Urteil des BSG, Az. B 1 KR 38/17 R

Urteil vom 19.06.2018
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 19.6.2018, B 1 KR 38/17
R
ECLI:DE:BSG:2018:190618UB1KR3817R0
Tenor
Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des
Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 23. November 2017
wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.
Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 16 757,99
Euro festgesetzt.
Tatbestand
1
Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer
Krankenhausbehandlung.
2
Die Klägerin ist Trägerin eines nach § 108 SGB V zugelassenen
Krankenhauses in D. Sie behandelte 12 bei der beklagten
Krankenkasse (KK) Versicherte im Jahr 2014 vollstationär in ihrer auf
Behandlung des akuten Schlaganfalls spezialisierten Einheit,
darunter einen der Versicherten zweimal (insgesamt 13
Behandlungsfälle). Sie konnte 2014 weder neurochirurgische noch
gefäßchirurgische noch interventionell-radiologische Maßnahmen
selbst durchführen, sondern verlegte Patienten für neurochirurgische
Eingriffe in das hierzu geeignete Krankenhaus B. in T. Dieses erbringt
auch gefäßchirurgische und interventionell-radiologische
Maßnahmen für Patienten der Klägerin. Die Klägerin berechnete unter
Kodierung von OPS (Operationen- und Prozedurenschlüssel 2014) 8-
98b
(Andere neurologische Komplexbehandlung des akuten
Schlaganfalls)
in sechs Fällen die Fallpauschale (Diagnosis Related Group 2014
) B69C
(Transitorische ischämische Attacke und extrakranielle
(Transitorische ischämische Attacke und extrakranielle
Gefäßverschlüsse mit neurol. Komplexbehandlung des akuten
Schlaganfalls, bis 72 Std., ohne äuß. schw. CC oder mit anderer
neurol. Komplexbeh. des akuten Schlaganfalls oder mit äuß. schw.
CC)
, in zwei Fällen DRG B70C
(Apoplexie ohne komplexen zerebrovask. Vasospasmus, mit neurol.
Komplexbeh. des akuten Schlaganfalls bis 72 Std., mit
komplizierender Diagnose oder systemischer Thrombolyse oder mit
anderer neurol. Komplexbeh. des akuten Schlaganfalls, mehr als 72
Std.)
und in fünf Fällen DRG B70D
(Apoplexie ohne komplexen zerebrovask. Vasospasmus, ohne
komplizierende Diagnose oder systemische Thrombolyse, mit neurol.
Komplexbeh. des akuten Schlaganfalls bis 72 Std. oder mit anderer
neurol. Komplexbeh. des akuten Schlaganfalls bis 72 Std.)
. Die Beklagte zahlte in sieben Behandlungsfällen 27 572,31 Euro
und kürzte dann in Höhe von 8480,40 Euro unstreitige
Rechnungsbeträge für die Vergütung der Behandlung anderer
Versicherter, weil die Klägerin zu Unrecht OPS 8-98b kodiert habe.
Sie erfülle die Strukturvoraussetzung "halbstündige
Transportentfernung" zum Kooperationspartner selbst mit einem
Rettungshubschrauber jedenfalls bei Dunkelheit nicht. In den
weiteren sechs Fällen vergütete die Beklagte aus demselben Grund
von vornherein nur einen um 8277,59 Euro gekürzten
Rechnungsbetrag von 25 992,42 Euro. Das SG hat die Klage auf
Zahlung von 16 757,99 Euro abgewiesen (Urteil vom 26.4.2016) und
das LSG die Berufung zurückgewiesen: Die Klägerin erfülle die
Voraussetzung einer grundsätzlich höchstens halbstündigen
Transportentfernung nicht. Wegen der Dringlichkeit der
durchzuführenden Behandlungsmaßnahmen bei einem akuten
Schlaganfall beginne der Rettungstransport mit der Feststellung der
Notwendigkeit einer neuro- oder einer gefäßchirurgischen oder einer
interventionell-radiologischen Maßnahme und ende mit dem
möglichen Beginn der jeweiligen Maßnahme beim
Kooperationspartner. Dies folge aus dem Vergleich mit der von OPS
8-98b vorgesehenen Verlegung des Schlaganfall-Patienten in eine
andere Abteilung desselben Krankenhauses. Der nicht eindeutige
Wortlaut lasse diese Auslegung zu (Urteil vom 23.11.2017).
