Urteil des BSG vom 25.08.2009, S 81 KR 4208/04

Aktenzeichen: S 81 KR 4208/04

BSG: bav, arzneimittel, vergleich, vertragsarzt, form, behandlung, verordnung, legitimation, krankenpflege, rückforderung

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Kassel, den 26. August 2009

Terminbericht Nr. 45/09 (zur Terminvorschau Nr. 45/09)

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 25. August 2009 wie folgt:

1) Die Beteiligten haben auf Vorschlag des Senats einen Vergleich geschlossen.

SG Berlin - S 81 KR 4208/04 - LSG Berlin-Brandenburg - L 31 KR 91/07 - Bundessozialgericht - B 3 KR 23/08 R -

2) Der Senat hat die Beteiligten nach einer Zwischenberatung darauf hingewiesen, dass der ursprüngliche Zahlungsanspruch des Klägers durch Zahlung der Beklagten an den Berliner Apotheker-Verein (BAV) erloschen ist und später zu keinem Zeitpunkt eine Aufrechnungslage bestanden hat. Der BAV hätte deshalb die auf Retaxierung gestützte Rückforderung der Beklagten nicht erfüllen dürfen. Der BAV ist nach den vertraglichen Regelungen des hier anwendbaren Berliner Arzneilieferungsvertrages lediglich eine Abrechnungsstelle und keine der Kassenärztlichen Vereinigung ( § 77 SGB V) vergleichbare Institution. Dies ergibt sich nach Ansicht des Senats aus dem Fehlen einer entsprechenden gesetzlichen Legitimation sowie zudem aus den § § 18 und 19 des Berliner Arzneilieferungsvertrages. Der Kläger hat - grundsätzlich - seine ursprünglichen Zahlungsansprüche gegen andere Krankenkassen durch die unrechtmäßige Zahlung des BAV an die Beklagte nicht verloren; ebenso wäre im Grundsatz der BAV berechtigt, die an die Beklagte überwiesenen 45.689,36 Euro zurückzufordern. Richtigerweise hätte die Beklagte ihre Retaxierungsansprüche mangels aufrechenbarer eigener Forderungen unmittelbar gegenüber dem Kläger geltend machen müssen - das ist nicht geschehen.

Die Beteiligten haben daraufhin einen Vergleich geschlossen.

SG Berlin - S 81 KR 4207/04 - LSG Berlin-Brandenburg - L 1 KR 78/07 - Bundessozialgericht - B 3 KR 24/08 R -

3) Der Senat hat die Revision der Beklagten zurückgewiesen.

Wie das LSG zutreffend entschieden hat, ist der Anspruch der - inzwischen verstorbenen - Klägerin aus § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V begründet. Der Umfang der von der GKV zu leistenden Behandlungspflege in Form der häuslichen Krankenpflege (HKP) wird nicht durch die Neuregelung des § 34 Abs 1 Satz 1 SGB V zum 1.1.2004 beschränkt. Die Änderungen dieser Vorschrift durch das GMG lassen nicht darauf schließen, dass auch der Leistungsumfang der GKV im Bereich der HKP eingeschränkt werden sollte. Weder ist der Wortlaut des § 37 SGB V durch das GMG geändert worden noch ergibt die Gesetzesbegründung etwas Derartiges. Es hätte deshalb einer ausdrücklichen Regelung des Gesetzgebers bedurft, wenn die Änderung des § 34 Abs 1 Satz 1 SGB V Auswirkungen auf einen anderen Leistungsbereich - hier die HKP nach § 37 SGB V - hätte haben sollen. Zwar stellt nicht jede Arzneimittelverordnung eines Vertragsarztes eine Verordnung zu Lasten der GKV dar; zu Lasten der GKV verordnungsfähige Arzneimittel hat der Arzt vielmehr "auf Kassenrezept" zu verordnen (Nr 9 Satz 1 Arzneimittel-Richtlinie - AMR). Gleichwohl soll der

Vertragsarzt gemäß Nr 16.8 Satz 2 AMR auch nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel zu Lasten der Versicherten verordnen, wenn sie zur Behandlung einer Erkrankung medizinisch notwendig, zweckmäßig und ausreichend seien. Daraus folgt, dass in der GKV durchaus zwischen "ärztlich" verordneten Medikamenten und zu Lasten der GKV "auf Kassenrezept" verordneten Medikamenten zu differenzieren ist. Für den HKP-Bereich bedeutet dies, dass hiervon auch auf Privatrezept verordnete Medikamente erfasst sind, sofern nur die HKP als solche vom Vertragsarzt zu Lasten der GKV verordnet worden ist.

SG Darmstadt - S 10 KR 262/06 - Hessisches LSG - L 8 KR 353/07 - Bundessozialgericht - B 3 KR 25/08 R -

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