Urteil des BSG, Az. 9a VJ 1/07

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BSG (impfung, kläger, öffentlich, besondere härte, empfehlung, rechtsschein, poliomyelitis, psychotische dekompensation, zeitlicher zusammenhang, behörde)

BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 2.10.2008, B 9/9a VJ 1/07 R

Impfschadensrecht - Impfung gegen Poliomyelitis - Impfschaden - Impfempfehlung -

Rechtsschein einer öffentlichen Impfempfehlung

Leitsätze

Der Rechtsschein einer öffentlichen Impfempfehlung kann sich nicht nur auf eine bestimmte

Infektionskrankheit, sondern auch auf die Art und Weise der Impfung (Impfstoff,

Darreichungsform) beziehen (Fortführung von BSG vom 29.5.1980 - 9 RVi 3/79 = BSGE 50,

136 = SozR 3850 § 51 Nr 6 und BSG vom 20.7.2005 - B 9a/9 VJ 2/04 R = BSGE 95, 66 =

SozR 4-3851 § 20 Nr 1).

Tatbestand

1 Streitig ist, ob der Kläger an einem entschädigungspflichtigen Impfschaden leidet; konkret

macht der Kläger geltend, dass hinsichtlich seiner am 15.12.1998 erfolgten Impfung gegen

Poliomyelitis der Rechtsschein einer öffentlichen Empfehlung durch die zuständige

Landesbehörde bestanden habe.

2 Der im Jahre 1978 geborene Kläger wurde am 15.12.1998 von dem praktischen Arzt Dr. D mit

dem oralen Impfstoff "Polio-Sabin-S" gegen Poliomyelitis (OPV-Impfung) sowie - durch

Injektion - gegen Diphtherie und Tetanus (DT-Impfung) geimpft. Zu diesem Zeitpunkt war die

Impfung gegen Poliomyelitis öffentlich empfohlen, allerdings nicht mehr hinsichtlich der beim

Kläger durchgeführten OPV-Impfung. An deren Stelle war zum Schutz vor Poliomyelitis und

für Auffrisch-Impfungen ein anderer Impfstoff und eine andere Darreichungsform, die

inaktivierte Polio-Vakzine (IPV-Impfung) durch Injektion , empfohlen (Impfempfehlungen der

Ständigen Impfkommission vom 21.1.1998 und 25.3.1998). Nach Nr 1 Verwaltungsvorschrift

des Ministeriums für Arbeit, Soziales und Gesundheit des Landes Rheinland-Pfalz vom

22.5.1997 (MBl RP 1997 S 282) für Rheinland-Pfalz werden die von der ständigen

Impfkommission empfohlenen Schutzimpfungen für die dort genannten Personenkreise und

Indikationen mit Bekanntgabe der jeweiligen Empfehlungen (hier: Epidemiologisches Bulletin

Nr 4/98 S 21 und Nr 15/98 S 106) öffentlich empfohlen.

3 Nachdem er bereits seit 1995 wegen psychischer Auffälligkeiten auch stationär behandelt

worden war, wurde der Kläger vom 5.1.1999 an zunächst von Dr. D. und danach auf dessen

Veranlassung stationär wegen akuter optischer und akustischer Halluzinationen mit

psychotischen Entgleisungen behandelt. Den im Februar 2000 gestellten Antrag des Klägers

auf Impfschadensversorgung lehnte das Amt für soziale Angelegenheiten M. nach Beiziehung

ärztlicher Unterlagen sowie Einholung einer versorgungsärztlichen Stellungnahme mit der

Begründung ab, wegen des erheblichen psychischen Vorschadens sei davon auszugehen,

dass die psychotische Dekompensation Anfang 1999 mit hoher Wahrscheinlichkeit Folge der

sich schon ab 1995 anbahnenden, fortschreitenden psychischen Erkrankung sei (Bescheid

vom 25.4.2001). Durch Bescheid vom 24.10.2001 wies der Beklagte den Widerspruch des

Klägers nach versorgungsärztlicher Beteiligung zurück.

4 Nach Beiziehung ärztlicher Unterlagen sowie Einholung von ärztlichen Gutachten (sowohl

von Amts wegen als auch nach § 109 SGG) hat das Sozialgericht (SG) Koblenz die Klage

abgewiesen (Urteil vom 9.12.2005). Zur Begründung hat es ausgeführt: Ob dem Kläger ein

Anspruch auf Anerkennung eines Impfschadens schon deshalb nicht zustehe, weil zum

Zeitpunkt der Impfung die durchgeführte Polioschutzimpfung nicht mehr öffentlich empfohlen

gewesen sei, brauche nicht entschieden zu werden. Denn es sei aus medizinischen Gründen

nicht wahrscheinlich, dass der Gesundheitsschaden durch die Schutzimpfungen verursacht

worden sei.

