Urteil des BSG, Az. B 6 KA 34/12 R
BSG: festsetzung der beiträge, krasses missverhältnis, satzung, kostendeckungsprinzip, nichtvertragsarzt, veröffentlichung, anteil, abgeordnetenversammlung, kostenbeitrag, verfahrensrecht
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 17.7.2013, B 6 KA 34/12 R
Tenor
Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 19.
Oktober 2011 wird zurückgewiesen.
Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.
Tatbestand
1 Die Beteiligten streiten über die Höhe des vom Kläger in den Quartalen III/2003 bis
einschließlich IV/2007 zu tragenden Betriebskostenanteils zur Finanzierung des von der
beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) organisierten Notdienstes. Streitig ist ein
Betrag in Höhe von 174 852,71 Euro.
2 Der Kläger ist Rechtsanwalt und privatärztlich niedergelassener Arzt. Am 30.9.2002
unterzeichnete er eine "Erklärung über die Teilnahme am ärztlichen Notdienst". Damit
erklärte er seine Bereitschaft, in den eingerichteten ärztlichen Notfalldiensten auf
freiberuflicher Basis mitzuarbeiten. Damit verbunden war die Anerkennung der
Notdienstordnung (NDO) der Beklagten sowie der ergänzenden Beschlüsse des
Vorstandes, des Geschäftsausschusses der Bezirksstelle Frankfurt und der
Abgeordnetenversammlung sowie der Grundsätze der Kassenärztlichen Vereinigung
(KÄV), Bezirksstelle Frankfurt, über die Tätigkeit im ärztlichen Notdienst und Honorierung
der erbrachten ärztlichen Leistungen. In den insgesamt 18 streitbefangenen Quartalen
wurde ein Betriebskostenanteil in Höhe von 35 % von dem vom Kläger im Notdienst in den
Bezirken Hanau, Main-Kinzig-West und Seligenstadt erzielten Honorar abgezogen. Nach §
8 Abs 3 Satz 1 Buchst a der von der Vertreterversammlung der Beklagten im September
2002 beschlossenen NDO war für die Finanzierung des organisierten Notdienstes ein
Abzug eines Betriebskostenanteils von mindestens 15 % und höchstens 35 % bezogen auf
die im Rahmen des Notdienstes von den Notdienstärzten erarbeiteten Honorare zu
erheben. Art und Umfang des Betriebskostenabzugs waren nach § 2 Abs 2 NDO von der -
aus den in einem Notdienstbezirk niedergelassenen Vertragsärzten bestehenden -
Notdienstgemeinschaft festzulegen und nach § 8 Abs 3 Satz 2 NDO von dem
Geschäftsausschuss der zuständigen Bezirksstelle zu genehmigen. Der
Geschäftsausschuss der Bezirksstelle Frankfurt beschloss am 2.11.2002 die Erhebung
eines Betriebskostenabzuges in Höhe von 35 %. Mit rechtskräftigen Urteilen vom 18.6.2008
(L 4 KA 59/06 und 64/06) entschied das Hessische LSG, dass dieser Beschluss wegen
fehlender Normsetzungsbefugnis des Geschäftsausschusses rechtswidrig gewesen sei und
für die dort streitigen Quartale I/2003 und II/2003 nur ein Betriebskostenabzug in Höhe von
15 % habe erfolgen dürfen.
3 Die Beklagte fügte den Honorarbescheiden für die streitbefangenen Quartale jeweils
Kontoauszüge bei, aus denen sich die Betriebskostenabzüge in Höhe von 35 % ergaben.
Gegen die Honorarbescheide für die Quartale I/2004 bis IV/2007 - mit Ausnahme des
Quartals III/2004 - legte der Kläger Widerspruch ein. Die Beklagte gab mit
Widerspruchsbescheid vom 22.10.2008 den Widersprüchen für die Quartale I, II und
IV/2004 im Hinblick auf das Urteil des LSG vom 18.6.2008 statt, soweit der Notfalldienst
(NFD) in Hanau betroffen war, und wies im Übrigen die Widersprüche des Klägers zurück.
Für die Zeit ab dem 1.1.2005 lägen wirksame Beschlüsse der Jahreshauptversammlungen
der Notdienstgemeinschaften vor, mit denen einem Betriebskostenanteil von 35 %
zugestimmt worden sei. Die hiergegen erhobene Klage war vor dem SG erfolglos (Urteil
vom 10.2.2010).
