Urteil des BSG, Az. B 6 KA 13/13 R

BSG: Vertragsarzt, Wirtschaftlichkeitsprüfung, keine Hemmung des Laufs der Ausschlussfrist in der Zeit bis zur Übermittlung der erforderlichen Verordnungsdaten durch Krankenkassen
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 14.5.2014, B 6 KA 13/13 R
Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - keine Hemmung des Laufs der Ausschlussfrist in der
Zeit bis zur Übermittlung der erforderlichen Verordnungsdaten durch Krankenkassen
Tenor
Auf die Revision des Klägers wird das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 17.
Januar 2013 geändert. Die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz
vom 2. März 2011 wird zurückgewiesen. Im Übrigen wird die Revision zurückgewiesen.
Der Kläger trägt 2/3 und der Beklagte 1/3 der Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen.
Außergerichtliche Kosten der Beigeladenen sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
1 Der Kläger wendet sich gegen einen Regress wegen der Verordnung von Heilmitteln für
die Quartale I/2003 bis IV/2003 in Höhe von 17 085,66 Euro.
2 Der Kläger nahm bis zum 30.9.2006 als Arzt für Allgemeinmedizin im Bezirk der zu 1.
beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) an der vertragsärztlichen Versorgung
teil. In den streitgegenständlichen Quartalen überschritt die Verordnung von Heilmitteln
den (nach dem Anteil der Rentner gewichteten) Durchschnitt der Fachgruppe der Ärzte für
Allgemeinmedizin um 161 % (Quartal I/2003), 124 % (Quartal II/2003), 109 % (Quartal
III/2003) und 150 % (Quartal IV/2003). Mit Schreiben vom 3.2.2005 teilte der
Prüfungsausschuss (PA) dem Kläger mit, dass eine Prüfung der Wirtschaftlichkeit der
Heilmittelverordnungsweise nach Durchschnittswerten eingeleitet worden sei, da die
Heilmittelkosten die Werte der Fachgruppe erheblich überstiegen. Gemäß § 106 Abs 2
SGB V sei jedoch vorrangig und jahresbezogen eine Richtgrößenprüfung durchzuführen.
Eine solche könne erst eingeleitet werden, wenn alle richtgrößenrelevanten
Verordnungsdaten für das gesamte Jahr 2003 vorlägen. Bis dies feststehe, werde die
eingeleitete Prüfung nach Durchschnittswerten ausgesetzt, da die parallele Durchführung
von Richtgrößenprüfung und Durchschnittswertprüfung nicht zulässig sei. Mit
Prüfbescheid vom 2.4.2007, dem Kläger zugestellt am 3.4.2007, setzte der PA gegenüber
dem Kläger einen Regress wegen der Verordnung von Heilmitteln in Höhe von insgesamt
17 085,66 Euro für die streitgegenständlichen vier Quartale fest.
3 Den dagegen eingelegten Widerspruch, den der Kläger nicht begründete, wies der
beklagte Beschwerdeausschuss mit Bescheid vom 18.11.2008 zurück und führte zur
Begründung aus, dass die durchgeführte Überprüfung auf einem statistischen Vergleich
nach dem arithmetischen Mittel basiere. Als Allgemeinarzt müsse sich der Kläger mit der
Fachgruppe der Allgemeinärzte/Praktischen Ärzte im Bezirk der damaligen KÄV Pfalz
vergleichen lassen. Die Zahl der Behandlungsfälle des Klägers sei geringfügig niedriger
als die der Fachgruppe, der Rentneranteil sei erhöht. Die Kosten der durch den Kläger
verordneten Arzneimittel lägen in den streitgegenständlichen Quartalen jeweils deutlich
über dem Fachgruppendurchschnitt. Da der Kläger bereits seit April 1983 am gleichen Ort
niedergelassen sei, könne davon ausgegangen werden, dass er eine weitgehend
bekannte Klientel behandelt habe. Die Grenze zum Bereich des offensichtlichen
Missverhältnisses, die bei einer Überschreitung des gewichteten
Fachgruppendurchschnitts um 50 % angesetzt werde, werde vom Kläger überschritten.
Eine für die Fachgruppe atypische Praxisausrichtung sei nicht erkennbar. Die
überdurchschnittlich häufige Verordnung von Heilmitteln sei auf Unwirtschaftlichkeiten
zurückzuführen. Es fänden sich zahlreiche Erstverordnungen mit Kombinationen von
Massagen und Fango bzw Krankengymnastik und Fango. Durch den Verzicht auf
Kombinationen und kürzere Behandlungsserien wären Einsparungen möglich gewesen.
Außerdem sei zu beanstanden, dass die Behandlungsserien bei Patienten mit Zustand
nach Apoplex, Demenz, Morbus Alzheimer, Hirnschädigungen, hirnorganischem Abbau
und Hemiparese quartalsübergreifend kontinuierlich und häufig in Form von
Kombinationstherapien weiterliefen. Hier hätten gelegentlich durchgeführte
Therapiewiederholungen, zB zur Kontrakturprophylaxe ausreichen können. Weiterhin falle
auf, dass bei den längeren Krankengymnastikserien vielfach nicht erkennbar sei, dass die
Krankengymnastik als Anleitung zur Selbstübung diene. Kompensatorische Einsparungen
seien nicht erkennbar. Dem Kläger werde eine Überschreitung des
Fachgruppendurchschnitts bei der Verordnung von Heilmitteln von plus 80 %
zugestanden. Bezogen auf den darüber hinausgehenden Mehraufwand werde der Kläger
in Regress genommen.
