Urteil des BSG vom 11.12.2013
BSG: versendung, anmerkung, hausarzt, unterrichtung, übermittlung, befund, abrechnung, transport, facharzt, überweisung
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 11.12.2013, B 6 KA 14/13 R
Tenor
Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom
17. Januar 2013 aufgehoben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts
Mainz vom 21. März 2012 zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen.
Tatbestand
1 Im Streit steht eine sachlich-rechnerische Richtigstellung für das Quartal I/2008.
2 Die Klägerin ist eine ehemalige Berufsausübungsgemeinschaft von fünf Ärzten für
Pathologie, die im streitbefangenen Zeitraum im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen
Vereinigung (KÄV) an der vertragsärztlichen Versorgung teilnahm; zwischenzeitlich wurde
sie in ein Medizinisches Versorgungszentrum umgewandelt. Mit Bescheid vom 16.6.2008
stellte die beklagte KÄV die Abrechnung der Klägerin für das Quartal I/2008 hinsichtlich der
Gebührenordnungsposition (GOP) Nr 40120 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für
ärztliche Leistungen (EBM-Ä) sachlich-rechnerisch richtig, soweit in den aufgeführten
Behandlungsfällen auch die Nr 40100 EBM-Ä in Ansatz gebracht worden war. Widerspruch
(Widerspruchsbescheid vom 6.5.2010) und Klage (Urteil des SG vom 21.3.2012) sind
erfolglos geblieben. Auf die Berufung der Klägerin hat das LSG das Urteil des SG sowie die
angefochtenen Bescheide aufgehoben (Urteil des LSG vom 17.1.2013).
3 Zur Begründung hat es ausgeführt, der - für die Auslegung vertragsärztlicher
Vergütungsbestimmungen in erster Linie der maßgebliche - Wortlaut der Nr 40120 EBM-Ä
sei auch in den Fällen erfüllt, in denen die Klägerin histologische Untersuchungsergebnisse
an nicht auftragserteilende (dritte) Ärzte übermittelt habe. Die Anmerkung zur GOP Nr
40120 EBM-Ä schließe in diesen Fällen den Ansatz der GOP nicht aus, weil der dort
normierte Abrechnungsausschluss nur dann eingreife, wenn eine Übermittlung von
Untersuchungsergebnissen an den auftragserteilenden Arzt erfolge. Angesichts des
eindeutigen Wortlauts der GOP vermöge der Senat auch aus der Systematik der
Pauschalerstattungen nicht zu schließen, dass in jedem Fall einer bereits erfolgten
Abrechnung nach Nr 40100 EBM-Ä der Ansatz einer weiteren Kostenpauschale nach Nr
40120 EBM-Ä ausgeschlossen sein solle. Die vom Bewertungsausschuss (BewA)
gewählte Formulierung lege im Gegenteil nahe, dass vom BewA bewusst auch eine
notwendige Unterrichtung Dritter mit einer gesonderten Kostenerstattung "belohnt" werden
sollte. Eine solche Unterrichtung insbesondere des Hausarztes könne jedenfalls in
Einzelfällen sinnvoll sein.
4 Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von Bundesrecht. Die Kosten für die
Versendung von Briefen an dritte Ärzte (zB Hausärzte) seien bereits in der umfassenden
Kostenpauschale der GOP Nr 40100 EBM-Ä enthalten. Dass die Klägerin die Kosten für die
Übersendung der Untersuchungsergebnisse an Dritte nicht abrechnen könne, habe das
BSG mit seiner Entscheidung zu fraktionierten Laboruntersuchungen für die GOP Nr 7120
EBM-Ä aF (die Vorgängerregelung zur Nr 40120 EBM-Ä) bestätigt. Befundberichte müssten
nicht an die Hausärzte versandt werden. Es sei Aufgabe des Facharztes, dem zuweisenden
Hausarzt nach Kenntnisnahme des Befundberichts durch den Pathologen eine
Therapieempfehlung zu geben. Soweit der Hausarzt und nicht der Facharzt den Patienten
weiterbehandele, werde er sich nur nach Vorlage der Therapieempfehlung des Facharztes
in der Lage sehen, den Patienten sachgemäß zu behandeln. Die Pathologen treffe auch
keine Berichtspflicht. Schließlich stelle die Übersendung des vom Pathologen erstellten
Befundberichts unmittelbar an den Hausarzt eine Verletzung des Datenschutzrechts des
Patienten dar.
5 Die Beklagte beantragt,
das Urteil des LSG Rheinland-Pfalz vom 17.1.2013 aufzuheben und die Berufung der
Klägerin gegen das Urteil des SG Mainz vom 21.3.2012 zurückzuweisen.
