Urteil des BSG vom 19.06.2018
Krankenversicherung - Krankenhaus - teilstationärer Aufenthalt - Gabe von Zytostatika - quartalsweise Zusammenführung zu einem Behandlungsfall - Kodierung
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 19.6.2018, B 1 KR 30/17
R
ECLI:DE:BSG:2018:190618UB1KR3017R0
Krankenversicherung - Krankenhaus - teilstationärer
Aufenthalt - Gabe von Zytostatika - quartalsweise
Zusammenführung zu einem Behandlungsfall - Kodierung
Tenor
Auf die Revision der Beklagten werden die Urteile des
Landessozialgerichts für das Saarland vom 25. August 2017 und
des Sozialgerichts für das Saarland vom 23. November 2015
aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen
Rechtszügen.
Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 2174,81 Euro
festgesetzt.
Tatbestand
1
Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer
Krankenhausbehandlung.
2
Die Klägerin, Trägerin eines für die Behandlung Versicherter
zugelassenen Krankenhauses, behandelte dort den bei der
beklagten Krankenkasse (KK) Versicherten Q (im Folgenden:
Versicherter) an fünf Tagen teilstationär
(2.7., 23.7., 13.8., 3.9., 24.9.2012). Die Vergütung der teilstationären
Behandlung erfolgte nach tagesbezogenen teilstationären Entgelten
(418,74 Euro). Die Klägerin kodierte für jeden Behandlungstag den
Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 8-542.11
(nicht komplexe Chemotherapie, ein Tag, ein Medikament)und
zusätzlich OPS 6-001c3
(Pemetrexed, parenteral: 900 mg bis unter 1000 mg)nach dem 2012
geltenden OPS sowie ein Zusatzentgelt (ZE) 53.04 (jeweils 3044,73
Euro) und berechnete der Beklagten (einschließlich Zuschlägen) 17
432,76 Euro (4.10.2012). Die Beklagte zahlte hierauf lediglich 15
257,95 Euro: Die Prozeduren sowie die Zusatzentgelte für die Gabe
von Pemetrexed seien bei teilstationären Leistungen nur einmal pro
Quartal abzurechnen, die Medikamentenmengen hierfür zu addieren.
Das SG hat die Beklagte zur Zahlung von 2174,81 Euro nebst Zinsen
verpflichtet (Urteil vom 23.11.2015). Das LSG hat die Berufung der
Beklagten zurückgewiesen: Die Medikamentendosen für die fünf
Behandlungsabschnitte seien nicht zusammenzurechnen. Dies folge
aus den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) für 2012. Bei auf der
Basis von Größe, Zeit oder Anzahl unterschiedenen Prozeduren sei
die Summe der Mengen- bzw Zeitangaben einmal pro Aufenthalt zu
kodieren. Der Versicherte habe in diesem Sinne fünf Aufenthalte
gehabt (Urteil vom 25.8.2017).
3
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von §§ 39 Abs 1,
109 Abs 4 S 3 SGB V iVm § 7 Abs 1 S 1 Nr 1
Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG), Anlage 1 der
Fallpauschalenvereinbarung (FPV)2012 iVm der Kodierregel P005k
der DKR. Die einzelnen Tage der teilstationären Behandlung seien
nach der FPV pro Quartal zu einem Abrechnungsfall
zusammenzuführen und sämtliche Diagnosen und Prozeduren auf
den Abrechnungsfall zu beziehen.
4
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 25. August
2017 sowie das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 23.
November 2015 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
5
Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
6
Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
Entscheidungsgründe
7 Die zulässige Revision der beklagten KK ist in vollem Umfang
begründet (§ 170 Abs 2 S 1 SGG). Das LSG hat zu Unrecht deren
Berufung gegen das Urteil des SG zurückgewiesen. LSG- und SG-
Urteil verletzen revisibles Recht. Die von der Klägerin erhobene
(echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden
Gleichordnungsverhältnis zulässig
(stRspr, vgl BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9;
BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12; BSG Urteil vom
26.9.2017 - B 1 KR 9/17 R - Juris RdNr 7, vorgesehen für SozR 4)
, jedoch unbegründet. Der Klägerin stand wegen der stationären
Behandlung des Versicherten neben den von der Beklagten
gezahlten 15 257,95 Euro jedenfalls kein weitergehender
Vergütungsanspruch in Höhe der darüber hinaus geforderten
2174,81 Euro und damit auch kein Zinsanspruch zu. Die Beklagte
erkannte den Anspruch nach Überprüfung in der gezahlten Höhe
an, er steht insoweit außer Streit.