4 Das LSG hat die Berufung mit dem angefochtenen Urteil zurückgewiesen. Soweit die Klage
auch gegen die Festsetzung des Betriebskostenanteils für die Quartale III und IV/2003
sowie III/2004 gerichtet gewesen sei, sei sie bereits unzulässig, weil der Kläger gegen die
Honorarbescheide keinen Widerspruch eingelegt habe. Im Übrigen habe das SG die Klage
zu Recht als unbegründet angesehen. Der Kläger habe mit seiner Erklärung im September
2002 die Honorierungsgrundsätze der Beklagten und damit auch den Abzug des für die
Vertragsärzte gültigen Betriebskostenanteils akzeptiert. Rechtsgrundlage für die Erhebung
von Beiträgen und Gebühren für den Notdienst sei § 81 Abs 1 Satz 1 Nr 5 SGB V, wonach
die Satzung insbesondere Bestimmungen über die Aufbringung und Verwaltung der Mittel
enthalten müsse. Die Abgeordnetenversammlung der Beklagten habe die ab dem
1.10.2002 geltende NDO beschlossen, die gemäß § 27 der Satzung der Beklagten
Bestandteil der Hauptsatzung sei. Danach seien Art und Umfang des Betriebskostenabzugs
von der Versammlung der Notdienstgemeinschaft, die von den in einem Notdienstbezirk
niedergelassenen Vertragsärzten gebildet werde, festzulegen und von dem
Geschäftsausschuss der zuständigen Bezirksstelle zu genehmigen. Die Beschlüsse, mit
denen die Notdienstgemeinschaften den Betriebskostensatz auf 35 % festgelegt hätten,
ließen ausreichend erkennen, dass die Notdienstgemeinschaften über die Höhe des
Abzugs eine Entscheidung getroffen hätten. Soweit in den Protokollen Formulierungen wie
"die Versammlung nimmt den Betriebskostenanteil von 35 % zustimmend zur Kenntnis" zu
finden seien, genüge dies den Anforderungen an eine wirksame Beschlussfassung. Die
Beschlüsse hätten dem Kläger, der nicht Mitglied der Beklagten sei, auch nicht
bekanntgegeben werden müssen. Als Externem stehe ihm kein Recht zu, die Einhaltung
von Form- und Verfahrensvorschriften von Organen der Beklagten gerichtlich überprüfen zu
lassen. Sein Status als externer Notdienstarzt schließe ebenfalls aus, ihn mit dem Argument
zu hören, die Erhebung eines Betriebskostenanteils von 35 % verstoße gegen das
Äquivalenz- und Kostendeckungsprinzip. Von ihm werde keine Gebühr erhoben, sondern
ein Kostenanteil auf vertraglicher Grundlage gefordert.
5 Hiergegen richtet sich die Revision des Klägers. Bei den den Honorarbescheiden
beiliegenden Kontoauszügen, auf denen der Betriebskostenanteil jeweils ausgewiesen
worden sei, habe es sich nicht um einen Verwaltungsakt gehandelt, sodass die Klage auch
hinsichtlich der Quartale III/2003, IV/2003 und III/2004 zulässig sei. Der
Betriebskostenabzug hätte lediglich 15 % betragen dürfen. Die Beschlüsse der
Notdienstversammlung gemäß § 8 Abs 3 Satz 2 der NDO gälten nach § 5 Abs 5 Satz 2 der
NDO nur für deren Mitglieder. Daran ändere auch seine "Erklärung über die Teilnahme am
ärztlichen Notdienst" nichts, in der er lediglich die Beschlüsse des Vorstandes der
Beklagten, des Geschäftsausschusses der Bezirksstelle Frankfurt und der
Abgeordnetenversammlung und zum anderen die Grundsätze der Beklagten über die
Tätigkeit im ärztlichen Notdienst anerkannt habe. Dass Beschlüsse der
Notdienstversammlung nur für deren Mitglieder wirksam seien, erscheine auch sinnvoll,
weil nur sie in der Versammlung ein Stimmrecht besäßen. Entgegen § 8 Abs 3 Satz 2 NDO
sei die Höhe des Betriebskostenabzugs nicht von der Notdienstgemeinschaft festgelegt
worden. In keiner der für den streitbefangenen Zeitraum maßgeblichen
Notdienstversammlungen sei es zu einer Abstimmung gekommen. Die Beklagte habe
vielmehr lediglich die Möglichkeit gegeben, den von ihr seit Jahren einheitlich festgelegten
Anteil von 35 % zur Kenntnis zu nehmen. Damit seien wesentliche Vorschriften über die
Kompetenzverteilung außer Acht gelassen worden. Der Wirksamkeit der Beschlüsse stehe
auch entgegen, dass sie nicht per Rundschreiben oder Veröffentlichung im Hessischen
Ärzteblatt bekanntgegeben worden seien. Entgegen der Auffassung des LSG könne er sich
auch als Nichtvertragsarzt auf einen Verstoß gegen Form- und Verfahrensvorschriften
berufen. Die Erhebung eines Betriebskostenanteils von 35 % verstoße überdies gegen das
Kostendeckungsprinzip, weil dauerhaft ein erheblicher Überschuss erzielt werde, wie sich
aus zahlreichen Protokollen von Jahreshauptversammlungen der Notdienstgemeinschaften
ergebe.