6 Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
7 Das LSG sei zutreffend davon ausgegangen, dass der Abrechnungsausschluss immer nur
dann eingreife, wenn das Verhältnis des Pathologen zum auftragserteilenden Arzt betroffen
sei. Jede andere Wertung würde dem Wortlaut der Nr 40120 EBM-Ä widersprechen, weil
andernfalls der Normgeber dort den "auftragserteilenden" Arzt überhaupt nicht hätte nennen
müssen. Aus der Entscheidung des BSG vom 18.8.2010 (B 6 KA 23/09 R) ergebe sich
nichts Gegenteiliges, weil sie einen anderen Sachverhalt betreffe. Vorliegend gehe es nicht
um die Aufteilung von Laboruntersuchungen auf verschiedene laborärztliche Praxen,
sondern um das Verhältnis zu einem nicht in das Auftragsverhältnis einbezogenen -
mitbehandelnden - Arzt, dessen Unterrichtung über den Befund notwendig sei. Die Nr
40100 EBM-Ä stelle eine pauschale Kostenerstattung für Versandmaterial pp dar und decke
die realen Kosten nur äußerst unzureichend ab. Die Information eines dritten Arztes erfolge
nur dann, wenn dies ausdrücklich und schriftlich auf dem Untersuchungsauftrag durch den
beauftragenden Facharzt vermerkt werde. Die Notwendigkeit des direkten Befundberichts
an den Hausarzt ergebe sich aus dem möglichen Zeitgewinn für den Patienten. Der Befund
des Pathologen sei mit dem des zuweisenden Facharztes gleichwertig und entscheide
häufig direkt die Therapie, wenn zB kein pathologischer Befund gefunden werde und eine
Infektion durch Heliobacter pylori vorliege; zB bei allen bösartigen Tumoren stellten
Befundberichte des Pathologen die Behandlungsgrundlage dar.
Entscheidungsgründe
8 Die Revision der Beklagten ist begründet. Das LSG hat das Urteil des SG zu Unrecht
aufgehoben. Dieses hat zutreffend entschieden, dass die Beklagte berechtigt war, die von
der Klägerin abgerechneten Leistungen nach der Nr 40120 EBM-Ä in Behandlungsfällen,
in denen auch die Nr 40100 EBM-Ä angesetzt worden ist, sachlich-rechnerisch richtig zu
stellen.
9 1. Die Beklagte ist aufgrund von § 106a Abs 2 Satz 1 Teilsatz 1 SGB V, der durch Art 1 Nr
83 des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) vom
14.11.2003 (BGBl I 2190, 2217) mit Wirkung zum 1.1.2004 (Art 37 Abs 1 GMG) eingefügt
worden ist, gesetzlich berechtigt und verpflichtet, die sachliche und rechnerische
Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte festzustellen und die Abrechnungen
nötigenfalls richtigzustellen.
10 2. Die auf dieser Grundlage vorgenommenen sachlich-rechnerischen Richtigstellungen
sind rechtmäßig. Die Klägerin hat gegenüber der Beklagten keinen Anspruch auf
Abrechnung der Kostenpauschale nach der Nr 40120 EBM-Ä in den Fällen, in denen sie
(auch) die Kostenpauschale nach der Nr 40100 EBM-Ä abgerechnet hat.
11 a. Für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach der ständigen
Rechtsprechung des Senats (vgl BSGE 88, 126, 127 = SozR 3-2500 § 87 Nr 29 S 146;
BSG SozR 4-5540 § 44 Nr 1 RdNr 13; zuletzt BSG Beschluss vom 12.12.2012 - B 6 KA
31/12 B - Juris RdNr 4) in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich. Dies
gründet sich zum einen darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der
unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig
Aufgabe des Normgebers des EBM-Ä - des BewA gemäß § 87 Abs 1 SGB V - ist,
Unklarheiten zu beseitigen. Zum anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus
dem Gesamtkonzept des EBM-Ä als einer abschließenden Regelung, die keine
Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw
Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt. Raum für eine
systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang
stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände ist dann, wenn der
Wortlaut eines Leistungstatbestandes zweifelhaft ist und es einer Klarstellung bedarf; eine
entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen
Regelungen ebenfalls in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen,
in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert
haben (BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 4 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 5 RdNr 11
und Nr 10 RdNr 10, jeweils mwN; BSG SozR 4-5540 § 44 Nr 1 RdNr 13; zuletzt BSG
Beschluss vom 12.12.2012 - B 6 KA 31/12 B - Juris RdNr 4). Diese Auslegungsgrundsätze
gelten nicht allein für Vergütungstatbestände, sondern auch für
Kostenerstattungstatbestände, soweit diese nicht auf die Erstattung des konkreten
Kostenaufwands angelegt sind, sondern - wie hinsichtlich der hier relevanten GOPen Nr
40100 und Nr 40120 EBM-Ä - Pauschalerstattungen vorsehen (vgl BSG Urteil vom
25.8.1999 - B 6 KA 57/98 R - MedR 2000, 201, 202; BSG SozR 3-5533 Nr 7103 Nr 1 S 6;
BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 34; BSG SozR 4-5531 Nr 7120 Nr 1 RdNr
11; BSG SozR 4-5540 § 44 Nr 1 RdNr 13).
