Urteil des BSG, Az. S 14 KA 498/02

BSG (Zahl, Versorgung, Trennung, Anpassung, Beiladung, Aufteilung, Wechsel, Verfügung, Entziehung, Vertragsarzt)
Bundessozialgericht
Urteil vom 29.08.2007
Sozialgericht Kiel S 14 KA 498/02
Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht L 4 KA 14/05
Bundessozialgericht B 6 KA 36/06 R
Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 11. Juli 2006 wird
zurückgewiesen. Der Kläger trägt die Kosten auch für das Revisionsverfahren.
Gründe:
I
1
Streitig ist die Höhe vertragsärztlichen Honorars und hierbei die Rechtmäßigkeit der Aufteilung der
Gesamtvergütungen in einen hausärztlichen und einen fachärztlichen Versorgungsanteil.
2
Der Kläger, ein Facharzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten (Hautarzt), ist in H. zur vertragsärztlichen Versorgung
zugelassen. Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) bewilligte ihm für seine Tätigkeit in den hier
streitbefangenen Quartalen I/2000 bis IV/2001 (ohne Quartal I/2001) bei schwankenden Fallzahlen Honorare zwischen
83.800 DM und 118.300 DM. Mit seinen Widersprüchen gegen die Honorarbescheide machte der Kläger geltend, die in
§ 85 Abs 4a Satz 3 SGB V vorgeschriebene Berücksichtigung der Veränderungen der Verhältniszahlen zwischen den
an der hausärztlichen und den an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Vertragsärzten sei nicht
ordnungsgemäß erfolgt.
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Die Beklagte wies die Rechtsbehelfe zurück. Sie teile zwar die Auffassung, dass der Bewertungsausschuss in
seinem Beschluss zur Trennung der Vergütungsanteile die gesetzlichen Vorgaben nur unzureichend umgesetzt habe,
sei aber daran gebunden. Im Rahmen der Honorarverteilung würden die Veränderungen der Arztzahlen bei der
Berechnung der Honorarkontingente für die einzelnen Fachgruppen allerdings berücksichtigt. Ob ein entsprechendes
Vorgehen bei der Trennung der Vergütungsanteile zu einer Verbesserung der Honorarsituation der Fachärzte führen
würde, sei nicht absehbar (Widerspruchsbescheide vom 20.6.2002 und - für das Quartal IV/2001 - vom 31.10.2002).
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Das Sozialgericht (SG) hat die Beklagte zu erneuter Bescheidung der Honoraransprüche des Klägers verurteilt. Der
Beschluss des Bewertungsausschusses sei rechtswidrig, soweit darin Veränderungen in der Zahl der Hausärzte nur
insoweit Rechnung getragen worden sei, als Ärzte von der hausärztlichen in die fachärztliche Versorgung und
umgekehrt gewechselt hätten, andere Veränderungen - etwa infolge von Neuzulassungen oder aufgrund Verzichts
oder einer Entziehung von Zulassungen - jedoch außer Acht geblieben seien. Gesichtspunkte, die eine
Nichtberücksichtigung solcher Veränderungen rechtfertigten, seien nicht erkennbar (Urteil vom 26.11.2003).
5
Mit ihrer Berufung hat die Beklagte geltend gemacht, das SG habe es auf der Grundlage seiner - von ihr geteilten -
Rechtsauffassung zu Unrecht unterlassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KÄBV) sowie die
Bundesverbände der Krankenkassen notwendig beizuladen. Zudem hätte das SG den Bewertungsausschuss zu
erneuter Beschlussfassung verpflichten müssen, da ein Gesetzesverstoß des Bewertungsausschusses nur mit
Wirkung auch gegen diesen festgestellt werden könne. Die Beklagte hat gleichwohl die Aufhebung des SG-Urteils und
Klageabweisung beantragt, da der von ihr kritisierte Beschluss des Bewertungsausschusses nicht offensichtlich
rechtswidrig und deshalb von ihr umzusetzen sei. Der Kläger hat zunächst nur die Zurückweisung der Berufung der
Beklagten begehrt. Nach Erörterung der prozessualen Situation in der mündlichen Verhandlung vor dem
Landessozialgericht (LSG) hat er jedoch Anschlussberufung eingelegt und nunmehr eine Abänderung des
erstinstanzlichen Urteils dahingehend erstrebt, dass im Rahmen erneuter Bescheidung nicht nur die Zu- und Abgänge
aus dem hausärztlichen Versorgungsbereich zu berücksichtigen seien, sondern vielmehr die Entwicklung des
gesamten Zahlenverhältnisses zwischen den an der hausärztlichen und an der fachärztlichen Versorgung
teilnehmenden Ärzten.
