Urteil des BSG vom 14.12.2006, S 8 KR 64/04

Bundessozialgericht

Urteil vom 14.12.2006

Sozialgericht Dortmund S 8 KR 64/04

Bundessozialgericht B 1 KR 5/06 R

Die Sprungrevision der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 14. Dezember 2005 wird zurückgewiesen.

Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Gründe:

I

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Die Klägerin begehrt im Wege der Neufeststellung, höheres Krankengeld (Krg) für die Zeit vom 25. September bis zum 31. Oktober 2001 zu erhalten.

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Die Klägerin, bei der beklagten Ersatzkasse krankenversichert, war bei dem Land Nordrhein-Westfalen gegen Entgelt beschäftigt. Sie vereinbarte mit ihrem Arbeitgeber eine Altersteilzeitregelung (Vertrag vom 17. Dezember 1999). Danach sollte die Klägerin für einen ersten Zeitraum von Anfang April 2000 bis Ende September 2002 ein Wertguthaben erarbeiten und anschließend bis Ende März 2005 von der Arbeit freigestellt sein. Ab 2. April 2001 war die Klägerin krankheitsbedingt arbeitsunfähig. Deshalb zahlte ihr die Beklagte Krg in Höhe von täglich brutto 60,33 DM nach Ablauf der Entgeltfortzahlung ab 25. September 2001 bis zum 18. März 2002. Für die Berechnung der Höhe des Regelentgelts legte die Beklagte das im März 2001 erzielte Bruttoarbeitsentgelt von 2.386,27 DM sowie 199,42 DM (Berücksichtigung der Einmalzahlung von 2.393,- DM aus der Zeit von April 2000 bis März 2001) unter Ausschluss des Wertguthabens nach § 7 Abs 1a Viertes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IV) zugrunde (Bescheid vom 13. November 2001). Ab 1. November 2001 erhielt die Klägerin Rente wegen Erwerbsunfähigkeit zuerkannt (Bescheid des Rentenversicherungsträgers vom 27. August 2002). Deshalb vereinbarte sie mit ihrem Arbeitgeber, rückwirkend die Altersteilzeitregelung aufzuheben (Vertrag vom 28. Januar 2003). Der Arbeitgeber zahlte wegen der Auflösung des Wertguthabens der Klägerin das Arbeitsentgelt (für den Zeitraum ab April 2000) nach und behielt hiervon ua Beiträge für die Krankenversicherung ein. Die Klägerin beantragte bei der Beklagten, ihr für den Zeitraum vom 25. September bis zum 31. Oktober 2001 höheres Krg unter Einbeziehung des nachgezahlten, aufgelösten Wertguthabens zu gewähren (28. Januar 2003). Dies lehnte die Beklagte ab, da nach § 47 Abs 2 Satz 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) nur die tatsächlich im Bemessungszeitraum geleisteten Entgeltzahlungen unter Ausschluss des Wertguthabens maßgeblich gewesen seien (Bescheide vom 7. Februar und 25. Juni 2003; Widerspruchsbescheid vom 30. März 2004).

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Die Klägerin ist mit ihrer Klage beim Sozialgericht (SG) ohne Erfolg geblieben (Urteil vom 14. Dezember 2005).

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Mit ihrer Sprungrevision rügt die Klägerin die Verletzung von § 47 Abs 1 und 2 SGB V sowie einen Verstoß gegen Art 3 Abs 1 Grundgesetz (GG). Die Höhe des Krg sei entsprechend dem Inhalt des Aufhebungsvertrages vom 28. Januar 2003 zu berechnen. Hierbei sei das gesamte ihr für März 2001 zustehende Arbeitsentgelt einschließlich des später aufgelösten Wertguthabens einzubeziehen. Da die Altersteilzeitvereinbarung rückwirkend aufgehoben worden sei, habe das ihr für März 2001 zustehende Arbeitsentgelt erst im Jahre 2003 korrekt berechnet werden können. § 47 Abs 2 Satz 4 Halbsatz 2 SGB V setze die wirksame Vereinbarung einer flexiblen Arbeitszeitregelung voraus. Daran fehle es. Der Vertrag vom 28. Januar 2003 habe die flexible Altersteilzeitregelung rückwirkend beseitigt. Es verstoße gegen den allgemeinen Gleichheitssatz, das aufgelöste Wertguthaben zwar nicht für die Krg-Höhe zu berücksichtigen, wohl aber nachträglich Beiträge hiervon zu erheben.

