Urteil des BSG, Az. B 1 KR 32/17 R

Urteil vom 19.06.2018
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 19.6.2018, B 1 KR 32/17
R
ECLI:DE:BSG:2018:190618UB1KR3217R0
Tenor
Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des
Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 29. Juni 2017
wird zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.
Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 7412,97 Euro
festgesetzt.
Tatbestand
1
Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer
Krankenhausbehandlung.
2
Die Klägerin betreibt ein Plankrankenhaus. Die Bezirksregierung
Düsseldorf nahm das Krankenhaus ab dem 1.10.2007 "in den
Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen vom
24.10.1979/27.12.2001 in der zur Zeit geltenden Fassung" auf
(Krankenhausplan NRW 2001; Feststellungsbescheid vom
1.10.2007)
. Sie wies das Krankenhaus mit 43 Betten im Gebiet Chirurgie, mit vier
Belegbetten im Gebiet Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde und mit 93
Betten im Gebiet Innere Medizin aus. Seit Februar 2009 implantierte
die Klägerin in ihrem Krankenhaus Kniegelenks-Totalendoprothesen
(Knie-TEP). Sie führte im Jahr 2009 mehr als 50 Knie-TEP-
Implantationen durch. Sie behandelte die bei der beklagten
Krankenkasse (KK) versicherte M. B. (im Folgenden: Versicherte)
vom 2. bis 11.9.2009 stationär ua wegen einer sonstigen primären
Gonarthrose. Sie berechnete unter Kodierung der Prozedur OPS 5-
822.1
(Bikondyläre Oberflächenersatzprothese, ungekoppelt, ohne
Patellaersatz)
die Fallpauschale (Diagnosis Related Group - DRG) I44B
die Fallpauschale (Diagnosis Related Group - DRG) I44B
(Implantation einer bikondylären Endoprothese oder andere
Endoprothesenimplantation / -revision am Kniegelenk, ohne äußerst
schwere CC)
einschließlich der Zuschläge in Höhe von 7412,97 Euro
(Rechnung vom 21.9.2009). Die Beklagte beglich die Rechnung nicht,
weil die Klägerin nicht die jährliche Mindestmenge von 50 Knie-TEP
pro Krankenhaus erfülle. Hiergegen hat die Klägerin Zahlungsklage
erhoben. Das SG hat die Klage abgewiesen. Die Klägerin habe im
Jahr 2009 keinen Versorgungsauftrag für das Fachgebiet Orthopädie
gehabt (Urteil vom 8.10.2015). Das LSG hat auf die Berufung der
Klägerin das SG-Urteil aufgehoben und die Beklagte zur Zahlung von
7412,97 Euro nebst Zinsen verurteilt. Der Versorgungsauftrag der
Klägerin erfasse die Implantation von Knie-TEP bei Gonarthrosen. Die
der Planung zugrunde liegenden Gebiete orientierten sich an den
Weiterbildungsordnungen für Ärzte der Ärztekammern Nordrhein und
Westfalen-Lippe (im Folgenden: WBO). Die maßgebliche, im
Zeitpunkt der Vornahme des Eingriffs gültige Fassung der WBO vom
1.10.2008 umfasse in dem Gebiet der Chirurgie auch Orthopädie und
Unfallchirurgie. Die Klägerin habe die erforderliche Mindestzahl von
50 Implantationen einer Knie-TEP bereits im Jahr 2009 überschritten
(Urteil vom 29.6.2017).
3
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision eine Verletzung von § 109 Abs 4
S 2 SGB V, § 39 Abs 1 S 3 SGB V und § 8 Abs 1 S 3
Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG). Maßgeblich für die
Bestimmung des Versorgungsauftrags sei die im Zeitpunkt der
Beschlussfassung über den Krankenhausplan gültige WBO,
vorliegend also die WBO vom 30.4.1999. Diese WBO habe die
Orthopädie und die Chirurgie als zwei unterschiedliche Fachgebiete
angesehen und die Knie-TEP der Orthopädie zugeordnet.
4
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 29.
Juni 2017 aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen das
Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 8. Oktober 2015
zurückzuweisen,
hilfsweise,
das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 29.
Juni 2017 aufzuheben und den Rechtsstreit zur erneuten
Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht
zurückzuverweisen.
5
Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
6
Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
Entscheidungsgründe
7 Die zulässige Revision der beklagten KK ist unbegründet
(§ 170 Abs 1 S 1 SGG). Es ist revisionsrechtlich nicht zu
beanstanden, dass das LSG das SG-Urteil aufgehoben und die
Beklagte zur Zahlung von 7412,97 Euro nebst Zinsen an die
klagende Krankenhausträgerin verurteilt hat. Die von der Klägerin
erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden
Gleichordnungsverhältnis zulässig
(stRspr; vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9
mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12)
und begründet. Es verstößt nicht gegen revisibles Recht, dass das
LSG die bei der Versicherten durchgeführte Operation als vom
Versorgungsauftrag des Plankrankenhauses der Klägerin umfasst
angesehen hat (dazu 1.) und auch die übrigen Voraussetzungen
des Zahlungsanspruchs der Klägerin bejaht hat (dazu 2.).
8
1. Der Krankenhausträger eines Plankrankenhauses iS von § 108
Nr 2 SGB V hat gegen KKn Anspruch auf Krankenhausvergütung für
die Behandlung Versicherter nach § 109 Abs 4 S 3 SGB V
abgesehen von Notfällen nur dann, wenn die Behandlung vom
Versorgungsauftrag des Krankenhauses nach § 109 Abs 4 S 2 SGB
V umfasst ist (dazu a). Das Krankenhaus der Klägerin erfüllte diese
Voraussetzung im Hinblick auf die bei der Versicherten
vorgenommene Knie-TEP-Operation nach den revisionsrechtlich
nicht zu beanstandenden Ausführungen des LSG (dazu b).
9 a) Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung
(dazu aa) und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung
einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage -
unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den
Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem
zugelassenen Krankenhaus (dazu bb) erfolgt und iS von § 39 Abs 1
S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist
(stRspr; vgl zB BSGE 119, 141 = SozR 4-2500 § 108 Nr 4, RdNr 9;
BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 27 RdNr 9; BSGE 109, 236 = SozR 4-
5560 § 17b Nr 2, RdNr 13; BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr
13, RdNr 11; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 15)
. Die Versorgung findet "in einem zugelassenen Krankenhaus" statt,
wenn sie sich - abgesehen von Notfällen - innerhalb des
Versorgungsauftrags hält
(BSGE 119, 141 = SozR 4-2500 § 108 Nr 4, RdNr 9).
10
aa) Die Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs ist bei DRG-
Krankenhäusern - wie dem der Klägerin - § 109 Abs 4 S 3 SGB V
(§ 109 SGB V insgesamt idF durch Art 1 Nr 74 Gesetz zur Stärkung
des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung
Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG> vom 26.3.2007, BGBl I
378)
iVm § 7 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG
(idF durch Art 2 Nr 7 Krankenhausfinanzierungsreformgesetz
vom 17.3.2009, BGBl I 534)
und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (
idF durch Art 1 Nr 4 KHRG; vgl entsprechend BSGE 109, 236 =
SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 f; BSGE 123, 15 = SozR 4-2500 §
109 Nr 14 RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 58 RdNr 12; BSGE
123, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 61, RdNr 10)
. Das Krankenhaus wird mit einem Versorgungsvertrag nach § 109
Abs 1 SGB V für die Dauer des Vertrags zur
Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen
(§ 109 Abs 4 S 1 SGB V). Das zugelassene Krankenhaus ist im
Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung
(§ 39 SGB V) der Versicherten verpflichtet (§ 109 Abs 4 S 2 SGB V).
Die KKn sind im Gegenzug verpflichtet, unter Beachtung der
Vorschriften des SGB V mit dem Krankenhausträger
Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des KHG, des KHEntgG
und der Bundespflegesatzverordnung zu führen
(§ 109 Abs 4 S 3 SGB V). Denn die Krankenhäuser erfüllen mit der
Behandlung die Ansprüche der Versicherten gegen die KKn.
Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem
zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V), wenn die Aufnahme
nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das
Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre
oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher
Krankenpflege erreicht werden kann
(vgl § 39 Abs 1 S 2 SGB V; BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr 4,
RdNr 10 mwN; BSGE 119, 141 = SozR 4-2500 § 108 Nr 4, RdNr 10)
.
11
bb) Nach § 108 SGB V dürfen die KKn Krankenhausbehandlungen
nur durch zugelassene Krankenhäuser erbringen lassen.
Zugelassene Krankenhäuser sind nach der Legaldefinition des §
108 SGB V Hochschulkliniken, die nach den landesrechtlichen
Vorschriften als Hochschulkliniken anerkannt sind, zudem
Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes
aufgenommen sind (Plankrankenhäuser) sowie schließlich
Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den
Landesverbänden der KKn und den Verbänden der Ersatzkassen
abgeschlossen haben. Während Hochschulkliniken und
Plankrankenhäuser bereits kraft Gesetzes zugelassene
Krankenhäuser sind, erlangen sonstige Krankenhäuser diesen
Status erst durch den insoweit konstitutiven Abschluss eines
Versorgungsvertrags, welcher der Genehmigung durch die für die
Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörden bedarf
(vgl BSG Urteil vom 21.2.2006 - B 1 KR 22/05 R - Juris RdNr 12 =
USK 2006-14)
. Die Zulassung des Krankenhauses erfolgt in diesem Sinne mittels
Abschlusses oder Fiktion eines Versorgungsvertrags. Dieser hat
eine statusbegründende Funktion
(BSGE 119, 141 = SozR 4-2500 § 108 Nr 4, RdNr 11).
Dementsprechend ist - abgesehen von Notfallbehandlungen - ein
Vergütungsanspruch des Krankenhauses für Behandlungen
außerhalb des Geltungsbereichs des erteilten Versorgungsauftrags
ausgeschlossen
(stRspr; vgl zB BSGE 101, 177 = SozR 4-2500 § 109 Nr 6, RdNr 44
mwN; BSGE 117, 94 = SozR 4-2500 § 137 Nr 5, RdNr 13; BSGE
119, 141 = SozR 4-2500 § 108 Nr 4, RdNr 11 mwN)
.
12
Das SGB V definiert den Begriff des Versorgungsvertrags mittelbar
(vgl BSGE 101, 177 = SozR 4-2500 § 109 Nr 6, RdNr 44 mwN;
BSGE 117, 94 = SozR 4-2500 § 137 Nr 5, RdNr 70; BSGE 119, 141
= SozR 4-2500 § 108 Nr 4, RdNr 14 mwN)
. Soweit der früher für das Recht der Leistungserbringung bei
Krankenhäusern zuständig gewesene 3. BSG-Senat evtl hiervon
Abweichendes vertreten haben sollte
(vgl BSGE 117, 271 = SozR 4-2500 § 108 Nr 3, RdNr 13; BSG Urteil
vom 27.11.2014 - B 3 KR 3/13 R - Juris RdNr 13)
, gibt der erkennende, für das Recht der Leistungserbringung bei
Krankenhäusern allein zuständige 1. Senat des BSG diese
Abweichung klarstellend auf. Bei Plankrankenhäusern nach § 108
Nr 2 SGB V gilt die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach
§ 8 Abs 1 S 2 KHG
(§ 8 KHG insgesamt idF durch Art 18 Nr 1 GKV-WSG vom
26.3.2007)
als Abschluss des Versorgungsvertrags
(§ 109 Abs 1 S 2 Halbs 2 SGB V). Dementsprechend ergibt sich der
Versorgungsauftrag eines Plankrankenhauses aus den
Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den
Bescheiden zu seiner Durchführung. Ergänzend sind ggf
Vereinbarungen nach § 109 Abs 1 S 4 SGB V und § 109 Abs 1 S 5
SGB V einzubeziehen
(stRspr; vgl zB BSGE 101, 177 = SozR 4-2500 § 109 Nr 6, RdNr 44
mwN; BSGE 117, 94 = SozR 4-2500 § 137 Nr 5, RdNr 70; BSGE
119, 141 = SozR 4-2500 § 108 Nr 4, RdNr 14)
. Der Krankenhausplan als solcher stellt ein Verwaltungsinternum
dar. Er bindet die nachgeordnete Behörde, dh die über die
Aufnahme in den Krankenhausplan entscheidende Behörde, im
Sinne einer innerdienstlichen Weisung
(BVerwGE 139, 309, 312; BVerwGE 132, 64, 67). Eine verbindliche
außenwirksame Feststellung des Versorgungsauftrags enthalten
erst die auf Grundlage von § 8 Abs 1 S 3 KHG erlassenen
Feststellungsbescheide über die Aufnahme bzw Nichtaufnahme
eines Krankenhauses in den Krankenhausplan. Zur Ermittlung des
genauen Inhalts des Versorgungsauftrags muss der Inhalt des
Feststellungsbescheids zugrunde gelegt und ggf ausgelegt werden
(vgl BSGE 117, 94 = SozR 4-2500 § 137 Nr 5, RdNr 69 ff).
13
b) In Einklang mit diesen rechtlichen Vorgaben hat das LSG den
Versorgungsauftrag des Krankenhauses der Klägerin durch
Auslegung des Krankenhausplans NRW 2001 iVm dem Bescheid
über die Aufnahme des Krankenhauses der Klägerin in den
Landeskrankenhausplan (Feststellungsbescheid vom 1.10.2007)
ermittelt. Der Feststellungsbescheid vom 1.10.2007 weist für das
Krankenhaus der Klägerin 43 Betten für das Gebiet "Chirurgie" aus.
Zur inhaltlichen Bestimmung der Fachgebiete gibt der
Krankenhausplan NRW 2001 in Nr 3.3 Planungsgrundsätze Ziff 3
vor, dass sich die der Planung zugrunde liegenden Gebiete und
Schwerpunkte (Teilgebiete) an den WBO für Ärzte der
Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe orientieren. Das LSG
hat diese Bezugnahme dahingehend ausgelegt, dass der
Landeskrankenhausplan auf die jeweils im Zeitpunkt der streitigen
Leistungserbringung gültige WBO verweist. In der Sache hat es die
Bezugnahme damit als dynamische Verweisung verstanden.
Hiervon ausgehend hat es vorliegend die WBO in der Fassung vom
1.10.2008 zugrunde gelegt, die nicht zwischen den Gebieten der
Orthopädie und Chirurgie differenziert, sondern unter dem Gebiet
der Chirurgie die Fachgebiete der Orthopädie und der Unfallchirurgie
zusammenfasst. Vor diesem Hintergrund hat es die Knie-TEP als
vom Versorgungsauftrag "Chirurgie" erfasst angesehen.
14
Diese Auslegung ist revisionsrechtlich nicht zu beanstanden. Da das
LSG das Landesrecht selbst ausgelegt hat, besteht kein Raum für
eine eigene Auslegung durch die Revisionsinstanz (dazu aa). Die
Auslegung des LSG verletzt weder Bundesrecht (dazu bb), noch
nach § 162 SGG revisibles Landesrecht (dazu cc). Schließlich
verletzt das LSG auch nicht das grundgesetzliche Willkürverbot
(dazu dd).
15
aa) Ein Fall, in dem das Revisionsgericht die in Nr 3.3 Ziff 3 des
Krankenhausplans NRW 2001 geregelten Planungsgrundsätze
selbst auslegen darf, weil das Berufungsgericht eine eigene
Auslegung der Vorschrift unterlassen hätte
(vgl hierzu BSGE 119, 141 = SozR 4-2500 § 108 Nr 4, RdNr 19;
BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr 8, RdNr 12; BSGE 77, 53, 59
= SozR 3-2500 § 106 Nr 33 S 190; BSGE 62, 131, 133 = SozR 4100
§ 141b Nr 40 S 151)
, liegt nicht vor. Vielmehr hat das LSG die Verweisung des
Landeskrankenhausplans auf die WBO selbst dahingehend
ausgelegt, dass der Landeskrankenhausplan auf die im Zeitpunkt
der jeweiligen Leistungserbringung gültige WBO verweist. Es ist von
einer dynamischen Verweisung ausgegangen. Der erkennende
Senat hat bereits mit Urteil vom 23.6.2015
(B 1 KR 20/14 R - BSGE 119, 141 = SozR 4-2500 § 108 Nr 4, RdNr
18; Abgrenzung zu BSGE 117, 271 = SozR 4-2500 § 108 Nr 3; BSG
Urteil vom 27.11.2014 - B 3 KR 3/13 R - Juris)
entschieden, dass in einem solchen Fall ein eigenes Recht des
Revisionsgerichts zur Auslegung des Landesrechts nicht existiert.
16
bb) Das angefochtene Urteil verletzt nicht Bundesrecht. Das
Bundesrecht fordert weder eine dynamische noch eine statische
Verweisung des Landeskrankenhausplans auf die WBO. Es ist nicht
ersichtlich, dass Bundesrecht überhaupt eine Verweisung eines
Landeskrankenhausplans auf eine WBO fordert. Das ist auch nicht
in allen Bundesländern der Fall. Eine solche bundesgesetzliche
Regelung wäre im Übrigen mit Verfassungsrecht nicht zu
vereinbaren (dazu <1>). Nach Bundesrecht ist - in Einklang hiermit -
der Versorgungsauftrag Grundlage des Budgetrechts und nicht
umgekehrt das festgesetzte Erlösbudget Maßstab für die Auslegung
des Versorgungsauftrags (dazu <2>).
17
(1) Eine bundesrechtliche Vorgabe, ob die Inbezugnahme der WBO
durch den Landeskrankenhausplan dynamischer oder statischer
Natur sein muss, existiert nicht. Gegenteiliges wäre auch mit
Verfassungsrecht nicht zu vereinbaren. Denn die grundgesetzliche
Kompetenzordnung steht bundesgesetzlichen Regelungen zur
Landeskrankenhausplanung entgegen. Der Bundesgesetzgeber hat
keine Gesetzgebungskompetenz für eine Regelung der Frage, ob
eine Inbezugnahme einer WBO durch den Landeskrankenhausplan
stattzufinden hat und sie ggf statischer oder dynamischer Natur sein
muss. Das nicht von der konkurrierenden
Gesetzgebungszuständigkeit nach Art 74 Abs 1 Nr 19a GG erfasste
Krankenhausplanungsrecht fällt in die Gesetzgebungszuständigkeit
der Länder (vgl Art 70 Abs 1 GG), die jeweils Landesgesetze zur
Landeskrankenhausplanung erlassen haben.
Das GG verleiht den Ländern das Recht der Gesetzgebung, soweit
18
Das GG verleiht den Ländern das Recht der Gesetzgebung, soweit
das GG nicht dem Bund Gesetzgebungsbefugnisse verleiht
(Art 70 Abs 1 GG). Im Bereich der konkurrierenden Gesetzgebung
haben die Länder die Befugnis zur Gesetzgebung, solange und
soweit der Bund von seiner Gesetzgebungszuständigkeit nicht
durch Gesetz Gebrauch gemacht hat (Art 72 Abs 1 GG). Die
konkurrierende Gesetzgebung des Bundes erstreckt sich auf das
Gebiet der wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und der
Regelung der Krankenhauspflegesätze (Art 74 Abs 1 Nr 19a GG).
Dies beinhaltet nur die Kompetenz zur Regelung der Finanzierung
der Krankenhäuser
(vgl BVerfGE 114, 196, 222 = SozR 4-2500 § 266 Nr 9 RdNr 51),
nicht aber zur Regelung der Krankenhausplanung
(vgl BVerfGE 83, 363, 379 f).Auch gesundheitspolitische Fernziele,
die den allgemeinen Standard der Krankenhausversorgung weit
übersteigen, können mangels Gesetzgebungskompetenz des
Bundes aus Art 74 Abs 1 Nr 19a GG nicht mithilfe zwingender
Mindestvoraussetzungen für die Aufnahme in den Krankenhausplan
nach dem KHG durchgesetzt werden (vgl BVerfGE 82, 209, 232).
Der Bundesgesetzgeber hat auf Grundlage des Kompetenztitels des
Art 74 Abs 1 Nr 19a GG insbesondere das KHG
(vgl Entwurf eines Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der
Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze -
KHG -, BT-Drucks VI/1874 S 10)
und das KHEntgG erlassen
(vgl Entwurf eines Gesetzes zur Einführung des diagnose-
orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser
, zu Art 5 BT-Drucks
14/6893 S 38)
. Aus den Gesetzgebungsmaterialien zu Art 74 Abs 1 Nr 19a GG
geht hervor, dass der verfassungsändernde Gesetzgeber dem
Bundesgesetzgeber für das Recht der Krankenhausplanung im
Hinblick auf den Regionalbezug dieses Regelungsgegenstandes
keine Gesetzgebungskompetenz einräumen wollte
(vgl BR-Ausschuss für Arbeit und Sozialpolitik, 270. Sitzung am
26.6.1968, S 4 ff; BR-Gesundheitsausschuss, Sitzung des
Unterausschusses am 18.6.1968, Niederschrift S 11 ff; 34. Sitzung
am 27.6.1968, Niederschrift S 16 ff; BR-Drucks 332/1/68 S 9 f)
.
19
Sollte den Ausführungen des früher auch für das
Leistungserbringungsrecht der Krankenhäuser zuständig
gewesenen 3. Senats des BSG etwas hiervon Abweichendes zu
entnehmen sein
(vgl BSGE 117, 271 = SozR 4-2500 § 108 Nr 3, RdNr 18; BSG Urteil
vom 27.11.2014 - B 3 KR 3/13 R - Juris RdNr 18)
, gibt der inzwischen hierfür allein zuständige 1. Senat des BSG
diese frühere Rspr klarstellend auf. Jenseits der allgemeinen Regeln
wie etwa den Auslegungsregeln über die Auslegung von
Feststellungsbescheiden über die Aufnahme eines Krankenhauses
in den Krankenhausplan aus dem Empfängerhorizont
(vgl hierzu zB OVG NRW Beschluss vom 11.3.2011 - 13 A 1745/10 -
Juris RdNr 22; zu den Grenzen der Revisibilität bei Anwendung auf
Landesrecht vgl Hauck in Zeihe, SGG, Stand August 2017, § 162
SGG Anm 8a Doppelbuchst ii mwN)
und der Achtung des Willkürverbots
(vgl zB BSG SozR 4-5562 § 11 Nr 2 RdNr 27) gibt es keine
speziellen bundesrechtlichen Vorgaben, die für das
Krankenhausplanungsrecht der Länder gebieten, nach Hinweisen
zu suchen, die für die ausschließliche Zuordnung von Eingriffen wie
Kniegelenks-TEPs zu einem Fachgebiet sprechen. Ebenso wenig
ist ersichtlich, dass insoweit revisibles einschlägiges Landesrecht in
NRW besteht
(vgl § 162 SGG und hierzu BSGE 119, 141 = SozR 4-2500 § 108 Nr
4, RdNr 17; Hauck in Zeihe, SGG, Stand August 2017, § 162 SGG
Anm 9b Doppelbuchst aa und Anm 13a bis 13f mwN).
20
(2) Diesen verfassungsrechtlichen Vorgaben entspricht es, dass
nach § 11 Abs 1 S 1 KHEntgG die Vertragsparteien die Vergütung
für das einzelne Krankenhaus nach Maßgabe der §§ 3 bis 6 und
unter Beachtung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses
(§ 8 Abs 1 S 3 und 4 KHEntgG) vereinbaren. Nach § 8 Abs 1 S 3
KHEntgG dürfen die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen
mit Ausnahme für die Behandlung von Notfallpatienten, nur im
Rahmen des Versorgungsauftrags berechnet werden. Hieraus ergibt
sich, dass der auf Grundlage des Krankenhausplanungsrechts
festzulegende Versorgungsauftrag des Krankenhauses Maß und
Grenze jeder Entgeltvereinbarung ist. Die Vertragsparteien dürfen in
die Vereinbarung keine Entgelte für Leistungen des Krankenhauses
aufnehmen, die außerhalb seines Versorgungsauftrags liegen
(BVerwGE 156, 124, 126; BVerwG Buchholz 451.74 § 17b KHG Nr
2 - Juris RdNr 14)
. Vielmehr sind die krankenhausplanerischen Festlegungen dem
Budgetrecht zugrunde zu legen
(vgl BVerwG Urteil vom 22.5.2014 - 3 C 12/13 - Juris RdNr 27).
Hiermit wäre es nicht vereinbar, den Umfang des
Versorgungsauftrags anhand des Krankenhausbudgets
festzulegen. Das - aufgrund der bundesrechtlichen Vorschriften -
festgesetzte Krankenhausbudget kann für die Auslegung des
Landeskrankenhausplans und damit des Versorgungsauftrags nicht
herangezogen werden
(vgl Gamperl in Dietz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz,
Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht, Bd 2, Stand
Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht, Bd 2, Stand
November 2017, § 8 KHEntgG Ziff II 3; Prütting in Huster/Kaltenborn,
Krankenhausrecht, 2. Aufl 2017, § 5 RdNr 61)
. Sollte das LSG sich von Abweichendem leiten lassen haben bei
seinen Überlegungen zu der Frage, ob der Krankenhausplan NRW
2001 eine dynamische Verweisung enthalte, weil sich sonst "nicht
hinnehmbare Brüche zwischen den Aufgaben der jeweiligen
Krankenhausabteilungen und insbesondere den
Budgetzuweisungsgrundsätzen" ergäben, stünde dies in
Widerspruch zu den genannten bundesrechtlichen Vorgaben. Das
allein maßgebliche Auslegungsergebnis des LSG verletzt indes kein
Bundesrecht
(vgl zur Rechtsverletzung Hauck in Zeihe, SGG, Stand August 2017,
§ 162 SGG Anm 6a und 9d; zur Maßgeblichkeit des
Auslegungsergebnisses auch Düring in Jansen, SGG, 4. Aufl 2012,
§ 162 RdNr 6; Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt,
SGG, 12. Aufl 2017, § 162 RdNr 7a mwN)
.
21
cc) Das angefochtene Berufungsurteil verletzt kein nach § 162 SGG
revisibles Landesrecht. Weder hat die Beklagte dargelegt, dass sich
der Geltungsbereich des nordrhein-westfälischen
Landeskrankenhausplanungsrechts über den Bezirk des
Berufungsgerichts hinaus erstreckt, noch ist dies sonst ersichtlich
(dazu <1>). Das Landesrecht ist auch nicht deshalb revisibel, weil
der Landeskrankenhausplan Bezug auf die - an die Muster-WBO
angelehnte - WBO der Landesärztekammer Nordrhein und
Westfalen-Lippe nimmt (dazu <2>).
22
(1) Landesrecht unterliegt nach § 162 SGG nur dann der
revisionsgerichtlichen Kontrolle, wenn sich sein Geltungsbereich
über den Bezirk des Berufungsgerichts hinaus erstreckt. Daran fehlt
es für das nordrhein-westfälische
Landeskrankenhausplanungsrecht. Es gilt nur innerhalb dieses
Bundeslandes. Gleiches gälte zwar auch, wenn das im Bezirk des
LSG geltende nordrhein-westfälische Landesrecht bewusst zum
Zwecke der Vereinheitlichung übereinstimmend mit dem
Krankenhausplanungsrecht anderer Länder erlassen worden wäre
(vgl zB BSGE 119, 141 = SozR 4-2500 § 108 Nr 4, RdNr 17; BSG
SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 14; BSGE 105, 1 = SozR 4-2500 §
125 Nr 5, RdNr 19 mwN; zur Irrevisibilität
krankenhausplanungsrechtlicher Vorschriften siehe auch Hauck,
KrV 2017, 177, 181)
. Dies ist nicht der Fall. Um dies - wie geboten - mit der Revision
vorzutragen, muss der Revisionskläger in der Revisionsbegründung
gleichlautende Normen im Bezirk eines anderen LSG benennen
sowie den Zweck der Vereinheitlichung darlegen
(BSG SozR 4-2500 § 69 Nr 7 RdNr 26; Hauck in Zeihe, SGG, Stand
August 2017, § 164 SGG Anm 27d Doppelbuchst bb; Leitherer in
Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 12. Aufl 2017, § 162
RdNr 5b)
. Daran fehlt es. Im Gegenteil geht aus den Gesetzesmaterialien
zum KHG NRW
(Krankenhausgesetz NRW vom 16.12.1998, GV NRW 696)und zum
KHGG NRW
(Krankenhausgestaltungsgesetz NRW vom 11.12.2007, GV NRW
702)
hervor, dass Ziel des Landesgesetzgebers die Ausschöpfung der
durch das Bundesrecht eingeräumten Gestaltungsspielräume war,
nicht eine Rechtsvereinheitlichung mit anderen Bundesländern
(vgl KHG NRW-Entwurf der Landesregierung vom 18.5.1998, LT-
Drucks 12/3073 S 1; vergleichbar zum neuen Recht KHGG NRW-
Entwurf der Landesregierung vom 23.3.2007, LT-Drucks 14/3958 S
39)
.
23
(2) Dass der nordrhein-westfälische Landeskrankenhausplan für
Gebietsbezeichnungen auf die WBO verweist, die in anderem
Zusammenhang einer revisionsgerichtlichen Kontrolle unterliegt,
begründet nicht die Revisibilität der landesrechtlichen Vorschriften.
Das Krankenhausrecht NRW ist insoweit nicht bewusst und gewollt
inhaltsgleich mit anderem Landesrecht
(vgl BSGE 119, 141 = SozR 4-2500 § 108 Nr 4, RdNr 17 f; Hauck in
Zeihe, SGG, Stand August 2017, § 162 SGG Anm 13d
Doppelbuchst cc mwN).
Es ist ohne Belang, dass die WBO aufgrund ihrer Orientierung an
der Muster-WBO in Fragen der Fachfremdheit vertragsärztlicher
Leistungen und ambulanter Operationen als bewusst und gewollt
inhaltsgleiche Regelung mit anderem Landesrecht einer
revisionsrechtlichen Kontrolle zu unterziehen ist
(stRspr; vgl zB BSG SozR 4-2500 § 115b Nr 7 RdNr 13).