4 Das SG hat den Bescheid des Beklagten bezogen auf den für das Quartal I/2003
festgesetzten Regress in Höhe von 5302,73 Euro aufgehoben und die Klage im Übrigen -
bezogen auf die Quartale II/2003 bis IV/2003 - abgewiesen. Der Beklagte sei zutreffend
davon ausgegangen, dass die Verordnungsweise des Klägers im Bereich der Heilmittel
für die Quartale I/2003 bis IV/2003 unwirtschaftlich gewesen sei. Gleichwohl sei der für
das Quartal I/2003 festgesetzte Regress rechtswidrig, weil die vierjährige Ausschlussfrist
versäumt worden sei.
5 Auf die Berufung des Beklagten hat das LSG das Urteil des SG geändert und die Klage
insgesamt abgewiesen. Die Berufung des Klägers hat das LSG zurückgewiesen. Die
angefochtenen Bescheide seien rechtmäßig. Die Überschreitungen des Klägers bei der
Verordnung von Heilmitteln bewegten sich im Bereich des offensichtlichen
Missverhältnisses. Sie ließen sich nicht durch Praxisbesonderheiten rechtfertigen und
auch kompensatorische Einsparungen seien nicht festzustellen. Die von dem Beklagten
durchgeführte intellektuelle Prüfung habe bestätigt, dass die festgestellten
Überschreitungen auf Unwirtschaftlichkeiten zurückzuführen seien. Bezogen auf das
Quartal I/2003 sei die vierjährige Ausschlussfrist, die am 1.4.2003 begonnen habe, bei
Erlass des Bescheides vom 2.4.2007 zwar bereits abgelaufen. Dies sei jedoch
unbeachtlich, weil die Ausschlussfrist gehemmt worden sei. Der Beklagte sei aus
Rechtsgründen an der Prüfung nach Durchschnittswerten gehindert gewesen, da für die
Richtgrößenprüfung gemäß § 106 Abs 2 Satz 6 SGB V aF ein gesetzlicher Vorrang
gegenüber der Prüfung nach Durchschnittswerten bestanden habe. Eine Entscheidung
über die Durchführung der Richtgrößenprüfung habe wiederum wegen des Fehlens
richtgrößenrelevanter Verordnungsdaten noch nicht getroffen werden können. Dieser
Hemmungsgrund sei dem Kläger mit Schreiben vom 3.2.2005 auch mitgeteilt worden.
Deshalb habe der Kläger kein Vertrauen dahin bilden können, dass das
Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren nicht fortgesetzt werde.
6 Mit der dagegen eingelegten Revision rügt der Kläger die Verletzung von Bundesrecht.
Der Ablauf der Ausschlussfrist für das Quartal I/2003 sei nicht gehemmt gewesen. Dass
die Prüfung nach Durchschnittswerten ausgesetzt worden sei, habe seine Ursache nicht in
seiner Sphäre. Zwar sei der Vorrang der Richtgrößenprüfung vor der Prüfung nach
Durchschnittswerten zu beachten. Dass die Richtgrößenprüfung wegen des Fehlens
richtgrößenrelevanter Verordnungsdaten nicht durchgeführt worden sei, könne ihm jedoch
nicht zugerechnet werden. Wenn unter diesen Umständen eine Hemmung eintreten
würde, wäre für ihn nicht voraussehbar, zu welchem Zeitpunkt die Frist für die gegen ihn
eingeleitete Wirtschaftlichkeitsprüfung ablaufe. Für die Richtgrößenprüfung sei eine
zweijährige Frist maßgeblich gewesen. Durch den nachträglichen Wechsel zu einer
Prüfung nach Durchschnittswerten werde er unangemessen benachteiligt. Der Regress
sei im Übrigen bezogen auf alle Quartale des Jahres 2003 rechtswidrig, weil versäumt
worden sei, Vergleichsdaten über kostenintensive Krankenhauseinweisungen, sonstige
veranlasste Leistungen, Feststellungen der Arbeitsunfähigkeit etc zu berücksichtigen. Dies
folge für die Zufälligkeitsprüfung aus § 106 Abs 2 Nr 2 SGB V. Für die Auffälligkeitsprüfung
dürfe nichts anderes gelten. Im Übrigen sei der der Prüfung nach Durchschnittswerten
zugrunde liegenden Annahme, dass das Verhalten von Vertragsärzten im Durchschnitt
dem Wirtschaftlichkeitsgebot des SGB V entspreche, aufgrund vielfältiger
gesetzgeberischer Einwirkungen wie Budgetierung, Richtgrößenprüfung, Rabattverträge,
etc die Grundlage entzogen. Es werde beantragt, dazu ein Gutachten einzuholen. Der
Beklagte habe nicht berücksichtigt, dass sich der Arzt mit der Übernahme der Behandlung
verpflichte, die zivilrechtlichen Sorgfaltsmaßstäbe zu beachten. Ferner sei der Beklagte im
angefochtenen Bescheid nicht auf § 72 Abs 2 SGB V eingegangen. Nach dieser Vorschrift
habe nicht nur eine reine Kostenprüfung stattzufinden, sondern Vertragsärzte müssten bei
der Behandlung von Kassenpatienten auch den allgemein anerkannten Stand der
medizinischen Erkenntnisse gewährleisten. Insoweit liege zumindest ein Verstoß gegen
das Begründungsgebot vor.
7 Der Kläger beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 17.1.2013 aufzuheben, sowie
auf die Berufung des Klägers das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 2.3.2011
aufzuheben, soweit die Klage abgewiesen worden ist und den Bescheid des Beklagten
vom 18.11.2008 aufzuheben.