12 b. Bei Anwendung dieser Maßstäbe hat die Klägerin keinen Anspruch auf Erstattung der
ihr (ggf) beim Versand von Befundberichten an Hausärzte entstehenden Kosten (aA
Wezel-Liebold, EBM-Ä-Kommentar, zu Nr 40100 EBM-Ä).
13 aa. Gegenstand der GOP Nr 40120 EBM-Ä ist eine Kostenpauschale für die "Versendung
bzw. den Transport von Briefen und/oder schriftlichen Unterlagen bis 20 g (z.B. im
Postdienst Standardbrief) oder für die Übermittlung eines Telefax" in Höhe von 0,55 Euro.
Die - seinerzeit maßgebliche und bis zum 30.6.2013 unverändert fortgeltende (s DÄ 2013,
A 1283) - Anmerkung hierzu lautet: "Kosten für die Versendung, den Transport bzw. die
Übermittlung laboratoriumsdiagnostischer, histologischer, zytologischer, zytogenetischer
oder molekulargenetischer Untersuchungsergebnisse an den auftragserteilenden Arzt
können für die Fälle nicht berechnet werden, in denen die Kostenpauschale nach der Nr.
40100 abgerechnet worden ist." Gegenstand der Nr 40100 EBM-Ä ist eine
Kostenpauschale für "Versandmaterial, Versandgefäße usw. sowie für die Versendung
bzw. den Transport von Untersuchungsmaterial, ggf. auch von infektiösem
Untersuchungsmaterial, einschl. der Kosten für die Übermittlung von
Untersuchungsergebnissen (u.a.) der Histologie, einmal im Behandlungsfall", in Höhe von
2,60 Euro. Diese Kostenpauschale ist gemäß der Vorbemerkung Nr 40.3 Nr 1 Satz 1 EBM-
Ä nur einmal im Behandlungsfall und nur von dem Arzt berechnungsfähig, dem der
Überweisungsauftrag zur Probenuntersuchung erteilt wurde.
14 bb. Die nach dem Wortlaut der GOP Nr 40120 EBM-Ä ("Versendung … von Briefen ...")
dem Grunde nach auch bei einer Unterrichtung Dritter bestehende Erstattungspflicht wird
durch die Anmerkung zur GOP beschränkt, wonach die Kosten der Versendung an den
auftragserteilenden Arzt in den Fällen nicht berechnet werden können, in denen die
Kostenpauschale nach der Nr 40100 EBM-Ä abgerechnet worden ist. Die vom BewA
selbst normierte Anmerkung zu einer GOP hat denselben Rang wie die Leistungslegende
(BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 10 RdNr 16; BSG SozR 4-5531 Nr 7120 Nr 1 RdNr 13 ff;
zuletzt BSG Beschluss vom 11.12.2013 - B 6 KA 38/13 B); für ihre Auslegung gelten
deshalb dieselben Grundsätze wie für die Auslegung der Leistungslegende der GOP.
15 (1) Nach dieser Anmerkung ist der Ansatz der "kleinen" Portopauschale nach der Nr
40120 EBM-Ä immer dann ausgeschlossen, wenn im jeweiligen Behandlungsfall die
Pauschale nach der Nr 40100 EBM-Ä berechnet worden ist. Dieser bereits dem Wortlaut
der Anmerkung ("… in Fällen nicht berechnet werden, in denen ...") folgende Normbefehl
wird durch systematische Erwägungen - als Teil einer systematischen Interpretation im
Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder
ähnlichen Gebührenregelungen (BSG SozR 4-5531 Nr 7120 Nr 1 RdNr 14 unter Hinweis
auf BSG SozR 3-5555 § 10 Nr 1 S 4) - bestätigt.