8 Der Vergütungsanspruch der Klägerin entstand dem Grunde nach;
dies ist zwischen den Beteiligten im Übrigen auch nicht streitig
(dazu 1). Die Beklagte durfte jedoch im Behandlungsfall des
Versicherten lediglich die Summe der an den fünf teilstationären
Behandlungstagen verabreichten Medikamentendosen abrechnen
(dazu 2).
9
1. Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von
einer Kostenzusage - auch bei teilstationärer
Krankenhausbehandlung unmittelbar mit Inanspruchnahme der
Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die
Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus
durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich und
wirtschaftlich ist
(stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr
11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 15; BSGE 109,
236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13; BSGE 121, 87 = SozR 4-
2500 § 109 Nr 54, RdNr 20 zur teilstationären
Krankenhausbehandlung)
. Diese Voraussetzungen waren nach dem Gesamtzusammenhang
der unangegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen des LSG
(§ 163 SGG) erfüllt.
10
2. Die Klägerin erlangte durch die teilstationäre Behandlung des
Versicherten im 3. Quartal 2012 für die Gabe von Medikamenten
einen Vergütungsanspruch nach OPS 6-001.cj in Höhe von 13
048,84 Euro(ZE 53.19). Die Klägerin durfte nach dem maßgeblichen
Recht und den dabei anzuwendenden Auslegungsgrundsätzen
(dazu a)die an den fünf teilstationären Behandlungstagen
verabreichten Medikamentendosen nicht einzeln kodieren. Bei der
quartalsweisen Zusammenführung mehrerer teilstationärer
Krankenhausaufenthalte zu einem Abrechnungsfall sind die
einzelnen Medikamentendosen zu addieren. Die Summe ist einmal
für den gesamten Abrechnungsfall zu kodieren. Dies führt zur
Kodierung des OPS 6-001.cj (dazu b).
11
a) Die Vergütung für teilstationäre Krankenhausbehandlung der
Versicherten ist nach der Gesetzeskonzeption an jene für
vollstationäre Behandlung angelehnt
(vgl BSGE 121, 87 = SozR 4-2500 § 109 Nr 54, RdNr 16). Sie
bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenem der Klägerin
grundsätzlich nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher
Grundlage. Nach § 1 Abs 1 KHEntgG
(hier anzuwenden idF durch Art 2 Nr 2 Buchst a Gesetz zum
ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem
Jahr 2009 vom
Jahr 2009 vom
17.3.2009, BGBl I 534)
werden die vollstationären und teilstationären Leistungen der DRG-
Krankenhäuser nach diesem Gesetz und dem
Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) vergütet. Die
Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter
in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs 4 S 3 SGB
V
(idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-
orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser
iVm § 7 KHEntgG
(idF durch Art 8 Nr 2 Gesetz zur nachhaltigen und sozial
ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen
Krankenversicherung vom
22.12.2010, BGBl I 2309)
und § 17b KHG
(idF durch Art 6 Nr 3 Gesetz zur Verbesserung der
Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung
BGBl I 2983; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 §
17b Nr 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15; BSG
SozR 4-2500 § 109 Nr 58 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 61
RdNr 10, auch für BSGE vorgesehen; BSG Urteil vom 19.12.2017 -
B 1 KR 18/17 R - Juris RdNr 12, für SozR vorgesehen)
. Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge
(Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarungen) konkretisiert. Der
Spitzenverband Bund der KKn und der Verband der privaten
Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1
Nr 1 KHEntgG (idF durch Art 2 Nr 9 Buchst a KHRG) mit der
Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf
Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11
KHEntgG (idF durch Art 2 Nr 11 KHRG) einen Fallpauschalen-
Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen
zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen
zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge.
Soweit dies zur Ergänzung der Fallpauschalen in eng begrenzten
Ausnahmefällen erforderlich ist, vereinbaren sie daneben auf der
Grundlage des § 9 Abs 1 S 1 Nr 2 KHEntgG Zusatzentgelte für
Leistungen, Leistungskomplexe oder Arzneimittel, insbesondere für
Leistungen, Leistungskomplexe oder Arzneimittel, insbesondere für
die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren oder für eine
Dialyse, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die
Hauptleistung ist
(§ 17b Abs 1 S 12 KHG; ab 1.1.2016 § 17b Abs 1 S 7 KHG). Ferner
vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV
(§ 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG).
