Urteil des BSG, Az. B 3 KR 14/99 R

BSG: krankenpflege, krankenversicherung, sachleistung, haushalt, behandlung, vergütung, verordnung, begriff, subsumtion, arzneimittel
Bundessozialgericht
Urteil vom 30.03.2000
Sozialgericht Duisburg
Bundessozialgericht B 3 KR 14/99 R
Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 30. März 1999 wird mit der Maßgabe
zurückgewiesen, daß die Beklagte verurteilt wird, die Klägerin von den notwendigen Kosten der Behandlungspflege im
verordneten und erbrachten Umfang in der Zeit vom 24. Oktober bis 31. Dezember 1997 dem Grunde nach
freizustellen. Die Beklagte hat der Klägerin auch die Kosten des Revisionsverfahrens zu erstatten.
Gründe:
I
Mit ihrer Sprungrevision wendet sich die beklagte Betriebskrankenkasse gegen ihre Verurteilung durch das
Sozialgericht (SG), die Kosten einer Medikamentenverabreichung und entsprechenden Einnahmeüberwachung in der
Zeit vom 24. Oktober bis 31. Dezember 1997 zu erstatten.
Die 1913 geborene Klägerin lebt allein. Sie leidet an einer coronaren Herzkrankheit mit Herzinsuffizienz,
Herzrhythmusstörungen, Bluthochdruck und Schwindelerscheinungen sowie an einer Alkoholabhängigkeit, einem
Leberschaden und Magenbeschwerden. Sie ist bei der Beklagten krankenversichert. Da sie nach einem Gutachten
des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) keinen Pflegebedarf bei den Verrichtungen im Sinne des
Sozialgesetzbuches Elftes Buch (SGB XI) hat, erhält sie von der Pflegekasse keine Leistungen aus der sozialen
Pflegeversicherung.
Eine für die Zeit vom 1. Oktober bis 31. Dezember 1997 wegen der genannten Krankheiten vertragsärztlich verordnete
häusliche Krankenpflege (zweimal täglich Medikamentenverabreichung mit Einnahmekontrolle) wurde von der
Beklagten noch bis zum 23. Oktober 1997 bewilligt, für die Zeit danach aber abgelehnt (Bescheid vom 21. Oktober
1997 und Widerspruchsbescheid vom 18. März 1998). Die Klägerin nahm daraufhin selbst einen Pflegedienst in
Anspruch.
Das SG hat die Beklagte antragsgemäß zur Erstattung der "Kosten der häuslichen Krankenpflege für die Zeit vom 24.
Oktober bis 31. Dezember 1997 im jeweils verordneten und erbrachten Umfang" verurteilt (Urteil vom 30. März 1999)
und die Sprungrevision zugelassen (Beschluss vom 4. Juni 1999). Es hat ausgeführt, die häusliche Krankenpflege sei
hier nach § 37 Abs 2 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zur Sicherung des Ziels der ärztlichen
Behandlung geboten. Die Notwendigkeit ergebe sich aus der Verordnung des behandelnden Arztes, an die die
Beklagte gebunden sei: Wegen Alkoholmißbrauchs und fehlender Krankheitseinsicht sei die Klägerin, zumal unter
Berücksichtigung von Alter und Lebenssituation, zur selbständigen Medikamenteneinnahme nicht in der Lage; die
erforderliche Überwachung gehöre hier sogar in die Hände von Fachpersonal. Die fehlende Dokumentationspflichtigkeit
der Medikamente stehe nicht entgegen, eine Unterscheidung zwischen Laien- und Fachpflege sei dem Gesetz
außerdem nicht zu entnehmen. Abweichende Regelungen in dem für den beauftragten Pflegedienst maßgeblichen
Versorgungsvertrag könnten den gesetzlichen Anspruch der Klägerin nicht einschränken.
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung des § 37 Abs 2 SGB V. Die Krankenkasse sei nur bei
medizinischer Notwendigkeit an die vertragsärztliche Verordnung gebunden, der Einwand der Unwirtschaftlichkeit
werde davon nicht berührt. Häusliche Krankenpflege sei nur bei Erforderlichkeit von Fachpersonal zu übernehmen.
Hier sei weder eine Dokumentationsbedürftigkeit hinsichtlich Dauer, Verabreichung und Wirkung ärztlich belegt noch
eine sonstige Notwendigkeit der Verabreichung durch Fachpersonal, wobei die konkrete Lebenssituation der Klägerin
nicht entscheidend sein könne. Eine lückenlose Abdeckung zwischen Kranken- und Pflegeversicherung sei vom
Gesetzgeber nicht beabsichtigt.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 30. März 1999 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
II
Die Revision der Beklagten ist unbegründet und war zurückzuweisen. Die Beklagte ist verpflichtet, die Klägerin von
den notwendigen Kosten der Behandlungspflege im verordneten und erbrachten Umfang in der Zeit vom 24. Oktober
bis 31. Dezember 1997 dem Grunde nach freizustellen. Denn die Klägerin hatte einen Anspruch auf Gewährung von
Behandlungspflege als Sachleistung der gesetzlichen Krankenversicherung.