16 Wie der Senat bereits zur Nr 7103 EBM-Ä aF (der Vorgängerregelung zur Nr 40100 EBM-
Ä) entschieden hat, stellt die Nr 40100 EBM-Ä eine umfassende Kostenpauschale für den
Komplex "Übersendung von Untersuchungsmaterial einschließlich Befundbericht" dar, mit
deren Ansatz der gesamte Versendungsaufwand des Laborarztes (oder Pathologen) im
Zusammenhang mit der Versendung von Untersuchungsmaterial und Berichten
abgegolten ist (BSG SozR 4-5531 Nr 7120 Nr 1 RdNr 13 ff). Der Senat hat dabei auf den
im Wortlaut der GOP verwendeten Terminus "Fälle", der unspezifischer ist als der Begriff
des "Behandlungsfalles" (aaO, RdNr 13), sowie auf die Intention des Normgebers
verwiesen, dass mit dieser GOP die gesamten Kosten für die Versendung, den Transport
bzw die Übermittlung der Untersuchungsergebnisse abgegolten sein sollen (aaO, RdNr
14). Schließlich lässt auch die Beschränkung der Abrechenbarkeit in der Anmerkung zur
GOP Nr 7120 EBM-Ä aF (der Vorgängerregelung zur Nr 40120 EBM-Ä) erkennen, dass
die Pauschale nach der Nr 7103 EBM-Ä aF die gesamten Kosten für Laborleistungen für
einen Patienten in einem Quartal erfassen will (BSG SozR 4-5531 Nr 7120 Nr 1 RdNr 15;
so schon LSG Baden-Württemberg Beschluss vom 27.8.2004 - L 5 KA 197/04 - Juris RdNr
41; vgl auch BSG SozR 3-5533 Nr 7103 Nr 1 S 9). Die Ausführungen des Senats zum
Verhältnis der GOPen Nr 7120 EBM-Ä aF und Nr 7103 EBM-Ä aF zueinander gelten nicht
allein für die dort entschiedene Frage einer wiederholten Abrechenbarkeit der
Kostenpauschale im Falle einer Fraktionierung von Laborleistungen, sondern besitzen
generelle Gültigkeit für den Charakter der Kostenpauschale nach der Nr 7103 EBM-Ä aF
als Vorläuferin zur Nr 40100 EBM-Ä nF.
17 (2) Entgegen der Auffassung des LSG kommt es insoweit nicht darauf an, ob der "Brief" im
Sinne der Nr 40120 EBM-Ä an den überweisenden Arzt oder an einen Dritten, zB den
Hausarzt des Patienten gesandt wird. Soweit in der Anmerkung ausdrücklich nur die
gesonderte Berechnungsfähigkeit von Briefen an den auftragserteilenden Arzt
ausgeschlossen ist, hat das nicht zur Folge, dass Briefe an Dritte auch dann
berechnungsfähig sind, wenn der Pathologe im jeweiligen Behandlungsfall die Pauschale
nach Nr 40100 EBM-Ä abgerechnet hat.
18 Das LSG entnimmt der - vom 1.4.2005 bis zum 30.6.2013 in der Anmerkung enthaltenen (s
DÄ 2013, A 1283) - Wendung "an den auftragserteilenden Arzt" zu Unrecht, dass die
Versendung an Dritte - dh alle anderen Empfänger - von der Einschränkung der
Abrechenbarkeit nicht erfasst sein soll. Dieser Ansicht ist nicht zu folgen, weil die für die
Einschränkung der Abrechenbarkeit maßgebliche Regelung im nachfolgenden Satzteil "in
denen die Kostenpauschale nach der Nr. 40100 abgerechnet worden ist" normiert ist.
Nicht die Versendung des Untersuchungsergebnisses an den Auftraggeber, sondern die
Abrechnung der - wie dargestellt, umfassenden - Kostenpauschale nach der Nr 40100
EBM-Ä begründet den Ausschluss der Abrechenbarkeit der "Portopauschale". Deshalb ist
die Berechnung dieser Position der maßgebliche Grund für den Ausschluss der
Ansatzfähigkeit der "kleinen" Portopauschale; an wen der die Überweisung ausführende
Arzt einen Brief versendet, ist gleichgültig.
