Urteil des BSG, Az. S 1 KR 44/98
BSG: medizinische indikation, krankenkasse, ärztliche verordnung, rehabilitation, behandlung, gesundheitszustand, niedersachsen, sachverständiger, schweigepflicht, krankenversicherung
Bundessozialgericht
Urteil vom 25.03.2003
Sozialgericht Stade S 1 KR 44/98
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 4 KR 252/98
Bundessozialgericht B 1 KR 33/01 R
Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen vom 19. Dezember 2000
aufgehoben. Die Sache wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht
zurückverwiesen.
Gründe:
I
Die beklagte Ersatzkasse lehnte einen vom Kläger im Juni 1997 gestellten und auf eine ärztliche Verordnung vom Juli
1997 gestützten Antrag auf eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme ab, nachdem der Medizinische Dienst der
Krankenversicherung (MDK) zum Ergebnis gekommen war, die Therapiemöglichkeiten am Wohnort reichten aus
(Bescheid vom 22. 0ktober 1997). Die im Widerspruchsverfahren veranlasste Begutachtung des Klägers durch den
MDK erbrachte keine medizinische Indikation für eine Kurmaßnahme, sodass der Widerspruch zurückgewiesen wurde
(Widerspruchsbescheid vom 17. April 1998). Das Sozialgericht (SG) hat sich dieser Beurteilung im Gerichtsbescheid
vom 25. November 1998 angeschlossen.
Im Berufungsverfahren hat der Kläger die Befreiung seiner behandelnden Ärztin von der ärztlichen Schweigepflicht
abgelehnt. In der mündlichen Verhandlung vor dem Landessozialgericht (LSG) am 19. Dezember 2000 hat er
mitgeteilt, er sei vom 1. Januar bis 2. Februar 2000 im Rahmen einer Krisenintervention in stationärer psychiatrischer
Behandlung gewesen, ohne dass es sich um eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme gehandelt habe. Auch im
Jahre 1999 sei er stationär behandelt worden. Das LSG hat den Gerichtsbescheid des SG und die Bescheide der
Beklagten aufgehoben und diese zur Neubescheidung des Antrags vom Juni/Juli 1997 verurteilt. Zur Begründung führt
es im Wesentlichen aus, dass die Gewährung von Rehabilitationsleistungen im Ermessen der Krankenkasse stehe.
Eine nähere Regelung der Ermessensgrenzen hinsichtlich des "Ob" der Leistung sei durch die seit 1. Januar 2000
geltende Neufassung von § 40 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) nicht getroffen worden. Deshalb könne nach
wie vor zur Bestimmung der Ermessensgrenzen auf das Recht der gesetzlichen Rentenversicherung zurückgegriffen
werden. Dort sei das Ermessen der Rehabilitationsträger im Ergebnis auf das "Wie" der Leistung beschränkt, also auf
Art, Ort, Beginn und Dauer der Rehabilitationsmaßnahme (Gestaltungsermessen). Lägen die gesetzlichen
Leistungsvoraussetzungen im Übrigen vor, zB auch medizinische Notwendigkeit und Erfolgsaussicht, so dürfe der
Rentenversicherungsträger eine Rehabilitationsmaßnahme nicht allgemein, sondern allenfalls in Ausnahmefällen
versagen.
Die Beklagte habe ihr Ermessen entsprechend dem Zweck der Ermächtigung auszuüben und dabei die Grenzen des
Ermessens einzuhalten; der Betroffene habe hierauf einen Rechtsanspruch. Bei der Ermessensentscheidung müsse
die Behörde von einer richtigen Beurteilung der Voraussetzungen für das Ermessen und bei dessen Ausübung vom
richtigen und vollständig ermittelten Sachverhalt ausgehen. Für die Frage, ob die Beklagte überhaupt eine
Ermessensentscheidung getroffen habe und - falls ja diese rechtmäßig gewesen sei, komme es auf den Inhalt des
angefochtenen Bescheides, insbesondere auf seine Begründung an. Die Beklagte habe auf der Grundlage der
Äußerungen des MDK festgestellt, dass im Falle des Klägers eine medizinische Indikation weder für eine
orthopädisch-orientierte Kurmaßnahme noch für eine psychosomatische Rehabilitationskur vorliege und die
Behandlungsmöglichkeiten vor Ort ausreichend seien. Dabei habe sie es unterlassen, von dem ihr eingeräumten
Ermessen Gebrauch zu machen. Die Bescheide ließen keinerlei Gesichtspunkte für eine Ausübung des Ermessens
erkennen. Darüber hinaus habe sie ihrer Entscheidung einen nicht vollständig ermittelten Sachverhalt zu Grunde
gelegt, weil der MDK die Befundunterlagen der behandelnden Ärztin des Klägers nicht berücksichtigt habe. Deshalb
müsse die Beklagte über den Rehabilitationsantrag des Klägers erneut entscheiden.
