Urteil des BSG, Az. B 1 KR 27/00 R

BSG: versorgung, zahnärztliche behandlung, körperliche unversehrtheit, krankenversicherung, krankenkasse, eingriff, verfügung, brücke, ausführung, zwangsmitgliedschaft
Bundessozialgericht
Urteil vom 19.06.2001
Sozialgericht Dresden
Sächsisches Landessozialgericht
Bundessozialgericht B 1 KR 27/00 R
Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Sächsischen Landessozialgerichts vom 3. Februar 1999 wird
zurückgewiesen. Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.
Gründe:
I
Die Beteiligten streiten über die Gewährung eines Zuschusses zu den Kosten einer Versorgung mit
implantatgestütztem Zahnersatz.
Bei dem Kläger waren die benachbarten Oberkieferschneidezähne 11 und 21 jeweils mit einem Stiftaufbau und einer
Krone versorgt. Der Zahn 21 mußte 1996 wegen einer Wurzelfraktur gezogen werden. An seiner Stelle ließ sich der
Kläger im April 1997 ein Implantat einsetzen, auf dem im Oktober 1997 eine Krone befestigt wurde. Den zuvor
gestellten Antrag, einen Zuschuß zu den Behandlungskosten für die implantatgestützte Krone in Höhe der Kosten zu
gewähren, die für eine Brückenversorgung zu übernehmen gewesen wären, hatte die beklagte Krankenkasse
abgelehnt (Bescheid vom 5. Februar 1997; Widerspruchsbescheid vom 19. September 1997). Klage und Berufung
sind erfolglos geblieben (Urteile des Sozialgerichts Dresden vom 20. Juli 1998 und des Sächsischen
Landessozialgerichts (LSG) vom 3. Februar 1999). Das LSG hat auf § 28 Abs 2 Satz 9 Fünftes Buch
Sozialgesetzbuch (SGB V) verwiesen, wonach implantologische Leistungen einschließlich der Suprakonstruktionen
nicht zur zahnärztlichen Behandlung im Sinne des Gesetzes gehörten und von den Krankenkassen auch nicht
bezuschußt werden dürften. Auf die in der Vorschrift getroffene Ausnahmeregelung für besonders schwere Fälle, in
denen die Leistungen im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbracht werden, könne sich der Kläger
nicht berufen. Abgesehen davon, daß diese erst am 1. Juli 1997 und damit nach Behandlungsbeginn in Kraft getreten
sei, liege keine der insoweit vom Bundesausschuß der Zahnärzte und Krankenkassen festgelegten
Ausnahmeindikationen vor.
Mit der vom Senat zugelassenen Revision rügt der Kläger eine Verletzung des § 28 Abs 2 Satz 9 SGB V. Die dort
getroffene Ausnahmeregelung müsse im Wege verfassungskonformer Auslegung auf seinen Fall analog angewandt
werden. Als Alternative zur implantatgestützten Versorgung seiner Einzelzahnlücke sei nur eine Versorgung mit einer
Brücke in Betracht gekommen. Diese hätte jedoch das Abschleifen gesunder Zähne erfordert und sei ihm im Hinblick
auf den verfassungsrechtlich gewährleisteten Schutz der körperlichen Unversehrtheit nicht zumutbar gewesen. Das
mit dem Ausschluß implantologischer Leistungen verfolgte Ziel der Kostenbegrenzung werde durch die beantragte
Entscheidung nicht gefährdet; denn die Beklagte solle nur diejenigen Kosten erstatten, die bei einer von ihr zu
gewährenden Brückenversorgung ohnehin angefallen wären.
Der Kläger beantragt,
die Urteile des Sächsischen Landessozialgerichts vom 3. Februar 1999 und des Sozialgerichts Dresden vom 20. Juli
1998 sowie den Bescheid der Beklagten vom 5. Februar 1997 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.
September 1997 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm zu den Kosten der im Oktober 1997
abgeschlossenen Zahnbehandlung einen Zuschuß in Höhe von DM 1.416 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
II
Die Revision des Klägers ist nicht begründet.