6 Der Kläger beantragt,
die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 19.10.2011 und des Sozialgerichts
Marburg vom 10.2.2010 sowie den Widerspruchsbescheid der Beklagten vom 22.10.2008
aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die in den Quartalen III/2003 bis einschließlich
IV/2007 über einen Anteil von 15 % hinaus einbehaltenen Betriebskosten aus dem im
ärztlichen Notfalldienst erzielten Honorar, insgesamt 174 852,71 Euro, nebst Zinsen in
Höhe von 5 % über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit an ihn
auszuzahlen.
7 Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
8 Sie hält die angefochtenen Urteile für zutreffend. Der Betriebskostenanteil von 35 % auch
für Nichtvertragsärzte sei ordnungsgemäß beschlossen worden. Auf das Äquivalenz- und
Kostendeckungsprinzip könne sich der Kläger nicht berufen. Eine Verletzung des
Kostendeckungsprinzips sei im Übrigen auch nicht ersichtlich.
Entscheidungsgründe
9 Die Revision des Klägers hat keinen Erfolg. Der Abzug eines Betriebskostenanteils von
35 % von dem vom Kläger im ärztlichen Notdienst erzielten Honorar in den
streitbefangenen Quartalen war rechtmäßig.
10 1. Die Vorinstanzen haben zu Recht entschieden, dass die Klage hinsichtlich der Quartale
III/2003, IV/2003 und III/2004 unzulässig ist. Die Honorarbescheide für diese Quartale hat
der Kläger nicht angefochten. Er hat vielmehr im gesamten Verfahren die Auffassung
vertreten, es bedürfe keines Widerspruchs, weil die Beklage hinsichtlich des
Betriebskostenanteils keine Verwaltungsakte erlassen habe. Die Festsetzung des
Betriebskostenanteils für diese Quartale ist gemäß § 77 SGG für die Beteiligten damit
bindend geworden. Sie war jeweils Regelungsbestandteil des Honorarbescheides. Zwar
war der Betriebskostenanteil auf einem gesonderten Blatt mit der Überschrift
"Kontoauszug für das … Quartal … - wichtige Unterlagen für die Steuerklärung"
ausgewiesen. Der Honorarbescheid konnte aber erkennbar nur im Zusammenhang mit
diesem Kontoauszug gelesen werden. Nur aus dem Kontoauszug ergab sich, welche
Gutschriften und Belastungen für das jeweilige Quartal erfolgten und welcher Betrag
letztlich zur Auszahlung gelangte. Entgegen der Auffassung des Klägers handelte es sich
dabei nicht lediglich um ein "Kontokorrent", mit dem wechselseitige Ansprüche
ausgewiesen wurden. Hinsichtlich der allgemeinen Verwaltungskosten und des
Betriebskostenanteils enthielt der Honorarbescheid vielmehr eine verbindliche
Teilregelung im Rahmen der Honorarfestsetzung. Davon ist auch der Kläger in seinen
Widersprüchen betreffend die übrigen Quartale ausgegangen.
11 2. Hinsichtlich der Quartale I, II und IV/2004 bis IV/2007 ist die Klage unbegründet.
12 a) Für den Kläger als Nichtvertragsarzt waren die NDOen der Beklagten vom 20.9.2002
(gültig vom 1.10.2002 bis 31.12.2004) und vom 15.12.2004 (gültig ab dem 1.1.2005) und
die auf ihrer Grundlage ergangenen Beschlüsse verbindlich. Nach § 11 Abs 1 Satz 2 der
NDOen der Beklagten konnten nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende
Ärzte Notdienste übernehmen, wenn sie zuvor schriftlich die Anerkennung der NDO
bestätigten. Da die NDOen in § 8 Abs 3 jeweils die Möglichkeit der Festsetzung eines
besonderen Kostenbeitrags für die Finanzierung des organisierten Notdienstes vorsahen,
erfolgte die Beteiligung des Nichtvertragsarztes von vornherein mit der Maßgabe, dass der
Arzt sich mit einer dem Beitrag der Mitglieder der KÄV entsprechenden Abgabe an den
Kosten des NFD zu beteiligen hatte. Der Kläger hat am 30.9.2002 eine entsprechende
Erklärung abgegeben, mit der er sich der NDO, den ergänzenden Beschlüssen sowie den
Grundsätzen zur Tätigkeit im ärztlichen Notdienst und Honorierung dieser Tätigkeit
unterstellt hat. Mit der allgemeinen Bezugnahme hat der Kläger auch die jeweils geltenden
Regelungen zur Finanzierung des ärztlichen Notdienstes durch die am Notfalldienst
teilnehmenden Ärzte akzeptiert. Dass die Versammlung der jeweiligen
Notdienstgemeinschaft, in deren Bezirk der Kläger tätig wurde, in dieser Erklärung nicht
ausdrücklich genannt ist, ist unschädlich. Die Erklärung bringt hinreichend zum Ausdruck,
dass der Kläger unter denselben Bedingungen wie ein Vertragsarzt am ärztlichen
Notdienst teilnehmen soll und will.