5 Das Landessozialgericht (LSG) Rheinland-Pfalz hat die Berufung des Klägers

zurückgewiesen (Urteil vom 15.11.2006). Es hat seine Entscheidung auf folgende

Erwägungen gestützt: Soweit ein Ursachenzusammenhang der Leiden des Klägers mit dem

bei der Dreifachimpfung verwendeten Polioimpfstoff in Betracht komme, scheitere ein

Versorgungsanspruch schon aus Rechtsgründen, nämlich daran, dass die beim Kläger

durchgeführte OPV-Impfung nicht mehr öffentlich empfohlen gewesen sei. Etwas anderes

ergebe sich auch nicht daraus, dass der verwendete Impfstoff früher öffentlich empfohlen

gewesen sei. Zwar habe das Bundessozialgericht (BSG) (BSGE 50, 136 = SozR 3850 § 51 Nr

6) einen Impfschadensanspruch bejaht, wenn der Rechtsschein einer öffentlichen

Empfehlung erzeugt gewesen sei. Hier sei aber nicht das "Ob" der Impfung streitig, sondern

deren "Wie". Würde man den Gesichtspunkt des richtigen (weil öffentlich empfohlenen)

Impfstoffs über den Rechtsscheinsgesichtspunkt unberücksichtigt lassen, verlöre die

öffentliche Empfehlung ihre Bedeutung. Daher habe das BSG in seiner neuesten

Rechtsprechung (SozR 4-3851 § 20 Nr 1) eine erweiternde Auslegung der einschlägigen

Bestimmungen abgelehnt und betont, dass die öffentliche Empfehlung nur Schutzimpfungen

mit zugelassenen Impfstoffen umfasse. Zudem scheide auch eine Versorgung im Wege des

Härteausgleichs nach § 60 Abs 1 Satz 1 Infektionsschutzgesetz (IfSG) und § 89

Bundesversorgungsgesetz (BVG) aus.

6 Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung materiellen Rechts. Die Voraussetzungen

der §§ 60, 61 IfSG, § 89 BVG seien erfüllt. Zwar sei die durchgeführte orale

Poliolebendimpfung (OPV) im Zeitpunkt seiner Impfung nicht mehr öffentlich empfohlen

gewesen. Bis zur anderslautenden Empfehlung der Ständigen Impfkommission im Januar

1998 sei dies aber 30 Jahre lang der Fall gewesen. Durch die Verwendung dieses Impfstoffs

seien die Polioviren in Europa ausgerottet worden. Da der Geschädigte nicht in der Lage sei,

vor der Impfung die gesetzlichen Voraussetzungen des § 60 IfSG zu überprüfen, bestehe in

einem solchen Ausnahmefall der "Rechtsschein" einer öffentlichen Impfung. Im Grunde

müsse das Vorliegen eines Vertrauenstatbestandes hinsichtlich der Wirksamkeit der

vorgenommenen Impfung und ihrer Erforderlichkeit für das Individuum und die Allgemeinheit

ausreichen. Überdies habe der OPV-Impfstoff wegen der jahrzehntelangen massiven

Werbung durch die Bundesregierung ("Schluckimpfung ist süß, Kinderlähmung ist grausam")

eine hohe Akzeptanz in der Bevölkerung gehabt. Zudem bleibe auch der OPV-Impfstoff

weiterhin zugelassen, die Ständige Impfkommission empfehle allerdings öffentlich nur den

IPV-Impfstoff. Es handele sich daher - qualitativ - um einen ganz anderen Fall als den, in dem

ein Impfstoff noch nie zugelassen gewesen sei.

7 Darüber hinaus sei vorliegend die Härtefallregelung anzuwenden, da eine besondere

Unbilligkeit, die der Gesetzgeber nicht habe vorhersehen können, bestehe. Ihm, dem Kläger,

sei eine Mehrfachimpfung gegen Diphtherie und Tetanus (Injektion) sowie Polio (Zuckerstück)

im Abstand von wenigen Sekunden verabreicht worden. Zwei der Komponenten seien

zweifelsfrei öffentlich empfohlen gewesen. Da es derzeit wissenschaftlich nicht möglich sei

abzuklären, welches Antigen und welcher Begleitstoff als Ursache des Impfschadens bei

Mehrfachimpfungen verantwortlich sei, liege eine besondere Härte vor.