12
Besondere Einrichtungen, deren Leistungen insbesondere aus
medizinischen Gründen, wegen einer Häufung von schwerkranken
Patienten oder aus Gründen der Versorgungsstruktur mit den
Entgeltkatalogen noch nicht sachgerecht vergütet werden, können
zeitlich befristet aus dem Vergütungssystem ausgenommen werden
(§ 17b Abs 1 S 15 KHG; ab 1.1.2016 § 17b Abs 1 S 10 KHG).Für
Leistungen, die ab dem Jahr 2005 noch nicht mit den DRG-
Fallpauschalen und Zusatzentgelten sachgerecht vergütet werden
können, und für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs 1 S 15
KHG vereinbaren die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG fall- oder
tagesbezogene Entgelte oder in eng begrenzten Ausnahmefällen
Zusatzentgelte, sofern die Leistungen oder besonderen
Einrichtungen nach Feststellung der Vertragsparteien nach § 9
KHEntgG oder in einer Verordnung nach § 17b Abs 7 S 1 Nr 3 KHG
von der Anwendung der DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelte
ausgenommen sind (§ 6 Abs 1 S 1 KHEntgG). Dies trifft auf - wie hier
- noch unbewertete teilstationäre Leistungen zu
(vgl § 7 Abs 1 S 1 Nr 2 FPV 2012). Dementsprechend haben die
Rechtsvorgängerin der Klägerin und ua die Beklagte für das Jahr
2012 krankenhausindividuelle, tagesbezogene Entgelte für die
Abrechnung der teilstationären Leistungen vereinbart
(Entgeltvereinbarung nach dem KHEntgG, zuletzt geändert durch
das GKV-FinG vom 22.12.2010
2012> nebst Aufstellung der Entgelte und Budgetermittlung
idF vom 30.6.2012 ; genehmigt vom Ministerium für
Soziales, Gesundheit, Frauen und Familie des Saarlandes mit
Bescheid vom 10.10.2012).
Deren Höhe steht - ebenso wie die der abgerechneten Zuschläge -
außer Streit. Zusätzlich zu diesen Entgelten nach § 6 Abs 1
KHEntgG darf die Klägerin bundeseinheitliche Zusatzentgelte nach
dem Zusatzentgelte-Katalog nach den 2012 durch Verordnung
(vgl Verordnung zum DRG-Entgeltkatalog für das Jahr 2012
Entgeltkatalogverordnung 2012 - DRG-EKV 2012> vom 28.11.2011,
BAnz 2011, Nr 190, 4427 )
festgesetzten Anlagen 2 und 5 DRG-EKV 2012 abrechnen
(§ 5 Abs 1 S 1 FPV 2012).
13
Maßgebend sind vorliegend die FPV 2012 einschließlich der
Anlagen 1 bis 5 DRG-EKV(insbesondere Anlage 5), der vom
Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information
(DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG)
herausgegebene OPS (hier in der Version 2012), die von den
Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den
DKR für das Jahr 2012
(Vereinbarung zu den Deutschen Kodierrichtlinien Version 2012 für
das G-DRG-System
gem
äß § 17b KHG; zu deren normativer Wirkung vgl BSGE 109, 236 =
SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 18),
der Krankenhausbehandlungsvertrag für das Saarland
(Landesvertrag gemäß § 112 Abs 1, Abs 2 Nr 1 SGB V über die
allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung zwischen
der Saarländischen Krankenhausgesellschaft eV einerseits und ua
dem Verband der Beklagten andererseits vom 10.12.1996)
sowie die Entgeltvereinbarung 2012.
14
Die Anwendung der normenvertraglichen
Abrechnungsbestimmungen unterliegt zwar grundsätzlich den
allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die
Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion
im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb
eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert
und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Eine
Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von
zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck
nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie
den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird;
Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht
(vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 17 mwN; BSGE 109, 236 =
SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 51
RdNr 13 mwN; BSG SozR 4-5562 § 2 Nr 1 RdNr 15; zur Auslegung
von medizinischen Begriffen im OPS vgl BSG SozR 4-1500 § 160a
Nr 32 RdNr 12 ff)
. Dies gilt auch für die Auslegung der DKR
(BSG Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 18/17 R - Juris RdNr 14, für
SozR vorgesehen)
. Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als
jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs 2 S 1 KHG) und damit
"lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden
Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die
Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu
beseitigen
(vgl zum Ganzen BSGE 107, 140 = SozR 4-2500 § 109 Nr 21, RdNr
18 mwN; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 11 RdNr 18; BSG SozR 4-
2500 § 109 Nr 19 RdNr 18 mwN; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 §
17b Nr 2, RdNr 27; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 51 und Nr 52,
jeweils RdNr 13; zur Bundespflegesatzverordnung: BSG SozR 4-
5565 § 14 Nr 10 RdNr 14 mwN)
.