1. Die von Amts wegen zu prüfenden Sachurteilsvoraussetzungen, insbesondere diejenigen der Sprungrevision, sind
gegeben. Der Prozeßbevollmächtigte der Klägerin hat zwar lediglich die "Zustimmung zur Durchführung der
Sprungrevision" erklärt. Eine derartige nach Zustellung des vollständigen sozialgerichtlichen Urteils, aber vor
Zulassung der Sprungrevision abgegebene Erklärung ist als Zustimmung zur Einlegung der Sprungrevision durch den
Gegner (§ 161 Abs 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG)) auszulegen (BSG SozR 3-4100 § 249c Nr 2).
2. Die Beklagte ist gemäß § 13 Abs 3 SGB V verpflichtet, die Klägerin von der Vergütungspflicht gegenüber dem
ambulanten Pflegedienst freizustellen, der in Kenntnis der Tatsache, daß die Beklagte die Gewährung von häuslicher
Krankenpflege als Sachleistung abgelehnt hatte, die Maßnahmen erbracht und die Vergütung gestundet hat. Da die
Stundung inzwischen unstreitig, das SG jedenfalls in seinem Urteilstenor aber von einer Rechnungsbegleichung durch
die Klägerin ausgegangen ist, war der Tenor entsprechend richtigzustellen; aus demselben Grunde war auch
klarzustellen, daß nur eine Verurteilung dem Grunde nach in Betracht kommt (§ 130 Satz 1 SGG).
13 Abs 3 SGB V umfaßt neben dem dort ausdrücklich geregelten Kostenerstattungsanspruch als dessen Vorstufe
auch einen Anspruch auf Freistellung von einer Verbindlichkeit, die bei rechtzeitiger Leistungsgewährung als
Sachleistung von der Krankenkasse hätte getragen werden müssen (vgl Urteil des Senats vom gleichen Tage - B 3
KR 23/99 R - und vom 10. Februar 2000 - B 3 KR 26/99 R - beide zur Veröffentlichung vorgesehen; anders BSG SozR
3-2500 § 39 Nr 5 für den Fall, daß Versicherter und Leistungserbringer gemeinsam von einer Sachleistungserbringung
ausgegangen sind), wobei die Leistungspflicht der Beklagten nur die notwendigen Kosten der ärztlich verordneten
Behandlungspflege umfaßt. Hierdurch wird die Höhe der Vergütung auf die Sätze begrenzt, die Pflegedienste für
Leistungen der Behandlungspflege üblicherweise in Rechnung stellen. Ist eine Rechnung noch nicht erteilt, setzt die
Zulässigkeit der Klage einen bezifferten Antrag nicht voraus. Der Senat hat dies im Urteil vom 28. Januar 1999 (B 3
KR 4/98 R = BSGE 83, 254, 263 = SozR 3-2500 § 37 Nr 1) nur für den Fall der bereits bezahlten Kosten verlangt.
3. Der Klägerin stand gemäß § 37 Abs 2 Satz 1 SGB V ein Anspruch auf Gewährung von Behandlungspflege als
Sachleistung der gesetzlichen Krankenversicherung zu. Die Beklagte hat es zu Unrecht abgelehnt, die begehrten
Sachleistungen zu erbringen, so daß die Klägerin gezwungen war, sich diese selbst zu beschaffen. Nach § 37 Abs 2
Satz 1 SGB V erhalten Versicherte in ihrem Haushalt oder ihrer Familie als häusliche Krankenpflege
Behandlungspflege, wenn sie zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist (sog
Behandlungssicherungspflege, vgl hierzu BSGE 83, 254, 261 = SozR 3-2500 § 37 Nr 1).