6
Das Berufungsgericht hat das Urteil des SG aufgehoben und die Klagen abgewiesen. Die Berufung der Beklagten sei
begründet, die Anschlussberufung des Klägers, welche im Berufungsverfahren eine umfassende Prüfung der Frage,
ob die Regelung in § 85 Abs 4a Satz 3 SGB V ordnungsgemäß umgesetzt worden sei, ermöglicht habe, sei hingegen
unbegründet. Die Beschlüsse des Bewertungsausschusses vom 16.2.2000 (mit Wirkung ab 1.1.2000) und vom
20.6.2000 (mit Wirkung ab 1.1.2001) hielten sich im Rahmen der Gestaltungsfreiheit des Normgebers. Seine
Entscheidung, bei der Umsetzung von § 85 Abs 4a Satz 3 SGB V lediglich Wechsel aus dem hausärztlichen
Versorgungsbereich in den fachärztlichen - und umgekehrt - zu berücksichtigen, nicht jedoch auf anderer Ursache
beruhende Veränderungen der Zahl der in den jeweiligen Versorgungsbereichen tätigen Vertragsärzte, stehe in
Einklang mit Wortlaut, systematischem Zusammenhang sowie Sinn und Zweck der Vorschrift. Deren eindeutiger
Wortlaut stelle allein auf Veränderungen in der Zahl der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte ab,
sodass Veränderungen in der Zahl der an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, welche nicht auf einem
Versorgungsbereichswechsel beruhten, nicht berücksichtigt werden könnten. Die Vorschrift scheide mithin als
Grundlage für das Anliegen des Klägers aus, eine Erhöhung des Anteils der Fachärzte an der Gesamtvergütung
wegen der seit 1996 gestiegenen Facharztzahlen zu erreichen. Darüber hinaus entspreche das Abstellen allein auf die
Zahl der Hausärzte der gesetzgeberischen Intention einer Stärkung der hausärztlichen Versorgung sowie der
Sicherung eines diesem Ziel entsprechenden Vergütungsanteils. Die Regelung verstoße auch nicht gegen den
allgemeinen Gleichheitsgrundsatz des Art 3 Abs 1 GG. Es bestehe allerdings eine Reaktionspflicht des
Gesetzgebers, wenn die weitere Entwicklung ergeben sollte, dass die gesetzgeberische Zielsetzung gescheitert und
die Festschreibung des Anteils der hausärztlichen Versorgung an den Gesamtvergütungen auf das Niveau des Jahres
1996 angesichts der realen Zahlenverhältnisse eine bloße Fiktion sei. Davon könne jedoch für die streitbefangenen
Zeiträume der Jahre 2000 und 2001 nicht ausgegangen werden.
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Eine Rechtswidrigkeit der Beschlüsse des Bewertungsausschusses ergebe sich auch nicht daraus, dass diese allein
auf Wechsel zwischen den Versorgungsbereichen abstellten und auf anderen Ursachen beruhende Veränderungen der
Zahl an Hausärzten unberücksichtigt ließen. Zwar gestatte der Wortlaut des § 85 Abs 4a Satz 3 SGB V eine
Berücksichtigung solcher Umstände, dies sei aber nicht zwingend. Die Annahme einer Verpflichtung zur Einbeziehung
anderweitig begründeter Veränderungen im Bestand der Hausärzte führe zu einer Belastung der Fachärzte, sofern -
etwa durch zusätzliche Zulassungen - die Zahl der Hausärzte steige. Der Kläger sei mithin nur beschwert, falls eine
Reduzierung der Zahl der Hausärzte infolge Rückgabe oder Entziehung von Zulassungen eintrete. Wenn damit keine
Veränderung im Leistungsspektrum einhergehe, dürfe nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG)
allein die Arztzahlveränderung nicht zu einer Anpassung der Vergütungsanteile führen (Hinweis auf den
Senatsbeschluss vom 22.6.2005 - B 6 KA 68/04 B - juris). Das spreche für eine einschränkende Interpretation der
Norm; die Beschlüsse des Bewertungsausschusses bewegten sich mithin im Rahmen des diesem eröffneten
Gestaltungsspielraums. Etwas anderes ergebe sich auch nicht aus dessen Beobachtungs- und Reaktionspflicht, denn
die von der Beklagten vorgelegten Zahlen wiesen im Zeitraum von 1996 bis 2004 einen nahezu konstant gebliebenen
Bestand an Hausärzten aus (Rückgang von 2.094 auf 2.076 Hausärzte). Eine Beiladung der Partner der
Bundesmantelverträge sei nicht veranlasst gewesen, weil es sich insoweit nicht um eine notwendige Beiladung
handele (Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 3 RdNr 6).
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Der Kläger rügt mit seiner Revision eine Verletzung von § 85 Abs 4a Satz 3 iVm Abs 4 SGB V durch das
angefochtene LSG-Urteil. Bei der Umsetzung dieser Bestimmungen durch den Bewertungsausschuss seien nicht nur
stattgefundene Wechsel zwischen den Versorgungsbereichen, sondern ebenso alle anderen Veränderungen in der
Relation zwischen Haus- und Fachärzten zu berücksichtigen oder zumindest deren Auswirkungen zu prüfen. Die
Außerachtlassung des Anstiegs der Zahl der Fachärzte im Vergleich zur gleich gebliebenen Zahl der Hausärzte führe
zu einseitiger Belastung sowie zu einer mit Art 3 Abs 1 GG nicht zu vereinbarenden Ungleichbehandlung der
Fachärzte. Die Anzahl der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Hausärzte dürfe nicht isoliert
betrachtet, sondern müsse im Kontext des gesamten Systems der gesetzlichen Krankenversicherung bewertet
werden. Dies verdeutliche das am 1.1.2007 in Kraft getretene Vertragsarztrechtsänderungsgesetz, das
fachübergreifende gemeinsame Behandlungen ermögliche und somit eine Verzahnung von hausärztlicher und
fachärztlicher Behandlung geradezu propagiere. Auch die dem Bewertungsausschuss obliegende Prüfungs- und
Anpassungspflicht erfordere es, alle wesentlichen Faktoren zu berücksichtigen; die Beschränkung auf
Versorgungsbereichswechsel als lediglich einem hiervon werde dem nicht gerecht. In verfahrensrechtlicher Hinsicht
rügt der Kläger die unterlassene Beiladung des Bewertungsausschusses, die zur Erstreckung der Rechtskraft der
Entscheidung auf diesen erforderlich gewesen sei.
