Urteil des BSG vom 19.06.2018

Urteil vom 19.06.2018

BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 19.6.2018, B 1 KR 26/17

ECLI:DE:BSG:2018:190618UB1KR2617R0

Tenor

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des

Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 25. Juli 2017

wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 5596,24 Euro

festgesetzt.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer

Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin ist Trägerin eines nach § 108 SGB V zugelassenen

psychiatrischen und psychosomatischen Krankenhauses mit einem

Zentrum Suchtmedizin und einer Tagesklinik. Der bei der beklagten

Krankenkasse (KK) versicherte C. S. (im Folgenden: Versicherter)

erhielt vom 25.7. bis zum 15.8.2011 eine vollstationäre

Krankenhausbehandlung (Entgiftungsbehandlung) in einem anderen

Krankenhaus. Die Klägerin behandelte ihn vom 16.8. bis zum

6.10.2011 teilstationär in ihrer Tagesklinik und berechnete hierfür mit

mehreren Teilrechnungen insgesamt 5596,24 Euro. Die Beklagte

lehnte die Zahlung des geforderten Betrags unter Hinweis auf eine

Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung

(MDK) ab und widerrief eine zunächst bis zum 26.8.2011 erteilte

Kostenzusage. Eine vertragsärztliche Verordnung der teilstationären

Behandlung lag nicht vor. Das SG hat die Klage auf Zahlung der

berechneten Vergütung abgewiesen (Urteil vom 4.12.2014). Das LSG

hat die Beklagte zur Zahlung von 5596,24 Euro nebst Zinsen

verurteilt: Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung

entstehe unabhängig von einer Kostenzusage der KK unmittelbar mit

der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft

Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen

Krankenhaus erfolge und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich

und wirtschaftlich sei. Diese Voraussetzungen seien im vorliegenden

Fall gegeben. Eine vertragsärztliche Verordnung sei keine formale

Voraussetzung für den Vergütungsanspruch des Krankenhauses

(Urteil vom 25.7.2017).

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 3 Abs 2 S 1

des Landesvertrags nach § 112 SGB V zwischen der

Niedersächsischen Krankenhausgesellschaft und ua der Beklagten

(im Folgenden: KHBV), § 12 Abs 1, § 39 Abs 2, § 73 Abs 2 S 1 Nr 7

SGB V, § 3 Krankenhauseinweisungs-Richtlinie (KE-RL) sowie § 2

Abs 1 S 1 und § 70 Abs 1 SGB V. Der Vergütungsanspruch für eine

teilstationäre Krankenhausbehandlung setze eine vertragsärztliche

Verordnung voraus.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 25.

Juli 2017 aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil

des Sozialgerichts Hannover vom 4. Dezember 2014

zurückzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

7 Die zulässige Revision der beklagten KK ist unbegründet

(§ 170 Abs 1 S 1 SGG). Zu Recht hat das LSG auf die Berufung der

Klägerin das Urteil des SG aufgehoben und die Beklagte zur

Zahlung von 5596,24 Euro Krankenhausvergütung nebst Zinsen

verurteilt. Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist

im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig

(stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9

mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12; BSGE

114, 209 = SozR 4-2500 § 115a Nr 2, RdNr 8)

und begründet. Der Klägerin steht der geltend gemachte

Vergütungsanspruch gegen die Beklagte zu.

8 Der in der Höhe unstreitige, rechnerisch anhand der teilstationären

Pflegesätze und Zuschläge nachvollziehbare Vergütungsanspruch

setzt voraus, dass die gesetzlichen Voraussetzungen einer

teilstationären Behandlung erfüllt sind (hierzu 1.) und die

Behandlung iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich und

wirtschaftlich ist (hierzu 2.). So liegt es hier. Eine vertragsärztliche

Verordnung ist hingegen nicht Voraussetzung des

Vergütungsanspruchs (hierzu 3.).