Bei der von der Klägerin in Anspruch genommenen Maßnahme, der Medikamentenverabreichung mit
Einnahmekontrolle, handelt es sich - wie das SG zutreffend erkannt hat - um Behandlungspflege iS des § 37 Abs 2
Satz 1 SGB V. Zwar ist der Inhalt des Begriffs Behandlungspflege im Gesetz nicht definiert; seine Grenzen sind, wie
der Senat im Hinblick auf die Abgrenzung zu den Leistungen der Pflegeversicherung deutlich gemacht hat (BSGE 82,
27, 32 = SozR 3-3300 § 14 Nr 2), auch in der Pflegewissenschaft umstritten. Dies bedarf im Hinblick auf die hier
streitigen Maßnahmen jedoch keiner weiteren Erörterung, da sie zum unbestrittenen Kernbereich der
Behandlungspflege zählen, nämlich um gezielte Einwirkungen auf den Körper zur Herbeiführung oder Sicherung eines
ärztlichen Behandlungserfolgs. Die Arzneimittel dienten der Behandlung der verschiedenen Leiden der Klägerin. Die
Subsumtion einer nicht vom Arzt zu erbringenden Maßnahme der Krankenbehandlung unter den Begriff
Behandlungspflege hängt nicht außerdem davon ab, ob sie ausschließlich von fachlich geschulten Pflegekräften oder
auch von Laien erbracht werden kann. Die Beklagte hat die Ablehnung ihrer Leistungspflicht zunächst, wie zahlreiche
Krankenkassen bundesweit auch, damit begründet, das Bundessozialgericht habe mit Urteil vom 17. April 1996 (3 RK
28/95 = SozR 3-2500 § 53 Nr 10) zwischen der einfachen Behandlungspflege, die keine Fachkunde voraussetze, und
der Behandlungspflege durch fachlich qualifizierte Krankenpflegekräfte unterschieden und die einfache
Behandlungspflege den Leistungen bei Schwerpflegebedürftigkeit (§§ 53 ff SGB V aF) zugeordnet. Hieraus folge, daß
die gesetzliche Krankenversicherung im Rahmen von § 37 Abs 2 Satz 1 SGB V nur für Maßnahmen der qualifizierten
Behandlungspflege zuständig sei. Eine derartige Schlußfolgerung läßt das erwähnte Urteil des erkennenden Senats
nicht zu. Es stellt vielmehr umgekehrt klar, daß Behandlungspflege "nicht nur" als Leistung der Krankenversicherung
in Betracht kommt, sondern in bestimmten Fällen auch als Pflegebedarf im Sinne der seinerzeit anzuwendenden
Vorschriften über Leistungen der Krankenversicherung bei Schwerpflegebedürftigkeit zu berücksichtigen war. Eine
Zuordnung allein zur Krankenversicherung sei nur geboten, wenn die Behandlungspflege ausschließlich von fachlich
qualifizierten Krankenpflegekräften zu erbringen sei. Hierin kam somit keineswegs ein Ausschluß sog einfacher
Behandlungspflege aus der Leistungspflicht der Krankenversicherung im Rahmen des § 37 Abs 2 Satz 1 SGB V zum
Ausdruck. Das Gegenteil ist der Fall. Auch nach geltendem Recht ist Behandlungspflege in jeder Form den
Leistungen der Krankenversicherung zuzuordnen; nur ausnahmsweise, beim notwendigen Zusammentreffen mit einer
Maßnahme der Grundpflege, ist sie auch beim Pflegebedarf in der Pflegeversicherung zu berücksichtigen. Es kann
deshalb offenbleiben, ob eine Unterscheidung zwischen einfacher und qualifizierter Behandlungspflege überhaupt
durchführbar wäre. Im Schrifttum ist als Reaktion auf das Urteil des Senats vom 17. April 1996 deutlich gemacht
worden, daß in der Praxis selbst komplizierteste Maßnahmen der Behandlungspflege nach entsprechender Anleitung
von Laien durchgeführt werden, insbesondere wenn die Pflege von Familienangehörigen vorgenommen wird (vgl
Vogel/Schaaf, SGb 1997, 560, 568). Der Vortrag der Revision, die Medikamentenverabreichung als solche hätten
auch Laien übernehmen können, weil keine fachliche Dokumentation im Hinblick auf Kontrolle von Dauer, Wirkung und
Verabreichung der Medikamente erforderlich gewesen sei, steht dem Vorliegen von Behandlungspflege somit nicht
entgegen.
6. Dem Anspruch der Klägerin steht auch der Ausschlußtatbestand in § 37 Abs 3 SGB V nicht entgegen. Danach
besteht der Anspruch auf häusliche Krankenpflege nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem
erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann. Die Beklagte geht zu Recht davon aus, daß es sich hierbei
um eine konkrete Ausgestaltung des Vorrangs der Eigenhilfe vor der Inanspruchnahme von Hilfe durch die
Solidargemeinschaft der Krankenversicherten handelt. Hier fehlt es jedoch an einer im Haushalt der Versicherten
lebenden Person, die die Pflege durchführen kann, so daß der Anspruchsausschluß nicht greift. Soweit der Vortrag
der Revision, es könne nicht auf die "Lebenssituation" ankommen, dahin verstanden werden sollte, der Ausschluß
greife auch dann, wenn eine im Haushalt tatsächlich nicht vorhandene Pflegeperson die Maßnahmen durchführen
könnte, liefe das nur auf das oben bereits widerlegte Argument hinaus, daß nur ein Pflegebedarf, für den Fachpersonal
erforderlich sei, zur Behandlungspflege zähle. Die häusliche Krankenpflege durch Pflegedienste ist beim Fehlen von
Haushaltsangehörigen oder sonstigen ehrenamtlichen Pflegepersonen die einzige Möglichkeit und deshalb notwendig.
Auch die Beklagte zeigt keine andere Möglichkeit für die Klägerin auf, die notwendige Medikamenteneinnahme
sicherzustellen. Auf die Frage, ob die Beklagte an eine ärztlich verordnete, aber nicht notwendige häusliche
Krankenpflege gebunden wäre, kommt es demnach nicht an.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.