9
Der Kläger beantragt, die Urteile des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 11.7.2006 und des
Sozialgerichts Kiel vom 26.11.2003 abzuändern und die Beklagte unter teilweiser Änderung der Honorarbescheide für
die Quartale I/2000 bis IV/2000 und II/2001 bis IV/2001 in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 20.6.2002
sowie vom 31.10.2002 zu verpflichten, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut über seine - des
Klägers - Honoraransprüche zu entscheiden.
10
Die Beklagte beantragt, die Revision zurückzuweisen.
11
Sie hält die angefochtene Entscheidung für rechtsfehlerfrei, selbst wenn sie eine weniger restriktive Anwendung von §
85 Abs 4a Satz 3 SGB V befürworte. Ihr seien jedoch aufgrund des vom Bewertungsausschuss gesetzten
übergeordneten Rechts, das nach den zutreffenden Ausführungen des LSG in Einklang mit der gesetzlichen
Ermächtigungsgrundlage stehe, die Hände gebunden.
II
12
Die Revision hat keinen Erfolg. Das LSG hat zutreffend entschieden, dass der Kläger eine erneute Entscheidung der
Beklagten über die ihm für die Jahre 2000 und 2001 zustehenden vertragsärztlichen Honorare nicht beanspruchen
kann, denn er ist durch die in den angefochtenen Honorarbescheiden jeweils enthaltene Ablehnung höherer Vergütung
nicht in rechtswidriger Weise beschwert (§ 54 Abs 2 Satz 1 SGG). Die den Honorarbescheiden zugrunde liegenden
Regelungen zur Berücksichtigung von Veränderungen in der Zahl an der hausärztlichen Versorgung teilnehmender
Vertragsärzte in den Jahren nach 1996 sind rechtmäßig, soweit ihre Überprüfung im vorliegenden Rechtsstreit
veranlasst ist.
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1. Rechtsgrundlage für einen Anspruch des Klägers auf Zahlung höheren vertragsärztlichen Honorars ist § 85 Abs 4
SGB V (hier anzuwenden in der ab 1.1.2000 geltenden Fassung des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000
(GKVRefG 2000) vom 22.12.1999 - BGBl I 2626). Danach steht jedem Vertragsarzt ein Anspruch auf Teilhabe an den
von den Krankenkassen an seine KÄV entrichteten Gesamtvergütungen entsprechend Art und Umfang der von ihm
erbrachten und abrechnungsfähigen Leistungen nach Maßgabe der Verteilungsregelungen im
Honorarverteilungsmaßstab (HVM) zu. Gemäß dem durch das GKVRefG 2000 mit Wirkung vom 1.1.2000 eingefügten
zweiten Halbsatz des § 85 Abs 4 Satz 1 SGB V hat die KÄV die Gesamtvergütungen getrennt für die Bereiche der
hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung iS von § 73 Abs 1 bis 1c SGB V zu verteilen. Dies bedeutet, wie
der Senat im Urteil vom 22.3.2006 (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 24) näher dargelegt hat, dass zur Vergütung
hausärztlicher Leistungen nur das Honorarkontingent für den hausärztlichen Versorgungsbereich zur Verfügung steht
und fachärztliche Leistungen ausschließlich aus dem strikt getrennten Honorarkontingent für die fachärztliche
Versorgung finanziert werden dürfen. Punktwertausgleichende Stützungsmaßnahmen zwischen beiden
Versorgungsbereichen sind nicht zulässig (BSG, aaO, RdNr 15 f). Vertragsärzte, die - wie der Kläger - an der
fachärztlichen Versorgung teilnehmen, können mithin nur die leistungsproportionale Teilhabe am Honorarkontingent
der Fachärzte beanspruchen (zum Vorstehenden s auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 26 RdNr 10).