1. Die Klägerin konnte die beabsichtigte Therapie des Versicherten

teilstationär erbringen. Nur soweit das Gesetz eine teilstationäre

Therapie ermöglicht und diese erfolgt ist, greift das hierfür

vorgesehene Vergütungsregime. Teilstationäre Behandlung

unterscheidet sich nach der gesetzlichen Gesamtkonzeption von

vollstationärer Behandlung im Krankenhaus im Wesentlichen

dadurch, dass sie nicht auf eine Aufnahme rund um die Uhr

ausgerichtet ist, sondern nur jeweils zumindest einen Teil eines

Tages umfasst

(BSGE 121, 87 = SozR 4-2500 § 109 Nr 54, RdNr 12). Teilstationäre

Krankenhausversorgung unterfällt - als im Vergleich zu

vollstationärer Krankenhausbehandlung wesensgleiche Teilleistung

- dem Rechtsregime des Qualitätsgebots für Krankenhausleistungen

(insbesondere § 2 Abs 1 S 3, § 12 Abs 1, § 70 Abs 1, § 137c SGB

und ist durch zugelassene Krankenhäuser (§§ 107 bis 109 SGB V)

und zweiseitige Verträge (§ 112 SGB V) sicherzustellen

(vgl zur Abgrenzung zu ambulanter, vor- und nachstationärer

Behandlung ausführlich BSGE 121, 87 = SozR 4-2500 § 109 Nr 54,

RdNr 13 ff mwN).

Die Vergütungsstruktur für teilstationäre Krankenhausbehandlung

der Versicherten ist an jene für vollstationäre Behandlung angelehnt.

Sie bemisst sich grundsätzlich bei Krankenhäusern, die nicht nach

Fallpauschalen abrechnen dürfen wie jenem der Klägerin, nach

krankenhausindividuellen Pflegesätzen für teilstationäre Leistungen.

Rechtsgrundlage der Pflegesatzvereinbarung (PSV) für 2011 ist §

17 Abs 1 Bundespflegesatzverordnung

(BPflV - idF durch Art 4 Nr 9 des Gesetzes zum ordnungspolitischen

Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009

vom 17.3.2009,

BGBl I 534)

auf der Grundlage von §§ 16, 17 und 18 Abs 2

Krankenhausfinanzierungsgesetz

(KHG - § 16 KHG idF durch Art 8 Nr 3 Zweites Gesetz zur

Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der

gesetzlichen Krankenversicherung vom 23.6.1997, BGBl I 1520; §

17 KHG idF durch Art 1 Nr 2 Buchst b KHRG vom 17.3.2009, BGBl I

534; § 18 KHG idF durch Art 2 Nr 6 des Gesetzes zur Einführung

des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für

Krankenhäuser vom 23.4.2002,

BGBl I 1412).

Für die Klägerin gelten die Leistungs- und Vergütungsregelungen

der BPflV (idF durch Art 4 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412). Nach §

1 BPflV werden nach dieser Verordnung die vollstationären und

teilstationären Leistungen der Krankenhäuser oder

Krankenhausabteilungen vergütet, die nach § 17b Abs 1 S 1 Halbs

2 KHG nicht in das Diagnosis Related Group (DRG)-

Vergütungssystem einbezogen sind. Das DRG-Vergütungssystem

gilt danach nicht für die Leistungen der in § 1 Abs 2 Psychiatrie-

Personalverordnung (Psych-PV - vom 18.12.1990, BGBl I 2930)

genannten Einrichtungen und der Einrichtungen für Psychosomatik

und Psychotherapeutische Medizin, soweit in der BPflV nichts

Abweichendes bestimmt wird. Das Krankenhaus der Klägerin war in

dem hier betroffenen Zeitraum eine psychiatrische Einrichtung iS

des § 1 Abs 2 Psych-PV. Die Anwendung der BPflV war nicht nach

§ 1 Abs 2 BPflV ausgeschlossen. Das Krankenhaus der Klägerin ist

als Plankrankenhaus in den niedersächsischen Krankenhausplan

(KHNR 241 016 01) aufgenommen und gehört auch nicht zu den

Krankenhäusern, auf die das KHG gemäß § 3 KHG keine

Anwendung findet.