Nach den gestellten Anträgen soll die Beklagte verpflichtet werden, sich im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Abs
3 SGB V mit einem Zuschuß in Höhe des Betrages, den sie bei einer Versorgung mit konventionellem Zahnersatz zu
tragen hätte, an den Kosten der Versorgung des Klägers mit implantiertem Zahnersatz zu beteiligen. Die Revision
bezieht sich damit auf die Mehrkostenregelung in § 30 Abs 4 (heute: Abs 3) SGB V, nach der Versicherte den
gesetzlichen Zuschuß zu den Zahnersatzkosten (heute: den von der Krankenkasse zu tragenden Kostenanteil) auch
dann beanspruchen können, wenn sie einen aufwendigeren Zahnersatz als notwendig wählen und die Mehrkosten
selbst tragen. Diese Regelung setzt indessen voraus, daß auf die Grundleistung als solche ein Anspruch besteht und
lediglich die Art der Ausführung über das zahnmedizinisch Gebotene hinausgeht. Ein solcher Fall liegt nicht vor, denn
implantologische Leistungen einschließlich der Suprakonstruktion sind bereits ihrer Art nach nicht Gegenstand der von
den Krankenkassen geschuldeten zahnärztlichen Versorgung.
Nach § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 2 SGB V umfaßt der Anspruch des Versicherten auf zahnärztliche Behandlung die
Versorgung mit Zahnersatz. Ob dazu auch implantatgetragener Zahnersatz gehört, war zunächst unklar und im
Gesetz nicht geregelt (vgl zum früheren Rechtszustand aus Sicht des Leistungserbringungsrechts: Urteil des 6.
Senats des BSG vom 3. Dezember 1997 - 6 RKa 40/96 - SozR 3-5555 § 12 Nr 5 S 25 ff = USK 97149; zur Praxis der
Krankenkassen: BT-Drucks 13/4615 S 9). Durch das Beitragsentlastungsgesetz (BeitrEntlG) vom 1. November 1996
(BGBl I 1631) hat der Gesetzgeber mit Wirkung ab 1. Januar 1997 bestimmt, daß implantologische Leistungen
einschließlich der Suprakonstruktion nicht zur zahnärztlichen Behandlung gehören und von den Krankenkassen auch
nicht bezuschußt werden dürfen (§ 28 Abs 2 Satz 8 SGB V idF des BeitrEntlG). Hiervon wurden in der Folge
Ausnahmen zugelassen: Seit 1. Juli 1997 wird - bei Beibehaltung der Ausschlußregelung im übrigen - eine
Implantatversorgung von der Krankenkasse als Sachleistung gewährt, wenn seltene vom Bundesausschuß der
Zahnärzte und Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs 1 SGB V festzulegende Ausnahmeindikationen für
besonders schwere Fälle vorliegen, in denen der implantatgestützte Zahnersatz Bestandteil einer medizinischen
Gesamtbehandlung ist (§ 28 Abs 2 Satz 9 SGB V idF des Zweiten GKV-Neuordnungsgesetzes (2. GKV-NOG) vom
23. Juni 1997 - BGBl I 1520). Seit 1. Januar 2000 schließlich besteht in weiteren vom Bundesausschuß der Zahnärzte
und Krankenkassen festzulegenden Ausnahmefällen ein nach Maßgabe des § 30 SGB V an eine Eigenbeteiligung
geknüpfter Anspruch auf Gewährung der zur implantologischen Versorgung gehörenden Suprakonstruktion, der jedoch
die notwendigen Vorleistungen wie Implantate, Implantataufbauten und implantatbedingte Verbindungselemente nicht
umfaßt (§ 30 Abs 1 Satz 5 SGB V idF des Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr
2000 (GKVRefG2000) vom 22. Dezember 1999 - BGBl I 2626). Die zuletzt genannte Regelung findet hier keine
Anwendung, da es für den Kostenerstattungsanspruch auf die Sach- und Rechtslage zur Zeit der Behandlung
ankommt und diese bereits im Jahr 1997 stattgefunden hat (zum maßgebenden Zeitpunkt bei Erstattungsbegehren
wegen selbstbeschaffter Leistungen: Senatsurteil vom 10. Februar 1993 - 1 RK 31/92 - SozR 3-2200 § 182 Nr 15 S
67; siehe auch Beschluss vom 8. Februar 2000 - B 1 KR 18/99 B - SozR 3-2500 § 135 Nr 12).
