Urteil des BSG, Az. B 6 KA 35/00 R

BSG: beteiligung am verfahren, versorgung, vertragsarzt, klagebefugnis, orthopädie, kreis, ausschreibung, vorrang, verwaltungsverfahren, niedergelassener
Bundessozialgericht
Urteil vom 14.03.2001
Sozialgericht Karlsruhe
Landessozialgericht Baden-Württemberg
Bundessozialgericht B 6 KA 35/00 R
Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 22. März 2000 wird
zurückgewiesen. Die Klägerin hat ein Drittel der außergerichtlichen Kosten des Beklagten sowie der Beigeladenen zu
2. und 11. zu erstatten, die diesen in den Revisionsverfahren B 6 KA 34/00 R, B 6 KA 37/00 R und B 6 KA 35/00 R
insgesamt entstanden sind.
Gründe:
I
Die Klägerin wendet sich gegen die dem Beigeladenen zu 2. erteilte Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit.
Die Klägerin ist - in einer Praxisgemeinschaft zusammen mit ihrem Ehemann, dem Beigeladenen zu 1. - in N (N.) als
Ärztin für Orthopädie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Für den Planungsbereich "Rhein-Neckar-Kreis",
zu dem N. gehört, sind für die Arztgruppe der Orthopäden Zulassungsbeschränkungen wegen Überversorgung
angeordnet.
In N. besteht ein Zentrum für Behinderte, dem eine Sonderschule für Körperbehinderte (S ), die von ca 430 Schülern
besucht wird, ein Berufsbildungswerk für Körperbehinderte, an dem ca 500 Schüler ausgebildet werden, sowie das
Fachkrankenhaus des zu 11. beigeladenen Krankenhausträgers (im folgenden: Fachkrankenhaus) angegliedert sind.
Bis Ende 1997 wurden in diesem Krankenhaus ua 40 Planbetten im Bereich der Orthopädie vorgehalten. Der leitende
Arzt der Abteilung für Orthopädie sowie ein weiterer - beim Berufsbildungswerk angestellter - Orthopäde waren bis zu
ihrem Eintritt in den Ruhestand Ende 1996 zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung, insbesondere zur
Betreuung und Behandlung der körperbehinderten Kinder in der Sonderschule und im Berufsbildungswerk, ermächtigt.
Im Dezember 1997 änderte das Regierungspräsidium Karlsruhe die das Fachkrankenhaus betreffenden Feststellungen
des Krankenhausplans. Die Zahl der Planbetten in der Orthopädie wurde von 40 auf 10 reduziert und in der
neuropädiatrischen Abteilung von 22 auf 52 erhöht. Die neuen Festsetzungen enthalten den Zusatz, die
Kinderheilkunde und die Orthopädie sollten Schwerpunkte zur Behandlung von Schäden des zentralen Nervensystems
beinhalten.
Das Fachkrankenhaus wollte die orthopädische Abteilung künftig belegärztlich führen. Es bemühte sich deshalb um
einen an dieser Tätigkeit interessierten Belegarzt. Nachdem ein außerhalb des Planungsbereichs tätiger Arzt im
Hinblick auf den angestrebten Abschluß eines Belegarztvertrages die Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit in N.
beantragt hatte, unterrichtete der Zulassungsausschuß Anfang Februar 1998 die im Planungsbereich
niedergelassenen Orthopäden. Unter dem 20. Februar 1998 schrieb das Fachkrankenhaus die Position eines
Belegarztes im Deutschen Ärzteblatt aus und forderte zu Bewerbungen innerhalb von zwei Wochen auf. An der
Tätigkeit zeigten aus dem Kreis der in N. bereits zugelassenen Ärzte die Beigeladenen zu 1. und 3. Interesse. Die
Klägerin teilte dem Fachkrankenhaus am 25. April 1998 mit, sie würde gerne kooperativ mit ihrem Ehemann
(Beigeladenen zu 1.) belegärztlich tätig werden, äußerte sich aber nicht dazu, ob sie auch allein an der
ausgeschriebenen Position interessiert sei. Nachdem Verhandlungen zwischen dem Fachkrankenhaus und den
Beigeladenen zu 1. und 3. nicht zum Erfolg geführt hatten, schloß das Fachkrankenhaus am 22. Juni 1998 mit dem
Beigeladenen zu 2. sowie mit dem Orthopäden Dr. V , der seinen Antrag auf Zulassung nicht mehr weiterverfolgt hat,
Belegarztverträge ab. Daraufhin beantragte der zu 2. beigeladene Arzt für Orthopädie, der im Zeitpunkt der
Antragstellung noch nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen war, eine Zulassung auf der Grundlage des §
103 Abs 7 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zur Ermöglichung der belegärztlichen Tätigkeit. Der
Zulassungsausschuß erteilte ihm die Zulassung für einen Vertragsarztsitz in den Räumen des Fachkrankenhauses
und lehnte die Zulassungsanträge anderer, damals noch an der Zulassung interessierter Ärzte ab. Die Entscheidung
wurde der Klägerin nicht zugestellt.