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Die Klägerin beantragt, die Beklagte unter Aufhebung des Urteils des Sozialgerichts Dortmund vom 14. Dezember 2005 sowie der Bescheide vom 7. Februar und 25. Juni 2003 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 30. März 2004 zu verurteilen, den Bescheid vom 13. November 2001 hinsichtlich der Höhe des Krankengeldes wegen der Arbeitsunfähigkeit ab 2. April 2001 zu ändern und der Klägerin für die Zeit vom 25. September bis 31. Oktober 2001 höheres Krankengeld unter Berücksichtigung der Nachzahlung für März 2001 zu gewähren.

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Die Beklagte beantragt, die Sprungrevision der Klägerin zurückzuweisen.

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Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

II

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Die zulässige Sprungrevision der Klägerin ist nicht begründet. Zu Recht hat das SG die Klage abgewiesen. Die Klägerin kann kein höheres Krg beanspruchen, denn die Voraussetzungen des § 44 Abs 1 Satz 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) sind nicht erfüllt. Danach ist ein Verwaltungsakt, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, ua dann mit Wirkung für die Vergangenheit zurückzunehmen, wenn und soweit sich im Einzelfall ergibt, dass bei Erlass des Verwaltungsakts das Recht unrichtig angewandt worden ist und deshalb Sozialleistungen zu Unrecht nicht erbracht worden sind. Die Beklagte hat das Recht richtig angewandt, indem sie der Klägerin ab 25. September 2001 kein höheres Krg als zuerkannt geleistet hat. Die Beklagte hat der Krg-Berechnung zutreffend das letzte vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit (AU) abgerechnete Arbeitsentgelt zugrunde gelegt, ohne das später aufgelöste Wertguthaben einzubeziehen. Das entspricht den allgemeinen Grundsätzen der Krg-Berechnung nach der Referenzmethode (vgl 1.). Durchbrechungen dieser Methode sind nur in engen Grenzen möglich, um Gesetzeslücken zu schließen (vgl 2.), nicht aber in den bewusst vom Gesetz geregelten Fällen, in denen Wertguthaben nachträglich anders als vereinbart Verwendung finden (vgl 3.). Diese Regelung steht mit Verfassungsrecht in Einklang (vgl 4.).

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1. Höhe und Berechnung des Krg ergeben sich grundsätzlich aus § 47 SGB V. Nach § 47 Abs 1 Satz 1 SGB V beträgt das Krg 70 vH des erzielten regelmäßigen Arbeitsentgelts und Arbeitseinkommens, soweit es der Beitragsberechnung unterliegt (Regelentgelt). Das Regelentgelt wird ua nach Abs 2 berechnet (§ 47 Abs 1 Satz 5 SGB V). Gemäß § 47 Abs 2 Satz 1 SGB V ist für die Berechnung des Regelentgelts das von dem Versicherten im letzten vor Beginn der AU abgerechneten Entgeltabrechnungszeitraum, mindestens das während der letzten abgerechneten vier Wochen (Bemessungszeitraum) erzielte und um einmalig gezahltes Arbeitsentgelt verminderte Arbeitsentgelt durch die Zahl der Stunden zu teilen, für die es gezahlt wurde. Das Ergebnis ist mit der Zahl des sich aus dem Inhalt des Arbeitsverhältnisses ergebenden regelmäßigen wöchentlichen Arbeitsstunden zu vervielfachen und durch sieben zu teilen (§ 47 Abs 2 Satz 2 SGB V). Ist das Arbeitsentgelt wie bei der Klägerin nach Monaten bemessen, gilt der dreißigste Teil des im letzten vor Beginn der AU abgerechneten Kalendermonat erzielten und um einmalig gezahltes Arbeitsentgelt verminderten Arbeitsentgelts als Regelentgelt (§ 47 Abs 2 Satz 3 SGB V). Wenn mit einer Arbeitsleistung Arbeitsentgelt erzielt wird, das für Zeiten einer Freistellung vor oder nach dieser Arbeitsleistung fällig wird (Wertguthaben nach § 7 Abs 1a SGB IV), ist für die Berechnung des Regelentgelts das im Bemessungszeitraum der Beitragsberechnung zugrunde liegende und um einmalig gezahltes Arbeitsentgelt verminderte Arbeitsentgelt maßgebend; Wertguthaben, die nicht gemäß einer Vereinbarung über flexible Arbeitszeitregelungen verwendet werden (§ 23b Abs 2 SGB IV), bleiben außer Betracht (§ 47 Abs 2 Satz 4 SGB V).