Nach § 17 Abs 1 S 1 Halbs 1 BPflV regeln die Vertragsparteien in

der PSV das Budget sowie Art, Höhe und Laufzeit der tagesgleichen

Pflegesätze sowie die Berücksichtigung der Ausgleiche und

Berichtigungen nach dieser Verordnung. Die PSV muss auch

Bestimmungen enthalten, die eine zeitnahe Zahlung der Pflegesätze

an das Krankenhaus gewährleisten; hierzu sollen insbesondere

Regelungen über angemessene monatliche Teilzahlungen und

Verzugszinsen bei verspäteter Zahlung getroffen werden

(vgl § 17 Abs 1 S 3 BPflV). Die PSV kommt durch Einigung zwischen

den Vertragsparteien zustande, die an der Pflegesatzverhandlung

teilgenommen haben; sie ist schriftlich abzuschließen

(vgl § 17 Abs 1 S 4 BPflV). Parteien der PSV (Vertragsparteien) sind

der Krankenhausträger und 1. Sozialleistungsträger, soweit auf sie

allein, oder 2. Arbeitsgemeinschaften von Sozialleistungsträgern,

soweit auf ihre Mitglieder insgesamt im Jahr vor Beginn der

Pflegesatzverhandlungen mehr als fünf vom Hundert der

Belegungs- und Berechnungstage des Krankenhauses entfallen

(vgl § 18 Abs 2 KHG). Der Gesetzgeber hielt die Beschränkung der

Vertragschließenden für erforderlich, "um die Zahl der

Vertragspartner des Krankenhauses nicht unpraktikabel hoch

werden zu lassen"

(vgl Begründung zu Art 1 Nr 18 des Entwurfs eines Gesetzes zur

Änderung des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der

Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze

, BT-Drucks 9/570 S 26).

Die Klägerin behandelte den Versicherten nach den aufgezeigten

Kriterien seit dem 16.8.2011 teilstationär. Er erhielt nach dem

Gesamtzusammenhang der unangegriffenen, den erkennenden

Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) nach einem

zuvor festgelegten Therapieschema in der Tagesklinik der Klägerin

suchtspezifische Akupunktur, Entspannungs- und Körpertherapie,

Ergotherapie, stützende Einzelgespräche und verschiedene

Medikamente.

2. Das Gesetz fordert auch bei teilstationärer Behandlung als

Vergütungsvoraussetzung, dass jede Aufnahme eines Versicherten

nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich sein muss, weil

das Behandlungsziel nicht durch vor- und nachstationäre oder

ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege

erreicht werden kann

(vgl zu teilstationären Leistungen zB BSGE 121, 87 = SozR 4-2500

§ 109 Nr 54, RdNr 20; entsprechend auch BSGE 102, 172 = SozR

4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109

Nr 17, RdNr 15, alle mwN)

. Das folgt aus Regelungssystem (dazu a), Wortlaut (dazu b) und

Regelungszweck (dazu c). Die Klägerin erfüllte die aufgezeigte

Voraussetzung (dazu d).

a) Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von

einer Kostenzusage - auch bei teilstationärer

Krankenhausbehandlung unmittelbar mit Inanspruchnahme der

teilstationären Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes,

wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus - wie

hier bei der Klägerin - durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 S 2

SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist

(stRspr, vgl zB BSGE 121, 87 = SozR 4-2500 § 109 Nr 54, RdNr 20;

BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 104,

15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 15, alle mwN).

Die Zahlungsverpflichtung dient als Gegenleistung für die Erfüllung

der Pflicht des zugelassenen Krankenhauses,

Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) der Versicherten im Rahmen

des Versorgungsauftrags zu leisten. Die Leistung des

Krankenhauses ist nämlich zur Erfüllung des Leistungsanspruchs

des Versicherten bestimmt

(vgl BSG Großer Senat BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10,

RdNr 10).

Den Leistungsanspruch der Versicherten regelt ua § 39 SGB V.

b) Nach dem Gesetzeswortlaut wird das Krankenhaus mit einem

Versorgungsvertrag (vgl § 109 Abs 1 SGB V) für die Dauer des

Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten

zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines

Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) der

Versicherten verpflichtet. Die KKn sind verpflichtet, unter Beachtung

der Vorschriften des SGB V mit dem Krankenhausträger

Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des KHG, des

Krankenhausentgeltgesetzes und der BPflV zu führen

(§ 109 Abs 4 S 1 bis 3 SGB V). Die Krankenhausbehandlung wird

vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär (§ 115a SGB V)

sowie ambulant (§ 115b SGB V) erbracht. Versicherte haben

Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen

Krankenhaus (§ 108 SGB V), wenn die Aufnahme nach Prüfung

durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel

nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante

Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht

werden kann (vgl § 39 Abs 1 S 1 und 2 SGB V).