Der beklagte Berufungsausschuß wies die Widersprüche der zu 1. und 3. beigeladenen Ärzte und der zu 4.
beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) gegen diese Entscheidung zurück und ordnete die Vollziehung
seiner Entscheidung an; die Rechtmäßigkeit dieser Anordnung wurde im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes
in beiden Gerichtsinstanzen bestätigt. Daraufhin erteilte die KÄV dem zu 2. beigeladenen Arzt die Genehmigung zur
Ausübung der belegärztlichen Tätigkeit unter dem Vorbehalt des Widerrufs für den Fall, daß seine Zulassung nicht
bestandskräftig wird.
Das Sozialgericht (SG) hat die Klagen der Klägerin sowie in weiteren Verfahren der zu 1. und 3. beigeladenen Ärzte
sowie der zu 4. beigeladenen KÄV abgewiesen. Das Fachkrankenhaus habe beim Abschluß des Belegarztvertrages
mit dem Beigeladenen zu 2. nicht willkürlich gehandelt. Das Verhalten des Krankenhausträgers vor und bei Abschluß
eines Belegarztvertrages sei nur auf Willkür zu überprüfen, weil die Zulassungsgremien nicht befugt seien, in die
Entscheidung des Krankenhausträgers, mit welchem Arzt ein Belegarztvertrag abgeschlossen werden solle,
einzugreifen (Urteil vom 19. Mai 1999).
Das Landessozialgericht (LSG) hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. Die Klage sei mangels Klagebefugnis
unzulässig. Zu beurteilen sei die Konstellation einer sog defensiven Konkurrentenklage, weil die Klägerin, die selbst
zugelassen sei, die Zulassung des Beigeladenen zu 2. im Planungsbereich Rhein-Neckar-Kreis abwehren wolle. Der
hier maßgeblichen Bestimmung des § 103 Abs 7 SGB V über die Zulassung eines Arztes in einem gesperrten
Planungsbereich zur Ermöglichung der belegärztlichen Tätigkeit komme keine drittschützende Wirkung zugunsten der
im Planungsbereich bereits niedergelassenen Ärzte zu. Die Klägerin sei deshalb nur dann klagebefugt, wenn sie
geltend machen könne, die Entscheidung des Berufungsausschusses sei willkürlich erteilt oder gefährde ihre
wirtschaftliche Existenz. Diese Voraussetzungen seien hier nicht erfüllt. Der Beklagte habe geprüft, ob das
Fachkrankenhaus beim Abschluß des Belegarztvertrages mit dem Beigeladenen zu 2. ermessensfehlerhaft gehandelt
habe. Dies habe der Beklagte mit vertretbaren Erwägungen verneint, weil sich der Krankenhausträger von
sachgerechten Erwägungen habe leiten lassen. Da der Beklagte nicht darüber zu entscheiden habe, ob der
Beigeladene zu 2. als Belegarzt geeignet sei, sei seine einzige hier relevante Entscheidung, nämlich den
Beigeladenen zu 2. auf der Grundlage des § 103 Abs 7 SGB V trotz der Sperrung des Rhein-Neckar-Kreises für die
Arztgruppe der Orthopäden zur vertragsärztlichen Versorgung zuzulassen, nicht willkürlich. Im übrigen erweise sich
diese Entscheidung als rechtmäßig, wie sich aus dem Urteil vom gleichen Tag über die Berufung der KÄV gegen die
Entscheidung des SG ergebe (Urteil vom 22. März 2000).
Mit ihrer Revision rügt die Klägerin zunächst eine Verletzung des § 54 Abs 1 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Das
Berufungsgericht habe ihr zu Unrecht die Klagebefugnis abgesprochen. Dies beruhe darauf, daß das LSG
vordergründig eine defensive Konkurrentenklage angenommen habe, während es in der Sache darum gehe, daß sie
anstelle des Beigeladenen zu 2. belegärztlich tätig werden wolle. Diese Konstellation spreche dafür, hier von einer
offensiven Konkurrentenklage auszugehen, weil der Beigeladene zu 2. einen Status, nämlich den eines
Vertragsarztes, der zugleich belegärztlich tätig ist, anstrebe, an dem auch sie - die Klägerin - interessiert sei.
Selbst bei Annahme einer defensiven Konkurrentenklage seien die insoweit zu beachtenden
Zulässigkeitsanforderungen erfüllt. Der Vorschrift des § 103 Abs 7 SGB V sei eine Schutzwirkung zugunsten der im
Planungsbereich niedergelassenen Vertragsärzte zu entnehmen. Die Norm lasse erkennen, daß vorrangig diejenigen
Ärzte belegärztlich tätig werden sollten, die im Planungsbereich bereits niedergelassen seien. Für den Abschluß eines
Belegarztvertrages mit einem auswärtigen Bewerber und die Zulassung dieses Bewerbers trotz bestehender
Zulassungsbeschränkungen sei nur Raum, wenn kein im Planungsbereich niedergelassener Arzt an der Ausübung der
belegärztlichen Tätigkeit interessiert sei. Diesem Vorrang der niedergelassenen Ärzte trage das Berufungsgericht
nicht hinreichend Rechnung. Danach könne der Krankenhausträger seine Vorstellungen von der sachgerechten
Ausübung der belegärztlichen Tätigkeit regelmäßig zu Lasten der im Planungsbereich bereits niedergelassenen Ärzte
durchsetzen. Das sei mit § 121 Abs 2 SGB V nicht zu vereinbaren, wonach der niedergelassene Arzt seine Patienten
(auch) stationär behandeln können und sich hierfür der Infrastruktur des Krankenhauses bedienen solle. Folge man
dem LSG, bestimme aber allein das Krankenhaus, welche Patienten mit welchen Gesundheitsstörungen belegärztlich
zu behandeln seien. Bei dieser Beurteilung komme von vornherein nur ein Arzt für eine belegärztliche Tätigkeit in
Frage, der genau das Behandlungsspektrum anbieten wolle, das das Krankenhaus vorhalte, und der im übrigen keine
eigenen Patienten mitbringen dürfe, weil die Kapazitäten bereits vom Krankenhaus nach seinen eigenen Vorstellungen
ausgeschöpft seien. Damit stehe die gesamte belegärztliche Tätigkeit zur Disposition des Krankenhausträgers, der
die Bedingungen für ihre Ausübung so festsetzen könne, daß sie kein im Planungsbereich niedergelassener Arzt
erfüllen könne.