Mit der vom Senat zugelassenen Revision rügt die Beklagte eine Verletzung von § 40 SGB V. Die begehrte stationäre
Rehabilitationsmaßnahme sei schon deshalb abzulehnen gewesen, weil sie rechtlich ausgeschlossen gewesen sei -
und zwar sowohl durch den Vorrang ambulanter Maßnahmen als auch durch mangelnde Erfolgsaussicht. Der in
diesem Zusammenhang erhobene Vorwurf der unzureichenden Sachaufklärung greife nicht, weil das LSG
wesentlichen Prozessstoff übergangen habe; der Beiziehung von Unterlagen der behandelnden Ärztin, die vom Kläger
im Gerichtsverfahren nicht von der ärztlichen Schweigepflicht entbunden worden sei, habe es zur weiteren Aufklärung
nicht bedurft. Unabhängig davon liege die Entscheidung über die Gewährung von Rehabilitationsmaßnahmen nicht
oder allenfalls ausnahmsweise im Ermessen der Krankenkasse, wie das LSG selbst ausführe. Deshalb habe der
angefochtene Bescheid nicht wegen Ermessensfehlers aufgehoben werden dürfen. Die erstinstanzliche Entscheidung
sei wiederherzustellen.
Die Beklagte beantragt, das angefochtene Urteil aufzuheben und die Berufung des Klägers gegen den
Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Stade vom 25. November 1998 zurückzuweisen.
Der Kläger ist im Revisionsverfahren nicht vertreten.
II
Die Revision der Beklagten ist zulässig und im Sinne der Zurückverweisung begründet. Über den vom Kläger
erhobenen Anspruch kann ohne weitere Sachaufklärung und Beweiswürdigung nicht entschieden werden.
Auf zusätzliche Ermittlungen könnte nur verzichtet werden, wenn davon auszugehen wäre, dass sich der
ursprüngliche Antrag durch Zeitablauf oder Änderungen im Gesundheitszustand des Klägers in der Zwischenzeit
erledigt hat und der sich darauf beziehende Ablehnungsbescheid der Beklagten gegenstandslos geworden ist. Das
jetzige Begehren zielte dann auf eine qualitativ andere Leistung, die vor Klageerhebung zum Gegenstand eines
Verwaltungsverfahrens gemacht werden müsste. Eine ausdrücklich mit dem ursprünglichen Ziel aufrechterhaltene
Klage wäre abzuweisen, es sei denn, es würde Rechtsschutz in der Form der Fortsetzungsfeststellungsklage iS von §
131 Abs 1 Satz 3 Sozialgerichtsgesetz (SGG) begehrt. Darauf braucht der Senat indes nicht näher einzugehen, denn
die bisherigen Feststellungen des LSG lassen trotz der langen Verfahrensdauer nicht den Schluss zu, dass infolge
der während des Prozesses eingetretenen Veränderungen der ursprüngliche Anspruch obsolet geworden ist.