c) Sinngemäß gilt nach dem Regelungszweck Entsprechendes für

den Anspruch Versicherter auf teilstationäre Behandlung in einem

zugelassenen Krankenhaus: In diesem Fall muss die Aufnahme

nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich sein, weil das

Behandlungsziel nicht durch vor- und nachstationäre oder

ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege

erreicht werden kann. Die gesetzliche Regelung des § 39 Abs 1 S 2

SGB V spricht nur beispielhaft die vollstationäre Behandlung an. Die

Regelung ist Ausdruck des umfassend geltenden

Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs 1 SGB V). Dementsprechend hat

zB das Krankenhaus, dem ein Versicherter zur vorstationären

Behandlung überwiesen wird, die Erforderlichkeit dieser Behandlung

- schon im Eigeninteresse - vorab zu prüfen

(vgl BSGE 121, 87 = SozR 4-2500 § 109 Nr 54, RdNr 22; BSGE

114, 199 = SozR 4-2500 § 115a Nr 4, RdNr 25 mwN; BSG SozR 4-

2500 § 115a Nr 5 RdNr 17 mwN).

Ebenso muss nachstationäre Behandlung erforderlich sein, um

abgerechnet werden zu können

(vgl BSGE 114, 209 = SozR 4-2500 § 115a Nr 2, RdNr 17 mwN).

Alle arbeitsteilig in die Krankenbehandlung eingebundenen

Leistungserbringer sind im Interesse des Patienten, zur Sicherung

eines geeigneten Vorgehens und zwecks Achtung des

Wirtschaftlichkeitsgebots verpflichtet, im Rahmen ihrer

professionellen Kompetenz laufend zu prüfen, ob der ursprünglich

aufgestellte Therapieplan weiter zu verfolgen ist

(vgl BSGE 121, 87 = SozR 4-2500 § 109 Nr 54, RdNr 22;

entsprechend zu Heilmittelerbringern zB BSGE 109, 116 = SozR 4-

2500 § 125 Nr 7, RdNr 20).

d) Nach dem Gesamtzusammenhang der den erkennenden Senat

bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) war die

teilstationäre Behandlung des Versicherten mit den Mitteln eines

Krankenhauses erforderlich. Die Beklagte stellt die Erforderlichkeit

der teilstationären Behandlung auf der Grundlage eines nach

Einsicht in die Behandlungsdokumentation der Klägerin erstellten

MDK-Gutachtens zu Recht auch nicht (mehr) in Frage.

3. Der Vergütungsanspruch für teilstationäre

Krankenhausbehandlung setzt nach Bundesrecht keine vorherige

vertragsärztliche Verordnung teilstationärer Behandlung voraus

(hierzu a). Die hiervon abweichende Vereinbarung im Vertrag nach §

112 SGB V ist unwirksam (hierzu b).

a) Der Anspruch Versicherter auf Krankenhausbehandlung und

damit der Vergütungsanspruch des Krankenhauses hängt nicht

formal von einer vorherigen vertragsärztlichen Verordnung ab,

sondern davon, dass Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit

besteht. Das folgt aus Wortlaut, Regelungssystem sowie Sinn und

Zweck des Anspruchs auf Krankenhausbehandlung

(vgl insbesondere §§ 39, 27, 12 Abs 1, § 2 Abs 1 und Abs 1a, § 109

Abs 4 S 2, § 137c SGB V).

Versicherte haben - wie dargelegt - Anspruch auf teilstationäre

Behandlung durch ein nach § 108 SGB V zugelassenes

Krankenhaus, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das

Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch

vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich

häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann

(vgl zu dieser sinngemäßen Auslegung des § 39 Abs 1 S 2 SGB V

oben, RdNr 16; zutreffend § 2 Abs 4 S 1 KE-RL in der Neufassung

vom 22.1.2015, BAnz AT 29.4.2015 B2)

. Der Leistungsanspruch knüpft entsprechend dem

Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs 1 SGB V) an die Erforderlichkeit

von Krankenhausbehandlung an, die das Krankenhaus vor der

teilstationären Aufnahme und fortlaufend während der teilstationären

Behandlung zu prüfen hat

(vgl BSGE 121, 87 = SozR 4-2500 § 109 Nr 54, RdNr 22 mwN). Ein

Krankenhaus, das die Erforderlichkeit von Krankenhausbehandlung

nach eigener Prüfung (vgl § 39 Abs 1 S 2 SGB V) bejaht, ist

verpflichtet, den Versicherten aufzunehmen und zu behandeln

(vgl § 109 Abs 4 S 2 SGB V). Die Verweigerung notwendiger

Behandlung kann Haftungsansprüche gegenüber dem Versicherten

auslösen.