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Die Aufteilung der von den Krankenkassen für die gesamte vertragsärztliche Versorgung mit befreiender Wirkung
entrichteten, nicht nach Versorgungsbereichen differenzierten Gesamtvergütungen (§ 85 Abs 1 SGB V - s hierzu
BSGE 95, 86 = SozR 4-2500 § 85 Nr 21, jeweils RdNr 17) in ein hausärztliches und ein fachärztliches
Honorarkontingent nimmt die KÄV auf der Grundlage ihres HVM vor. Sie hat dabei die vom Bewertungsausschuss (§
87 Abs 3 ff SGB V) bundeseinheitlich bestimmten Kriterien zur Festlegung des hausärztlichen bzw fachärztlichen
Vergütungsanteils zu beachten (§ 85 Abs 4a Satz 1 SGB V; für die ab 1.1.2004 zwischen KÄV und Krankenkassen
zu vereinbarenden Honorarverteilungsverträge s nunmehr auch § 85 Abs 4 Satz 10 SGB V idF des GKV-
Modernisierungsgesetzes (GMG) vom 14.11.2003 - BGBl I 2190). Der Bewertungsausschuss hat solche Vorgaben zur
Trennung der Vergütungsanteile mit Beschluss vom 16.2.2000 festgelegt (DÄ 2000, A-556, abgedruckt auch bei
Engelmann [Hrsg], Gesetzliche Krankenversicherung - Soziale Pflegeversicherung, Nr 766) und mit Beschluss vom
20.6.2000 (DÄ 2000, A-1920, abgedruckt bei Engelmann, aaO, Nr 767) für den Zeitraum ab 1.1.2001 modifiziert. Die
Beklagte hat nach den Feststellungen des LSG diese Vorgaben des Bewertungsausschusses in § 12 Nr 4 ihres HVM
unverändert übernommen und bei der Berechnung der hausärztlichen und der fachärztlichen Honorarkontingente im
hier streitigen Zeitraum zutreffend umgesetzt. Das wird auch vom Kläger nicht in Frage gestellt. Ein Anspruch des
Klägers auf erneute Bescheidung seiner Honoraransprüche könnte sich mithin nur ergeben, wenn die vom
Bewertungsausschuss beschlossenen Vorgaben für die Trennung der Vergütungsanteile mit höherrangigem Recht
nicht vereinbar wären. Dies ist jedoch nicht der Fall.
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2. Die Regelungen des Bewertungsausschusses zur Berücksichtigung der Veränderungen in der Zahl der an der
hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Vertragsärzte in den Jahren nach 1996 sind rechtmäßig.
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Nach diesen Regelungen waren die ab 1.1.2000 maßgeblichen Vergütungsanteile für die hausärztliche und die
fachärztliche Versorgung, die ihrerseits zuvor nach bestimmten Vorgaben ermittelt wurden (s hierzu ausführlich BSG
SozR 4-2500 § 85 Nr 26 RdNr 16 ff; bereits in diesem Rahmen waren gemäß Abschnitt A Teil I Nr 1.1.2 und Anlage 1
- dort Schritt 5 und 6 des Beschlusses vom 16.2.2000 - Versorgungsbereichswechsel in den Jahren 1997 bis 1999 zu
berücksichtigen), quartalsweise um diejenigen Honorarbeträge zu "bereinigen", die auf die in dem betreffenden
Zeitraum von der hausärztlichen in die fachärztliche Versorgung überwechselnden Vertragsärzte (oder umgekehrt)
entfielen. Ein Honorartransfer vom hausärztlichen in den fachärztlichen Vergütungstopf fand auf dieser Grundlage nur
statt, wenn die Summe der Honoraranteile, die Hausärzte bei einem Wechsel in die fachärztliche Versorgung
mitnahmen, größer war als die transferierten Honorarvolumina der in die hausärztliche Versorgung wechselnden
Fachärzte. Hingegen hatte es keinen Einfluss auf den Honorarumfang des Hausarzt- bzw Facharzttopfes, wenn die
Zahl der Haus- bzw Fachärzte aufgrund anderer Umstände zu- oder abnahm - sei es durch Zulassungsentziehung,
Tod, Zulassungsverzicht, Erreichen der Altersgrenze ohne Nachbesetzung oder infolge zusätzlicher Zulassungen.
Mithin musste sowohl die Gruppe der Hausärzte als auch die Gruppe der Fachärzte einen Anstieg der Zahl der
Leistungserbringer in ihrem Bereich grundsätzlich innerhalb des eigenen Honorartopfs bewältigen; dasselbe
Honorarvolumen war dann auf eine größere Zahl von Ärzten zu verteilen. Lediglich Versorgungsbereichswechsel von
Vertragsärzten, die bereits einem der Bereiche zugehörten, führten zu einem Ausgleich zwischen den für den
jeweiligen Versorgungsbereich zur Verfügung stehenden Honorartöpfen. Dabei verblieben jedoch Honorare für die
hausärztliche Grundvergütung stets im hausärztlichen Honorartopf und - ab 1.1.2001 - Honorare für spezifisch
fachärztliche Leistungen, die in der hausärztlichen Versorgung nicht vergütungsfähig sind (sog "KO-Leistungen"),
stets im fachärztlichen Honorartopf, waren also im Falle von Versorgungsbereichswechseln vom Honorartransfer
ausgenommen.
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Bei der gerichtlichen Überprüfung dieser Regelungen ist zu beachten, dass es sich um untergesetzliche
Rechtsnormen handelt, mit deren Erlass der parlamentarische Gesetzgeber in zulässiger Weise ein Gremium der
funktionalen Selbstverwaltung beauftragt hat (§ 85 Abs 4a SGB V - s hierzu BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 26 RdNr 13-
17). Dem Bewertungsausschuss kommt bei der Wahrnehmung dieser Aufgabe - wie jedem Normgeber - ein von den
Gerichten zu beachtender Gestaltungsspielraum zu (BSG, Urteil vom 11.10.2006 - B 6 KA 46/05 R - SozR 4-2500 §
87 Nr 13 RdNr 24, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen; zur Gestaltungsfreiheit des Normgebers bei der
Ausformung von Honorarverteilungsregelungen s auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 32 RdNr 15 sowie BSGE 89, 259,
264 = SozR 3-2500 § 87 Nr 34 S 192). Die gerichtliche Kontrolle von Entscheidungen des Bewertungsausschusses ist
deshalb im Wesentlichen auf die Prüfung beschränkt, ob sich die untergesetzliche Norm auf eine ausreichende
Ermächtigungsgrundlage stützen kann und ob die Grenzen des Gestaltungsspielraums eingehalten sind (vgl BSGE
96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr 5, jeweils RdNr 68; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, jeweils RdNr 86). Der
Bewertungsausschuss überschreitet den ihm eröffneten Gestaltungsspielraum, wenn seine Entscheidungen von
sachfremden Erwägungen getragen sind (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 9 RdNr 17, mwN) oder wenn es im Lichte von Art
3 Abs 1 GG keinerlei vernünftige Gründe für die Gleichbehandlung von wesentlich Ungleichem bzw für die
unterschiedliche Behandlung von im Wesentlichen gleich gelagerten Sachverhalten gibt (vgl BSG SozR 4-2500 § 87
Nr 1 RdNr 18; BSGE 92, 87 = SozR 4-2500 § 85 Nr 8, jeweils RdNr 19).