8 Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
9 Zwar sei der für das Quartal I/2003 erlassene Prüfbescheid nach Ablauf von mehr als vier
Jahren ergangen. Jedoch sei der Ablauf der Ausschlussfrist gehemmt gewesen. Der
Kläger sei mit Schreiben vom 3.2.2005 darüber informiert worden, dass eine
Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten eingeleitet worden sei und dass
diese derzeit ausgesetzt sei. Die Gründe der Aussetzung seien ihm hinreichend präzise
bekanntgegeben worden. Die Prüfgremien seien wegen des Vorrangs der
Richtgrößenprüfung zunächst an der Durchführung der Prüfung nach Durchschnittswerten
gehindert gewesen. Der Fortgang sei vom vollständigen Vorliegen der
richtgrößenrelevanten Verordnungsdaten abhängig gewesen. Da die gesamten Daten für
das Jahr 2003 frühestens mit Ablauf des Jahres 2003 hätten vorliegen können, sei der
Fristablauf mindestens bis zu diesem Zeitpunkt gehemmt gewesen.
10 Die zu 1. beigeladene KÄV schließt sich bezogen auf die Frage des Ablaufs der
Ausschlussfrist dem Kläger an und führt zur Begründung aus: Nach der Rechtsprechung
des BSG könne dem Umstand, dass eine Prüfung aus rechtlichen Gründen nicht
durchgeführt werden könne, unter bestimmten Voraussetzungen eine hemmende Wirkung
beizumessen sein. Vorliegend lägen jedoch keine rechtlichen Gründe dafür vor, dass eine
Richtgrößenprüfung nicht durchgeführt werden könne, sondern es hätten die tatsächlichen
Voraussetzungen in Gestalt der Verordnungsdaten noch nicht vorgelegen. Die Zeit bis zur
Vorlage der Verordnungsbelege gehe in der vierjährigen Ausschlussfrist auf und
verlängere diese nicht. Zudem falle die Vorlage der Verordnungsbelege allein in den
Verantwortungsbereich der Krankenkassen. Unter Zugrundelegung der Rechtsauffassung
des LSG hätten es die Krankenkassen damit in der Hand, die Länge der Ausschlussfrist zu
beeinflussen.
11 Dagegen ist das Urteil des LSG nach Auffassung der zu 2. beigeladenen Krankenkasse
nicht zu beanstanden. Zwar sei in dem Fehlen der Verordnungsdaten auch ein
tatsächlicher Grund für die Nichtdurchführung der Richtgrößenprüfung zu sehen.
Gleichwohl sei eine Hemmung der Ausschlussfrist eingetreten, da der Kläger darüber in
Kenntnis gesetzt worden sei. Dass das Fehlen richtgrößenrelevanter Daten nicht in die
Sphäre des Klägers falle, könne unter Zugrundelegung der Rechtsprechung des BSG
nicht maßgebend sein. Auch ein Streit zwischen der KÄV und den
Krankenkassenverbänden über die anzuwendende Prüfmethode könne die Hemmung der
Ausschlussfrist bewirken. Obwohl der Arzt auch darauf keinen Einfluss habe, habe das
BSG einen Hemmungstatbestand bejaht.
Entscheidungsgründe
12 Die Revision des Klägers ist teilweise begründet. Das LSG hat das sozialgerichtliche
Urteil, mit dem seiner Klage bezogen auf den Regress für das Quartal I/2003 stattgegeben
worden war, zu Unrecht geändert. Soweit der Beklagte gegen den Kläger einen Regress
für die Quartale II/2003 bis IV/2003 festgesetzt hat, hat das LSG den angefochtenen
Bescheid dagegen zutreffend als rechtmäßig beurteilt.
13 1. Gegenstand des Revisionsverfahrens ist der Bescheid des Beklagten vom 18.11.2008,
mit dem dieser den Regress, den der PA wegen der unwirtschaftlichen Verordnung von
Heilmitteln für die Quartale I/2003, II/2003, III/2003 und IV/2003 festgesetzt hat, bestätigt
hat (zur Anfechtung allein des Bescheides des Beschwerdeausschusses vgl BSG SozR 4-
2500 § 106 Nr 26 RdNr 15 mwN). Umstritten ist, ob die Voraussetzungen für einen
Regress vorliegen. Bezogen auf das Quartal I/2003 ist darüber hinaus im Streit, ob der
Ablauf der Ausschlussfrist von vier Jahren dem Regress entgegensteht.