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Diese Regelung setzt voraus, dass in dem vor Beginn der AU liegenden Referenzzeitraum von mindestens vier Wochen Arbeitsentgelt "erzielt" und abgerechnet worden ist (vgl Senat, Urteil vom 30. Mai 2006 - B 1 KR 19/05 R - RdNr 18, zur Veröffentlichung vorgesehen). Krg kann grundsätzlich nur als Ersatz für diejenigen Einkünfte beansprucht werden, die der Versicherte vor Eintritt der AU bzw vor Beginn der stationären Behandlung als Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen bezogen hat und die wegen der Erkrankung entfallen (vgl Senat BSGE 92, 260 = SozR 4-2500 § 47 Nr 1, jeweils RdNr 6). Mit der Anknüpfung an das im Bemessungszeitraum erzielte und abgerechnete Entgelt unterstellt das Gesetz zwingend, dass es das während der AU entgangene Arbeitsentgelt verlässlich wiedergibt (so bereits zu § 182 Reichsversicherungsordnung Senat SozR 3-2200 § 182 Nr 8 S 32).

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Der Gesetzgeber hat bewusst der Berechnung des Krg die sogenannte Bezugs- bzw Referenzmethode zugrunde

gelegt, die - im Gegensatz zum Lohnausfallprinzip - unberücksichtigt lässt, wie sich das Arbeitsentgelt außerhalb des Bezugs- bzw des Bemessungszeitraums, insbesondere nach Eintritt des Leistungsfalles, entwickelt (vgl insgesamt hierzu Senat, Beschluss vom 5. Juli 2005 - B 1 KR 7/04 R - SGb 2006, 165 (Vorlage an den EuGH); zuletzt zusammenfassend Senat, Urteil vom 30. Mai 2006 - B 1 KR 19/05 R - RdNr 21 mwN, zur Veröffentlichung vorgesehen). Diese Methode zielt darauf ab, dem Versicherungsträger eine schnelle Entscheidung zu ermöglichen (BSG SozR 2200 § 1241 Nr 3 S 3). Sie findet ihre innere Rechtfertigung darin, dass zukünftige - durch die AU verhinderte - Entwicklungen des Arbeitsentgelts häufig nur hypothetisch festgestellt werden könnten (BSG SozR 2200 § 182 Nr 99 S 211). Deren Berücksichtigung würde den Versicherungsträger zu einer - uU wiederholten - Neuberechnung der Leistung zwingen und damit einen Verwaltungsaufwand erfordern, der namentlich bei relativ kurzfristigen Leistungen wie dem Krg in keinem angemessenen Verhältnis mehr zu dem für den Leistungsempfänger erzielten Erfolg stünde. Indem das Gesetz an das im Bemessungszeitraum erzielte und abgerechnete Entgelt anknüpft, stellt es nach der Rechtsprechung des Senats grundsätzlich zugleich sicher, dass mit der Entgeltersatzleistung Krg der faktische Lebensstandard des Versicherten aufrechterhalten bleibt, der durch die tatsächliche Verfügungsbefugnis über das Arbeitsentgelt geprägt ist (vgl dazu BSGE 46, 203, 206 f = SozR 2200 § 1241 Nr 9 S 25 f; BSGE 52, 102, 105 f = SozR 2200 § 182 Nr 75 S 138 f; s auch Senat, SozR 4-2500 § 47 Nr 2 RdNr 12).