13 Das BSG hat bereits mit Urteil vom 12.5.1993 (SozR 3-2500 § 81 Nr 5) entschieden, dass
Kostenbeiträge zur Finanzierung des ärztlichen NFD auch von den am NFD
teilnehmenden Ärzten erhoben werden dürfen, die nicht Mitglieder der KÄV sind. Wolle ein
Arzt im Rahmen der Notfallversorgung von der KÄV eingesetzt werden, unterstelle er sich
zwar nicht deren Satzungsgewalt, erkläre sich aber damit einverstanden, dass die für
Mitglieder geltenden Regelungen auf ihn übertragen würden. Dass auch Nichtmitgliedern
der KÄV eine solche Abgabe abverlangt wird, hat das BSG als rechtlich unbedenklich
angesehen, weil der Kostenbeitrag nicht an spezifische Rechte und Pflichten aus dem
Mitgliedschaftsverhältnis anknüpft, sondern sich im Wesentlichen als ein
Benutzungsentgelt darstellt (BSG aaO S 13 f).
14 Die besondere Rechtsstellung des am NFD teilnehmenden Nichtvertragsarztes ist
dadurch gekennzeichnet, dass einerseits für die Heranziehung zu einem Kostenbeitrag
grundsätzlich dieselben rechtlichen Maßstäbe wie für Vertragsärzte gelten, dass sich
andererseits ein Nichtvertragsarzt aber nicht auf solche Vorschriften berufen kann, die
ausschließlich den Belangen der Vertragsärzte dienen und sicherstellen sollen, dass
diese ihre Mitwirkungsrechte wahrnehmen können. Wer aus Rechtsgründen an dem
Erlass von Regelungen über den NFD nicht beteiligt ist, kann nicht geltend machen, die
zur Normsetzung berufenen Personen hätten ihre sich aus der Mitgliedschaft in dem
jeweiligen Beschlussgremium ergebenden Rechte nicht ausreichend wahrgenommen.
Dieser Grundgedanke, dass ein Außenstehender, der sich in einer Einrichtung betätigt,
deren Trägerorganisation er nicht angehört, etwaige Mängel interner Vorgänge nicht
geltend machen kann, findet sich auch in anderen Rechtsbereichen. So ist in dem -
insoweit vergleichbaren - Vereinsrecht anerkannt, dass die Anfechtung eines Beschlusses
voraussetzt, dass der Kläger im Zeitpunkt der Beschlussfassung und der Rechtshängigkeit
Mitglied des Vereins ist (vgl BGH Urteil vom 2.7.2007 - II ZR 111/05 - NJW 2008, 69). Im
Übrigen ist dort auch anerkannt, dass Beschlüsse der Mitgliederversammlung trotz
Verfahrensfehlern wirksam sein können (vgl BGHZ 59, 369: Nichteinladung
stimmberechtigter Mitglieder; modifizierend hinsichtlich der Relevanz des
Verfahrensfehlers BGH, NJW 2008, 69: Zu ungenaue Bestimmung des Gegenstands der
Beschlussfassung).