14 2. Rechtsgrundlage für einen Verordnungsregress ist § 106 Abs 2 SGB V (hier zugrunde
zu legen idF des Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr
2000 vom 22.12.1999, BGBl I 2626, mit den
Änderungen und Ergänzungen durch das Gesetz zur Ablösung des Arznei- und
Heilmittelbudgets - ABAG vom 19.12.2001, BGBl I 3773). Danach wird die
Wirtschaftlichkeit der Versorgung unter anderem durch arztbezogene Prüfungen der
ärztlichen und ärztlich verordneten Leistungen, entweder nach Durchschnittswerten oder
am Maßstab von Richtgrößenvolumina (§ 106 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGB V) und/oder anhand
von Stichproben (aaO Satz 1 Nr 2), geprüft. Bei der Prüfung nach Durchschnittswerten
wird der Aufwand des geprüften Arztes je Fall mit dem durchschnittlichen Aufwand der
Vergleichsgruppe - im Regelfall der Arztgruppe, der der Arzt angehört - verglichen. Dem
liegt die Annahme zugrunde, dass die Vergleichsgruppe im Durchschnitt insgesamt
wirtschaftlich handelt (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 54 S 303; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr
55 S 307 f; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 2 RdNr 14 f; SozR 4-2500 § 106 Nr 3 RdNr 14;
BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr 19, RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 23
RdNr 13). Entgegen der nicht näher begründeten Auffassung des Klägers wird diese
Annahme durch Regelungen zur Budgetierung des ärztlichen Honorars nicht in Frage
gestellt und auch ein Gutachten kann in diesem Zusammenhang keine relevanten
Erkenntnisse liefern. Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungs- oder
Verordnungsaufwand des geprüften Arztes - beim Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei
Einzelleistungswerten - in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen
Aufwand der Vergleichsgruppe steht, diesen nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das
sich nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur wie Praxisbesonderheiten
und/oder sog kompensierende Einsparungen erklären lässt, so kann von der
Unwirtschaftlichkeit ausgegangen werden (stRspr, s dazu zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr
57 S 319; BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 19; BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106
Nr 19, RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 23 RdNr 13). Dabei obliegt die Darlegungs-
und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende
atypische Umstände wie Praxisbesonderheiten und kompensierende Einsparungen dem
Arzt (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 54 S 298 f mwN; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 57 S 325;
BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr 19, RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 23
RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 29 RdNr 30 mwN). Die Prüfgremien sind allerdings
zu Ermittlungen von Amts wegen hinsichtlich solcher Umstände verpflichtet, die
typischerweise innerhalb der Fachgruppe unterschiedlich und daher augenfällig sind (vgl
zB auch BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 51 S 277; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 53 S 295). Bei
den erforderlichen Bewertungen haben die Prüfgremien einen Beurteilungsspielraum,
sodass deren Einschätzungen von den Gerichten nur in begrenztem Umfang überprüft und
ggf beanstandet werden können (vgl BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11, RdNr 36
mwN; BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 20; BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr 19,
RdNr 22; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 33 RdNr 16 ff; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 34 RdNr
18).
15 Unter Zugrundelegung dieser rechtlichen Maßstäbe ist der angefochtene
Regressbescheid nicht zu beanstanden, soweit Verordnungen aus den Quartalen II/2003
bis IV/2003 betroffen sind.
16 3. Die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Verordnungen des Klägers durfte im Wege
des Vergleichs mit den Durchschnittswerten der Fachgruppe der
Allgemeinärzte/Praktischen Ärzte erfolgen. Anhaltspunkte für eine besondere
Praxisausrichtung des Klägers bestehen nicht. Dass die Vergleichsgruppe hinreichend
groß und homogen ist, steht außer Zweifel und wird auch von dem Kläger nicht in Frage
gestellt. Die Fallzahl des Klägers unterschreitet die durchschnittliche Fallzahl der
Fachgruppe nur geringfügig, sodass ein aussagekräftiger Vergleich auch unter diesem
Gesichtspunkt nicht in Frage gestellt wird (zur erforderlichen Fallzahl von mindestens 20
% der Vergleichsgruppe vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 34 RdNr 21 mwN). Dass eine
Unwirtschaftlichkeit auch dann gegeben sein kann, wenn ein Arzt bei jeder einzelnen
Verordnung die Frequenzzahlen der Heilmittel-Richtlinie beachtet hat (vgl dazu im
Einzelnen BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 34 RdNr 30 ff), hat der Kläger im
Revisionsverfahren zu Recht nicht mehr in Zweifel gezogen.
17 Die im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung durchzuführende sog intellektuelle Prüfung
hat der Beklagte vorgenommen. Dabei hat sich bestätigt, dass die überdurchschnittlich
hohen Kosten bei den veranlassten Heilmitteln auf Unwirtschaftlichkeiten zurückzuführen
sind. So hat der Beklagte auffallend häufige Kombinationen von Massage und Fango bzw
Krankengymnastik und Fango bereits bei Erstverordnungen sowie oftmals besonders
lange Behandlungsserien festgestellt. Praxisbesonderheiten, die geeignet sein könnten,
diese Verordnungsweise medizinisch zu erklären, hat der Kläger weder im
Verwaltungsverfahren noch im Gerichtsverfahren vorgetragen.
18 Entgegen der Auffassung des Klägers bestand kein Anlass, im Rahmen der sog
intellektuellen Prüfung auf die Verpflichtung zur Beachtung des zivilrechtlichen
Sorgfaltsmaßstabs nach § 76 Abs 4 SGB V sowie auf § 72 Abs 2 SGB V einzugehen.
Nach der letztgenannten Vorschrift ist die vertragsärztliche Versorgung im Rahmen der
gesetzlichen Vorschriften und der Richtlinien der Bundesausschüsse durch schriftliche
Verträge der KÄV mit den Verbänden der Krankenkassen so zu regeln, dass eine
ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter
Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse
gewährleistet ist und die ärztlichen Leistungen angemessen vergütet werden. Abgesehen
davon, dass § 72 Abs 2 SGB V auch das Erfordernis der Wirtschaftlichkeit der Behandlung
betont, kann den genannten Regelungen keine Begründung dafür entnommen werden,
dass der Kläger Heilmittel in weit größerem Umfang verordnet als andere Ärzte, die
ebenfalls die zivilrechtlichen Sorgfaltsmaßstäbe zu beachten und die die Versicherten
lege artis zu behandeln haben.
19 Soweit der Kläger allgemein rügt, dass "Vergleichsdaten" über kostenintensive
Krankenhauseinweisungen, sonstige veranlasste Leistungen, Feststellungen der
Arbeitsunfähigkeit etc, keinen Eingang in das Verfahren gefunden hätten, möchte er
offenbar die Frage möglicher kompensatorischer Einsparungen ansprechen.