18
Nach diesen Maßstäben ist die Vorgabe in den Beschlüssen des Bewertungsausschusses vom 16.2.2000 und vom
20.6.2000, im Zusammenhang mit Veränderungen in der Zahl der Hausärzte nur Versorgungsbereichswechsel zu
berücksichtigen, nicht zu beanstanden.
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Die Regelung in § 85 Abs 4a SGB V enthält eine mit den Vorschriften des GG vereinbare Ermächtigungsgrundlage für
den Bewertungsausschuss zur normativen Festlegung von Kriterien zur Aufteilung der Gesamtvergütungen in einen
hausärztlichen und einen fachärztlichen Anteil. Der Senat hat das bereits im Urteil vom 6.9.2006 (SozR 4-2500 § 85
Nr 26 RdNr 13 ff) näher dargelegt. Weitere Ausführungen hierzu erübrigen sich, zumal das Bundesverfassungsgericht
(BVerfG) die gegen diese Entscheidung erhobene Verfassungsbeschwerde nicht zur Entscheidung angenommen hat
(BVerfG (Kammer), Beschluss vom 10.5.2007 - 1 BvR 442/07).
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Der Bewertungsausschuss hat mit seiner Regelung die Grenzen des ihm vom parlamentarischen Gesetzgeber in § 85
Abs 4a Satz 3 SGB V eröffneten Gestaltungsspielraums nicht überschritten. Diese Vorschrift steht in innerem
Zusammenhang mit dem in Satz 1 aaO vorgegebenen grundlegenden Auftrag an den Bewertungsausschuss, Kriterien
nicht nur für die erstmalige Festlegung der Vergütungsanteile für den hausärztlichen und den fachärztlichen Bereich,
sondern auch für deren Anpassung an relevante Veränderungen der vertragsärztlichen Versorgung zu bestimmen.
Satz 3 aaO legt als weitere Konkretisierung des Normprogramms - und Einschränkung des Gestaltungsspielraums
des untergesetzlichen Normgebers - fest, dass Veränderungen in der Zahl der an der hausärztlichen Versorgung
teilnehmenden Ärzte in den Jahren nach 1996 zu berücksichtigen sind. Veränderungen solcher Art werden mithin als
in jedem Falle für die Anpassung der Honoraranteile bedeutsam vorgegeben; dem Bewertungsausschuss bleibt damit
insoweit nur noch, das "wie" von deren Berücksichtigung festzulegen und erforderlichenfalls weitere Merkmale für
strukturelle Veränderungen in der vertragsärztlichen Versorgung als Auslöser einer Anpassung der Honoraraufteilung
zwischen hausärztlichem und fachärztlichem Versorgungsbereich zu beschreiben. Die Vorgabe, Veränderungen in der
Zahl der Hausärzte "in den Jahren nach 1996" zu berücksichtigen, führt außerdem dazu, dass bereits im Rahmen der
erstmaligen Trennung der hausärztlichen und fachärztlichen Vergütungsanteile - also für das Quartal I/2000 - diesem
Umstand Rechnung zu tragen war (vgl Abschnitt A Teil I Nr 1.1.2 des Beschlusses vom 16.2.2000).
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Es ist mit höherrangigem Recht vereinbar, dass der Bewertungsausschuss in seinen Regelungen für die Jahre 2000
und 2001 - nur diese sind hier entscheidungserheblich - lediglich Versorgungsbereichswechsel als für die
Versorgungssituation und deshalb auch für die Honoraraufteilung relevante strukturelle Veränderung in der Zahl der
Hausärzte anerkannt, andere denkbare Anlässe für Veränderungen der Zahl an Hausärzten oder der Relation zwischen
Haus- und Fachärzten hingegen unberücksichtigt gelassen hat. Hierfür sprechen sachliche Gründe, die geeignet sind,
diese Regelung zu rechtfertigen.