15 b) Der Betriebskostenanteil in Höhe von 35 % des im Notdienst erarbeiteten Honorars ist
in den streitbefangenen Quartalen wirksam festgesetzt worden. Das BSG hat mit dem
Urteil vom 12.5.1993 (SozR 3-2500 § 81 Nr 5) entschieden, dass die KÄV auf der
Grundlage von § 368m Abs 1 Satz 2 Nr 4 RVO in der bis zum 31.12.1988 geltenden
Fassung, wonach die Satzung der KÄV Bestimmungen über die Aufbringung und
Verwaltung der Mittel haben muss, Gegenleistungen für die Inanspruchnahme besonderer
Einrichtungen verlangen und die Höhe solcher Unkostenumlagen nach den Vorteilen
bestimmen kann, die ihren Mitgliedern aus der Benutzung der entsprechenden
Einrichtungen erwachsen. Aus der seit dem 1.1.1989 geltenden gleichlautenden Vorschrift
des § 81 Abs 1 Nr 5 SGB V ergibt sich nichts anderes. Regelungstechnisch reicht es dabei
aus, wenn die Satzung die grundlegenden Bestimmungen über die Aufbringung der Mittel
enthält und die betragsmäßige Festsetzung der Beiträge einer anderen normativen
Regelung überlassen wird (vgl BSG aaO S 12; SozR 2200 § 368m Nr 4 S 8). Das LSG hat
zu Recht entschieden, dass gemessen hieran die Bestimmung des Betriebskostenanteils
nicht zu beanstanden ist.
16 Bei den für den streitbefangenen Zeitraum geltenden NDOen handelte es sich um
Satzungen, deren Wirksamkeit auch vom Kläger nicht bezweifelt wird. Die NDOen sind
nach der bindenden Auswertung des Landesrechts durch das LSG (vgl dazu BSG SozR 4-
2500 § 81 Nr 4 RdNr 14; Nr 3 RdNr 16; SozR 4-2500 § 75 Nr 11 RdNr 17; Nr 3 RdNr 18)
nach § 27 der Satzung jeweils Bestandteil der Hauptsatzung der Beklagten. Sie sahen in
dem in beiden hier anwendbaren Fassungen gleichlautenden § 8 Abs 3 Satz 1 vor, dass,
soweit die beim Betrieb von Notdienstzentralen und Notdienstleitstellen zur Verfügung
stehenden Mittel nicht ausreichend sind, für die Finanzierung des organisierten
Notdienstes ein Abzug eines angemessenen Betriebskostenanteils von mindestens 15 %,
höchstens 35 % bezogen auf die im Rahmen des Notdienstes erarbeiteten Honorare
vorzunehmen war. Art und Umfang des Betriebskostenanteils waren gemäß § 8 Abs 3
Satz 2 NDO von der Versammlung der Notdienstgemeinschaft festzulegen und von dem
Geschäftsausschuss der zuständigen Bezirksstelle (Fassung vom 20.9.2002) bzw vom
Vorstand oder einem von ihm beauftragten Gremium (Fassung vom 15.12.2004) zu
genehmigen. Die Notdienstgemeinschaft bestand nach § 2 Abs 2 NDO aus den in einem
Notdienstbezirk niedergelassenen Vertragsärzten. Damit waren die grundlegenden
Bestimmungen über die Aufbringung und Verwaltung der Mittel in der Satzung selbst
geregelt. Die Konkretisierung innerhalb des vorgegebenen Rahmens durfte den mit den
jeweiligen regionalen Besonderheiten vertrauten ortsnahen Gremien überlassen werden.
Die Vertreterversammlung hat insofern in zulässiger Weise ihre Rechtsetzungsbefugnis an
die Notdienstgemeinschaften delegiert.
17 Die Vorinstanzen haben auch rechtsfehlerfrei entschieden, dass die konkreten
Festsetzungen des Betriebskostenabzugs nicht zu beanstanden waren. Dass die
jeweiligen Notdienstgemeinschaften einen entsprechenden Beschluss gefasst haben, ist
nicht zweifelhaft, soweit sich aus den Versammlungsprotokollen ergibt, dass die
Notdienstgemeinschaft dem Betriebskostenanteil von 35 % "zustimmt" oder ihn "bestätigt"
hat. Aber auch in den Fällen, in denen die Notdienstgemeinschaft die Festsetzung des
Betriebskostenanteils nur "zustimmend zur Kenntnis genommen" oder auch nur "zur
Kenntnis genommen" hat, sind SG und LSG vertretbar von einer ausreichenden
Willensbildung im zuständigen Beschlussgremium ausgegangen. Mangels ausdrücklicher
Vorgaben für das Verfahren der Beschlussfassung in den NDOen konnte es als
hinreichend angesehen werden, dass der vorgeschlagene Betriebskostenanteil von der
Notdienstgemeinschaft gebilligt und dies dokumentiert wurde. Das konnte auch bei einer
bloßen Kenntnisnahme angenommen werden, zumal es in beiden Fällen, in denen nur die
Kenntnisnahme protokolliert wurde (Versammlung der Notdienstgemeinschaft Main-
Kinzig-West vom 15.1.2004 und der Notdienstgemeinschaft Seligenstadt vom 1.11.2006),
nur um die Fortschreibung einer bestehenden Regelung ging. SG und LSG haben
insoweit zutreffend ausgeführt, dass die Anforderungen an Verfahren und Dokumentation
der Willensbildung in der vertragsärztlichen Selbstverwaltung überspannt würden, wenn
stets die Durchführung und Protokollierung einer förmlichen Beschlussfassung gefordert
würde. Soweit der Kläger rügt, dass den Mitgliedern der Notdienstgemeinschaften ihr
Entscheidungsspielraum nicht hinreichend deutlich gewesen sei, stellt dies die
Rechtmäßigkeit der Beschlussfassung nicht in Frage. Das SG hat hierzu zu Recht
ausgeführt, dass es allein auf eine hinreichend deutliche Willensäußerung, nicht aber auf
den Wissensstand und die subjektiven Vorstellungen der einzelnen Mitglieder ankommt.
