keine spezifischen gesetzlichen Kontrollzwecke sieht. Die Ziele des GKV-
Finanzierungsgesetzes sind ohne Kontrolle des Mehrleistungsabschlags zu erreichen.
26 Zentraler Zweck des GKV-Finanzierungsgesetzes war es, die Ausgaben bei
Leistungserbringern und Krankenkassen im Hinblick auf das für 2011 erwartete Defizit auf das
nach dem Versorgungsauftrag Unumgängliche zu begrenzen (Begründung des Gesetzentwurfs
vom 28. September 2010, BTDrucks 17/3040, S. 1 ff.). Ein Mittel dazu ist der
Mehrleistungsabschlag, der ab 2011 für Leistungen vorgeschrieben ist, die die Vertragsparteien
im Vergleich zum jeweiligen Vorjahr zusätzlich vereinbaren. Der Abschlag bewirkt, dass sich die
Krankenhausträger mit zusätzlichen Angeboten tendenziell zurückhalten, weil die dadurch
ausgelösten Kosten im ersten Jahr teilweise, nämlich in Höhe des Abschlags, von ihnen selbst
zu tragen sind. Dieser Effekt wird jedoch unabhängig von der behördlichen Kontrolle bereits
allein durch die Existenz des Abschlags gewährleistet. Hingegen bedarf die Rechtskonformität
des Kostenanstiegs, der sich im Betrag der Mehrleistungen des Vereinbarungsjahres
niederschlägt, einer staatlichen Kontrolle, die im Rahmen des Genehmigungsverfahrens für das
Erlösbudget nach § 14 Abs. 1 i.V.m. § 4 Abs. 1 KHEntgG erfolgt, dessen Anstieg durch die
Mehrleistungen wesentlich mitbestimmt wird. Gemessen hieran ist für das Ziel einer dauerhaften
Begrenzung der Mehrausgaben weniger bedeutsam, in welcher Höhe die tatsächlichen
Ausgaben der Kostenträger in einem Vereinbarungsjahr infolge des Mehrleistungsabschlags
unter dem genehmigten Erlösbudget bleiben. Zudem deckt sich das Prüfprogramm für das
Erlösbudget, das am Versorgungsauftrag des Krankenhauses zu messen ist (§ 8 KHEntgG),
jedenfalls zu einem Teil mit den Vorgaben für die Bemessung des Abschlags (vgl. § 4 Abs. 2a
Satz 3 KHEntgG).
27 f) Diese Auslegung führt weder zu unzumutbaren Erschwernissen für den Rechtsschutz noch
zu Widersprüchen. Jede Vertragspartei kann - was allein in Betracht kommt - gegen solche
Festsetzungen der Schiedsstelle, die keiner gerichtlich überprüfbaren Genehmigung bedürfen,
unmittelbar Klage gegen die Schiedsstelle erheben. Nach der Rechtsprechung des
Bundesverwaltungsgerichts zu vergleichbaren Konstellationen ist die hier streitige
Schiedsstellenentscheidung durch eine Doppelnatur gekennzeichnet: Soweit sie
genehmigungsbedürftige Festsetzungen enthält, ist sie ein nicht anfechtbarer, interner
Mitwirkungsakt, deren Festsetzungen erst durch die Genehmigung verbindlich werden. Diese hat
damit allein die einen Verwaltungsakt kennzeichnenden Regelungs- und Außenwirkungen und
ist Anknüpfungspunkt für den Rechtsschutz der Vertragsparteien. Insoweit, aber auch nur
insoweit, ist eine Klage gegen die Schiedsstelle unzulässig (vgl. Urteil vom 23. November 1993 -
BVerwG 3 C 47.91 - BVerwGE 94, 301 = Buchholz 451.74 § 18 KHG Nr. 3 zur
Pflegesatzfestsetzung nach § 18, § 18a KHG a.F.). Folgt einer Festsetzung der Schiedsstelle
hingegen kein Genehmigungsakt nach - wie dies beim Mehrleistungsabschlag der Fall ist -, hat
diese Festsetzung selbst den Charakter eines vertragsgestaltenden Verwaltungsakts. Die
Schiedsstelle nach § 18a KHG ist in diesen Punkten gemäß § 13 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG zur
Entscheidung von Konflikten berufen, welche die Vertragsparteien im Vereinbarungswege nicht
beseitigen können. Der Schiedsstellenbeschluss regelt daher beim Fehlen einer nachfolgenden
Genehmigung abschließend, was für die Vertragsparteien im Vereinbarungszeitraum inhaltlich
verbindlich sein soll (vgl. Urteil vom 1. Dezember 1998 - BVerwG 5 C 17.97 - BVerwGE 108, 47
<48 f.> zur Schiedsstelle nach § 94 BSHG a.F.). Der Gesetzgeber hat sich damit bei
genehmigungsfreien Entgeltbestandteilen (auch) nach dem Krankenhausentgeltgesetz für eine
Konfliktlösung nach dem „Vereinbarungsprinzip“ außerhalb des Bereichs staatlicher Verwaltung
und Justiz entschieden (vgl. Beschluss vom 28. Februar 2002 - BVerwG 5 C 25.01 - BVerwGE
116, 78 <80 ff.> = NVwZ-RR 2003, 41 zu Pflegevereinbarungen in der Sozialhilfe). Die
Konsequenzen für den Rechtsschutz sind gemessen an Art. 19 Abs. 4 GG ohne Weiteres
tragbar. Für Klagen ist durchweg der Verwaltungsrechtsweg eröffnet (§ 40 Abs. 1 Satz 1 VwGO),
was auch in den Regelungen des § 14 Abs. 4 Satz 1 KHEntgG und § 18a Abs. 6 Satz 11 KHG
zum Ausdruck kommt. Die Klage ist bei genehmigungsbedürftigen Gegenständen gegen die
nach Landesrecht zuständige Genehmigungsbehörde zu richten, im Streit um sonstige
Positionen unmittelbar gegen die Schiedsstelle nach § 18a KHG. In beiden Fällen ist das Gericht
auf eine Rechtskontrolle beschränkt. Unsicherheiten oder Irrtümer über die jeweils
einzuschlagenden Schritte können wegen der klaren Regelung in § 14 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG
nicht entstehen. Ebenso wenig ist mit den von den Klägern befürchteten Widersprüchen zu
rechnen, wenn im Zuge eines Verfahrens Entgeltbestandteile geändert werden, die
Rückwirkungen auf schon vereinbarte oder festgesetzte andere Bestandteile haben. Wie oben
(1. b) ausgeführt, wächst den Vertragsparteien - ungeachtet einer etwaigen Unanfechtbarkeit der
jeweiligen Entscheidung - ein Anspruch auf Wiederaufgreifen des jeweiligen Festsetzungs- oder
Genehmigungsverfahrens zu, wenn dieses nach einer gerichtlichen Entscheidung nicht ohnehin
von Amts wegen ganz oder teilweise wiederholt werden muss (vgl. § 14 Abs. 3 KHEntgG). Dabei
sind sämtliche Folgewirkungen von Änderungen beim Mehrleistungsabschlag zu beachten und
die Regelungen entsprechend anzupassen.
28 Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 2, § 159 Satz 2, § 162 Abs. 3 VwGO.
Kley
Buchheister
Dr. Wysk
Dr. Kuhlmann
Rothfuß