15
b) Die Klägerin berechnete rechtmäßig die tagesbezogenen
teilstationären Entgelte, die im 3. Quartal 2012 für den Versicherten
anfielen, als einen Fall. Nach § 8 Abs 2 Nr 2 Buchst b FPV 2012 wird
bei Abrechnung von tagesbezogenen teilstationären Entgelten für
jeden Patienten, der wegen derselben Erkrankung regelmäßig oder
mehrfach behandelt wird, je Quartal ein Fall gezählt. Diese Regelung
gilt auch für die Abrechnung. Die Klägerin behandelte den
Versicherten im 3. Quartal 2012 an fünf Tagen wegen derselben
Erkrankung, nämlich wegen bösartiger Neubildung der Bronchien
und der Lunge
(ICD-10-GM C34.9: Bösartige Neubildung der Bronchien und der
Lunge, Bronchus oder Lunge, nicht näher bezeichnet).
Sie kodierte hierfür auch zu Recht für jeden Behandlungstag jeweils
OPS 8-542.11
(nicht komplexe Chemotherapie, ein Tag, ein Medikament).Der
Hinweis im OPS 2012 zur nicht komplexen Chemotherapie (8-542)
bestimmt, dass jeder Therapieblock (ein- oder mehrtägig
hintereinander) einmal zu kodieren ist. Es zählen nur die Tage, an
denen eine Chemotherapie appliziert wird. Bei Gaben über Nacht
zählt nur der Tag, an dem die Gabe begonnen wurde. Pausen von
maximal einem Tag Dauer werden mitgezählt, wenn sie regelhaft
zum jeweiligen Chemotherapie-Protokoll gehören. Pausen ab zwei
Tagen führen dazu, dass ein neuer Kode angegeben werden muss.
Letzteres war hier hinsichtlich jedes Behandlungstags der Fall.
16
Die Klägerin durfte für die parenterale Gabe des zytostatischen
Chemotherapeutikums Pemetrexed im 3. Quartal 2012 nur 13
048,84 Euro abrechnen. Sie durfte insgesamt nur einmal OPS 6-
001.cj kodieren, der das Zusatzentgelt ZE 53.19 ansteuert
(Gabe von Pemetrexed, parenteral, 3900 mg und mehr). Dies
entspricht der Summe der dem Versicherten applizierten
Medikamentendosen
(mindestens 4500 mg Pemetrexed, nämlich fünf Mal mindestens
900 mg und weniger als 1000 mg)
. Bei der quartalsweisen Zusammenführung mehrerer teilstationärer
Krankenhausaufenthalte zu einem Abrechnungsfall sind die
einzelnen während des Falles verabreichten Medikamentengaben
des zytostatischen Chemotherapeutikums zu addieren und als
Summe zu kodieren. Die Applikation von zytostatischen
Chemotherapeutika, Immuntherapie oder eine antiretrovirale
Therapie sind nämlich nicht nur mit einem Kode aus OPS 8-54 zu
kodieren, sondern zusätzlich ggf für jedes kodierbare Medikament
(zB Zytostatika, Antikörper und Supportivmedikamente) mit einem
OPS-Kode aus Kapitel 6 "Medikamente". Dass die verabreichten
Medikamentengaben des zytostatischen Chemotherapeutikums zu
addieren und als Summe zu kodieren sind, folgt aus dem Hinweis im
OPS 2012 zur Applikation von Medikamenten (6-00...6-00) und der
Ausnahmeregelung 2. - hier 2.2 - vom Grundsatz nach DKR P005k.
Nach DKR P005k Ausnahme 2. sind "nur einmal während einer
stationären Behandlung zu kodierende Prozeduren" aus
pragmatischen Gründen "unter Angabe des Datums der ersten
Leistung" anzugeben. Der - wegen Ausnahme 2. nicht eingreifende -
Grundsatz DKR P005k besagt: Die Prozedurenkodierung soll, wo es
möglich ist, den Aufwand widerspiegeln, und daher sind allgemein
multiple Prozeduren so oft zu kodieren, wie sie während der
Behandlungsphase durchgeführt wurden.