3
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung der § 109 Abs 4 S
2, S 3 SGB V, § 17b Abs 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG),
§ 7 Abs 1 Nr 1, § 8 Abs 2 S 1 iVm § 9 Abs 1 S 1 Nr 1
Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) iVm Anlage 1 zur
Fallpauschalenvereinbarung (FPV) 2014 und iVm § 301 Abs 1 S 1 Nr
6, Abs 2 S 2 SGB V iVm OPS 8-98b. Die danach geforderte
höchstens halbstündige Transportzeit sei nur die Zeit, in der der
Patient mit dem Rettungsmittel befördert werde. Sie sei als
Strukturmerkmal bereits dann "grundsätzlich erfüllbar", wenn der
Transport in dieser Zeit überhaupt möglich sei. Eine
einzelfallbezogene Korrektur erfolge erst durch die Regelung, dass
bei tatsächlicher Zeitüberschreitung OPS 8-98b nicht kodiert werden
dürfe.
4
Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 23.
November 2017 und des Sozialgerichts Trier vom 26. April 2016
aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin 16 757,99
Euro nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem
jeweiligen Basiszinssatz hierauf seit Rechtshängigkeit zu zahlen.
5
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
6
Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
Entscheidungsgründe
7
Die zulässige Revision ist unbegründet. Das LSG hat zu Recht die
Berufung der Klägerin gegen das klageabweisende Urteil des SG
zurückgewiesen. Die von der Klägerin erhobene (echte)
Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis
zulässig
(stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9;
BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12)
, jedoch unbegründet. Die Klägerin erfüllte die Voraussetzungen für
einen dem Grunde nach entstandenen Vergütungsanspruch für die
Krankenhausbehandlung 12 Versicherter (dazu 1.). Die Klägerin hat
jedoch keinen Anspruch auf Zahlung weiterer 16 757,99 Euro und
dementsprechend keinen Zinsanspruch. Nur wenn die Klägerin OPS
8-98b hätte kodieren dürfen, ergäbe sich der Zahlungsanspruch
(dazu 2.), und zwar aus einer Restforderung nicht gezahlter
Vergütung von weiteren 8277,59 Euro in sechs Fällen (dazu 3.)
sowie von weiteren 8480,40 Euro fehlgeschlagener Aufrechnung in
sieben Fällen gegen unstreitige andere Forderungen mit einem
Erstattungsanspruch (dazu 4.). Die Klägerin erfüllte indes nicht die
Strukturvoraussetzungen, um OPS 8-98b zu kodieren. Die Beklagte
durfte sich auf diese sachlich-rechnerische Unrichtigkeit berufen
(dazu 5.).
8
1. Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und
damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht
- unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der
Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft
Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen
Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich
und wirtschaftlich ist
(stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr
11; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 15; BSGE
109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13; BSG SozR 4-2500 §
109 Nr 27 RdNr 9)
. Es steht nach dem Gesamtzusammenhang der unangegriffenen,
den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG
(§ 163 SGG) fest, dass die Versicherten in allen 13 Fällen aufgrund
transitorischer ischämischer Attacken oder Apoplexien stationärer
Krankenhausbehandlung in einer auf die Behandlung des akuten
Schlaganfalls spezialisierten Einheit bedurften.
9 2. Zu Recht sind die Beteiligten sich darüber einig, dass der
Anspruch auf die höhere Vergütung in allen 13 Fällen voraussetzt,
dass jeweils entweder DRG B69C, B70C oder B70D abzurechnen
war und dafür die Klägerin OPS 8-98b hätte kodieren dürfen
(dazu a). Wenn Rechnungsposten von (normen)vertraglichen
Vereinbarungen zahlenförmigen Inhalts mit abhängen und beide
Beteiligte insoweit eine besondere professionelle Kompetenz
aufweisen, bedarf es keiner weiteren Ermittlungen, wenn die
Berechnungsergebnisse keinem Streit zwischen den Beteiligten
ausgesetzt sind und sonstige konkrete Umstände keine
Anhaltspunkte für eine fehlerhafte Berechnung ergeben
(vgl BSGE 118, 225 = SozR 4-2500 § 109 Nr 45, RdNr 29; BSG
Urteil vom 21.4.2015 - B 1 KR 10/15 R - Juris RdNr 9 = NZS 2015,
578, RdNr 9 mwN)
. So liegt es hier. Die Klägerin durfte indes OPS 8-98b (dazu b) nicht
kodieren. Sie erfüllte die Voraussetzung der grundsätzlich
höchstens halbstündigen Transportentfernung nicht (dazu c). Es ist
zweifelhaft, ob sie im Rechtssinne einen Kooperationspartner für die
Durchführung gefäßchirurgischer und interventionell-
neuroradiologischer Behandlungsmaßnahmen hatte (dazu d) und
ob eine kontinuierliche Einbindung des neurologischen
Sachverstands
(vgl OPS 8-98b.00, OPS 8-98b.01, OPS 8-98b.10 und OPS 8-
98b.11)
erfolgte (dazu e).
10
a) Die DRG B69C, B70C oder B70D werden dann im
Groupierungsvorgang angesteuert, wenn Prozeduren nach OPS 8-
98b zu kodieren sind. Die Vergütung für Krankenhausbehandlung
der Versicherten bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenem
der Klägerin nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher
Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für
Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen
Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen
Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs 4 S 3 SGB V
(idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-
orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser
vom 23.4.2002, BGBl I 1412)
iVm § 7 KHEntgG
(idF durch Art 5a Nr 3 Gesetz zur Beseitigung sozialer
Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung
vom 15.7.2013, BGBl I 2423)
und § 17b KHG
(idF durch Art 5c Nr 1 Gesetz zur Beseitigung sozialer
Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung
vom 15.7.2013, BGBl I 2423; vgl entsprechend BSGE 109, 236 =
SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14
RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 58 RdNr 12; BSG SozR 4-
2500 § 109 Nr 61 RdNr 10, auch für BSGE vorgesehen)
. Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge
(Normenverträge, FPVn) konkretisiert. Der Spitzenverband Bund der
KKn und der Verband der privaten Krankenversicherung
gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG
(idF durch Art 2 Nr 9 Buchst a Gesetz zum ordnungspolitischen
Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009
vom 17.3.2009,
BGBl I 534)
mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien
auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11
KHEntgG (idF durch Art 2 Nr 11 KHRG) einen Fallpauschalen-
Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen
zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen
zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge.
Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den
FPVn auf der Grundlage des § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG
(idF durch Art 19 Nr 3 Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der
gesetzlichen Krankenversicherung
Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG> vom 26.3.2007, BGBl I
378)
.
11
Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich
aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem
automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem
zertifizierten Programm basiert
(vgl § 1 Abs 6 S 1 FPV 2014; zur rechtlichen Einordnung des
Groupierungsvorgangs vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr
2, RdNr 19 ff)
. Zugelassen sind nur solche Programme, die von der InEK GmbH -
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus -, einer gemeinsamen
Einrichtung der in § 17b Abs 2 S 1 KHG und § 9 Abs 1 S 1 Nr 1
KHEntgG genannten Vertragspartner auf Bundesebene, zertifiziert
worden sind (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 58 RdNr 13). Das den
Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei
auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des
Programms mit vereinbart sind (zB die Zuordnung von ICD-10-
Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu
durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer Stelle
vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu letzteren gehören die
FPVn selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der
Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom Deutschen Institut für
Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des
Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen
deutschen Fassung
( hier in der Version 2014 idF der Bekanntmachung
des BMG gemäß §§ 295 und 301 SGB V zur Anwendung des
Diagnosenschlüssels vom 8.10.2013, BAnz AT 30.10.2013 B1, in
Kraft getreten am 1.1.2014)
, die Klassifikation des vom DIMDI im Auftrag des BMG
herausgegebenen OPS
(hier in der Version 2014 idF der Bekanntmachung des BMG gemäß
§§ 295 und 301 SGB V zur Anwendung des OPS vom 8.10.2013,
BAnz AT 30.10.2013 B2, in Kraft getreten am 1.1.2014).