Nach der Rechtslage bei Abschluß der Behandlung im Oktober 1997 durfte die Krankenkasse eine
Implantatversorgung nur unter den engen Voraussetzungen der Ausnahmeregelung in § 28 Abs 2 Satz 9 SGB V
gewähren. Eine der dazu vom Bundesausschuß der Zahnärzte und Krankenkassen in den Richtlinien für eine
ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (Zahnbehandlungs-RL idF vom 24.
Juli 1998 - BAnz Nr 177) festgelegten Indikationen (größerer Kiefer- oder Gesichtsdefekt, extreme Mundtrockenheit,
genetische Nichtanlage von Zähnen, muskuläre Fehlfunktionen; vgl Teil B, Abschnitt VII, Ziff 29 Zahnbehandlungs-
RL) hat beim Kläger ersichtlich nicht vorgelegen, so daß offenbleiben kann, ob die Ausnahmeregelung auf
Behandlungen, die bereits vor ihrem Inkrafttreten begonnen wurden, überhaupt anwendbar ist.
Der Ausschluß der Leistungspflicht für implantologische Leistungen einschließlich der Suprakonstruktion wie er zum
Behandlungszeitpunkt bestanden hat, steht auch mit der Verfassung in Einklang.
Ein Verstoß gegen den allgemeinen Gleichheitssatz des Art 3 Abs 1 Grundgesetz (GG) ist damit nicht verbunden. Art
3 Abs 1 GG verpflichtet den Gesetzgeber, Gleiches gleich und Ungleiches seiner Eigenart entsprechend verschieden
zu behandeln. Damit ist ihm nicht jede Differenzierung verwehrt; da der Gleichheitssatz in erster Linie eine
ungerechtfertigte Verschiedenbehandlung von Personen verhindern will, unterliegt der Gesetzgeber aber bei einer
Ungleichbehandlung von Personengruppen regelmäßig einer strengen Bindung. Dennoch kann er grundsätzlich frei
entscheiden, auf welche Elemente der zu ordnenden Lebenssachverhalte er seine Unterscheidung stützen will. Eine
Grenze ist dann erreicht, wenn sich für seine Ungleichbehandlung kein in angemessenem Verhältnis zu dem im
Vergleich zu den Versicherten mit einem Anspruch nach § 28 Abs 2 Satz 9 SGB V Grad der Ungleichbehandlung
stehender Rechtfertigungsgrund finden läßt (stellvertretend: BVerfGE 102, 68, 87 = SozR 3-2500 § 5 Nr 42 S 184
mwN).
Welche Behandlungsmaßnahmen in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung einbezogen und
welche davon ausgenommen und damit der Eigenverantwortung des Versicherten (vgl § 2 Abs 1 Satz 1 SGB V)
zugeordnet werden, unterliegt aus verfassungsrechtlicher Sicht einem weiten gesetzgeberischen Ermessen, denn ein
Gebot zu Sozialversicherungsleistungen in einem bestimmten sachlichen Umfang läßt sich dem Grundgesetz nicht
entnehmen (BSGE 76, 40, 42 f = SozR 3-2500 § 30 Nr 5 S 14; BSGE 86, 54, 65 = SozR 3-2500 § 135 Nr 14 S 71
jeweils mwN aus der Rechtsprechung des BVerfG). Der Gesetzgeber ist deshalb nicht gehindert, zur Erhaltung der
Finanzierbarkeit der Krankenversicherung bestimmte Leistungen oder Leistungsbereiche, wie den implantatgestützten
Zahnersatz, ganz aus der gesetzlichen Krankenversicherung auszugliedern, insbesondere wenn für die Behandlung
der betreffenden Krankheit alternative Methoden zur Verfügung stehen. Müßte er dabei jeweils in großem Umfang
Ausnahmeregelungen vorsehen, um etwaigen Ungleichbehandlungen vorzubeugen, würde das seine
Gestaltungsfreiheit erheblich einschränken und könnte die angestrebte Wirkung ganz oder teilweise zunichte machen.