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2. Durchbrechungen des Zuflussprinzips hat der Senat nur in engen Grenzen zur Schließung von Gesetzeslücken für möglich gehalten. So ist unter Berücksichtigung der Gesetzes- und Rechtsprechungsentwicklung bei der Krg- Bemessung auch zunächst vorenthaltenes Arbeitsentgelt zu berücksichtigen, das dem Versicherten für den maßgeblichen Bemessungszeitraum bei Annahmeverzug des Arbeitgebers zur nachträglichen Vertragserfüllung zugeflossen ist (vgl näher Senat SozR 4-2500 § 47 Nr 2). Für die Fälle des Eintritts von AU kurz nach Aufnahme einer Beschäftigung ist Krg auf der Grundlage einer Schätzung zu gewähren (vgl Senat, Urteil vom 30. Mai 2006 - B 1 KR 19/05 R - RdNr 25 ff).

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Diese Grundsätze einer Durchbrechung des Zuflussprinzips hätten für die Klägerin erheblich sein können, wenn die Altersteilzeitvereinbarung von vornherein nichtig gewesen wäre mit der Folge, dass für den Referenzzeitraum im März 2001 das volle Arbeitsentgelt für die voll ausgeübte Tätigkeit geschuldet gewesen wäre. Dafür ist aber weder etwas vorgetragen noch sonst ersichtlich.

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3. Die erforderliche Regelungslücke besteht für die Krg-Berechnung indes nicht, wenn Wertguthaben nicht gemäß einer Vereinbarung über flexible Arbeitszeitregelungen verwendet werden. Das folgt aus Wortlaut, Entstehungsgeschichte, Regelungssystem und Regelungszweck des § 47 Abs 2 Satz 4 SGB V. Dessen Halbsatz 2 bestimmt ausdrücklich, dass solche Wertguthaben außer Betracht bleiben. Art 3 Nr 1 des Gesetzes zur sozialrechtlichen Absicherung flexibler Arbeitszeitregelungen (vom 6. April 1998, BGBl I 688) führte diese Regelung ein, um sicherzustellen, dass Versicherte Krg nur auf der Basis des tatsächlich gezahlten Entgelts erhalten (Begründung zu Art 3 Nr 1 des Gesetzentwurfs der Fraktionen der CDU/CSU und FDP, BT-Drucks 13/9741, S 12). Die Regelung sollte die Krg-Vorschriften an die Neuregelung insbesondere von § 7 Abs 1a und § 23b SGB IV anpassen. Der Gesetzgeber wollte damit eine Flexibilisierung der Arbeitszeit für Modelle erleichtern, die Freistellungen von der Arbeitsleistung bei durchgehender Entgeltzahlung vorsehen, indem auch in der Freistellungsphase eine Beschäftigung gegen Entgelt fingiert wird (vgl BT-Drucks 13/9741, S 9 zu Art 1 Nr 1 Abs 1a Satz 1).

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Im Rahmen dieser Neuregelung stellt § 23b Abs 1 SGB IV für die beitragspflichtigen Einnahmen bei flexiblen Arbeitszeitregelungen klar, dass bei Vereinbarungen nach § 7 Abs 1a SGB IV für Zeiten der tatsächlichen Arbeitsleistung und der Freistellung das in dem jeweiligen Zeitraum fällige Arbeitsentgelt als Arbeitsentgelt iS des § 23 Abs 1 SGB IV maßgebend ist, mithin die Beiträge für die Zeit der tatsächlichen Arbeitsleistung und der Freistellung entsprechend der Fälligkeit der jeweiligen anteiligen Arbeitsentgelte zu zahlen sind (vgl BT-Drucks 13/9741, S 10 zu Art 1 Nr 4 Abs 1). Während § 23b Abs 2 SGB IV die Grundlage für die nachträgliche "Verbeitragung" von Wertguthaben schuf, sollte § 47 Abs 2 Satz 4 SGB V die Folgerungen für die Krg-Berechnung regeln.