24
dd) Ein Ausnahmefall, in dem das Revisionsgericht trotz Irrevisibilität
der landesrechtlichen Vorschriften an die Auslegung des LSG nicht
gebunden ist, weil die Auslegung das Willkürverbot des GG verletzt
(vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 69 Nr 7 RdNr 28; BSG SozR 4-5562
§ 11 Nr 2 RdNr 27; BSG SozR 4-2500 § 112 Nr 3 RdNr 5 mwN;
BSGE 62, 131, 135 = SozR 4100 § 141b Nr 40 S 154; Hauck in
Zeihe, SGG, Stand August 2017, § 162 Anm 8a Doppelbuchst ii;
Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 12. Aufl
2017, § 162 RdNr 7a mwN; Krasney/Udsching, Handbuch des
sozialgerichtlichen Verfahrens, 7. Aufl 2016, Kap IX RdNr 301)
liegt nicht vor. Entgegen der Auffassung der Beklagten verletzt das
LSG nicht das Willkürverbot, indem es den Rechtssatz aufstellt, der
Landeskrankenhausplan verweise dynamisch auf die im Zeitpunkt
der streitigen Leistungserbringung jeweils gültige WBO. Das
der streitigen Leistungserbringung jeweils gültige WBO. Das
Willkürverbot ist erst verletzt, wenn sich das Berufungsgericht so
weit von den gesetzlichen Vorgaben entfernt hat, dass sich ein
vernünftiger, sich aus der Natur der Sache ergebender oder sonst
wie sachlich einleuchtender Grund für die gewählte Auslegung nicht
finden lässt
(vgl BVerfGE 89, 132, 141 = SozR 3-4100 § 186c Nr 1 S 5 mwN;
BSGE 120, 289 = SozR 4-2500 § 268 Nr 1, RdNr 43; siehe auch
BSGE 62, 131, 135 = SozR 4100 § 141b Nr 40 S 154; BVerwGE 96,
350, 355)
. Dies ist vorliegend nicht der Fall. Der Wortlaut von Nr 3.3
Planungsgrundsätze Ziff 3 des Krankenhausplans NRW 2001 steht
einer solchen Interpretation nicht entgegen. Dort heißt es: "Die der
Planung zugrundeliegenden Gebiete und Schwerpunkte
(Teilgebiete) orientieren sich an den Weiterbildungsordnungen der
Ärzte der Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe." Diese
Formulierung lässt sowohl die Annahme einer dynamischen als
auch einer statischen Verweisung zu. Etwas anderes ergibt sich
nicht aus den von der Beklagten zitierten Urteilen des 3. Senats des
BSG vom 27.11.2014
(B 3 KR 1/13 R - BSGE 117, 271 = SozR 4-2500 § 108 Nr 3, RdNr
17; BSG Urteil vom 27.11.2014 - B 3 KR 3/13 R - Juris RdNr 17)
. Danach enthält ein Landeskrankenhausplan nur dann eine
dynamische Verweisung auf die WBO der Landesärztekammer,
wenn er auf die WBO in der jeweiligen Fassung Bezug nimmt. Das
LSG hat den Krankenhausplan NRW 2001 in diesem Sinne
ausgelegt. Die Zielsetzung des LSG bei der Auslegung des
Landesrechts, einen Gleichlauf der sozialgerichtlichen und
verwaltungsgerichtlichen Rspr herzustellen, ist ein sachlich
einleuchtender Grund. Dass das OVG NRW dabei teilweise auf die
WBO in ihrer Geltung bei Erlass des Feststellungsbescheids über
die Aufnahme in den Krankenhausplan abgestellt hat
(vgl OVG NRW Beschluss vom 11.3.2011 - 13 A 1745/10 - Juris
RdNr 21 f = MedR 2011, 740, 741; anders zB OVG NRW Urteil vom
22.11.2012 - 13 A 2379/11 - Juris RdNr 52 = GesR 2013, 108, 111)
, macht die Auslegung des LSG noch nicht willkürlich.
25
2. Auch die übrigen Voraussetzungen des Vergütungsanspruchs
sind nach dem Gesamtzusammenhang der den erkennenden Senat
bindenden unangegriffenen Feststellungen des LSG (§ 163 SGG)
erfüllt. Danach erforderten die bei der Versicherten bestehenden
Kniegelenkserkrankungen die stationär durchgeführte Knie-TEP-
Operation. Dem Vergütungsanspruch steht auch nicht die
Mindestmengenvereinbarung vom 20.10.2005
(idF vom 18.12.2008, gültig ab 1.1.2009, BAnz Nr 198 S 4809) unter
Berücksichtigung des Ausnahmetatbestands des Aufbaus eines
Leistungsbereichs durch einen bereits erfahrenen Arzt entgegen
(vgl dazu BSGE 117, 94 = SozR 4-2500 § 137 Nr 5, RdNr 57). Denn
die Klägerin überschritt bereits 2009 die Mindestmenge von 50 Knie-
TEP-Operationen. Die Klägerin berechnete für den stationären
Aufenthalt rechtmäßig die DRG I44B
(Implantation einer bikondylären Endoprothese oder andere
Endoprothesenimplantation / -revision am Kniegelenk, ohne äußerst
schwere CC)
, die zu einem Vergütungsanspruch in Höhe von 7412,97 Euro führt.
Bezüglich der abzurechnenden DRG besteht zwischen den
Beteiligten auch kein Streit.
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3. Der Zinsanspruch ergibt sich aus § 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm §§
291, 288 Abs 1 S 2 BGB und § 15 Abs 1 des in Nordrhein-Westfalen
geltenden Vertrags nach § 112 Abs 2 Nr 1 SGB V
(idF vom 19.8.1998).
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4. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG
iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf
§ 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2 S 1, § 52 Abs 1 und 3
sowie § 47 Abs 1 GKG.