Fordert das SGB V ausnahmsweise eine vertragsärztliche

Verordnung für den Anspruch auf Krankenhausbehandlung, regelt

es dies ausdrücklich. So setzt § 115a Abs 1 SGB V für vorstationäre

Behandlung eine "Verordnung von Krankenhausbehandlung" im

Sinne einer begründeten vertragsärztlichen Verordnung voraus

(vgl näher BSGE 114, 199 = SozR 4-2500 § 115a Nr 4; BSG Urteil

vom 17.9.2013 - B 1 KR 67/12 R - NZS 2014, 219 = GesR 2014,

169; zur Beschränkung auf vorstationäre Behandlung vgl BSGE

114, 209 = SozR 4-2500 § 115a Nr 2, RdNr 15)

Keine Verordnungsnotwendigkeit ergibt sich daraus, dass, wenn

Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der

ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus wählen, ihnen die

Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden können

(vgl § 39 Abs 2 SGB V).Diese Regelung für den Fall einer ärztlichen

Einweisung schließt die Auferlegung von Mehrkosten bei

Selbsteinweisern aufgrund analoger Anwendung der Norm nicht

aus. Auch die Vorschriften über das Verzeichnis der Leistungen und

Entgelte für die Krankenhausbehandlung in den zugelassenen

Krankenhäusern im Land oder in einer Region

(vgl § 39 Abs 3 SGB V)sehen nicht das Erfordernis vor,

Krankenhausbehandlung vertragsärztlich zu verordnen. Sie ordnen

lediglich an, dass die KKn darauf hinzuwirken haben, dass

Vertragsärzte und Versicherte das Verzeichnis bei der "Verordnung

und Inanspruchnahme" von Krankenhausbehandlung beachten

(vgl § 39 Abs 3 S 3 SGB V). Die vertragsärztliche Verordnung dient

hierbei dazu, dem Versicherten die nächstgelegenen

Krankenhäuser zu benennen, in denen er sich - ohne selbst zu

tragende zusätzliche Fahrkosten - stationär behandeln lassen kann

(vgl hierzu zB BSG SozR 4-2500 § 60 Nr 3 RdNr 13; zur

Auferlegung von Mehrkosten vgl § 39 Abs 2 SGB V).

Das Erfordernis einer vertragsärztlichen Verordnung lässt sich auch

nicht aus dem sog Arztvorbehalt ableiten

(vgl § 15 Abs 1 S 1 SGB V, idF durch Art 6 Nr 4 Pflege-

Weiterentwicklungsgesetz vom 28.5.2008, BGBI I 874, mWv

1.7.2008).

Danach wird ärztliche oder zahnärztliche Behandlung von Ärzten

oder Zahnärzten erbracht, soweit nicht in Modellvorhaben nach § 63

Abs 3c SGB V etwas anderes bestimmt ist (Satz 1). Sind

Hilfeleistungen anderer Personen erforderlich, dürfen sie nur

erbracht werden, wenn sie vom Arzt (Zahnarzt) angeordnet und von

ihm verantwortet werden (Satz 2). Bei der Krankenhausbehandlung

obliegt die Prüfung der Erforderlichkeit in vollem Umfang den

Krankenhausärzten (§ 39 Abs 1 S 2 SGB V).Es bedarf zur

Sicherung des Arztvorbehalts keiner über diese Prüfung

hinausgehenden ärztlichen Sachkunde in Form einer

vertragsärztlichen Verordnung. Der Arztvorbehalt ist bei

Krankenhäusern im Sinne des SGB V insbesondere dadurch

gesichert, dass sie fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher

Leitung stehen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden

arbeiten(vgl § 107 Abs 1 Nr 2 SGB V).Die Regelung des

Arztvorbehalts greift bei vertragsärztlichen Verordnungen von

nichtärztlichen Leistungen

(vgl zB BSGE 79, 257 = SozR 3-2500 § 13 Nr 13; BSGE 80, 181 =

SozR 3-2500 § 13 Nr 14 = Juris RdNr 14, 16; BSGE 109, 116 =

SozR 4-2500 § 125 Nr 7, RdNr 13; BSGE 109, 122 = SozR 4-2500 §

42 Nr 1, RdNr 21; zur Inanspruchnahme von Leistungen im EU-

Ausland vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 3 LS 1).