Gerade bei einem völligen Ausschluß bestimmter Leistungen müssen Unzuträglichkeiten auch in größerem Umfang in
Kauf genommen werden, wenn nicht die Gefahr der mangelnden Wirksamkeit der Regelung bestehen soll.
Der Kläger kann dem nicht mit Erfolg entgegenhalten, er werde durch die Beschränkung der Leistungspflicht auf eine
alternative Brückenversorgung festgelegt, die mit dem Beschleifen mehrerer gesunder Nachbarzähne und damit einem
Eingriff in seine körperliche Unversehrtheit verbunden sei. Darin liegt auch bei Berücksichtigung der
Zwangsmitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung und der damit verbundenen Einschränkung der
allgemeinen Handlungsfreiheit des Versicherten (vgl hierzu BVerfGE 97, 271, 286 = SozR 3-2940 § 58 Nr 1 S 7) keine
gleichheitswidrige Beeinträchtigung. Der Versicherte wird nicht zu einer Versorgung mit herkömmlichem Zahnersatz
gezwungen; er kann, wenn er die angebotenen Leistungen ablehnt, die gewünschte Behandlung auf eigene Rechnung
beschaffen und das von der Krankenversicherung nicht abgedeckte Risiko gegebenenfalls zusätzlich privat
versichern. Bei der Beurteilung der Zumutbarkeit sind im übrigen nicht nur die Eingriffe in die Zahnsubstanz bei einer
herkömmlichen Brückenversorgung, sondern auch die durch eine Implantatbehandlung hervorgerufenen
Beeinträchtigungen in Rechnung zu stellen. So ist die Versorgung mit implantatgestütztem Zahnersatz aufgrund der
operativen Verankerung des Implantats im Kieferknochen ebenfalls mit einem erheblichen Eingriff in die
Körpersubstanz verbunden. Hinzu kommen die mit jedem operativen Eingriff verbundenen gesundheitlichen Risiken.
Der Gesetzgeber war auch nicht gehalten, zumindest die Kosten der günstigeren Methode zu übernehmen und damit
dem Versicherten die Entscheidung über die Art des körperlichen Eingriffs zu überlassen. Zwar legen Studien nahe,
daß die Haltbarkeit von Implantaten derjenigen von festsitzendem Zahnersatz wie Brücken zumindest entspricht (vgl
Priest, Single-tooth implants and their role in preserving remaining teeth - A 10-year survival study, International
Journal of Maxillofacial Implants 1999, Jg 14 Heft 2, 181 ff: Von 116 Implantaten waren nach 10 Jahren noch 97,4 %
in Funktion; McMillan/Allen/Bin Ismail, A retrospecitve multicenter evaluation of single tooth implant experience at
three centers in the United Kingdom, Journal of Prothetic Dentistry 1998, Jg 79, 410 ff: Von 76 Implantaten waren
nach sechs Jahren noch 96 % in Funktion; vgl auch die Untersuchung der vorliegenden klinischen Studien zu
Einzelzahn-Implantaten von Creugers/Kreulen/Snoek/de Kanter, A systematic review of single-tooth restorations
supported by implants, J Dent 2000, Jg 28 Heft 4, 209 ff: Neun Studien aus dem Zeitraum von 1990 bis April 1998,
die den Anforderungen an eine "good clinical practice" entsprachen, zeigten eine Haltbarkeit von 97 % nach vier
Jahren bei insgesamt 459 Implantaten; für die Haltbarkeit von festsitzendem Zahnersatz vgl die Studie der Universität
Köln, die über 25 Jahre den Zahnersatz von 1070 Versicherten mit 1664 Brücken analysiert hat: nach zehn Jahren
waren noch über 85 %, nach fünfzehn über 70 % und nach zwanzig Jahren noch rund 50 % der Brücken in Funktion,
ZM 2000, Nr 22, S 26). Eine Mehrkostenregelung für die Versorgung mit Implantaten dürfte daher auch bei einer
Berücksichtigung von zukünftigem Behandlungsbedarf kostenneutral sein. Mit der Entscheidung gegen eine solche
Mehrkostenregelung überschreitet der Gesetzgeber dennoch nicht seinen Gestaltungsspielraum, solange er den
Versicherten überhaupt eine Versorgungsform zur Verfügung stellt und eine Abwägung zwischen den beiden
möglichen Behandlungsmethoden im Hinblick auf die damit verbundenen Kosten und Beeinträchtigungen der
körperlichen Unversehrtheit nicht eindeutig zugunsten der ausgeschlossenen Methode ausfällt.