8 Der Kläger beantragt,

die Urteile des LSG Rheinland-Pfalz vom 15. November 2006 und des SG Koblenz vom 9.

Dezember 2005 sowie den Bescheid des Beklagten vom 25. April 2001 in der Gestalt des

Widerspruchsbescheides vom 24. Oktober 2001 insoweit aufzuheben, als es sich um Folgen

der am 15. Dezember 1998 durchgeführten Impfung gegen Poliomyelitis handelt, und den

Beklagten zu verurteilen, ihm wegen dieser Folgen Beschädigtenrente zu gewähren.

9 Der Beklagte beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Entscheidungsgründe

10 Die Revision des Klägers ist zulässig und im Sinne der Aufhebung und Zurückverweisung

begründet (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG).

11 Streitgegenstand des Revisionsverfahrens ist die (teilweise) Anfechtung des ablehnenden

Bescheides des Beklagten kombiniert mit dem Leistungsbegehren, ihm wegen der Folgen

der Polio-Impfung Beschädigtenrente zu gewähren. Es handelt sich um eine Anfechtungs-

und Leistungsklage, die zulässig ist, weil der Kläger eine genau bezeichnete Leistung

beansprucht (BSG, Urteil vom 17.7.2008 - B 9/9a VS 5/06 R - zur Veröffentlichung in SozR

vorgesehen) .

12 Im Rahmen der zulässigen kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 4 SGG)

sind allein - anders als noch beim LSG - die Folgen der dem Kläger verabreichten Impfung

gegen Poliomyelitis zu beurteilen, da der Kläger insoweit seine Revision beschränkt hat. Die

rechtliche Beurteilung des geltend gemachten Anspruchs richtet sich nach § 51 Abs 1

Bundesseuchengesetz (BSeuchG), der im Zeitpunkt der Impfung im Jahre 1998 und noch bis

zum 31.12.2000 gegolten hat, und nach dem am 1.1.2001 in Kraft getretenen - weitgehend

wortlautgleichen - § 60 Abs 1 IfSG (BSG SozR 4-3851 § 20 Nr 1 RdNr 6) .

13 Nach § 51 Abs 1 BSeuchG erhält, wer durch eine Impfung, die … 3. von einer zuständigen

Behörde öffentlich empfohlen und in ihrem Bereich vorgenommen … worden ist, einen

Impfschaden erlitten hat, wegen der gesundheitlichen und wirtschaftlichen Folgen des

Impfschadens auf Antrag Versorgung in entsprechender Anwendung des BVG. § 60 Abs 1

Nr 1 IfSG stimmt damit überein, spricht indes nicht mehr von "Impfschaden" sondern von

"gesundheitlicher Schädigung", ohne dass damit indes etwas anderes gemeint ist.

14 Ob die Voraussetzungen des § 51 Abs 1 BSeuchG/§ 60 Abs 1 IfSG hinsichtlich der hier

relevanten OPV-Impfung erfüllt oder nicht erfüllt sind, kann vom Senat nicht abschließend

beurteilt werden, sodass das angefochtene Urteil aufzuheben und die Sache an das LSG

zurückzuverweisen ist.

15 Das LSG hat offen gelassen, ob der Kläger durch die OPV-Impfung einen Impfschaden (§ 51

Abs 1 BSeuchG) bzw eine gesundheitliche Schädigung (§ 60 Abs 1 IfSG) erlitten hat. Es hat

die Versagung einer Impfschadensversorgung entscheidend auf das Fehlen einer

öffentlichen Impfempfehlung gestützt. Dem vermag der erkennende Senat nach dem

gegenwärtigen Stand des Verfahrens nicht zu folgen.

16 Allerdings ist das LSG, wie auch von der Revision eingeräumt wird, zutreffend davon

ausgegangen, dass die OPV-Impfung im Dezember 1998 von der zuständigen Behörde nicht

mehr öffentlich empfohlen gewesen ist. In den Impfempfehlungen der Ständigen

Impfkommission vom 21.1.1998 (Epidemiologisches Bulletin Nr 4/98 S 21) und vom

25.3.1998 (Epidemiologisches Bulletin Nr 15/98 S 106) war zum Schutz vor Poliomyelitis

und für Auffrisch-Impfungen nicht nur ein anderer Impfstoff und eine andere

Darreichungsform, die inaktivierte Polio-Vakzine (IPV) mittels Injektion, empfohlen, sondern

auch ausdrücklich erklärt worden, dass der Polio-Lebendimpfstoff orale Polio-Vakzine (OPV)

wegen des Risikos einer paralytischen Poliomyelitis (VAPP) nicht mehr empfohlen werde.