12
Schließlich gehören zu den einbezogenen Regelungskomplexen die
von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene
Vereinbarung zu den DKR für das Jahr 2014 (Vereinbarung z
u den Deutschen Kodierrichtlinien Version 2014 für das G-DRG-
System
gem
äß § 17b KHG). Hierdurch erlangen die dem
Groupierungsalgorithmus vorgelagerten DKR-Regelungen über die
Eingabe der in ICD-10-GM und OPS enthaltenen kodierfähigen
Angaben in die Groupierungsmaske jedes Jahr zwischen den
Vertragspartnern erneut Geltung
(vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 17; zu deren
normativer Wirkung vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2,
RdNr 18, 24)
. Sollte der Rspr des für Krankenhausvergütung nicht mehr
zuständigen 3. Senats etwas hiervon Abweichendes zu entnehmen
sein
(so evtl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 30 RdNr 12; BSG SozR 4-5562
§ 7 Nr 4 RdNr 14; vgl dagegen zuvor noch BSG, Beschluss vom
12.6.2013 - B 3 KR 32/12 B - Juris RdNr 11 mwN)
, gibt der erkennende Senat diese Rspr klarstellend auf.
13
Die Verbindlichkeit der in den FPV und den DKR angesprochenen
Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die
zertifizierten Grouper einbezogen sind. Die Rezeption der
Klassifikationen richtet sich nach den jeweils für die zertifizierten
Grouper geltenden vertraglichen Regelungen, hier der FPV 2014,
nicht dagegen nach § 301 SGB V
(unzutreffend Becker, KrV 2018, 96, 97 f, wonach der OPS eine
normative Handlungsform sui generis sei)
. Diese Norm regelt nicht die rechtliche Verbindlichkeit der
Klassifikationssysteme für die Ermittlung der DRGs, sondern sieht
Informationspflichten der Krankenhäuser, anderer stationärer
Einrichtungen und der ermächtigten Krankenhausärzte gegenüber
den KKn im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung vor
(vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 24, stRspr).
Weder das auf der Grundlage des § 17b KHG und des KHEntgG
beruhende DRG-Vergütungssystem als Ganzes noch die ihn dieses
- wie aufgezeigt - inkorporierten Klassifikationssysteme ICD-10-GM
und OPS haben den Ländern vorbehaltene
krankenhausplanungsrechtliche Regelungen zum Gegenstand.
Soweit der OPS in den Komplexziffern auch strukturelle
Anforderungen definiert, regelt er lediglich
Vergütungsvoraussetzungen, über die sich die Vertragspartner auf
Bundesebene verständigt haben. Diese Voraussetzungen
beschreiben vorgefundene medizinische Erfordernisse und bilden
zugleich die sich daraus ergebenden erforderlichen Ressourcen ab,
um die vergütungsrechtliche Gleichbehandlung der Krankenhäuser
zu gewährleisten. Hingegen steht der OPS den Ländern nicht im
Wege, infrastrukturelle Planungs- und Investitionsentscheidungen
über die von ihnen für erforderlich gehaltene Versorgung mit auf die
Schlaganfallbehandlung spezialisierten Einheiten (Stroke Units) zu
treffen (dies verkennend Becker, KrV 2018, 96, 99).
14
Die DRG B69C, B70C oder B70D setzen nach diesen Grundsätzen
die zulässige Kodierung von OPS 8-98b voraus.
15
b)
OPS
8-98b
setzt
eine
"Andere
neurologische
Komplexbehandlung
des
akuten
Schlaganfalls
Exkl.:
Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls (8-
981 ff.)" mit folgenden Mindestmerkmalen voraus:
"Behandlung auf einer spezialisierten Einheit durch ein
multidisziplinäres,
auf
die
Schlaganfallbehandlung
spezialisiertes Team unter fachlicher Behandlungsleitung
durch einen Facharzt für Neurologie oder einen Facharzt für
Innere Medizin (in diesem Fall muss im Team der
neurologische Sachverstand kontinuierlich eingebunden sein)
mit:
(…)
unmittelbarem Zugang zu neurochirurgischen Notfalleingriffen
sowie
zu
gefäßchirurgischen
und
interventionell-
neuroradiologischen Behandlungsmaßnahmen (Es gibt
jeweils eine eigene Abteilung im Hause oder einen
Kooperationspartner
in
höchstens
halbstündiger
Transportentfernung (Zeit zwischen Rettungstransportbeginn
und Rettungstransportende). Das Strukturmerkmal ist erfüllt,
wenn
die
halbstündige
Transportentfernung
unter
Verwendung des schnellstmöglichen Transportmittels (z.B.