Soweit das LSG in einem obiter dictum unter Bezugnahme auf sein Urteil im Berufungsverfahren der KÄV ausgeführt
habe, die Entscheidung des Beklagten sei in der Sache rechtmäßig, entbehre das angefochtene Urteil insoweit einer
Begründung. Der vollständige Verweis auf Ausführungen in einem anderen Urteil sei mit den Vorgaben der §§ 128, 136
Abs 1 Nr 1 SGG unvereinbar. Auch in der Sache beruhten die Ausführungen des LSG in dem in Bezug genommenen
Urteil auf einem Verstoß vor allem gegen § 121 Abs 2 SGB V.
Die Klägerin beantragt, die Urteile des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 22. März 2000 und des
Sozialgerichts Karlsruhe vom 19. Mai 1999 sowie den Bescheid des Beklagten vom 22. Januar 1999 aufzuheben und
den Beklagten zu verpflichten, auf den Widerspruch des Beigeladenen zu 1. gegen den Bescheid des
Zulassungsausschusses vom 30. September 1998 den Antrag des Beigeladenen zu 2. auf Zulassung zur
vertragsärztlichen Tätigkeit in Neckargemünd abzulehnen.
Der Beklagte beantragt, die Revision zurückzuweisen.
Er gibt zur Frage der Zulässigkeit der Klage ausdrücklich keine Erklärung ab. In der Sache hält er seinen Bescheid
nach wie vor für rechtmäßig, weil sich das Verfahren des Fachkrankenhauses hinsichtlich der Auswahl der für die
Ausübung der belegärztlichen Tätigkeit geeigneten Bewerber in dem von § 103 Abs 7 SGB V vorgegebenen Rahmen
bewegt habe.
Die Beigeladenen zu 2. und zu 11. beantragen ebenfalls, die Revision zurückzuweisen.
Sie stimmen dem Berufungsgericht zu, daß der Klägerin die Befugnis fehle, die Entscheidung des Beklagten im
Klagewege anzugreifen. § 103 Abs 7 SGB V diene nicht - auch nicht mittelbar - den Interessen eines am Ort der
Ausübung der vorgesehenen belegärztlichen Tätigkeit bereits niedergelassenen Arztes.
Die Beigeladenen zu 1. und 3. stellen keine Anträge.
Die übrigen Beigeladenen äußern sich im Revisionsverfahren nicht.
II
Die Revision der Klägerin ist nicht begründet. Das Berufungsgericht hat die klageabweisende Entscheidung des SG
zu Recht bestätigt, weil der Klägerin die Klagebefugnis fehlt. Sie ist durch die Entscheidung des Beklagten nicht
beschwert (§ 54 Abs 1 Satz 2 SGG).
Ein Dritter, der von einem Bescheid betroffen ist, ohne dessen Adressat zu sein, hat ein Recht zur Anfechtung, wenn
er sich auf eine öffentlich-rechtliche Norm stützen kann, die ihm eine eigene schutzfähige Rechtsposition einräumt.
Drittschutz vermitteln jedoch nur solche Vorschriften, die nach dem in ihnen enthaltenen, durch Auslegung zu
ermittelnden Entscheidungsprogramm auch der Rücksichtnahme auf Interessen eines individualisierbaren, dh sich vor
der Allgemeinheit unterscheidenden Personenkreis dienen (vgl zuletzt: Senatsurteil vom 10. Mai 2000, BSG SozR 3-
2500 § 101 Nr 4 S 22; BVerwG NJW 2001, 909). Diese Voraussetzungen können bei der Zulassung von Ärzten auf
der Grundlage des § 103 Abs 7 SGB V zugunsten der im Planungsbereich niedergelassenen, an der Ausübung der
belegärztlichen Tätigkeit interessierten Ärzte erfüllt sein.