22
Nicht im Streit steht zwischen den Beteiligten die Befugnis des Bewertungsausschusses, die auf
Versorgungsbereichswechseln beruhenden Veränderungen in der Zahl der Hausärzte in der Weise zu berücksichtigen,
wie dies in Abschnitt A Teil I Nr 1.1.2 (für die erstmalige Berechnung der Vergütungsanteile) bzw Nr 2.2 (für
Versorgungsbereichswechsel ab 1.1.2000) seines Beschlusses vom 16.2.2000 sowie in Abschnitt B Nr 1.2 des
Beschlusses vom 20.6.2000 (für Versorgungsbereichswechsel ab 1.1.2001) vorgesehen ist. Hiernach erfolgte ein
automatischer Transfer der Honoraranteile eines die Versorgungsbereiche wechselnden Arztes in den jeweils anderen
Honorartopf (von Hess in Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, Band 1, Stand 1.3.2007, § 85 RdNr 78, als
"Rucksackverfahren" bezeichnet), wobei die hausärztlichen Grundvergütungen und später - ab 1.1.2001 - auch
Honoraranteile für KO-Leistungen im hausärztlichen bzw fachärztlichen Bereich verblieben. Diese Regelung steht
nicht im Widerspruch zur Rechtsprechung des Senats, nach der es mit dem Grundsatz der
Honorarverteilungsgerechtigkeit nicht vereinbar ist, wenn allein die Erhöhung der Arztzahl einer Fachgruppe
automatisch und unabhängig davon, ob damit eine bedarfsbedingte Veränderung des Leistungsgeschehens in
medizinischer Hinsicht einhergeht, eine Steigerung ihres Honorarvolumens zu Lasten anderer nach sich zieht
(Senatsbeschlüsse vom 22.6.2005 - B 6 KA 68/04 B - und vom 23.5.2007 - B 6 KA 85/06 B - juris). Denn im
speziellen Fall des Wechsels von Vertragsärzten aus der hausärztlichen Betreuung in die fachärztliche Versorgung
(oder umgekehrt) führt nicht allein die Veränderung der Arztzahlen im hausärztlichen bzw fachärztlichen
Versorgungsbereich zu einem Honorartransfer; vielmehr ist hiermit stets auch eine Änderung des realen
medizinischen Versorgungsgeschehens verbunden. Der in die fachärztliche Versorgung überwechselnde bisherige
Hausarzt nimmt künftig nicht mehr die spezifisch hausärztlichen Betreuungs- und Koordinierungsfunktionen wahr, wird
jedoch seine bisherigen Patienten weiterhin behandeln, soweit dies die Notwendigkeit der Beachtung der
Fachgebietsgrenzen zulässt. Ein bislang in der fachärztlichen Versorgung tätiger Vertragsarzt kann nach einem
Versorgungsbereichswechsel zwar zahlreiche bislang von ihm erbrachte Leistungen des sog KO-Katalogs nicht mehr
abrechnen, wird aber seine bisherigen Patienten nunmehr in der hausärztlichen Versorgung weiter betreuen und den
Behandlungsumfang darauf abstellen. Wegen dieser Veränderungen im realen Leistungsgeschehen ist der vom
Bewertungsausschuss im Falle von Versorgungsbereichswechseln vorgesehene automatische Transfer der
Honoraranteile der wechselnden Vertragsärzte (unter Ausklammerung der an einen Versorgungsbereich gebundenen
Leistungen) nicht zu beanstanden.
23
Der Bewertungsausschuss war entgegen der Ansicht des Klägers und des SG nicht verpflichtet, bei der Umsetzung
des § 85 Abs 4a Satz 3 SGB V über Versorgungsbereichswechsel hinaus auch die Zahl neu zugelassener Hausärzte
zu berücksichtigen. Das LSG weist in diesem Zusammenhang zunächst zutreffend darauf hin, dass die unterbliebene
Berücksichtigung eines zur Erhöhung der Hausärztezahl führenden Umstands bei der Honoraraufteilung zwischen
Haus- und Fachärzten den Kläger als Facharzt begünstigt, sodass hieraus eine Rechtsverletzung zu seinen Lasten
nicht hergeleitet werden kann. Unabhängig davon wäre eine automatische Erhöhung des hausärztlichen Honoraranteils
allein wegen zusätzlich zugelassener - zuvor nicht als Vertragsarzt tätiger - Hausärzte mit dem Gebot der
Honorarverteilungsgerechtigkeit nicht vereinbar. Denn der hausärztliche Betreuungsbedarf der Versicherten, dessen
Deckung mit einem angemessenen Vergütungsanteil honoriert werden soll, erhöht sich infolge Zulassung zusätzlicher
Hausärzte als Leistungserbringer auf der Angebotsseite nicht (vgl die Senatsbeschlüsse vom 22.6.2005 und
23.5.2007, aaO). Entsprechendes gilt für das Unterlassen der Berücksichtigung einer Reduzierung der Zahl an
Hausärzten, die eintritt, wenn Zulassungen für diesen Versorgungsbereich durch Tod, Erreichen der Altersgrenze,
Verzicht oder Entziehung der Zulassung enden, ohne dass eine Nachfolgezulassung (vgl § 103 Abs 4 SGB V) erteilt
wird. In solchen Konstellationen ist offensichtlich, dass sich der hausärztliche Betreuungsbedarf der Versicherten
infolge Schließung bestehender Hausarztpraxen nicht verringert, die betroffenen Patienten vielmehr von anderen
Hausärzten mit versorgt werden müssen. Dem Bewertungsausschuss wäre es deshalb verwehrt, allein die Erhöhung
oder Verminderung der Zahl der Hausärzte zum Anlass für eine Anpassung der hausärztlichen bzw fachärztlichen
Vergütungsanteile zu nehmen. Davon abgesehen ist nach den Feststellungen des LSG die Zahl der im Bezirk der
Beklagten zugelassenen Hausärzte zwischen 1996 und 2004 ohnehin praktisch konstant geblieben (Rückgang von
2.094 auf 2.076 Hausärzte, dh um 0,86 %), sodass eine vertiefte Erörterung dieses Aspekts nicht veranlasst ist.