Das SGB V regelt die vertragsärztliche Verordnung von

Krankenhausbehandlung - das Gesetz spricht auch von

"Einweisung" (vgl § 39 Abs 2 SGB V) - als Teil der vertragsärztlichen

Versorgung (§ 73 Abs 2 Nr 7, Abs 4 SGB V), ohne den Anspruch auf

Krankenhausbehandlung hiervon abhängig zu machen. Die

vertragsärztliche Verordnung ("Einweisung") von

Krankenhausbehandlung hat eine bloße Ordnungsfunktion, soweit

das Gesetz nicht die Notwendigkeit einer Verordnung vorsieht. Der

Vertragsarzt bestätigt mit ihr, dass nach seiner Beurteilung eine

ambulante Behandlung des Versicherten einschließlich häuslicher

Krankenpflege nicht ausreichend und stationäre

Krankenhausbehandlung geboten ist

(vgl Gamperl in KassKom, Stand 1.12.2017, § 39 RdNr 107; zum

Entscheidungsgang vgl E. Hauck in H. Peters, Handbuch KV, Stand

1.3.2018, § 13 RdNr 53 f mwN)

. Die Verordnung informiert die Versicherten über geeignete

Krankenhäuser. Denn der Vertragsarzt hat das Verzeichnis der

Leistungen und Entgelte für die Krankenhausbehandlung in den

zugelassenen Krankenhäusern im Land oder in einer Region zu

beachten (vgl § 39 Abs 3 SGB V).

Die Gesetzeskonzeption, die vertragsärztliche Verordnung von

Krankenhausbehandlung zu ermöglichen, aber grds nicht zur

Anspruchsvoraussetzung für Krankenhausbehandlung zu machen,

trägt der Interessenlage Rechnung. Die Versicherten sind regelhaft -

systemgerecht - wegen einer Krankheit in vertragsärztlicher

Behandlung, bevor sie hierfür der Krankenhausbehandlung

bedürfen. Die Verordnung von Krankenhausbehandlung hilft ihnen

bei der Entscheidung, sich in Krankenhausbehandlung zu begeben,

und bei der Suche nach dem geeigneten Krankenhaus. Die

Verordnung sichert - auch im Interesse der Beitragszahler - die

Prüfung, dass vertragsärztliche Behandlungsmöglichkeiten

erschöpft sind. Sie vermittelt zugleich Informationen für das

aufnehmende Krankenhaus, das - wie dargelegt

(vgl oben, RdNr 16) - die Erforderlichkeit der Behandlung selbst zu

prüfen hat. Diese vielfältigen Steuerungs- und Entlastungseffekte

genügen dem Gesetz aber nicht für ein striktes Gebot,

Krankenhausbehandlung stets von einer vertragsärztlichen

Verordnung abhängig zu machen. Dies riefe Versorgungsmängel

hervor und setzte die Krankenhäuser bei der Aufnahmeprüfung

unzumutbaren Haftungsrisiken aus. So ist es allseits anerkannt,

dass jedes Krankenhaus bei ihm präsente Versicherte in Notfällen

unmittelbar behandeln muss

(Rechtsgedanke des § 76 Abs 1 S 2 SGB V, stRspr, vgl zB BSGE

119, 141 = SozR 4-2500 § 108 Nr 4, RdNr 13; BSGE 89, 39, 41 f =

SozR 3-2500 § 13 Nr 25 S 118 f; BSGE 112, 257 = SozR 4-2500 §

137 Nr 2, RdNr 16; BSGE 117, 94 = SozR 4-2500 § 137 Nr 5, RdNr

13)

. Ein zugelassenes Krankenhaus darf aber auch Versicherte, die

sich mit einer Akutsymptomatik vorstellen, ohne dass ein klarer

Notfall vorliegt, und die keine vertragsärztliche Verordnung von

Krankenhausbehandlung haben, nicht einfach ohne Untersuchung

wegschicken und auf vertragsärztliche Behandlung verweisen. Stellt

es bei der Untersuchung fest, dass Krankenhausbehandlung

erforderlich ist, soll und darf es den Versicherten behandeln, ohne

noch eine vertragsärztliche Verordnung abwarten zu müssen.