Im Ausgangspunkt zutreffend hat das Berufungsgericht dargelegt, daß Vertragsärzte nach der Rechtsprechung des
Senats nicht befugt sind, an Krankenhausärzte erteilte Ermächtigungen anzugreifen. Die Vorschriften über die
Ermächtigung von Krankenhausärzten sind nicht dazu bestimmt, den Interessen der niedergelassenen Ärzte zu
dienen, und dem objektiv-rechtlichen Grundsatz des Vorrangs der niedergelassenen Ärzte bei der ambulanten
Versorgung der Versicherten ist keine Schutzwirkung zugunsten der niedergelassenen Ärzte immanent (vgl zuletzt
BSG SozR 3-1500 § 54 Nr 40 S 84 f mwN). Aus vergleichbaren Gründen sind niedergelassene Vertragsärzte nicht
befugt, die Zulassung eines Arztes wegen Sonderbedarfs anzufechten, denn die Vorschriften über die
Sonderbedarfzulassung (§ 101 Abs 1 Nr 3 SGB V iVm Nr 24 der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und
Krankenkassen über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Festlegung von Überversorgung und
Unterversorgung der vertragsärztlichen Versorgung - Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte -) dienen nicht den Interessen
der im betroffenen Planungsbereich bereits zugelassenen Ärzte. Sie sind vielmehr nur im Interesse der Allgemeinheit,
nämlich im Interesse der Versicherten an einer möglichst leistungsfähigen lückenlosen ambulanten vertragsärztlichen
Versorgung, erlassen worden (BSG SozR 3-2500 § 101 Nr 4 S 23). Soweit die Regelungen über die
Zulassungsbeschränkungen generell die bereits niedergelassenen Ärzte faktisch dadurch begünstigen, daß diese vor
Konkurrenz geschützt werden, handelt es sich lediglich um rechtlich unerhebliche Folgewirkungen (vgl BSG SozR 3-
1500 § 54 Nr 40 S 84 ff; SozR 3-2500 § 101 Nr 4 S 23).
Diese Rechtsprechung kann indessen auf Klagen gegen die Sonderzulassung eines Belegarztes gemäß § 103 Abs 7
SGB V nicht uneingeschränkt übertragen werden. Durch die Vorschrift werden den im Planungsbereich
niedergelassenen Mitbewerbern um die Belegarztstelle verfahrensrechtliche Positionen eingeräumt, die eine
Klagebefugnis gegen die Zulassung eines Dritten, der als Belegarzt tätig werden will, begründen können.
Die Regelung des § 103 Abs 7 SGB V ist durch Art 1 Nr 36 des 2. Gesetzes zur Neuordnung von Selbstverwaltung
und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung (2. GKV-Neuordnungsgesetz (2. GKV-NOG)) vom
23. Juni 1997 (BGBl I S 1520) zum 1. Juli 1997 (Art 19 Abs 6 2. GKV-NOG) eingeführt worden. Die seitdem
unverändert geltende Vorschrift lautet: "In einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet
sind, haben Krankenhausträger das Angebot zum Abschluß von Belegarztverträgen auszuschreiben. Kommt ein
Belegarztvertrag mit einem im Planungsbereich niedergelassenen Vertragsarzt nicht zustande, kann der
Krankenhausträger mit einem im Planungsbereich nicht niedergelassenen geeigneten Arzt einen Belegarztvertrag
schließen. Dieser erhält eine auf die Dauer der belegärztlichen Tätigkeit beschränkte Zulassung; die Beschränkung
entfällt bei Aufhebung der Zulassungsbeschränkungen nach Abs 3, spätestens nach Ablauf von zehn Jahren". Diese
Bestimmung war in dem ursprünglichen Gesetzentwurf der Fraktionen von CDU/CSU und F.D.P. (BT-Drucks 13/6087)
noch nicht enthalten. Sie ist während der Beratungen des Bundestagsausschusses für Gesundheit in den
Gesetzentwurf (BT-Drucks 13/7264) aufgenommen worden.
Die Ergänzung des § 103 SGB V um einen Abs 7 trägt dem Umstand Rechnung, daß es zwischen dem Ziel einer
Förderung der als ökonomisch sinnvoll bewerteten belegärztlichen Tätigkeit und den auf der Grundlage der §§ 101 und
103 SGB V angeordneten Zulassungsbeschränkungen zu Verwerfungen kommen kann (vgl Möller, MedR 2000, 555,
558: "Systemimmanente Durchbrechung der Verknappungstendenz"). Da die belegärztliche Tätigkeit nach § 121 Abs
2 SGB V an die Zulassung des Behandlers zur vertragsärztlichen Versorgung gebunden ist, kann der
Krankenhausträger eine belegärztliche Versorgung nur anbieten, wenn ein zugelassener Vertragsarzt der jeweiligen
Fachrichtung zur Verfügung steht. In Planungsbereichen, die wegen Überversorgung für die Neuzulassung von
Vertragsärzten der jeweils betroffenen Arztgruppe gesperrt sind, hätte die belegärztliche Tätigkeit ohne die
Sonderzulassung nach § 103 Abs 7 SGB V nicht realisiert werden können, wenn bereits zugelassene Ärzte zur
Übernahme der Funktion eines Belegarztes nicht fähig und/oder nicht willens sind (vgl Wagener, MedR 1998, 410).
Nur für diesen Fall nimmt das Gesetz die grundsätzlich unerwünschte Ausweitung einer bereits bestehenden
Überversorgungssituation in Kauf. Deshalb darf in einem wegen Überversorgung gesperrten Planungsbereich ein
Krankenhausträger einen Belegarztvertrag mit einem dort nicht bereits niedergelassenen Vertragsarzt nur
abschließen, wenn sich in dem Planungsbereich kein Vertragsarzt für die Tätigkeit findet (Ausschußbegründung zu
Art 1 Nr 27d des 2. GKV-NOG, BT-Drucks 13/7264 S 66).