Voraussetzung für deren Anerkennung wäre nach ständiger Rechtsprechung (vgl ua
BSGE 55, 110, 113 = SozR 2200 § 368n Nr 27 S 84; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 42 S 231
ff; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 43 S 239; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 57 S 325), dass
zwischen dem Mehraufwand auf der einen Seite und einem Minderaufwand auf der
anderen Seite ein kausaler Zusammenhang besteht. Dabei wäre es Sache des Klägers,
substantiiert darzulegen, in welchen Leistungsbereichen Einsparungen zu verzeichnen
sein sollen, die in kausalem Zusammenhang mit den Mehraufwendungen bei den
verordneten Heilmitteln stehen (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 42 S 233 ff; BSG Beschluss
vom 18.8.2010 - B 6 KA 21/10 B - Juris, mwN). Dazu hat der Kläger nichts vorgetragen und
Anhaltspunkte dafür, dass die Mehrverordnungen bei den Heilmitteln kausal für geringere
Aufwendungen in anderen Bereichen gewesen sein könnten, sind nicht ersichtlich. Nach
dem Inhalt des angefochtenen Bescheides hat der Kläger den Fachgruppendurchschnitt
auch bezogen auf die Kosten der verordneten Arzneimittel überschritten.
20 Mit seinem Vorbringen, dass für die Stichprobenprüfung nach § 106 Abs 2 Satz 1 Nr 2
SGB V die Erhebung von "Vergleichsdaten" über kostenintensive
Krankenhauseinweisungen ua vorgeschrieben sei und dass diese Daten auch in die
Prüfung nach Durchschnittswerten Eingang finden müsse, verkennt der Kläger ersichtlich
den Inhalt des § 106 Abs 2 Satz 3 SGB V. Dieser Vorschrift ist keine Verpflichtung der
Prüfgremien zu entnehmen, bei der Durchführung der Stichprobenprüfung
(Zufälligkeitsprüfung) nach § 106 Abs 2 Nr 2 SGB V kompensatorische Einsparungen zu
ermitteln. Vielmehr wird klargestellt, dass neben den abgerechneten ärztlichen Leistungen
auch Überweisungen, Krankenhauseinweisungen, Feststellungen der Arbeitsunfähigkeit
sowie sonstige veranlasste Leistungen Gegenstand einer Stichprobenprüfung sein
können. Obwohl für die Prüfung nach Durchschnittswerten eine entsprechende
ausdrückliche gesetzliche Regelung nicht getroffen worden ist, kann die Prüfung nach
dieser Methode ebenfalls auf die genannten Leistungsbereiche erstreckt werden (vgl
Engelhard in Hauck/Noftz, § 106 SGB V RdNr 97). Eine Verpflichtung der Prüfgremien,
ohne entsprechende Anhaltspunkte mögliche kompensatorische Einsparungen zu
ermitteln, folgt aus all dem jedoch nicht.
21 Mit der Festsetzung der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis auf einen
Überschreitungsgrad von 50 % oberhalb des Durchschnitts der Fachgruppe hat der
Beklagte seinen Beurteilungsspielraum (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 33 RdNr 13
mwN; Engelhard in Hauck/Noftz, § 106 SGB V RdNr 342 mwN) nicht überschritten. Die
Festlegungen können je nach Art der Vergleichsprüfung und dem Maß der Homogenität
auf Überschreitungen ab 30 % bis 60 % erfolgen (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 34 RdNr 41
mwN). Die Honorarkürzung muss nicht den gesamten unwirtschaftlichen Mehraufwand
erfassen. Damit übereinstimmend hat der Beklagte das ihm zustehende sog
Kürzungsermessen (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 21 RdNr 29; BSG SozR 4-2500 § 106
Nr 3 RdNr 19 mwN) in nicht zu beanstandender Weise ausgeübt und den Kläger mit den
Kosten für Verordnungen von Heilmitteln in Anspruch genommen, die den Durchschnitt
um mehr als 80 % überschreiten.
22 Der Rechtmäßigkeit des Regresses steht im Übrigen nicht entgegen, dass der Kläger nicht
zuvor beraten worden wäre. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats ist eine
vorangegangene Beratung nach § 106 Abs 5 Satz 2 SGB V nicht erforderlich, wenn dem
Arzt - wie vorliegend - ein Mehraufwand im Ausmaß eines offensichtlichen
Missverhältnisses anzulasten ist (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 26 RdNr 23 mwN). Auf
den Vorrang der Beratung nach § 106 Abs 5e SGB V idF des Gesetzes zur Verbesserung
der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 22.12.2011
(BGBl I 2983) sowie dessen Änderungen mit dem Zweiten Gesetz zur Änderung
arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom 19.10.2012 (BGBl I 2192) kommt es
hier bereits deshalb nicht an, weil diese Regelungen allein die Wirtschaftlichkeitsprüfung
bei Überschreitung von Richtgrößenvolumina iS des § 106 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGB V und
damit nicht die streitgegenständliche Prüfung nach Durchschnittswerten betreffen (vgl
BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 36 RdNr 12).
23 4. Der angefochtene Bescheid des Beklagten ist jedoch teilweise rechtswidrig, weil ein
Regress wegen der Verordnung von Heilmitteln im Quartal I/2003 aufgrund Zeitablaufs
nicht mehr festgesetzt werden darf. Bezogen auf die übrigen streitgegenständlichen
Quartale (II/2003 bis IV/2003) ist die Ausschlussfrist dagegen gewahrt.