Die NDOen und die darin vorgesehene Kompetenzverteilung waren den Mitgliedern im
Übrigen bekannt gemacht worden. Es kann daher auch ohne ein weiteres
Informationsschreiben der Beklagten über die Neuregelung, wie der Kläger es für
erforderlich hält, unterstellt werden, dass die Notdienstgemeinschaften in Kenntnis ihres
Handlungsspielraums entschieden haben.
18 Selbst wenn man entsprechend dem Vortrag des Klägers davon ausgeht, dass bei der
Ladung und Information der Mitglieder der Notdienstgemeinschaften die
verfahrensrechtlichen Vorgaben des § 5 Abs 5 der NDOen nicht eingehalten wurden,
könnte sich der Kläger hierauf nicht berufen. Die Einhaltung von Ladungsfristen und die
ordnungsgemäße Mitteilung der Tagesordnung betrifft allein Rechte der Mitglieder der
Notdienstgemeinschaften. Das Verfahrensrecht sichert insofern die effektive
Wahrnehmung der Mitwirkungsrechte der Mitglieder, die mit ihren Beschlüssen zuvörderst
eigene Angelegenheiten regeln. Die Festsetzung der Höhe des Betriebskostenanteils hat
unmittelbare Auswirkungen auf das Honorar der an der Beschlussfassung Beteiligten und
nur mittelbar auf die am NFD teilnehmenden Nichtvertragsärzte. Die Verletzung von
Verfahrensrecht unterstellt, hat das LSG im Hinblick auf die oben dargestellten Grundsätze
zu Recht ausgeführt, dass der Kläger sich als Nichtmitglied hierauf nicht berufen kann,
wenn es sich um Binnenrecht der Beklagten handelt, das ausschließlich der Wahrung der
Interessen der Mitglieder dient.
19 Ohne Rechtsverstoß sind die Vorinstanzen auch der Auffassung des Klägers
entgegengetreten, die Beschlüsse der Notdienstgemeinschaften seien ihm gegenüber
nicht ausreichend bekanntgegeben worden. Das LSG hat zu Recht darauf verwiesen,
dass Adressaten der Beschlüsse nur die Mitglieder der Notdienstgemeinschaft waren, die
hiervon jeweils mit der Zusendung der Protokolle Kenntnis erlangten. Für den Kläger
galten die Beschlüsse aufgrund seiner Erklärung, zu den allgemein für Vertragsärzte
geltenden Bedingungen im NFD mitzuarbeiten. Eine vertragliche Pflicht der KÄV, den
Kläger über Beschlüsse zur konkreten Höhe des Betriebskostenanteils zu informieren, ist
der Erklärung nicht zu entnehmen. Der Kläger verfügte aber nach den Feststellungen des
LSG nicht nur über die allgemeine Kenntnis, dass ein Betriebskostenanteil bis zu 35 %
des erarbeiteten Honorars erhoben werden konnte, sondern auch über die erforderlichen
Informationen hinsichtlich des konkret festgesetzten Prozentsatzes. Wenn das LSG das
Erfordernis einer weitergehenden förmlichen Bekanntgabe verneint, ist dies
bundesrechtlich nicht zu beanstanden. Da die Teilnahmeerklärung des Klägers die jeweils
gültigen Bestimmungen für Vertragsärzte umfasste, stellte sich die Frage einer
Rückwirkung nicht. Soweit in einer Vereinbarung auf Rechtsvorschriften verwiesen wird,
ist die Wirksamkeit dieser Bezugnahme nicht von einer Information über den jeweils
aktuellen Stand der normativen Grundlagen abhängig.
20 c) Der festgelegte Betriebskostenanteil war auch materiell rechtmäßig. Er verstieß
insbesondere nicht gegen das Äquivalenzprinzip. Der Senat hat bereits mehrfach
entschieden, dass die KÄVen im Rahmen der ihnen zukommenden Satzungsautonomie
die für das öffentliche Beitrags- und Gebührenrecht geltenden verfassungsrechtlichen
Maßstäbe, insbesondere das Äquivalenzprinzip, beachten müssen (vgl zuletzt Urteil vom
6.2.2013 - B 6 KA 2/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 81 Nr 5 RdNr 24
vorgesehen; BSG SozR 4-2500 § 81 Nr 4 RdNr 17; aaO Nr 3 RdNr 18; Urteil vom
9.12.2004 - B 6 KA 40/03 R - USK 2004-145). Letzteres erfordert, dass zwischen der Höhe
des Beitrags und dem Nutzen des Beitragspflichtigen ein Zusammenhang besteht. Hierfür
genügt, dass die Beitragshöhe nicht in einem groben Missverhältnis zu den Vorteilen
steht, die der Beitrag abgelten soll (BSG SozR 4-2500 § 81 Nr 4 RdNr 17 unter
Bezugnahme auf BVerfGE 108, 1, 19; BSG SozR 4-2500 § 81 Nr 3 RdNr 18; BSGE 94, 50
= SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 110; BVerwGE 125, 384 = Buchholz 451.45 § 113 HwO Nr
6, RdNr 21 mwN). Entgegen der Auffassung des LSG gilt das Äquivalenzprinzip auch bei
der Heranziehung von Nichtvertragsärzten zu einem Kostenbeitrag. Soweit die
Nichtvertragsärzte sich dem Regime der für die Mitglieder der KÄVen bestehenden
Regelungen unterstellen, gelten für belastende Regelungen dieselben materiell-
rechtlichen Maßstäbe. Die Einbeziehung in das vertragsärztliche System auf vertraglicher
Grundlage verpflichtet nicht nur zur Beachtung der einschlägigen Normen, sondern
berechtigt - von den genannten Ausnahmen abgesehen - den Nichtvertragsarzt auch, die
Einhaltung der gesetzlichen Vorgaben einzufordern. Allein der Umstand, dass der Kläger
freiwillig an dem von der Beklagten organisierten Notdienst teilnimmt, führt nicht dazu,
dass er einen rechtswidrigen Honorarabzug hinnehmen muss. Das folgt bereits daraus,
dass auch die Tätigkeit des Nichtvertragsarztes im organisierten Notfalldienst den Schutz
des Art 12 Abs 1 GG genießt.
21 Ein krasses Missverhältnis zwischen dem Beitrag und den mit der Teilnahme am NFD
verbundenen Vorteilen besteht indes nicht. Das LSG hat mit Recht darauf abgehoben,
dass der Kläger erst durch die Einteilung zum NFD und die Benutzung der dafür von der
Beklagten vorgehaltenen Einrichtungen in die Lage versetzt worden ist, überhaupt an der
ambulanten Behandlung von gesetzlich Versicherten teilzunehmen und sich hierdurch
Einnahmen in beträchtlicher Höhe zu verschaffen. Der Kläger hat in jedem der
streitbefangenen Quartale hochgerechnet ca 30 000 Euro für seine Leistungen im
Notdienst erhalten und hat diese Honorare nur erreichen können, weil ihm die von der
KÄV geschaffene Infrastruktur zur Verfügung stand. Mit dem Betriebskostenanteil wurden
sämtliche Aufwendungen für den Betrieb von NFD-Zentralen gedeckt. Davon umfasst
waren alle sächlichen und personellen Mittel für die medizinische Leistungserbringung
und die verwaltungstechnische Abwicklung. Ein Anteil von ca 35 % des Gesamthonorars
zur Abgeltung der Gesamtheit dieser Kosten erscheint in Anbetracht der durchschnittlichen
Praxiskosten der niedergelassenen Vertragsärzte, die außer bei den Psychotherapeuten
deutlich über diesem Satz liegen, nicht von vornherein unangemessen. Selbst wenn, wie
der Kläger geltend macht, davon auszugehen ist, dass im NFD ein höherer Umsatz mit
insgesamt geringeren Mitteln als im normalen Praxisbetrieb gemacht wird, ist ein solcher
Ansatz noch nicht zu beanstanden.
22 d) Der Kläger kann sich dem Grunde nach auch darauf berufen, dass von den im NFD
tätigen Ärzten keine Beiträge verlangt werden dürfen, die zur Finanzierung der
erforderlichen Einrichtungen und sonstigen Aufwendungen nach Grund oder Höhe nicht
erforderlich sind (sog Kostendeckungsprinzip; vgl dazu zuletzt Urteil des Senats vom
6.2.2013 - B 6 KA 2/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 81 Nr 5 vorgesehen).
Beiträge der hier streitigen Art dürfen die Finanzierung der KÄV durch umsatzbezogene
allgemeine Verwaltungskostenbeiträge aller Vertragsärzte lediglich für besondere
Aufgabenbereiche ergänzen, aber nicht im originären Aufgabenbereich ersetzen. Das gilt
auch für die am Notfalldienst teilnehmenden Nichtvertragsärzte. Soweit das LSG meint,
die Entscheidung des BSG vom 12.5.1993 sei nicht einschlägig, weil dort kraft Satzung
von Nichtvertragsärzten ein Beitrag erhoben worden sei, während hier der
Betriebskostenanteil vom Kläger auf vertraglicher Grundlage erhoben werde, trifft dies
nicht zu. Das BSG hat vielmehr in dieser Entscheidung ausdrücklich ausgeführt, dass es
für die Heranziehung zu der vom LSG als Mitgliedsbeitrag qualifizierten Unkostenumlage
keinen Unterschied mache, auf welcher Rechtsgrundlage die Beteiligung von
Nichtkassenärzten am Notfalldienst erfolge (BSG SozR 3-2500 § 81 Nr 5 S 13). Unterstellt
sich der Nichtvertragsarzt den Vorschriften des Vertragsarztrechts über die Honorierung
vertragsärztlicher Leistungen, folgt aus dieser Zuordnung auch, dass bei der Auferlegung
von Zahlungspflichten im Zusammenhang mit den Notfalldienstleistungen die Grundsätze
gelten, die für die Vertragsärzte gelten.
23 Ein Verstoß gegen das Kostendeckungsprinzip ist jedoch nicht gegeben. Es ist nicht
erkennbar, dass die Erhebung des Kostenbeitrags über die Deckung des für den Betrieb
der Notfallpraxen erforderlichen Verwaltungsaufwandes hinaus in unzulässiger Weise der
Finanzierung allgemeiner Aufgaben der KÄV dient. Die vom Kläger aufgezeigten
Protokollnotizen deuten zwar darauf hin, dass der Beitrag in Höhe von 35 % des
Gesamthonorars mehr als kostendeckend ist. Das führt aber lediglich dazu, dass
Rücklagen gebildet werden, die in den NDOen (jeweils § 9 Abs 3 Satz 3) in
angemessener Höhe auch ausdrücklich vorgesehen waren. Diese Rücklagen sind auch
erforderlich, um größere Anschaffungen abzusichern. Sie wurden etwa auch dafür
eingesetzt, Nachzahlungen, die nach dem Urteil des LSG von 2008 zur Höhe des
Betriebskostenanteils notwendig wurden, zu leisten. Ein Betriebsmittelbestand in Höhe
von 120 000 Euro, wie er im Protokoll der Jahreshaupt- und Gründerversammlung Main-
Kinzig-West und Schöneck am 15.1.2004 ausgewiesen wurde, ist nicht geeignet, die
Einhaltung des Kostendeckungsprinzips in Frage zu stellen. Soweit es in der
Zusammenfassung der Beschlüsse der Jahreshauptversammlung der NFD-Gemeinschaft
Frankfurt heißt, die Zentrale habe ein beachtliches Guthaben erwirtschaftet, durch das sich
die Betriebsmittelrücklage enorm erhöht habe, belegt dies ebenfalls keine zweckwidrige
Verwendung der Mittel. Die Höhe der Betriebsmittelrücklage wird dort zum Anlass
genommen, mit der KÄV Hessen über eine Senkung des Betriebskostenanteils zu
diskutieren. Die Feststellung einer Rücklage in Höhe von 522 851,72 Euro bei der NFD-
Gemeinschaft Main-Kinzig-West führte am 30.10.2007 zu dem Beschluss, dass mit dem
Vorstand über eine Rückzahlungsmöglichkeit verhandelt werden sollte. Dass die nicht für
den laufenden Betrieb verwendeten Mittel zur Finanzierung allgemeiner Aufgaben
eingesetzt würden, ist vom Kläger weder vorgetragen noch ersichtlich. Dafür fehlt es selbst
bei Betriebsmitteln im sechsstelligen Eurobereich im Hinblick auf die Relation zu den
gesamten Verwaltungskosten der Beklagten an jedem Anhaltspunkt (vgl Senatsurteil vom
6.2.2013 - B 6 KA 2/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 81 Nr 5 RdNr 24
vorgesehen).
24 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer
entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des
erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).