Der gesetzlich vorgegebene Vorrang der niedergelassenen Ärzte bei dem Zugang zu einer belegärztlichen Tätigkeit in
einem wegen Überversorgung gesperrten Planungsbereich wird somit in verfahrensmäßiger Hinsicht dadurch
umgesetzt, daß nach § 103 Abs 7 Satz 1 SGB V der Krankenhausträger verpflichtet ist, das Angebot zum Abschluß
eines Belegarztvertrages auszuschreiben. Er darf weiterhin nur dann mit einem externen Bewerber einen
Belegarztvertrag abschließen, wenn ein solcher mit einem im Planungsbereich bereits niedergelassenen Bewerber
nicht zustande kommt (§ 103 Abs 7 Satz 2 SGB V; vgl Hess in: Kasseler Komm, § 103 SGB V RdNr 30). Daraus
folgt, daß der Krankenhausträger, bevor er einen Belegarztvertrag mit einem externen Bewerber schließt, zuvor mit
den im Planungsbereich zugelassenen Vertragsärzten, die sich um die Belegarzttätigkeit bewerben, über den
Abschluß eines Belegarztvertrages zu verhandeln hat. Diese in den genannten Vorschriften zum Ausdruck kommende
Subsidiarität der Sonderzulassung kann nur realisiert werden, wenn das durch § 103 Abs 7 SGB V gesteuerte
Verhalten des Krankenhausträgers der Kontrolle durch die Zulassungsgremien bei der Zulassung eines externen
Bewerbers unterliegt. Dementsprechend besteht im wissenschaftlichen Schrifttum Einigkeit, daß die
Zulassungsgremien zu überprüfen haben, ob der Krankenhausträger die belegärztliche Tätigkeit ordnungsgemäß
ausgeschrieben hat (in diesem Sinne Schirmer, MedR 1997, 431, 442; Wagener, MedR 1998, 410; Schallen,
Zulassungsverordnung für Vertragsärzte, Vertragszahnärzte, Psychotherapeuten, 3. Aufl, 2000, RdNr 218). Darin
erschöpft sich allerdings nicht die Kontrollverpflichtung der Zulassungsgremien. Sie haben vielmehr auch zu klären,
ob der Krankenhausträger den sich aus § 103 Abs 7 Satz 2 SGB V ergebenden Anforderungen an das
Besetzungsverfahren entsprochen hat. Dazu gehört, daß geprüft wird, ob sich neben dem externen Bewerber, mit dem
der Krankenhausträger einen Belegarztvertrag abgeschlossen hat, auch im Planungsbereich bereits niedergelassene
Vertragsärzte um die Tätigkeit als Belegarzt beworben haben und ob ein Belegarztvertrag mit dem oder den internen
Bewerber(n) aus nachvollziehbaren Gründen nicht zustande gekommen ist (vgl Hess, aaO, RdNr 30; Hencke in:
Peters (Hrsg), Handbuch der Krankenversicherung, § 103 SGB V RdNr 17; aA Schirmer, aaO, 442; Wagener, aaO,
410; Möller, MedR 2000, 558). Ohne eine entsprechende Prüfungsbefugnis der Zulassungsgremien könnte ansonsten
die Anordnung eines formalisierten Ausschreibungsverfahrens sowie die tatbestandliche Voraussetzung des § 103
Abs 7 Satz 2 SGB V, daß nämlich trotz Durchführung einer Ausschreibung kein Belegarztvertrag mit einem im
Planungsbereich bereits niedergelassenen Vertragsarzt abgeschlossen worden ist, bei entsprechender Interessenlage
des Krankenhausträgers umgangen werden; denn ein an der belegärztlichen Tätigkeit interessierter Vertragsarzt ist
vom Krankenhausträger an dem Auswahlverfahren nicht zu beteiligen. Bei dem Verfahren handelt es sich - schon
mangels Behördeneigenschaft des Krankenhausträgers iS von § 2 Abs 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) -
nicht um ein Verwaltungsverfahren gemäß § 8 SGB X, so daß eine Beteiligung hieran in Anwendung des § 12 SGB X
ausscheidet. Darüber hinaus besteht keine praktisch durchsetzbare Verpflichtung des Krankenhausträgers, allen
interessierten Bewerbern Mitteilung davon zu machen, daß er beabsichtige, mit einem externen Bewerber den
Belegungsvertrag abzuschließen, und den übergangenen Bewerbern so Gelegenheit zu geben, ihre tatsächlichen oder
vermeintlich bestehenden Rechte im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes zu sichern (s dazu in anderem
Zusammenhang Kopp/Schenke, VwGO, 12. Aufl 2000, § 123 RdNr 3, 5; vgl auch Urteil des 3. Senats des BSG vom
5. Juli 2000 - B 3 KR 20/99 R = SozR 3-2500 § 109 Nr 7 zur Situation konkurrierender Krankenhausträger).
Auch im Verwaltungsverfahren bei der KÄV betreffend die Anerkennung eines Vertragsarztes als Belegarzt nach den
§§ 39, 40 BMV-Ä, §§ 31, 32 EKV-Ä ist für die Beteiligung der im Planungsbereich niedergelassenen und an der
Ausübung der belegärztlichen Tätigkeit interessierten Ärzte kein Raum. Das Verfahren nach § 40 BVM-Ä, § 32 EKV-Ä
sieht andere Personen als den antragstellenden Vertragsarzt als Verfahrensbeteiligte nicht vor. Ob ein anderer als der
vom Krankenhausträger ausgewählter Vertragsarzt an der belegärztlichen Tätigkeit interessiert und dafür geeignet ist,
hat die KÄV im Verfahren nach § 40 BMV-Ä, § 32 EKV-Ä nicht zu prüfen. Das Anerkennungsverfahren dient allein
dem öffentlichen Interesse der Gewährleistung der Eignung des Belegarztes und des in § 39 Abs 2 BMV-Ä, § 31 Abs
2 EKV-Ä normierten Vorrangs der ambulanten vor der stationären Tätigkeit. Belange solcher Ärzte, die zB zur
Verbesserung ihrer örtlichen Wettbewerbssituation auch belegärztlich tätig werden wollen, aber keinen
Belegarztvertrag erhalten, sind hier nicht - auch nicht mittelbar im Sinne eines Rechtsreflexes - von Bedeutung.
Der dargestellten Prüfungsverpflichtung der Zulassungsgremien stehen entsprechende verfahrensrechtliche
Positionen der im gesperrten Planungsbereich niedergelassenen und an einer belegärztlichen Tätigkeit interessierten
Ärzte gegenüber. Sie dürfen sich am vorgeschriebenen Auswahlverfahren beteiligen. Der Krankenhausträger muß sie
in Verhandlungen über die belegärztliche Tätigkeit einbeziehen, weil er anderenfalls nicht plausibel machen könnte,
weshalb ein Vertrag mit einem bereits zugelassenen Arzt nicht zustande gekommen ist. Diese verfahrensrechtliche
Stellung der niedergelassenen und am Ausschreibungsverfahren teilnehmenden Ärzte kann nach der Konzeption des
§ 103 Abs 7 SGB V nur in dem Verfahren durchgesetzt werden, in dem einem vom Krankenhaus ausgewählten,
bisher im Planungsbereich nicht zugelassenen Arzt eine Zulassung erteilt wird. Wenn ein solcher Arzt unter Vorlage
eines Belegarztvertrages seine Zulassung beantragt, haben die Zulassungsgremien die an der belegärztlichen
Tätigkeit interessierten Ärzte, soweit diese im Planungsbereich bereits zugelassen sind, am Verfahren zu beteiligen (§
12 SGB X).
In dem Verfahren über die Zulassung eines externen Bewerbers, mit dem das Krankenhaus einen Belegarztvertrag
abgeschlossen hat, ist zu prüfen, ob der Krankenhausträger die Belegarztstelle korrekt ausgeschrieben hat, ob die im
Planungsbereich niedergelassenen Bewerber grundsätzlich für die Ausübung der belegärztlichen Tätigkeit in
Übereinstimmung mit den für den Krankenhausträger verbindlichen Festsetzungen des Krankenhausplanes geeignet
sind, ob sie die vom Krankenhausträger in Übereinstimmung mit den maßgeblichen gesetzlichen Vorschriften
gesetzten Bedingungen für die belegärztliche Tätigkeit akzeptieren und ob sie hinsichtlich ihres Leistungsangebotes,
der räumlichen Lage ihrer Praxis und ihrer Wohnung für die belegärztliche Tätigkeit prinzipiell in Frage kommen (vgl §
39 BMV-Ä, § 31 EKV-Ä). Diese Prüfung schränkt die Freiheit des Krankenhausträgers beim Abschluß eines
Belegarztvertrages nicht entscheidend ein. § 103 Abs 7 SGB V verlangt von ihm nicht, prinzipiell in jedem an der
belegärztlichen Tätigkeit interessierten, im gesperrten Planungsbereich niedergelassenen Arzt einen geeigneten
Vertragspartner zu sehen. Im Interesse der Vermeidung einer die Überversorgung noch verstärkenden Neuzulassung
eines externen Bewerbers wird dem Krankenhausträger aber zugemutet, sich ernsthaft um den Abschluß eines
Belegarztvertrages mit einem bereits niedergelassenen Arzt zu bemühen. Dem korrespondiert seine Verpflichtung,
gegenüber den Zulassungsgremien darzulegen, aus welchen Gründen ein Vertrag mit einem interessierten Bewerber
nicht zustande gekommen ist. Die Einhaltung dieser Vorgaben kann ein im Planungsbereich niedergelassener
Bewerber im Verfahren vor den Zulassungsgremien überprüfen lassen.
Die der Vorschrift des § 103 Abs 7 SGB V immanente Begünstigung der in einem gesperrten Planungsbereich
niedergelassenen Ärzte ist nicht das eigentliche Ziel des Gesetzes; es liegt vielmehr darin, die Ausübung der
belegärztlichen Tätigkeit zu fördern und gleichzeitig einen Anstieg der Überversorgung zu verhindern. Um dies
erreichen zu können, wird das Interesse der im Planungsbereich niedergelassenen Ärzte an der Ausübung auch einer
belegärztlichen Tätigkeit mobilisiert. Damit soll einerseits verhindert werden, daß jedes neue Angebot einer
belegärztlichen Tätigkeit zu einer weiteren Steigerung der Überversorgung führt, und andererseits, daß die
belegärztliche Tätigkeit als Durchgangsstation für die Erlangung einer Zulassung mißbraucht werden könnte (vgl
Ausschlußbegründung zu Art 1 Nr 27d des 2. GKV-NOG; BT-Drucks 13/7264 S 67).