Es liegt auf der Hand, dass beim Streit über die Gewährung einer Rehabilitationsmaßnahme nicht jede Änderung in
den gesundheitlichen Verhältnissen des Versicherten dem Rechtsstreit die Grundlage entzieht und zur Einleitung
eines neuen Verwaltungsverfahrens zwingt. Die gerichtliche Überprüfung beschränkt sich deshalb auch nicht auf die
ursprüngliche Verwaltungsentscheidung und den dabei zu Grunde gelegten Sachverhalt. Vielmehr ist über
Behandlungsansprüche in der gesetzlichen Krankenversicherung generell und somit auch über Ansprüche auf
Rehabilitationsmaßnahmen nach der Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung zu
entscheiden. Diesen Grundsatz hat der Senat im Urteil vom 19. Juni 2001 in Bezug auf Rechtsänderungen daraus
abgeleitet, dass ein entsprechendes Sachleistungsbegehren auf ein künftiges Handeln der beklagten Krankenkasse
gerichtet ist (BSGE 88, 166, 167 = SozR 3-2500 § 28 Nr 5 S 26 mwN; vgl auch Senatsurteil vom 25. März 2003 - B 1
KR 17/01 R, zur Veröffentlichung bestimmt). Für die den Anspruch stützenden Tatsachen muss dasselbe gelten,
denn es wäre widersinnig, die Krankenkasse zu einer Leistung zu verurteilen, für die im Zeitpunkt der Verurteilung
keine Notwendigkeit mehr besteht oder für die - beispielsweise durch eine zwischenzeitliche Operation am erkrankten
Organ - jegliche Grundlage entfallen ist. Umgekehrt kann sich der Gesundheitszustand des Versicherten im Laufe des
Verfahrens so verschlechtert haben, dass die Krankenkasse am Ende des Prozesses zu einer Leistung verurteilt
werden muss, die sie ursprünglich noch zu Recht abgelehnt hatte. Dieses Ergebnis entspricht der in der
Rechtsprechung entwickelten Faustregel, dass bei Leistungs- und Verpflichtungsklagen Änderungen der Sach- und
Rechtslage bis zur letzten mündlichen Verhandlung zu berücksichtigen sind. Soweit es dabei um tatsächliche
Änderungen geht, muss das Revisionsverfahren wegen der in § 163 SGG vorgeschriebenen Bindung an die
vorinstanzlichen Feststellungen allerdings grundsätzlich außer Betracht bleiben, sodass die letzte mündliche
Verhandlung in der Tatsacheninstanz maßgebend ist (vgl etwa BSGE 41, 38 = SozR 2200 § 1418 Nr 2; BSG vom 8.
Dezember 1988 - 2 RU 83/87 - HV-INFO 1989, 631).
Neue Tatsachen oder Rechtsänderungen sind indessen nur im Rahmen des jeweiligen Streitgegenstandes zu
berücksichtigen, bei der Anfechtungs- und Leistungsklage also nur, soweit sie das konkrete Begehren betreffen, über
das die Krankenkasse in dem angefochtenen Bescheid und dem nachfolgenden Widerspruchsbescheid entschieden
hat. Medizinische Leistungen zur Rehabilitation sollen einen aktuellen, auf die Ziele des § 11 Abs 2 SGB V
ausgerichteten Behandlungsbedarf befriedigen. Ihre Notwendigkeit sowie Art und Umfang der Maßnahmen richten sich
nach den gesundheitlichen Verhältnissen, die den Leistungsantrag ausgelöst haben und von der Kasse ihrer
Entscheidung zu Grunde gelegt wurden. Nur der sich daraus ergebende Leistungsanspruch, nicht ein abstrakter, vom
Ausgangssachverhalt losgelöster Anspruch auf Rehabilitation ist Gegenstand des Verwaltungs- und
Gerichtsverfahrens. Stützen die diesbezüglichen Feststellungen den Anspruch nicht, ist in dem anhängigen Prozess
grundsätzlich nicht darüber zu befinden, ob möglicherweise andere, nachträglich aufgetretene Gesundheitsstörungen
einen Rehabilitationsbedarf begründen. Da dann nicht mehr um die ursprüngliche, sondern um eine andere Leistung
gestritten wird, vermögen auch Gründe der Prozessökonomie die Einbeziehung in das laufende Verfahren nicht zu
rechtfertigen.
Nach den aufgezeigten Grundsätzen muss zunächst geprüft werden, ob sich der ursprüngliche Rehabilitationsbedarf
durch die seit der Verwaltungsentscheidung im Jahr 1998 eingetretene gesundheitliche Entwicklung und die
zwischenzeitlich durchgeführten stationären Behandlungen so verändert hat, dass dem Klagebegehren die Grundlage
entzogen ist. Dafür könnte sprechen, dass die Ablehnung der Beklagten und das dazu führende Verwaltungsverfahren
einen bei Abschluss des Berufungsverfahrens bereits zweieinhalb Jahre zurückliegenden Antrag betrafen, der sich
überdies auf ein konkretes Maßnahmeziel bezog, denn die aufnehmende Klinik sollte - vermutlich mit Rücksicht auf
den damals aktuellen Gesundheitszustand des Klägers - zur Behandlung von psychovegetativen
Erschöpfungszuständen und chronischen Ermüdungs- und Erschöpfungserscheinungen geeignet sein. Wegen der
zwischenzeitlichen stationären Behandlungsversuche mag es auch unwahrscheinlich sein, dass heute noch immer
dieselbe Kurmaßnahme in Frage kommt wie vorher. Indessen lassen die vom LSG mitgeteilten Fakten allein diesen
Schluss nicht zu, sodass es diesbezüglich noch tatrichterlicher Feststellungen bedarf. In diesem Zusammenhang
kann auch geklärt werden, welche Leistungen genau der Kläger während der stationären Behandlung in einer
Einrichtung, die sich auch als Rehabilitationszentrum bezeichnet, zu Lasten der Beklagten erhalten hat. Sollte sich
seine Angabe bestätigen, er habe keine Rehabilitationsleistungen erhalten, und sollte sich überdies ergeben, dass die
das Verfahren auslösende psychische Erkrankung nach wie vor besteht, muss - gegebenenfalls mit sachverständiger
Hilfe - geklärt werden, ob ihretwegen Anspruch auf die beantragte stationäre Rehabilitationsmaßnahme besteht.