Schließlich ergibt sich eine unzulässige Benachteiligung auch nicht daraus, daß Versicherte, die in der Lage des
Klägers konventionellen Zahnersatz wählen, den gesetzlich vorgesehenen Zuschuß erhalten, während sie bei einer
implantologischen Versorgung nicht nur für die Implantate, sondern auch für die Kosten der dem festsitzenden
Zahnersatz vergleichbaren Suprakonstruktion in vollem Umfang selbst aufkommen müssen. Diese Schlechterstellung
hat der Gesetzgeber später für Behandlungsfälle ab dem 1. Januar 2000 abgemildert, indem er für Ausnahmefälle, zu
denen nach Abschnitt VI Nr 38 der Zahnersatz-RL des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen unter
bestimmten (beim Kläger nicht vorliegenden) Voraussetzungen die zahnbegrenzte Einzelzahnlücke gehört, einen
Anspruch auf die Suprakonstruktion vorgesehen hat (§ 30 Abs 1 Satz 5 SGB V). Auch die hier noch anzuwendende
Regelung des 2. GKV-NOG, die einen solchen Zuschuß nicht vorsah, war indessen mit dem allgemeinen
Gleichheitssatz vereinbar. Der Gesetzgeber ist auch dann, wenn er eine medizinische Behandlung (hier: Zahnersatz)
grundsätzlich als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung zur Verfügung stellt, nicht gehindert, bestimmte
technisch besonders aufwendige oder teuere Maßnahmen von der Leistungspflicht auszunehmen, wenn ihm dies
wegen der zu erwartenden Kosten oder Risiken, wegen des im Normalfall geringen zusätzlichen Nutzens oder aus
anderen nachvollziehbaren Gründen geboten erscheint. Insoweit ist zu beachten, daß die Suprakonstruktion auf der
einen und herkömmlicher Zahnersatz in der Form einer festsitzenden Brücke auf der anderen Seite zwar jede auf ihre
Weise dieselbe Funktion erfüllen, im übrigen aber erhebliche Unterschiede aufweisen, die auch eine abweichende
rechtliche Behandlung rechtfertigen können. Der wesentliche Unterschied liegt in der technischen Ausführung. Die
Suprakonstruktion bildet funktionell eine untrennbare Einheit mit den Implantaten, auf denen sie befestigt wird. Ihre
Lebensdauer hängt von der Verankerung, der Verträglichkeit und der Haltbarkeit der Implantate ab. Des weiteren
handelt es sich bei der Behandlung mit implantatgestütztem Zahnersatz um eine relativ neue Methode, für die
Langzeitstudien über Haltbarkeit und Funktion, wie zuvor erwähnt, im wesentlichen erst Ende der neunziger Jahre
vorgelegt worden sind. Damit ergeben sich Unterschiede, die es im Hinblick auf das Ziel einer wirtschaftlichen und
zweckmäßigen, auf das Notwendige beschränkten zahnmedizinischen Versorgung rechtfertigen, implantierten
Zahnersatz insgesamt aus der Leistungspflicht der Krankenversicherung auszuschließen.
Da die angefochtenen Bescheide rechtmäßig sind, konnte die Revision des Klägers keinen Erfolg haben.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.