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Um eine nachträgliche Korrektur des Krg von vornherein zu vermeiden, schloss Art 5 des Gesetzes vom 6. April 1998 eine Neufeststellung nach § 44 Abs 1 Satz 1 SGB X aus, indem es § 44 Abs 1 Satz 2 SGB X um die Nr 2 erweiterte. Danach galt § 44 Abs 1 Satz 1 SGB X nicht, wenn (Nr 2) Beiträge für Wertguthaben, die nicht gemäß einer Vereinbarung über flexible Arbeitszeitregelungen verwendet werden, nachträglich gezahlt worden sind, ausgenommen bei laufenden Renten der Rentenversicherung. Der Klarstellung, dass § 44 SGB X in diesen Fällen des § 23b SGB IV

nicht anzuwenden ist (so ausdrücklich BT-Drucks 13/9741, S 12 zu Art 5), bedurfte es nach Auffassung des Gesetzgebers aufgrund der Neufassung von § 23b SGB IV durch Art 4 Nr 9 Gesetz zur Einführung des Euro im Sozial- und Arbeitsrecht sowie zur Änderung anderer Vorschriften (4. Euro-Einführungsgesetz vom 21. Dezember 2000, BGBl I 1983) nicht mehr (vgl BT-Drucks 14/4375, Gesetzentwurf der Bundesregierung zum 4. Euro- Einführungsgesetz, S 59 zu Art 10 Nr 7). Dementsprechend zielt § 47 Abs 2 Satz 4 SGB V darauf ab, bei der nachträglichen Auflösung von nicht zweckentsprechend verwendeten Wertguthaben zu verhindern, dass im Nachhinein eine Krg-Berechnung unter Einbeziehung des aufgelösten Wertguthabens stattzufinden hat.

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4. Entgegen der Ansicht der Klägerin ist diese Regelung mit dem Gleichheitssatz (Art 3 Abs 1 GG) vereinbar. Danach sind Äquivalenzabweichungen im Leistungsrecht bei Versichertengruppen mit gleichen Beitragsleistungen ohne hinreichenden sachlichen Grund zu vermeiden (vgl BVerfGE 92, 53, 71 = SozR 3-2200 § 385 Nr 6 S 21; BVerfGE 102, 127 = SozR 3-2400 § 23a Nr 1). Die Verfassungsmäßigkeit der Gesamtregelung ist unter Berücksichtigung des Klagebegehrens auf die maximal möglichen Beitragsleistungen unter Berücksichtigung der gesetzlichen Regelung zur Krg-Bemessung beschränkt. Dagegen bedarf es keiner vollständigen Überprüfung der Verfassungsmäßigkeit der einschlägigen Regelungen zum Beitragsrecht (vgl zu Letzterem kritisch zB Schlegel, Die Indienstnahme des Arbeitgebers in der Sozialversicherung in: Festschrift 50 Jahre Bundessozialgericht, 2004, S 265 ff).

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Allerdings wäre ein Verstoß gegen den Gleichheitssatz zu erwägen, wenn zwar ein nicht zweckentsprechend verwendetes, nachträglich aufgelöstes Wertguthaben für die Krg-Höhe außer Betracht bliebe, aber die Beiträge hiervon nach dem allgemeinen Beitragssatz zu erheben wären. Das aber ist nicht der Fall. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG (12. Senat) SozR 4-2500 § 243 Nr 1 RdNr 7 ff) hat der Fortbestand einer Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt im Rahmen der Altersteilzeit während einer Zeit der vollständigen Freistellung von der Arbeitsleistung zur Folge, dass insofern der Anspruch auf Krg ruht und deshalb Beiträge nur nach dem geminderten Beitragssatz des § 243 Abs 1 Fall 1 SGB V zu entrichten sind. Erst recht hat dies dann aber in Situationen zu gelten, in denen wegen nachträglicher Störfälle ein Wertguthaben aufgelöst und nachträglich zu Beiträgen herangezogen wird, ohne dass es sich wegen der Regelung des § 47 Abs 2 Satz 4 Halbsatz 2 SGB V werterhöhend auf den zu zahlenden Krg-Betrag für die Vergangenheit auswirken kann. Werden nachträglich Beiträge nach dem geminderten Beitragssatz - unter Beachtung der Beitragsbemessungsgrenze für die beitragspflichtigen Einnahmen - von einem aufgelösten Wertguthaben erhoben, entspricht dies gerade den allgemeinen Grundsätzen der Beitragserhebung. Sie bildet das Gegenstück zur Berechtigung der Versicherten, im Versicherungsfall Naturalleistungen von ihrer Krankenkasse zu verlangen.

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5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz.