Urteil des BSG, Az. S 81 KR 4208/04

BSG: bav, arzneimittel, vergleich, vertragsarzt, form, behandlung, verordnung, legitimation, krankenpflege, rückforderung
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Kassel, den 26. August 2009
Terminbericht Nr. 45/09 (zur Terminvorschau Nr. 45/09)
Der 3. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 25. August 2009
wie folgt:
1) Die Beteiligten haben auf Vorschlag des Senats einen Vergleich geschlossen.
SG Berlin - S 81 KR 4208/04 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 31 KR 91/07 -
Bundessozialgericht - B 3 KR 23/08 R -
2) Der Senat hat die Beteiligten nach einer Zwischenberatung darauf hingewiesen, dass der
ursprüngliche Zahlungsanspruch des Klägers durch Zahlung der Beklagten an den Berliner
Apotheker-Verein (BAV) erloschen ist und später zu keinem Zeitpunkt eine
Aufrechnungslage bestanden hat. Der BAV hätte deshalb die auf Retaxierung gestützte
Rückforderung der Beklagten nicht erfüllen dürfen. Der BAV ist nach den vertraglichen
Regelungen des hier anwendbaren Berliner Arzneilieferungsvertrages lediglich eine
Abrechnungsstelle und keine der Kassenärztlichen Vereinigung ( § 77 SGB V) vergleichbare
Institution. Dies ergibt sich nach Ansicht des Senats aus dem Fehlen einer entsprechenden
gesetzlichen Legitimation sowie zudem aus den § § 18 und 19 des Berliner
Arzneilieferungsvertrages. Der Kläger hat - grundsätzlich - seine ursprünglichen
Zahlungsansprüche gegen andere Krankenkassen durch die unrechtmäßige Zahlung des
BAV an die Beklagte nicht verloren; ebenso wäre im Grundsatz der BAV berechtigt, die an
die Beklagte überwiesenen 45.689,36 Euro zurückzufordern. Richtigerweise hätte die
Beklagte ihre Retaxierungsansprüche mangels aufrechenbarer eigener Forderungen
unmittelbar gegenüber dem Kläger geltend machen müssen - das ist nicht geschehen.
Die Beteiligten haben daraufhin einen Vergleich geschlossen.
SG Berlin - S 81 KR 4207/04 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 1 KR 78/07 -
Bundessozialgericht - B 3 KR 24/08 R -
3) Der Senat hat die Revision der Beklagten zurückgewiesen.
Wie das LSG zutreffend entschieden hat, ist der Anspruch der - inzwischen verstorbenen -
Klägerin aus § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V begründet. Der Umfang der von der GKV zu
leistenden Behandlungspflege in Form der häuslichen Krankenpflege (HKP) wird nicht durch
die Neuregelung des § 34 Abs 1 Satz 1 SGB V zum 1.1.2004 beschränkt. Die Änderungen
dieser Vorschrift durch das GMG lassen nicht darauf schließen, dass auch der
Leistungsumfang der GKV im Bereich der HKP eingeschränkt werden sollte. Weder ist der
Wortlaut des § 37 SGB V durch das GMG geändert worden noch ergibt die
Gesetzesbegründung etwas Derartiges. Es hätte deshalb einer ausdrücklichen Regelung des
Gesetzgebers bedurft, wenn die Änderung des § 34 Abs 1 Satz 1 SGB V Auswirkungen auf
einen anderen Leistungsbereich - hier die HKP nach § 37 SGB V - hätte haben sollen. Zwar
stellt nicht jede Arzneimittelverordnung eines Vertragsarztes eine Verordnung zu Lasten der
GKV dar; zu Lasten der GKV verordnungsfähige Arzneimittel hat der Arzt vielmehr "auf
Kassenrezept" zu verordnen (Nr 9 Satz 1 Arzneimittel-Richtlinie - AMR). Gleichwohl soll der
Vertragsarzt gemäß Nr 16.8 Satz 2 AMR auch nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel zu
Lasten der Versicherten verordnen, wenn sie zur Behandlung einer Erkrankung medizinisch
notwendig, zweckmäßig und ausreichend seien. Daraus folgt, dass in der GKV durchaus
zwischen "ärztlich" verordneten Medikamenten und zu Lasten der GKV "auf Kassenrezept"
verordneten Medikamenten zu differenzieren ist. Für den HKP-Bereich bedeutet dies, dass
hiervon auch auf Privatrezept verordnete Medikamente erfasst sind, sofern nur die HKP als
solche vom Vertragsarzt zu Lasten der GKV verordnet worden ist.
SG Darmstadt - S 10 KR 262/06 -
Hessisches LSG - L 8 KR 353/07 -
Bundessozialgericht - B 3 KR 25/08 R -