17
Der Begriff der "einen stationären Behandlung" in DKR P005k
Ausnahme 2. meint denjenigen des einen stationären
Behandlungsfalles. Das entspricht in Einklang mit dem Wortlaut dem
Regelungssystem der Fallpauschalen und der DKR. Es ist an der
stationären Behandlung als dem jeweiligen Abrechnungsfall
ausgerichtet, rechtstechnisch als Behandlungsfall bezeichnet, nicht
etwa an den einzelnen tatsächlichen Aufenthalten. So bewirkt eine
abrechnungstechnisch gebotene Fallzusammenführung nach § 2
FPV 2012, dass auf den Behandlungsfall und nicht auf die einzelnen
Aufenthalte abzustellen ist
(zutreffend Zaiß, DRG: Verschlüsseln leicht gemacht, 14. Aufl 2016,
S 68; vgl entsprechend D002f DKR zur Hauptdiagnose bei
Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus)
. Bei einer Zusammenführung mehrerer Krankenhausaufenthalte zu
einem Abrechnungsfall sind sämtliche Diagnosen und Prozeduren
auf den gesamten Abrechnungsfall zu beziehen. Das hat ggf zur
Folge, dass mehrere Prozeduren unter Addition der jeweiligen
Mengenangaben zu einer Prozedur zusammenzuführen sind
(vgl Einleitung DKR 2012). Für teilstationäre Behandlungsepisoden,
die - wie hier - mit tagesbezogenen teilstationären Entgelten
abgerechnet werden, umschreibt § 8 Abs 2 Nr 2 Buchst b FPV 2012
den Behandlungsfall
(vgl entsprechend § 8 Abs 1 S 4 FPV 2012 für die Abrechnung
tagesbezogener teilstationärer Fallpauschalen)
.
18
In diesem Sinne greift die Ausnahme der nur einmal während eines
stationären Behandlungsfalls zu kodierende Prozeduren nach DKR
P005k 2.2 ein, "wenn Verfahren Mengenangaben (z.B.
Bluttransfusionen) oder Zeitangaben im Kode enthalten (sa nicht
abschließende Liste in Tabelle 2)." Wann dies der Fall ist, erläutert
DKR P005k 2.2 unter Hinweis auf den OPS: "Bestimmte Prozeduren
des OPS, insbesondere aus Kapitel 6 und 8, werden auf der Basis
von Größe, Zeit oder Anzahl unterschieden. Hier sind die Mengen-
bzw. Zeitangaben zu addieren und die Summe ist einmal pro
Aufenthalt zu kodieren." Die Erläuterung umschreibt zutreffend -
bezogen auf den OPS - die tatbestandlichen Voraussetzungen der
Ausnahme DKR P005k 2.2, unter denen diese Ausnahme mit der
Rechtsfolge der nur einmal während eines stationären
Behandlungsfalls zu kodierenden Prozeduren eingreift. Das gilt auch
für den ergänzenden Hinweis zur Ausnahme DKR P005k 2.2 auf die
nicht abschließende Liste von OPS-Prozeduren in Tabelle 2
(Prozeduren, die jeweils nur einmal pro stationärem Aufenthalt als
Summe zu kodieren sind).
19
Die Ausnahmeregelung DKR P005k 2.2 geht rechtssystematisch
den Bestimmungen im OPS vor. Sofern zwischen den
Benutzungshinweisen zum OPS und den DKR in einzelnen Fällen
Abweichungen bestehen, sind für die Ermittlung der G-DRGs die
DKR maßgeblich
(vgl Ergänzende Informationen zum OPS Version 2012/Hinweise für
die Benutzung/Anwendungsbereich).
Die Ausnahmeregelung DKR P005k 2.2 regelt entgegen der Ansicht
der Klägerin nicht, dass der Summenwert der verabreichten Menge
Pemetrexed pro Aufenthalt zu kodieren ist. Eine solche Auslegung
machte die Regelung widersprüchlich. Sie kollidierte dann mit der im
Eingangssatz der Ziffer 2 der DKR P005k angeordneten
Maßgeblichkeit des Behandlungsfalles.
20
Eines Rückgriffs auf Abs 4 der Einleitung zu den DKR 2012
(ab Version 2015, verschoben in den Abschnitt "Allgemeine
Kodierrichtlinien für Krankheiten")
bedarf es nicht. Der erkennende Senat lässt die Frage offen, ob
ungeachtet von Vorstehendem bereits deswegen ein einzelner
Behandlungsfall vorliegt, weil die Klägerin den Versicherten
zwischen den einzelnen Behandlungstagen beurlaubte
(vgl § 1 Abs 7 S 4 FPV 2012 und dazu BSG SozR 4-2500 § 109 Nr
61 RdNr 17, auch für BSGE vorgesehen).
Hierzu hat das LSG keine Feststellungen getroffen.
21
3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG
iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a
Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2 S 1, § 52 Abs 1 und 3 sowie
§ 47 Abs 1 GKG.