19 Die Wendung "an den auftragserteilenden Arzt" ist demgegenüber nur als Beschreibung
des Regelfalles zu sehen, nicht aber als Regelung in dem Sinne, dass die Versendung
eines Befundberichts an Dritte den Ansatz (auch) der Nr 40120 EBM-Ä ermöglicht. Sie
beschreibt allein den Umstand, dass der Untersuchungsbericht an den auftragserteilenden
Arzt übersandt wird. Eine Abrechnung der Nr 40100 EBM-Ä setzt die Versendung von
Untersuchungsmaterial voraus, sodass der Abrechnungsausschluss auch nur in
Konstellationen relevant wird, in denen ein (auftraggebender) Arzt einen anderen
(auftragnehmenden) Arzt mit der Untersuchung von Material beauftragt. Zu einer - für den
Abrechnungsausschluss relevanten - Versendung von Untersuchungsergebnissen durch
einen Arzt kommt es mithin nur in den Fällen, in denen zuvor ein anderer Arzt eine
Überweisung zur Auftragsleistung ausgestellt hat; im Rahmen dieses
Auftragsverhältnisses stellt es eine Selbstverständlichkeit dar, dass der Auftragnehmer
dem Auftraggeber (und - zumindest im Regelfall - niemandem sonst) die
Untersuchungsergebnisse mitteilt.
20 (3) Es liegen auch keine Anhaltspunkte dafür vor, dass die Vertragspartner mit dem Zusatz
"an den auftragserteilenden Arzt" die Absicht verfolgt haben könnten, lediglich in Fällen
einer Übersendung von Untersuchungsergebnissen an diesen die dargestellte
umfassende Abgeltungswirkung der Nr 40100 EBM-Ä durchzusetzen, nicht aber bei der
Versendung an Dritte. Erst recht bietet der Tatbestand keine Grundlage für die Annahme
des LSG, dass der BewA mit einer gesonderten Kostenerstattung bewusst einen Anreiz für
Fälle einer notwendigen Unterrichtung Dritter habe schaffen wollen. Diese Erwägungen
beachten nicht hinreichend den Grundsatz, dass sich die Gerichte bei der Auslegung von
Vorschriften über die Vergütung vertragsärztlicher Leistungen Zurückhaltung aufzuerlegen
haben (stRspr des BSG: SozR 3-5533 Nr 1460 Nr 1 S 2; SozR 3-5533 Nr 2000 Nr 1 S 2;
SozR 3-2500 § 87 Nr 1 S 2; BSGE 69, 166, 167 = SozR 3-2500 § 87 Nr 2 S 5; SozR 3-
2500 § 87 Nr 5 S 22).
21 Für solche Anreize besteht auch in der Sache kein Anlass: Zum einen kann nicht außer
Betracht bleiben, dass Pathologen als ausschließlich auf Überweisung tätige Ärzte iS des
§ 13 Abs 4 des Bundesmantelvertrags-Ärzte von der nach Kap I Nr 2.1.4 der Allgemeinen
Bestimmungen zum EBM-Ä bestehenden Pflicht befreit sind, dem Hausarzt einen Bericht
oder die Kopie eines an den überweisenden Facharzt gerichteten Berichts zu übersenden
(vgl Kap I Nr 2.1.5, aaO). Dies lässt die Einschätzung der im BewA vertretenen
Institutionen erkennen, dass es derartiger Berichte (grundsätzlich) nicht bedarf.
22 Zum anderen ist - ggf abgesehen von seltenen Konstellationen, die keiner
gebührenrechtlichen Regelung bedürfen - nicht erkennbar, dass eine unmittelbare
Information des Hausarztes durch den Pathologen erforderlich ist. Der (Fach-)Arzt, der die
Untersuchung durch den Pathologen veranlasst hat, soll und muss erfahren, was die
Untersuchung ergeben hat. Er muss diesen Befund mit dem Patienten besprechen oder
diesen Befund zumindest in seinen Befundbericht einbeziehen. Daran ändert nichts, wenn
der die Untersuchung in Auftrag gebende (Fach-)Arzt ausdrücklich den Wunsch äußert,
der Pathologe möge den Untersuchungsbericht (auch) an den Hausarzt des Patienten
übermitteln. Der Pathologe weiß typischerweise nichts über das Verhältnis des Patienten
zu seinem Hausarzt und über die Kommunikation zwischen den an der Behandlung des
Patienten beteiligten Ärzte. Im Übrigen benötigt der Hausarzt im Allgemeinen die
Ergebnisse sowohl der vom Facharzt durchgeführten (zB endoskopischen) als auch der
vom Pathologen durchgeführten histologischen Untersuchung, um eine sachgerechte
Behandlung durchführen zu können.
23 (4) Der Hinweis der Klägerin, dass die tatsächlichen Kosten für die Versendung höher
seien als der Erstattungsbetrag nach der Nr 40100 EBM-Ä, ist rechtlich unerheblich, wie
der Senat bereits mit Urteil vom 25.8.1999 (B 6 KA 57/98 R - Juris RdNr 19 = MedR 2000,
201 = USK 99153) dargelegt hat.
24 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer
entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin die Kosten des
Verfahrens in allen Rechtszügen zu tragen, da sie unterlegen ist (§ 154 Abs 1 VwGO).