b) Die landesvertragliche Regelung in § 3 Abs 2 S 1 KHBV fordert

demgegenüber stets eine vertragsärztliche Verordnung von

Krankenhausbehandlung, wenn kein Notfall vorliegt, um das

Krankenhaus zur Behandlung zu verpflichten (dazu aa). Diese

Regelung ist unwirksam, denn sie widerspricht Bundesrecht. Der

erkennende Senat gibt die hiervon abweichende frühere Auffassung

des 3. Senats des BSG auf

(vgl BSGE 86, 166, 169 = SozR 3-2500 § 112 Nr 1 S 4 = Juris RdNr

17).

Der 3. Senat ist nicht mehr für das Leistungs- und

Leistungserbringungsrecht der Krankenhausbehandlung zuständig

(dazu bb).

aa) Nach dem KHBV wird "Krankenhausbehandlung (stationär oder

teilstationär/vor- und nachstationär) (…) durchgeführt, wenn sie - von

Notfällen abgesehen - von einem Kassen-/Vertragsarzt verordnet ist

und nach Art oder Schwere der Krankheit die medizinische

Versorgung gemeinsam mit der pflegerischen Betreuung nur mit den

Mitteln eines Krankenhauses möglich ist, dh ambulante kassen-

/vertragsärztliche Versorgung nicht ausreicht"

(vgl § 3 Abs 2 S 1 KHBV). Ein Notfall iS des Abs 2 "liegt

insbesondere vor, wenn sich der Versicherte infolge von Verletzung,

Krankheit oder sonstigen Umständen in Lebensgefahr befindet oder

der Gesundheitszustand in kurzer Zeit eine wesentliche

Verschlechterung befürchten lässt, sofern nicht unverzüglich

stationäre Behandlung eingeleitet wird. Bei Einweisung durch einen

Notarzt des Rettungsdienstes liegt in jedem Fall ein Notfall vor"

(vgl § 3 Abs 4 KHBV). Auch das LSG zieht nicht in Zweifel, dass

diese vertragliche Regelung strikt außerhalb von Notfällen stets eine

vertragsärztliche Verordnung von Krankenhausbehandlung fordert,

um das Krankenhaus zur Behandlung zu verpflichten

(ebenso BSGE 86, 166, 169 = SozR 3-2500 § 112 Nr 1 S 4 = Juris

RdNr 17)

bb) Soweit der KHBV außerhalb von Notfällen stets zur Begründung

einer Behandlungspflicht von Krankenhäusern eine vertragsärztliche

Verordnung der Krankenhausbehandlung verlangt, ist er wegen

Verstoßes gegen die dargelegten abweichenden Vorgaben des

Bundesrechts nichtig. Verträge nach § 112 Abs 1 SGB V wie der

KHBV sollen sicherstellen, dass Art und Umfang der

Krankenhausbehandlung den Anforderungen des SGB V

entsprechen

(§ 112 Abs 1 SGB V; vgl BSG SozR 4-2500 § 69 Nr 10 RdNr 18;

BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 31; BSGE 112, 156

= SozR 4-2500 § 114 Nr 1, RdNr 32).

Die Verträge dürfen die allgemeinen Bedingungen der

Krankenhausbehandlung ausschließlich innerhalb dieser

bundesgesetzlichen Grenzen regeln

(§ 112 Abs 2 S 1 Nr 1 Buchst a und b SGB V). Nur soweit diese

Vertragskompetenz reicht, besteht ein Gestaltungsspielraum der

Vertragspartner

(zur Möglichkeit der Verletzung durch untergesetzliche Normen vgl

BSGE 105, 1 = SozR 4-2500 § 125 Nr 5, RdNr 26 mwN).

Verstöße gegen bundesgesetzliche Vorgaben bewirken die

Unwirksamkeit der Verträge. Die Regelung des § 3 Abs 2 KHBV

führt mit dem Verordnungserfordernis außerhalb von Notfällen eine

zusätzliche, im SGB V nicht vorgesehene, sondern

ausgeschlossene Voraussetzung für Krankenhausbehandlung ein.

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG

iVm § 154 Abs 2, § 161 Abs 1 VwGO. Die Streitwertfestsetzung

beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2 S 1, § 52

Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.