Die weitere Sachverhaltsermittlung darf entgegen der Auffassung des LSG nicht unter Hinweis auf eine angeblich
notwendige Ermessensentscheidung unterbleiben. Denn beim derzeitigen Verfahrensstand kommt es nicht darauf an,
ob die Krankenkasse auch bei der Ablehnung von Rehabilitationsmaßnahmen und nicht nur in Bezug auf die
Leistungsmodalitäten bei der Gewährung Ermessen auszuüben hat. Das LSG hat zutreffend ausgeführt, dass ein
Anspruch auf stationäre Leistungen zur Rehabilitation ausgeschlossen ist, wenn eine ambulante Rehabilitationskur
oder ambulante Krankenbehandlung in Betracht kommt. Denn § 40 Abs 1 SGB V macht den Anspruch auf ambulante
Rehabilitationsleistungen davon abhängig, dass ambulante Krankenbehandlung nicht ausreicht; nach § 40 Abs 2 SGB
V setzt der Anspruch auf stationäre Rehabilitation voraus, dass eine ambulante Leistung nach § 40 Abs 1 SGB V
nicht ausreicht. Außerdem müssen Rehabilitationsmaßnahmen nach § 11 Abs 2 Satz 1 SGB V notwendig sein, um
einer drohenden Behinderung oder Pflegebedürftigkeit vorzubeugen, sie nach Eintritt zu beseitigen, zu bessern oder
eine Verschlimmerung zu verhüten. Die Feststellung der Notwendigkeit und der Erfolgsaussicht einer beantragten
Rehabilitationsmaßnahme hängt weder nach dem Wortlaut noch nach dem Sinn des Gesetzes vom Ermessen der
Krankenkasse ab. Nur wenn die genannten Tatbestandsvoraussetzungen vorliegen, kann sich die Frage stellen, ob
die Gewährung dennoch mit Ermessenserwägungen versagt werden darf.
Wenn die Krankenkasse wie im Falle des Klägers die Voraussetzungen des Anspruchs unter den angesprochenen
Gesichtspunkten verneint, weil nach der Einschätzung des MDK das Ziel der Rehabilitation nicht erreichbar erscheint
bzw die Möglichkeiten der ambulanten Behandlung nicht ausgeschöpft sind, hat das Gericht infolgedessen diese
Einschätzung unter Berücksichtigung des aktuellen Gesundheitszustands zu überprüfen und sich dabei
gegebenenfalls sachverständiger Hilfe zu bedienen; wird dies durch den Versicherten ohne triftigen Grund verhindert,
wie es mit Rücksicht auf das fehlende Einverständnis des Klägers zur Beiziehung medizinischer Unterlagen hier
denkbar erscheint, geht dies zu seinen Lasten. Nur wenn das Gericht nach der notwendigen Sachverhaltsaufklärung in
beiden Punkten zur gegenteiligen Überzeugung kommt, ist die Überlegung gerechtfertigt, ob das Gesetz der
Krankenkasse einen Ermessensspielraum einräumt, kraft dessen sie befugt ist, den Anspruch trotz Vorliegens der
genannten Voraussetzungen abzulehnen. Hierüber kann der Senat beim jetzigen Stand des Verfahrens nicht
entscheiden, denn für die Zurückverweisung ist diese Frage unerheblich; eine Äußerung dazu wäre nicht verbindlich.
Sollten die Leistungsvoraussetzungen nachgewiesen werden, wird das LSG erneut zur Frage des Ermessens Stellung
nehmen müssen.
Schließlich wird das LSG über die Kosten des Revisionsverfahrens zu entscheiden haben.