24 Nach ständiger Rechtsprechung des Senats (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 37 RdNr 16;
BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 28 mwN) beträgt die Ausschlussfrist für
Regressbescheide auf der Grundlage des § 106 SGB V in Anlehnung an die in den
Büchern des Sozialgesetzbuchs für die Verjährung festgesetzte Frist grundsätzlich vier
Jahre. Für den Beginn der Ausschlussfrist ist der Ablauf des Quartals maßgebend, dem
die in Regress genommenen Verordnungen kostenmäßig zuzuordnen sind (BSG SozR 4-
2500 § 106 Nr 36 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 37 RdNr 17; BSG SozR 4-2500 §
106 Nr 29 RdNr 28, 33 mwN). Dies gilt nicht nur für den Arzneimittelregress, sondern in
gleicher Weise für den Heilmittelregress (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 37 RdNr 16).
25 a. Der Bescheid des PA vom 2.4.2007 ist nicht innerhalb von vier Jahren nach Ablauf des
Quartals I/2003 erlassen worden. Darüber besteht im Ergebnis auch zwischen den
Beteiligten Einvernehmen. Für das Quartal I/2003 endete die Ausschlussfrist grundsätzlich
am 31.3.2007. Da der 31.3.2007 ein Samstag ist, tritt an die Stelle dieses Tages gemäß §
26 Abs 1 SGB X iVm § 193 BGB bzw § 26 Abs 3 Satz 1 SGB X der nachfolgende Werktag
und damit Montag der 2.4.2007. Wie sich aus dem in der Verwaltungsakte enthaltenen
Rückschein ergibt, ist dem Kläger der Bescheid des PA vom 2.4.2007 am 3.4.2007
entsprechend den gesetzlichen Vorgaben (§ 65 Abs 2 SGB X, § 1 Abs 1
Landesverwaltungszustellungsgesetz des Landes Rheinland-Pfalz vom 2.3.2006
2006, 56> iVm § 4 Abs 2 Satz 1 des Verwaltungszustellungsgesetzes vom 12.8.2005
) zugestellt und damit bekanntgegeben (vgl § 37 Abs 5 SGB X) worden. Aus
§ 39 Abs 1 Satz 1, § 37 Abs 1 Satz 1 SGB X folgt, dass ein Verwaltungsakt nicht schon mit
seiner Erstellung erlassen wird, sondern erst mit seiner Bekanntgabe (BSGE 64, 17, 22 =
SozR 1200 § 54 Nr 13 S 38; vgl Engelmann in von Wulffen/Schütze, SGB X, 8. Aufl 2014,
§ 37 RdNr 3 mwN).
26 b. Entgegen der Auffassung des LSG wurde der Lauf der Ausschlussfrist auch nicht
gehemmt.
27 aa. In entsprechender Anwendung des § 204 Abs 1 Nr 12 BGB sowie des § 45 Abs 3 SGB
I können Prüfanträge der Krankenkassen eine Hemmung der Ausschlussfrist bewirken
(BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 40 ff; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 29 RdNr 39 f;
BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 37 RdNr 20). Voraussetzung ist, dass der Vertragsarzt von
dem gestellten Prüfantrag Kenntnis erlangt hat (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 46).
Im vorliegenden Fall gibt es weder Anhaltspunkte dafür, dass dem Heilmittelregress ein
Antrag einer Krankenkasse zugrunde gelegen hat, noch für eine entsprechende Mitteilung
an den Kläger. In dem Schreiben des PA vom 3.2.2005 wird dem Kläger lediglich
mitgeteilt, dass eine Wirtschaftlichkeitsprüfung "eingeleitet" worden sei. Bereits aus
diesem Grund kann die Ausschlussfrist nicht durch einen Prüfantrag gehemmt sein.
Zudem hat der Senat in zwei Entscheidungen vom 15.8.2012 (SozR 4-2500 § 106 Nr 36
RdNr 22; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 37 RdNr 23 ff) klargestellt, dass nicht jeder
Prüfantrag einer Krankenkasse geeignet ist, die Ausschlussfrist zu hemmen.
Voraussetzung ist vielmehr, dass der Prüfantrag unverzichtbare Voraussetzung für die
Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist. Mit der Änderung des GKV-
Gesundheitsreformgesetzes 2000 vom 22.12.1999 (BGBl I 2626) ist das
antragsgebundene Prüfverfahren jedenfalls im Bereich der Prüfung nach
Durchschnittswerten und der Richtgrößenprüfung durch ein grundsätzlich von Amts wegen
durchzuführendes Prüfverfahren ersetzt worden. Ein in diesem Bereich gleichwohl
gestellter Prüfantrag der Krankenkassen bewirkt keine Hemmung der Ausschlussfrist.
Auch die bloße Mitteilung, dass ein Prüfverfahren beabsichtigt oder bereits eingeleitet
worden ist, hat keine Hemmung der Ausschlussfrist zur Folge (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr
37 RdNr 21 f, 27; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 36 RdNr 21).
28 bb. Nach dem Urteil des Senats vom 15.8.2012 (B 6 KA 27/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr
37) kann die Ausschlussfrist gehemmt sein, wenn die Prüfung aus Rechtsgründen
zunächst nicht durchgeführt werden kann und der in Regress genommene Arzt über den
Hemmungsgrund rechtzeitig und hinreichend präzise informiert worden ist. Dabei hat der
Senat im Hinblick auf die erforderliche Einigung der Gesamtvertragspartner zum Inhalt der
Richtgrößenvereinbarung den Rechtsgedanken des § 203 BGB herangezogen, der die
Hemmung der Verjährung vorsieht, solange Schuldner und Gläubiger über den Anspruch
verhandeln. Mit Hinweis darauf ist der Senat von der Hemmung der Ausschlussfrist in
einem Fall ausgegangen, in dem unklar war, ob eine gem § 106 Abs 2 Satz 6 SGB V aF
vorrangig durchzuführende Richtgrößenprüfung umsetzbar sein würde. Der unmittelbaren
Durchführung der Richtgrößenprüfung stand entgegen, dass die Verhandlungen zum
Abschluss der erforderlichen Richtgrößenvereinbarung noch nicht erfolgreich
abgeschlossen werden konnten. In dieser Konstellation ist der Senat davon ausgegangen,
dass die Prüfgremien aus Rechtsgründen auch an der Durchführung der - gegenüber der
Richtgrößenprüfung nachrangigen - Prüfung nach Durchschnittswerten gehindert sind und
dass die Ausschlussfrist auch für diese Prüfung gehemmt ist.
29 Die vorliegende Fallgestaltung ist damit nicht vergleichbar. Dies gilt unabhängig davon, ob
in dem hier maßgebenden Prüfzeitraum des Jahres 2003 überhaupt ein Vorrang der
Richtgrößenprüfung vor der Prüfung nach Durchschnittswerten galt oder ob nicht vielmehr
aufgrund der in Art 3 § 2 Satz 3 ABAG für die Jahre 2002 und 2003 getroffenen
Übergangsregelung (zu Art 3 § 2 Satz 4 ABAG vgl Beschluss vom 29.8.2011 - B 6 KA
18/11 R - SozR 4-1500 § 86a Nr 2 RdNr 3, 12) Verfahren nach beiden Prüfmethoden
parallel durchgeführt werden konnten. Selbst wenn die Prüfung nach Durchschnittswerten
gegenüber der Richtgrößenprüfung hier nachrangig wäre, könnte die Hemmung nicht
unabhängig von den Gründen eintreten, die der Durchführung der Richtgrößenprüfung
entgegengestanden haben. Der der og Entscheidung des Senats vom 15.8.2012 zugrunde
liegende Sachverhalt war dadurch gekennzeichnet, dass die Richtgrößenprüfung in
Ermangelung der erforderlichen normativen Grundlage in Gestalt der
Richtgrößenvereinbarung nach § 84 SGB V (zur Eigenschaft der
Richtgrößenvereinbarung als Normsetzungsvertrag vgl BSG SozR 4-2500 § 84 Nr 2 RdNr
18) nicht durchgeführt werden konnte. Nur vor diesem Hintergrund hat der Senat die
hemmende Wirkung auch auf die Prüfung nach Durchschnittswerten übertragen, weil die
Ungewissheit bezogen auf die Durchführbarkeit der Richtgrößenprüfung zur Folge hat,
dass es auch an der erforderlichen rechtssicheren normativen Grundlage für die
nachrangige Prüfung nach Durchschnittswerten fehlt und dass die Prüfgremien deshalb
aus Rechtsgründen an der Durchführung der Prüfung nach Durchschnittswerten gehindert
sind.
30 Demgegenüber stand der Durchführung der Richtgrößenprüfung vorliegend nicht das
Fehlen der normativen Grundlage entgegen, sondern die Ungewissheit hatte ihre
Ursachen im tatsächlichen Bereich. Der PA hat die Undurchführbarkeit einer
Richtgrößenprüfung mit Schreiben vom 3.2.2005 gegenüber dem Kläger damit begründet,
dass ihm die erforderlichen Verordnungsdaten noch nicht vorlägen. Da der PA dem Kläger
keine weiteren Hindernisse, die der Durchführung der Richtgrößenprüfung
entgegengestanden haben könnten, mitgeteilt hat, kommt für die Hemmung der
Ausschlussfrist allein dieser mitgeteilte Grund in Betracht, selbst wenn tatsächlich auch
andere Gründe von Bedeutung gewesen sein sollten (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 36
RdNr 27; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 37 RdNr 28). Für die hier zu beurteilende Frage
einer möglichen Hemmung der Ausschlussfrist ist deshalb nach dem Inhalt des genannten
Schreibens davon auszugehen, dass der Durchführung der Richtgrößenprüfung allein die
noch nicht abgeschlossene Ermittlung des entscheidungserheblichen Sachverhalts
entgegenstand.
31 Zur Ermittlung des entscheidungserheblichen Sachverhalts ist die Behörde gemäß § 20
Abs 1 Satz 1 SGB X von Amts wegen verpflichtet. Die Sachverhaltsermittlung ist
Bestandteil des Verwaltungsverfahrens. Allein die Durchführung des
Verwaltungsverfahrens kann die Hemmung der Ausschlussfrist nicht bewirken. Einer
entsprechenden Anwendung des § 203 BGB stünde bereits entgegen, dass das dem
Vertragsarzt "aufgezwungene" Verfahren vor den Prüfgremien nicht einer Verhandlung
zwischen Schuldner und Gläubiger gleichgestellt werden kann (vgl BSG SozR 4-2500 §
106 Nr 28 RdNr 39). Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass die Notwendigkeit einer
zeitlichen Begrenzung des Prüfverfahrens aus dem rechtsstaatlichen Prinzip der
Rechtssicherheit (Art 20 Abs 3 GG) folgt (BSGE 72, 271, 275 ff = SozR 3-2500 § 106 Nr 19
S 109 ff; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 28). Den Schutz des Arztes vor einer zeitlich
unbegrenzten Inanspruchnahme durch ein "ewiges Prüfverfahren" soll die Ausschlussfrist
gewährleisten (vgl BSGE 72, 271, 275 ff = SozR 3-2500 § 106 Nr 19 S 109 ff; SozR 4-
2500 § 106 Nr 28 RdNr 28; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 36 RdNr 21; BSG SozR 4-2500 §
106 Nr 37 RdNr 22). Die Frist liefe jedoch weitgehend leer, wenn sie über eine analoge
Anwendung der zivilrechtlichen Hemmungsvorschriften auf alle Hindernisse, die einer
zügigen Durchführung des Verfahrens der Wirtschaftlichkeitsprüfung entgegenstehen,
ohne feste zeitliche Grenze verlängert werden könnte. Schließlich werden die internen
Verwaltungsabläufe wesentlich von der Behörde gesteuert und können regelmäßig nicht
von dem Arzt, der der Regressforderung ausgesetzt ist, beeinflusst oder nachvollzogen
werden.