Soweit den an der belegärztlichen Tätigkeit interessierten, im Planungsbereich bereits niedergelassenen Ärzten
Rechtspositionen eingeräumt sind, die ihre förmliche Beteiligung am Zulassungsverfahren gebieten, müssen sie nach
Art 19 Abs 4 Satz 1 Grundgesetz (GG) grundsätzlich auch befugt sein, diese Rechte im gerichtlichen Verfahren
durchzusetzen. Dies kann nach der derzeitigen Rechtslage nur im Verfahren der Anfechtung (§ 54 Abs 1 SGG) der
Entscheidung des Berufungsausschusses geschehen, einen externen Bewerber, mit dem das Krankenhaus einen
Belegarztvertrag abgeschlossen hat, zur vertragsärztlichen Versorgung zuzulassen. Zur Anfechtung befugt sind dabei
nur diejenigen Ärzte, die sich auf die Ausschreibung der belegärztlichen Tätigkeit hin beworben haben oder - wenn die
Ausschreibung nicht in der gebotenen Form erfolgt ist (vgl dazu Wagener, MedR 1998, 410) - sonst unmißverständlich
gegenüber dem Krankenhausträger ihr Interesse an der belegärztlichen Tätigkeit kundgetan haben. Weiterhin ist
Voraussetzung für eine Klagebefugnis, daß der niedergelassene Arzt geltend macht, die vom Krankenhaus
ausgeschriebene belegärztliche Tätigkeit ausüben zu können und nach seiner Beurteilung zu Unrecht beim Abschluß
eines Belegarztvertrages übergangen worden zu sein. Schließlich ist erforderlich, daß der Arzt, soweit er jedenfalls
vom Zulassungsausschuß korrekt zum Verfahren hinzugezogen worden ist, gegen eine für seine Interessenlage
negative Entscheidung des Zulassungsausschusses seinerseits den Berufungsausschuß angerufen hat. In der
Entscheidung des Zulassungsausschusses, den vom Krankenhausträger in Aussicht genommenen externen
Bewerber zuzulassen, liegt inzident die Zurückweisung der Rechtsbehauptung jedes am Verwaltungsverfahren
beteiligten niedergelassenen Arztes, der Belegarztvertrag hätte gemäß den Intentionen des § 103 Abs 7 SGB V mit
ihm abgeschlossen werden müssen. Wer eine solche Entscheidung des Zulassungsausschusses nicht mit dem dafür
vorgesehenen Rechtsbehelf (Anrufung des Berufungsausschusses nach § 96 Abs 4 SGB V) angreift, muß sie gegen
sich gelten lassen.
Mit der Anfechtungsklage können die bei dem Abschluß des Belegarztvertrages nicht zum Zuge gekommenen, im
Planungsbereich niedergelassenen Ärzte nicht die umfassende Nachprüfung der Entscheidung des
Berufungsausschusses erreichen. Sie können nur die Verletzung eigener, ihnen durch § 103 Abs 7 SGB V
eingeräumter Rechte geltend machen. Da diese nur bestehen, damit eine Steigerung der bestehenden Überversorgung
möglichst vermieden wird, können die niedergelassenen Vertragsärzte nur rügen, die Belegarztstelle sei nicht
ordnungsgemäß ausgeschrieben worden, sie seien nach ihrer Qualifikation, ihrer Schwerpunktsetzung und der
räumlichen Lage ihrer Praxis grundsätzlich geeignet und persönlich auch willens, unter den üblichen Bedingungen im
Krankenhaus belegärztlich tätig zu werden, und die Entscheidung des Krankenhausträgers, mit ihnen einen
Belegarztvertrag nicht abzuschließen, sei auch unter Beachtung der dem Krankenhausträger insoweit zukommenden
Auswahl- und Abschlußfreiheit im Hinblick auf den Vorrang der bereits niedergelassenen Ärzte nicht sachgerecht.
Die Möglichkeit der im Planungsbereich niedergelassenen Ärzte, unter den soeben beschriebenen Voraussetzungen
Sonderzulassungen für die belegärztliche Tätigkeit mit Widerspruch und Klage anzugreifen, beeinträchtigt den
Krankenhausträger auch unter dem Gesichtspunkt der aufschiebenden Wirkung dieser Rechtsbehelfe (§ 96 Abs 4
Satz 2 SGB V, § 97 Abs 1 Nr 4 SGG) nicht unzumutbar. Zum einen kann durch die zeitliche Gestaltung des
Ausschreibungs- und Zulassungsverfahrens in der Regel sichergestellt werden, daß zumindest die Entscheidung des
Berufungsausschusses bis zu dem Zeitpunkt ergangen ist, zu dem die belegärztliche Tätigkeit aufgenommen werden
soll. Im übrigen hat der Berufungsausschuß die Möglichkeit, die Vollziehung seiner Entscheidung im öffentlichen
Interesse anzuordnen (§ 97 Abs 4 SGB V).