Wie das LSG festgestellt hat, regelte die Nr 1 Verwaltungsvorschrift des Ministeriums für

Arbeit, Soziales und Gesundheit des Landes Rheinland-Pfalz vom 22.5.1997 (Ministerialblatt

der Landesregierung von Rheinland-Pfalz 1997 S 282) , dass gemäß § 14 Abs 3 BSeuchG

in Rheinland-Pfalz die von der Ständigen Impfkommission am Robert-Koch-Institut

empfohlenen Schutzimpfungen für die dort genannten Personenkreise und Indikationen

öffentlich empfohlen sind und dass die öffentliche Empfehlung für das Land Rheinland-Pfalz

jeweils mit der Veröffentlichung der Impfempfehlung der Ständigen Impfkommission im

Epidemiologischen Bulletin des Robert-Koch-Instituts wirksam wird.

17 Obwohl das gesetzliche Merkmal der öffentlichen Empfehlung hinsichtlich der OPV-Impfung

des Klägers nicht erfüllt ist, kann die Klage begründet sein. Das BSG entscheidet seit dem

Urteil vom 29.5.1980 (- 9 RVi 3/79 - BSGE 50, 136, 139 = SozR 3850 § 51 Nr 6 S 32) in

ständiger Rechtsprechung, dass dem Tatbestand einer öffentlichen Empfehlung einer

Impfung der von der zuständigen Behörde verursachte Rechtsschein einer solchen

Empfehlung gleichzusetzen sein kann, wenn das ständige und längere Zeit andauernde

Verhalten der mit der Durchführung bestimmter Impfungen regelmäßig befassten

Medizinalpersonen den Schluss erlaubt, diese Impfung sei öffentlich empfohlen, und die

zuständige Behörde das Verhalten der Medizinalpersonen kannte oder bei pflichtgemäßer

Sorgfalt hätte erkennen und die Wirkung verhindern können (s zuletzt Urteil vom 20.7.2005 -

B 9a/9 VJ 2/04 R - BSGE 95, 66 = SozR 4-3851 § 20 Nr 1, jeweils RdNr 29). Entgegen der

vom LSG gegebenen rechtlichen Begründung steht der Annahme des Rechtsscheins einer

öffentlichen Empfehlung der OPV-Impfung nicht entgegen, dass an deren Stelle die IPV-

Impfung öffentlich empfohlen war.

18 Die von § 51 Abs 1 BSeuchG/§ 60 Abs 1 IfSG vorausgesetzte öffentliche Empfehlung muss

sich stets auf das "Ob" und das "Wie" einer Impfung beziehen, um Versorgungsansprüche

auslösen zu können. Ist die Impfung gegen eine bestimmte Erkrankung überhaupt nicht

empfohlen ("ob"), scheitern Ansprüche bereits regelmäßig hier. Ist die Impfung dagegen in

diesem Sinne empfohlen, ist selbstverständlich auch deren Art und Weise ("wie")

insbesondere der zu verwendende Impfstoff in die Empfehlung einzubeziehen, denn der

Vorgang der Immunisierung gegen eine bestimmte Infektionskrankheit kann denknotwendig

nicht von dem Mittel abgekoppelt werden, das die Immunisierung erzeugen soll, nämlich

dem Impfstoff (BSGE 95, 66 = SozR 4-3851 § 20 Nr 1, jeweils RdNr 12) . Zudem sollte es

sich - von Ausnahmen abgesehen - ohnehin um einen arzneirechtlich zugelassenen

Impfstoff handeln (BSG aaO RdNr 13 bis 15 mwN) . Auf eine entsprechende Empfehlung

eines bestimmten Impfstoffes (ggf in einer bestimmten Darreichungsform) kann allerdings

verzichtet werden, wenn es für eine bestimmte Impfung nur einen - zugelassenen - Impfstoff

gibt. An die Stelle einer nach den medizinischen Gegebenheiten derart gefassten

Impfempfehlung kann unter den genannten Voraussetzungen der Rechtsschein einer

öffentlichen Empfehlung treten, sodass auch hier nach dem "Ob" der Impfung und deren

"Wie" zu fragen ist. Dementsprechend kann - entgegen der Auffassung des LSG - der

Rechtsschein einer öffentlichen Impfempfehlung durchaus (erst recht) auch hinsichtlich eines

nicht mehr öffentlich empfohlenen Impfstoffes (ggf einschließlich einer bestimmten

Darreichungsform) bestehen, wenn die Impfung als solche (mit anderem Impfstoff) weiterhin