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Weiterhin ist nicht zu beanstanden, dass Änderungen im Zahlenverhältnis zwischen Hausärzten und Fachärzten, die
sich aufgrund einer deutlichen Zunahme an Fachärzten ergaben, in den Festlegungen des Bewertungsausschusses
für die Bestimmung des hausärztlichen bzw fachärztlichen Vergütungsanteils für die hier maßgeblichen Jahre 2000
und 2001 keine Berücksichtigung gefunden haben.
25
Dem Berufungsgericht ist allerdings nicht zu folgen, soweit es unter Bezugnahme auf Hess (aaO, § 85 SGB V RdNr
78) der Vorschrift des § 85 Abs 4a Satz 3 SGB V im Umkehrschluss das Verbot einer Berücksichtigung der
Entwicklung der Zahl an Fachärzten entnimmt und deshalb im Falle eines deutlichen Fortschreitens der
Leistungsmengen- und Arztzahlentwicklung zu Lasten des hausärztlichen Bereichs ein korrigierendes Eingreifen des
parlamentarischen Gesetzgebers für erforderlich hält. Diese Argumentation wird dem inneren Zusammenhang der
Regelungen in den Sätzen 1 und 3 des § 85 Abs 4a SGB V nicht ausreichend gerecht. Diese schreiben - wie bereits
ausgeführt - eine Berücksichtigung von Veränderungen in der Zahl der Hausärzte zwingend vor, gestatten aber auch
die Anpassung an andere, nicht näher spezifizierte strukturelle Veränderungen in der Versorgungslandschaft (s hierzu
Abschnitt B Nr 4 des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 20.6.2000, aaO). Deshalb ist der
Bewertungsausschuss prinzipiell befugt und gehalten, in der Versorgungsrealität eventuell zu beobachtende
strukturrelevante Leistungsverlagerungen in den fachärztlichen Bereich, die möglicherweise mit einer steigenden Zahl
an Fachärzten - auch unabhängig von Versorgungsbereichswechseln - einhergehen, durch entsprechende Vorgaben
für die Anpassung der Vergütungsanteile beider Versorgungsbereiche so zu berücksichtigen, dass ein Eingreifen des
Gesetzgebers nicht erforderlich wird (s hierzu auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 24 RdNr 17). Allein der Anstieg der
Zahl an Fachärzten kann allerdings einen Honorartransfer von der hausärztlichen in die fachärztliche Versorgung nicht
rechtfertigen.
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Der Bewertungsausschuss hat sich der in § 85 Abs 4a Satz 1 SGB V begründeten Verpflichtung, Veränderungen im
Versorgungsbedarf und in der Versorgungsstruktur zu beobachten und erforderlichenfalls die Vorgaben für die
Trennung der Gesamtvergütungen in einen hausärztlichen und einen fachärztlichen Honoraranteil anzupassen, nicht
entzogen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Verpflichtung des Bewertungsausschusses zur Festlegung von
Regelungen zur Trennung der Vergütungsanteile erstmals durch das am 29.12.1999 verkündete GKVRefG 2000
geschaffen wurde und kurzfristig bis zum 28.2.2000 umzusetzen war (zur Streichung der Worte "erstmalig bis zum 28.
Februar 2000" in § 85 Abs 4a Satz 1 SGB V s Art 1 Nr 64 Buchst i) Doppelbuchst aa) GMG). Der
Bewertungsausschuss hat die rasch erforderlichen Festlegungen zur erstmaligen Trennung der Vergütungsanteile in
seinem Beschluss vom 16.2.2000 bewältigt und sodann in Abschnitt B Nr 4.1 des nachfolgenden Beschlusses vom
20.6.2000 das Programm zur Berücksichtigung von anderen versorgungsbereichsübergreifenden
Leistungsverlagerungen bei der Trennung der Gesamtvergütungen konzipiert. Er hat zur Bewältigung dieser Aufgabe
die Notwendigkeit einer genaueren Kenntnis der Entwicklungen an den Schnittstellen der Versorgungsbereiche
gesehen und deshalb angekündigt, im Jahr 2001 eine repräsentative Auswertung versorgungsbereichsübergreifender
Leistungsverlagerungen im Jahr 2000 - also nach erstmalig erfolgter Trennung der Honoraranteile - vorzunehmen, um
anschließend auf einer durch ausreichende Daten gesicherten Grundlage erforderlichenfalls Beschlüsse zu fassen.
Entsprechende Beschlüsse wurden sodann vom Bewertungsausschuss mit Wirkung ab 1.1.2002 getroffen (vgl
Engelmann, aaO, Nr 767a). Unter Berücksichtigung der Komplexität der Aufgabe, Veränderungen in der
Versorgungsstruktur zu erfassen und auf ihre Relevanz für die Trennung der Versorgungsbereiche zu bewerten, ist
diese Vorgehensweise nicht zu beanstanden.