Hubschrauber) grundsätzlich erfüllbar ist. Wenn der Transport
eines Patienten erforderlich ist und das Zeitlimit nur mit dem
schnellstmöglichen Transportmittel eingehalten werden kann,
muss dieses auch tatsächlich verwendet werden. Wenn ein
Patient transportiert wurde und die halbe Stunde nicht
eingehalten werden konnte, darf der Kode nicht angegeben
werden.)"
16
c) Nach den mit Revisionsrügen nicht angegriffenen Feststellungen
des LSG (§ 163 SGG) konnte die Klägerin in ihrem in D. gelegenen
Krankenhaus 2014 weder neurochirurgische noch
gefäßchirurgische noch interventionell-radiologische Maßnahmen
selbst durchführen. Sie musste sich für neurochirurgische
Notfalleingriffe der Mittel des Krankenhauses B. in T. bedienen,
indem sie Versicherte dorthin verlegte. Bei gebotener Auslegung
(dazu aa) ist die von OPS 8-98b dafür eingeforderte höchstens
halbstündige Transportentfernung zum Kooperationspartner unter
Verwendung des schnellstmöglichen Transportmittels nur dann
grundsätzlich erfüllbar, wenn für den Transport des Patienten
jederzeit ("rund um die Uhr") regelmäßig höchstens eine halbe
Stunde benötigt wird (dazu bb). Die Transportzeit von einer halben
Stunde beginnt mit der Anforderung des Transportmittels und endet
mit Übergabe des Patienten an das kooperierende Krankenhaus
(dazu cc). Die Klägerin erfüllte dieses "Strukturmerkmal" in keinem
der Behandlungsfälle "grundsätzlich" (dazu dd).
17
aa) Die Anwendung der normenvertraglichen
Abrechnungsbestimmungen ist nicht automatisiert und unterliegt als
Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im
Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits
grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der
Rechtswissenschaft. Die Abrechnungsbestimmungen sind
gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des
Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen
Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch
systematische Erwägungen auszulegen. Eine Vergütungsregelung,
die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen
Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen,
wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu
vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen
Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt.
Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt.
Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem
Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen
Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und
Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht
(vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 17 mwN; BSGE 109, 236 =
SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 51
RdNr 13 mwN; BSG SozR 4-5562 § 2 Nr 1 RdNr 15; zur Auslegung
von medizinischen Begriffen im OPS vgl BSG SozR 4-1500 § 160a
Nr 32 RdNr 12 ff)
. Nur dann kann eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige
Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist,
ihren Zweck erfüllen. Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom
Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes
(§ 17b Abs 2 S 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist,
sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in
erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die
Zukunft zu beseitigen
(vgl zum Ganzen BSGE 107, 140 = SozR 4-2500 § 109 Nr 21, RdNr
18; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 11 RdNr 18; BSG SozR 4-2500 §
109 Nr 19 RdNr 18 mwN; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr
2, RdNr 27; zur Bundespflegesatzverordnung: BSG SozR 4-5565 §
14 Nr 10 RdNr 14; BSG SozR 3-5565 § 14 Nr 2 S 15; BSG SozR 3-
5565 § 15 Nr 1 S 6)
.
18
bb) Nach diesen Maßstäben ist der "unmittelbare Zugang" zu den
Behandlungsmaßnahmen in halbstündiger Transportentfernung
zum Kooperationspartner nur dann "grundsätzlich erfüllbar", wenn
die Einhaltung des Zeitlimits regelhaft jederzeit erfüllbar ist. Dies folgt
aus Wortlaut und Regelungssystem.
19
"Grundsätzlich" bedeutet im Sprachgebrauch des OPS wie auch
sonst im Recht, dass Ausnahmen von der Regel entweder unter
Berücksichtigung besonderer Umstände des Einzelfalls und/oder in
bestimmten Fallgruppen möglich sind. Als Ausnahmen kommen in
diesem Sinne Ereignisse in Betracht, deren zufälligem Eintritt im
Einzelfall tatsächlich überhaupt nicht begegnet werden kann (zB
Straßensperrung durch umgestürzte Bäume infolge Orkans) oder
nur mit nicht zumutbarem wirtschaftlichem Aufwand, zB im Falle der
Störung des Kommunikationsnetzes, des überraschenden
technischen Ausfalls eines Transportmittels oder der ganz
ungewöhnlichen Häufung von Rettungstransportanforderungen zur
selben Zeit. Auch der von OPS 8-98b geforderte "unmittelbare
Zugang" zu den dort genannten drei Behandlungsmaßnahmen
bedingt einen jederzeitigen Zugang. Der Begriff der Unmittelbarkeit
hat neben der örtlichen Komponente eine eindeutige zeitliche
Komponente, die ein sehr enges Zeitfenster vorgibt. Der Eintritt
eines neurochirurgisch zu bewältigenden Notfalls ist jederzeit rund
um die Uhr möglich. Der Patient muss dann jederzeit unmittelbar
behandelt werden. Gleiches gilt für die gefäßchirurgischen und
interventionell-neuroradiologischen Behandlungsmaßnahmen. Die
zeitlichen Anforderungen an alle drei Behandlungsmaßnahmen sind
gleich.
20
Die Einhaltung des Zeitlimits muss auch nach dem
Regelungssystem regelhaft jederzeit erfüllbar sein. Leitbild des
"unmittelbaren Zugangs zu neurochirurgischen Notfalleingriffen
sowie zu gefäßchirurgischen und interventionell-
neuroradiologischen Behandlungsmaßnahmen" ist für OPS 8-98b
die Inanspruchnahme einer geeigneten anderen Abteilung im
eigenen Krankenhaus. OPS 8-98b hebt hiermit augenfällig für den
"unmittelbaren Zugang" auf die Nähe hinsichtlich Zeit und Ort der
(Be-)Handlung ab. OPS 8-98b lässt die Verlegung in ein anderes
Krankenhaus eines Kooperationspartners nur als zweitbeste Lösung
zu. Hierbei muss der "unmittelbare Zugang" aber vergleichbar
regelhaft jederzeit gewährleistet sein.
21
cc) Die höchstens halbstündige Transportentfernung bemisst sich
nach dem Zeitintervall zwischen Rettungstransportbeginn, dem
Ingangsetzen der Rettungskette durch die Entscheidung, ein
Transportmittel anzufordern, und Rettungstransportende, der
Übergabe des Patienten an die behandelnde Einheit im
Kooperationspartner-Krankenhaus. Dies folgt aus Wortlaut und
Binnensystematik von OPS 8-98b.
22
OPS 8-98b definiert die Transportentfernung nicht räumlich, sondern
nur zeitlich. OPS 8-98b spricht von einer "halbstündige(n)"
Transportentfernung. Die Klammerdefinition erläutert, dass es um
die "Zeit zwischen Rettungstransportbeginn und
Rettungstransportende" geht. Dies meint die gesamte Zeit, die die
Rettungskette benötigt, um einen Patienten vom zunächst
behandelnden Krankenhaus in die behandelnde Einheit im
Kooperationspartner-Krankenhaus zu verlegen. Die
Klammerdefinition stellt bewusst auf die Inanspruchnahme des
gesamten Rettungstransportsystems ab, auf die Rettungskette, nicht
nur auf Teilabschnitte wie die reine Transportzeit eines
Transportmittels.
23
Eine andere Auslegung des Begriffs der Transportentfernung wäre
mit jenem des unmittelbaren Zugangs unvereinbar. Er setzt für den
das Leitbild prägenden Grundfall (Krankenhaus verfügt über alle
Abteilungen) voraus, dass der Patient am selben Ort innerhalb eines
sehr engen Zeitfensters neurochirurgisch, gefäßchirurgisch oder
interventionell-neuroradiologisch behandelt werden kann. Diese
Grundlage würde verlassen, wenn nicht die Zeit der Rettungskette
maßgeblich wäre, sondern - wie die Klägerin fälschlich meint - nur
die Zeit, in der sich der Patient im Transportmittel befindet. Die von
OPS 8-98b vorgegebene zeitliche Begrenzung auf höchstens eine
halbe Stunde ließe sich - systemwidrig - erheblich erweitern, wenn
bei Einsatz des Rettungshubschraubers als Transportmittel
Vorbereitungs- und Rüstzeiten (zB Zeit für Alarmierung, Flugplanung
bei Dunkelheit, Startvorbereitungen) sowie Anflugzeiten von einem
dritten Ort unerheblich wären. Die von der Klägerin vertretene
vermeintlich enge Wortauslegung des Transportbegriffs bedeutete in
Wahrheit eine überdehnende Auslegung des Begriffs des (noch)
unmittelbaren Zugangs zu den genannten
Behandlungsmaßnahmen.
24
dd) 2014 überschritt schon die Anflugzeit des nächstgelegenen
nachtflugberechtigten Rettungshubschraubers von seinem Standort
zum Krankenhaus der Klägerin bei fehlenden Sichtflugbedingungen
nach den von der Klägerin mit Verfahrensrügen nicht angegriffenen,
den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG
(§ 163 SGG) das Zeitlimit. Im Übrigen bestehen auch Anhaltspunkte
dafür, dass ein Rettungshubschrauber, der unter
Sichtflugbedingungen von W. über D. nach T. fliegt, 2014 das
Zeitlimit überschritt. Dies bedarf keiner Vertiefung, da jedenfalls bei
Dunkelheit (oder schlechter Sicht) die Einhaltung einer höchstens
halbstündigen Transportentfernung 2014 grundsätzlich nicht
erfüllbar war.
25
Das LSG hat nach dem Gesamtzusammenhang seiner
Feststellungen den Hubschrauber als schnellstmögliches
Transportmittel angesehen. Auch die Beteiligten gehen in Einklang
mit der Aktenlage davon aus, dass bei Dunkelheit ein
Rettungswagen mit Sondersignal ab Alarmierung der Rettungskette
im Krankenhaus der Klägerin nicht binnen einer halben Stunde die
behandelnde Einheit im Krankenhaus in T. erreichen könnte.
26
d) Nur ergänzend weist der erkennende Senat darauf hin, dass
aufgrund der begrenzten Feststellungen des LSG Zweifel daran
bestehen, dass die Klägerin 2014 das Krankenhaus B. in T. im
Rechtssinne als Kooperationspartner hinsichtlich gefäßchirurgischer
und interventionell-neuroradiologischer Behandlungsmaßnahmen
hatte. Das LSG hat zwar unangegriffen und damit den Senat
bindend (§ 163 SGG) durch den Verweis auf die Bestätigung des
Kaufmännischen Direktors des Krankenhauses B. vom 13.6.2016
sinngemäß festgestellt, dass das Krankenhaus in T. derartige
Behandlungsmaßnahmen erbrachte. Eine
Kooperationspartnerschaft iS des OPS 8-98b erfordert als
Strukturmerkmal aber nicht nur, dass Leistungen tatsächlich
erbracht werden. Vielmehr muss eine rechtlich verfestigte
Kooperationsbeziehung bestehen, die etwa vertraglich, durch
Verwaltungsakt oder normativ begründet ist und organisatorische
Vorsorge für die Kooperation trifft. Der vom LSG in Bezug
genommene Kooperationsvertrag vom 28.4.2006, auf den sich auch
die Bestätigung bezieht, betrifft nach der Umschreibung des
Kaufmännischen Direktors nur die Erbringung neurochirurgischer
Leistungen. Entgegen der Auffassung der Klägerin ergibt sich eine
verbindliche Kooperation auch nicht unmittelbar aus dem
Landeskrankenhausplan 2010 des Landes Rheinland-Pfalz. Weder
finden sich dort hinreichend konkrete Regelungen noch enthält der
Landeskrankenhausplan überhaupt außenwirksame Regelungen
(vgl zur Rechtsnatur BSG Urteil vom 19.6.2018 - B 1 KR 32/17 R -
RdNr 12, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen;
BVerwG Urteil vom 16.6.1994 - 3 C 12/93 - Juris RdNr 25 mwN =
Buchholz 451.74 § 7 KHG Nr 1)
.
27
e) Nur vorsorglich weist der erkennende Senat auch darauf hin,
dass einer kontinuierlichen Einbindung neurologischen
Sachverstands entgegenstehen kann, dass ein Neurologe im
Vertretungsfall einen Anfahrtsweg von 30 Minuten hat, um die
spezialisierte Schlaganfalleinheit zu erreichen, in die er fest
eingebunden sein soll. Er steht dann jedenfalls nicht umgehend am
Krankenbett zur Verfügung, wie dies OPS 8-98b.00 und OPS 8-
98b.10 verlangen.
28
3. Die Klägerin hat danach keine Restforderung nicht gezahlter
Vergütung von weiteren 8277,59 Euro wegen sechs
Behandlungsfällen. Der Vergütungsanspruch für die sechs
Behandlungsfälle überstieg jedenfalls nicht die gezahlten, von der
Beklagten anerkannten 17 714,83 Euro.
29
4. Die Klägerin hat auch keinen Anspruch auf Zahlung von weiteren
8480,40 Euro wegen fehlgeschlagener Aufrechnung in sieben
Fällen. Es ist zwischen den Beteiligten zu Recht nicht streitig, dass
die Klägerin aufgrund stationärer Behandlungen anderer
Versicherter der Beklagten zunächst Anspruch auf die abgerechnete
Vergütung weiterer 8480,40 Euro hatte; eine nähere Prüfung des
erkennenden Senats erübrigt sich insoweit
(vgl zur Zulässigkeit dieses Vorgehens zB BSG SozR 4-2500 § 129
Nr 7 RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 130 Nr 2 RdNr 15; BSG SozR 4-
5562 § 9 Nr 4 RdNr 8)
.
30
Der anderweitige Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung
erlosch dadurch, dass die Beklagte wirksam mit ihrem öffentlich-
rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung
für die Krankenhausbehandlung in sieben Fällen die Aufrechnung
erklärte
(zur entsprechenden Anwendung auf überzahlte
Krankenhausvergütung vgl zB BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 §
17b Nr 2, RdNr 9 ff mwN, stRspr)
. Schulden zwei Personen einander Leistungen, die ihrem
Gegenstand nach gleichartig sind, so kann jeder Teil seine
Forderung gegen die Forderung des anderen Teils aufrechnen,
sobald er die ihm gebührende Leistung fordern und die ihm
obliegende Leistung bewirken kann (§ 387 BGB). Der
Vergütungsanspruch der Klägerin und der von der Beklagten
aufgerechnete öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch waren
gegenseitig und gleichartig, der öffentlich-rechtliche
Erstattungsanspruch war fällig und der Vergütungsanspruch der
Klägerin erfüllbar
(vgl zur Aufrechnung BSG SozR 4-2500 § 264 Nr 3 RdNr 16; BSG
SozR 4-5562 § 11 Nr 2; BSG SozR 4-7610 § 366 Nr 1)
. Die Voraussetzungen des Gegenanspruchs aus öffentlich-
rechtlicher Erstattung in Höhe von 8480,40 Euro als Differenz aus
den unrechtmäßig abgerechneten und vergüteten DRG und dem
rechtmäßig zustehenden Vergütungsanspruch sind erfüllt. Die
Beklagte zahlte der Klägerin 8480,40 Euro Krankenhausvergütung
ohne Rechtsgrund, weil die Klägerin für die zugunsten der sieben
Versicherten erbrachten Leistungen zu Unrecht DRG B69C, B70C
und B70D berechnete (vgl bereits dazu 2.). In dieser Höhe stand der
Beklagten ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch zu.
31
5. Der Beklagten war es nicht verwehrt, sich wegen der Abrechnung
auf die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit zu berufen. Die
Informationsübermittlung vom Krankenhaus an die KK
korrespondiert mit der Prüfberechtigung der KK. KKn sind jederzeit
berechtigt, die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung
von Krankenhausvergütung mit Blick auf bestehende
Leistungsverweigerungsrechte oder nicht verjährte
Erstattungsforderungen zu überprüfen
(§ 301 SGB V; vgl näher BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4;
BSGE 122, 87 = SozR 4-2500 § 301 Nr 7)
.
32
6. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG
iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a
Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2 S 1, § 52 Abs 1 und 3, § 47
Abs 1 GKG.