32 Eine andere Beurteilung folgt auch nicht aus dem Umstand, dass die Prüfgremien zur
Wahrnehmung ihrer Aufgaben auf Daten der zu 1. beigeladenen KÄV und - bezogen auf
Verordnungsdaten - der Krankenkassen angewiesen sind. Dass der Zeitraum, der für die
Ermittlung des Sachverhalts benötigt wird, nicht allein von der den Regressbescheid
erlassenden Behörde, sondern auch von der Zusammenarbeit mit anderen Behörden und
der Mitwirkung Dritter abhängt, ist keine Besonderheit des Verfahrens der
Wirtschaftlichkeitsprüfung. Welcher der Beteiligten für Verzögerungen des
Verwaltungsverfahrens in welchem Maße verantwortlich ist, wird regelmäßig nicht
zuverlässig und mit vertretbarem Aufwand zu ermitteln sein. Bereits aus diesem Grund
wäre es problematisch, den Eintritt der Hemmung der Ausschlussfrist von der
Verantwortlichkeit der beteiligten Behörden für eingetretene Verzögerungen bei der
Durchführung des Verfahrens der Wirtschaftlichkeitsprüfung abhängig zu machen.
Bezogen auf die hier maßgebende Zusammenarbeit mit den Krankenkassen ist darüber
hinaus zu berücksichtigen, dass diese gemäß § 106 Abs 1 Satz 1 SGB V gemeinsam mit
den Kassenärztlichen Vereinigungen für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit verantwortlich
sind. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen sind gemäß § 106
Abs 4a Satz 3 SGB V auch in die Entscheidung über die Errichtung der Prüfungsstelle
eingebunden. Damit sind sie in besonderem Maße zur Zusammenarbeit mit den
Prüfgremien verpflichtet. Der Senat hat keine Zweifel daran, dass den Prüfgremien die
erforderlichen Daten bei einer diesen Anforderungen entsprechenden Zusammenarbeit
regelmäßig rechtzeitig vor Ablauf der Ausschlussfrist von vier Jahren zur Verfügung
gestellt werden können. Dies wird auch durch die - den vorliegenden Prüfzeitraum noch
nicht betreffende - Entscheidung des Gesetzgebers bestätigt, den Zeitraum bis zur
Festsetzung eines Richtgrößenregresses mWv 1.1.2008 auf zwei Jahre gerechnet ab dem
Ende des geprüften Verordnungszeitraums zu reduzieren (§ 106 Abs 2 Satz 7 SGB V idF
des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung
vom 26.3.2007, BGBl I 378). Daher
besteht auch unter Berücksichtigung der Zielsetzung, ein effektives Prüfverfahren zu
gewährleisten, kein Anlass, die Ausschlussfrist um den Zeitraum bis zur Übermittlung der
Verordnungsdaten durch die Krankenkassen zu verlängern. Da das Fehlen der
erforderlichen Verordnungsdaten für sich genommen den Ablauf der Ausschlussfrist für
eine Richtgrößenprüfung nicht hemmt, kann für diesen Zeitraum auch nicht mittelbar eine
Hemmung der Ausschlussfrist für die Durchführung einer - unterstellt nachrangigen -
Prüfung nach Durchschnittswerten bewirkt werden.
33 c. Dem Regress bezogen auf die Quartale II/2003, III/2003 und IV/2003 steht dagegen der
Ablauf der Ausschlussfrist nicht entgegen, weil der dem Kläger am 3.4.2007 zugestellte
Prüfbescheid vom 2.4.2007 innerhalb von vier Jahren nach Ende der jeweiligen Quartale
erlassen worden ist. Die Verkürzung der Ausschlussfrist auf zwei Jahre nach § 106 Abs 2
Satz 7 Halbsatz 2 SGB V greift hier entgegen der Auffassung des Klägers nicht ein, weil
diese mit dem GKV-WSG vom 26.3.2007 (BGBl I 378) eingeführte Regelung erst zum
1.1.2008 in Kraft getreten ist und nur für Prüfzeiträume nach ihrem Inkrafttreten gilt (zu der
für die Wirtschaftlichkeitsprüfung maßgebenden Rechtslage vgl BSG SozR 4-2500 § 106
Nr 18 RdNr 15 f). Im Übrigen bezieht sich die Verkürzung der Ausschlussfrist gemäß § 106
Abs 2 Satz 7 Halbsatz 2 SGB V nach dem eindeutigen Wortlaut der Regelung allein auf
"die Festsetzung eines den Krankenkassen zu erstattenden Mehraufwands nach Abs 5a"
und damit auf die Richtgrößenprüfung, nicht jedoch auf die streitgegenständliche Prüfung
nach Durchschnittswerten (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 36 RdNr 14 f).
34 5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer
entsprechenden Anwendung von § 155 Abs 1 Satz 1, § 162 Abs 3 VwGO.