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Die Auffassung des Klägers, eine Nichtberücksichtigung der Steigerung der Zahl der Fachärzte im Vergleich zur
gleich gebliebenen Zahl der Hausärzte bei der Aufteilung der Gesamtvergütungen auf den hausärztlichen und den
fachärztlichen Bereich bewirke eine einseitige Belastung der Fachärzte und damit einen Verstoß gegen Art 3 Abs 1
GG, trifft nicht zu. Der Kläger beanstandet insoweit im Kern, es sei ungerecht, der in etwa gleich bleibenden Zahl von
Hausärzten einen konstanten Honoraranteil zu belassen, diese mithin im Ergebnis von den Auswirkungen einer
zunehmenden Zahl an Vertragsärzten freizustellen, während die Gruppe der Fachärzte die finanziellen Folgen dieser
Entwicklung alleine tragen müsse. Eine Ungleichbehandlung im Wesentlichen gleich gelagerter Sachverhalte liegt
jedoch nicht vor. Wie bereits ausgeführt, muss nach den Regelungen in § 85 Abs 4, 4a SGB V und dem von der
Rechtsprechung näher konkretisierten Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit auch die Gruppe der Hausärzte
das Risiko einer Arztzahlsteigerung selbst tragen und aus dem für die hausärztliche Versorgung zur Verfügung
stehenden Honoraranteil finanzieren. Beiden Leistungsbereichen kommen die regelmäßigen Erhöhungen der
Gesamtvergütungen (§ 85 Abs 3 iVm § 71 SGB V) entsprechend ihrem Anteil am Versorgungsbedarf gleichermaßen
zugute. Hier wie dort können nur festgestellte Veränderungen in der Struktur der Leistungsinanspruchnahme durch die
Versicherten - dh im medizinischen Bedarf - eine Veränderung des Zuschnitts der jeweiligen Anteile bewirken, nicht
aber eine bloße Erhöhung der Zahl der jeweiligen Leistungserbringer im Versorgungsbereich. Auch unter
Berücksichtigung des Umstands, dass seit vielen Jahren die Zahl der Hausärzte in etwa konstant bleibt bzw leicht
sinkt, während die Zahl der Fachärzte deutlich ansteigt (vgl Tabellen I.5 und I.6 - dort jeweils Zeilen 21 und 22 - in den
Grunddaten zur vertragsärztlichen Versorgung in Deutschland 2006, herausgegeben von der KÄBV), ist eine
Ungleichbehandlung gleicher Sachverhalte nicht festzustellen. Mit der Definition unterschiedlicher medizinischer
Versorgungsfunktionen einer hausärztlichen und einer fachärztlichen Tätigkeit und mit der Trennung der ursprünglich
gemeinsam verteilten Gesamtvergütungen zum 1.1.2000 hat der Gesetzgeber in zulässiger Weise eine
Differenzierung innerhalb der Arztberufe vorgenommen (vgl BSGE 80, 256 = SozR 3-2500 § 73 Nr 1; s auch BVerfG
(Kammer) SozR 3-2500 § 73 Nr 3). Dies führt dazu, dass eine Entwicklung, die sich auf die Verhältnisse in der
Gruppe der Fachärzte beschränkt, keine Ungleichbehandlung im Verhältnis zu der hiervon nicht betroffenen Gruppe
der Hausärzte entfalten kann.
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3. Das nach alledem im Ergebnis zutreffende Urteil des LSG ist auch nicht wegen eines Verfahrensmangels
aufzuheben. Der Kläger rügt insoweit, dass der Bewertungsausschuss bzw die Partner der Bundesmantelverträge
nicht zu dem Rechtsstreit beigeladen wurden. Nach der Rechtsprechung des Senats ist es allerdings sachgerecht, zu
Streitigkeiten, in denen es um die Gültigkeit der vom Bewertungsausschuss beschlossenen untergesetzlichen
Normen geht, nicht den Bewertungsausschuss als Vertragsorgan, sondern die Partner der Bundesmantelverträge
gemäß § 75 Abs 1 SGG einfach beizuladen (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 3 RdNr 6, mwN). Durch eine solche
prozessuale Gestaltung wird berücksichtigt, dass die Partner der Bundesmantelverträge durch eine gerichtliche
Entscheidung, welche inzident die Gültigkeit einer vom Bewertungsausschuss beschlossenen untergesetzlichen Norm
verneint, materiell beschwert werden. Dass das Berufungsgericht von dieser Möglichkeit keinen Gebrauch gemacht
hat, stellt indessen regelmäßig keinen Verfahrensfehler dar (vgl BSG SozR 3-5520 § 32b Nr 3 S 10; ebenso
Krasney/Udsching, Handbuch des sozialgerichtlichen Verfahrens, 4. Aufl 2005, Kap VI RdNr 8; anders wohl Littmann
in Lüdtke [Hrsg], Handkommentar zum SGG, 2. Aufl 2006, § 75 RdNr 8). Im Übrigen käme vorliegend schon gemäß §
170 Abs 1 Satz 2 SGG eine Zurückverweisung des Rechtsstreits an das LSG zur Nachholung einer unterbliebenen
Beiladung nicht in Betracht, da aus Sicht des Revisionsgerichts die Klage in jedem Falle abgewiesen werden muss
und sich die Klageabweisung zugunsten des Beizuladenden auswirkt (BSGE 67, 251, 253 = SozR 3-2500 § 92 Nr 2 S
17; Keller/Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 8. Aufl 2005, § 75 RdNr 13c).
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2
Verwaltungsgerichtsordnung.