Die Zubilligung der Anfechtungsbefugnis für die in § 103 Abs 7 SGB V angesprochenen Ärzte steht mit der bisherigen
Rechtsprechung des Senats in Konkurrenzschutzfällen, an der uneingeschränkt festgehalten wird (zuletzt Senatsurteil
vom 10. Mai 2000, BSG SozR 3-2500 § 101 Nr 4), in Einklang. In § 103 Abs 7 SGB V wird ein begrenzter und
jederzeit exakt bestimmbarer Kreis von Vertragsärzten, nämlich die im Planungsbereich niedergelassenen Ärzte einer
bestimmten Fachrichtung, dadurch begünstigt, daß ihnen gegenüber externen Bewerbern hinsichtlich der Ausübung
der belegärztlichen Tätigkeit ein Vorrang eingeräumt wird. Aus diesem Kreis steht eine Klagebefugnis wiederum nur
denjenigen zu, die sich nachhaltig um die ausgeschriebene belegärztliche Tätigkeit bemüht und eine für sie negative
Entscheidung des Zulassungsausschusses angefochten haben. Eine damit vergleichbare Gruppe von Ärzten wird
weder in den § 116 SGB V, § 31a der Zulassungsordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) noch in den Vorschriften über
die Sonderbedarfszulassung benannt. Das Gesetz kennt ansonsten eine dem § 103 Abs 7 SGB V entsprechende
Regelung, nach der die Zulassungsgremien vor einer Ermächtigung oder - in einem gesperrten Planungsbereich - einer
Sonderbedarfszulassung in einem förmlichen Verfahren bestimmten Ärzten Gelegenheit geben müßten, ein Angebot
zur Behebung der Versorgungsdefizite zu unterbreiten und sich zu dessen Umsetzung zu verpflichten, nicht.
Nach den aufgezeigten Maßstäben ist die Klägerin nicht klagebefugt. Sie hat ihr Interesse an der Ausübung der
belegärztlichen Tätigkeit im Fachkrankenhaus erst mehrere Wochen nach Ablauf der in der Ausschreibung im
Deutschen Ärzteblatt gesetzten Bewerbungsfrist angezeigt. Weiterhin hat sie ihre Vorstellungen stets so definiert, daß
sie nur zusammen mit ihrem Ehemann im Rahmen einer Kooperation tätig werden wolle. An den entscheidenden
Verhandlungen mit dem Fachkrankenhaus hat sie nicht teilgenommen, wie sich aus den vom LSG zum Gegenstand
des Verfahrens gemachten Verwaltungsakten ergibt. Dieser Umstand mag darauf zurückzuführen sein, daß das
Fachkrankenhaus zu keinem Zeitpunkt Zweifel daran gelassen hat, allenfalls mit dem Beigeladenen zu 1., nicht aber
mit der Klägerin einen Vertrag schließen zu wollen. Der Beigeladene zu 1. hat sich auf diese Position eingelassen und
ohne die Klägerin verhandelt. Insbesondere hat er deren Einbeziehung in vertragliche Regelungen mit dem
Fachkrankenhaus nicht zur Bedingung für seine Tätigkeit dort gemacht. Dies hat die Klägerin erkennbar hingenommen
und durch ihr Verhalten deutlich gemacht, ihre Interessen denjenigen ihres Ehemannes, des Beigeladenen zu 1.,
unterzuordnen. Das rechtfertigt den Schluß, daß sie sich nicht mit der erforderlichen Ernsthaftigkeit um die
belegärztliche Tätigkeit bemüht hat. Dafür ist nicht allein das Fachkrankenhaus verantwortlich. Diesem kann nicht
verwehrt werden, eine Bewerberin, die von vornherein nur in Kooperation mit einem anderen Bewerber belegärztlich
tätig werden will, aus dem Kreis der ernstlich interessierten Ärzte auszuschließen, wenn nur eine Stelle für einen
Belegarzt vorgesehen ist, und der andere Bewerber seinerseits die Kooperation gerade nicht zur Bedingung seines
Engagements macht.
Schließlich hat die Klägerin die Entscheidung des Zulassungsausschusses, die ihr trotz fehlender Zustellung an sie
persönlich nicht unbekannt geblieben sein kann, nicht angefochten, und sich beim beklagten Berufungsausschuß
nicht nachhaltig um eine Beteiligung am Verfahren bemüht. Das Klagerecht des im Planungsbereich niedergelassenen
Arztes gegen Zulassungsentscheidungen nach § 103 Abs 7 SGB V dient nur zur Sicherung der verfahrensmäßigen
Rechtspositionen derjenigen Ärzte, die an der vom Krankenhausträger ausgeschriebenen belegärztlichen Tätigkeit
ernstlich interessiert sind und diese vom Anforderungsprofil her auch abdecken können. Diese Voraussetzungen
erfüllt die Klägerin nicht. Deshalb hat das Berufungsgericht ihr zu Recht die Klagebefugnis abgesprochen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Sie trägt dem Umstand Rechnung, daß die Entscheidung des
beklagten Berufungsausschusses ursprünglich in vier instanzgerichtlichen Verfahren und nunmehr in drei
Revisionsverfahren zwischen jeweils denselben Beteiligten Streitgegenstand (gewesen) ist.