Urteil des BSG, Az. B 3 P 21/99 R

BSG: versorgung, schutzwürdiges interesse, deutsche bundespost, vorrang, anerkennung, versicherer, qualifikation, selbstbestimmungsrecht, versicherungsschutz, form
Bundessozialgericht
Urteil vom 30.03.2000
Sozialgericht Köln
Bundessozialgericht B 3 P 21/99 R
Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 9. August 1999 wird zurückgewiesen. Kosten
sind nicht zu erstatten.
Gründe:
I
Die Klägerin begehrt von der Beklagten über das gezahlte Pflegegeld iHv 800 DM monatlich hinaus die Zahlung
weiterer 1.000 DM monatlich für Pflegeleistungen, die die Beigeladene erbringt.
Die 1919 geborene Klägerin ist die Witwe eines Postbeamten. Sie leidet unter einer schweren Hirnsklerose und ist
desorientiert. Sie wird von der Beigeladenen und drei weiteren Pflegekräften betreut. Mit ihnen hat die Klägerin,
vertreten durch ihren Betreuer, jeweils Arbeitsverträge abgeschlossen. Die Vergütung für sämtliche Pflegekräfte
beläuft sich pro Monat auf 6.040 DM. Die Vergütung der Beigeladenen beträgt 3.250 DM.
Die beklagte Postbeamtenkrankenkasse (PBeaKK) ist eine Sozialeinrichtung der früheren Deutschen Bundespost in
der Form einer Körperschaft des öffentlichen Rechts, die in ihrem Bestand geschlossen ist und mit dem Ziel der
Abwicklung für die Bundesanstalt für Post und Telekommunikation Deutsche Bundespost und für die
Aktiengesellschaften durch die Bundesanstalt weitergeführt wird. Sie berechnet und zahlt zugunsten ihrer Mitglieder in
Auftragsverwaltung Beihilfen nach den Beihilfevorschriften des Bundes und führt aufgrund vertraglicher Vereinbarung
mit privaten Krankenversicherungsunternehmen zugunsten ihrer Mitglieder die private Pflegepflichtversicherung durch.
Die Beklagte leistet seit Januar 1997 an die Klägerin Pflegegeld in Höhe von 800 DM monatlich (Pflegestufe II).
Dieses setzt sich zusammen aus einem beamtenrechtlichen Beihilfeanspruch iHv 70 vH sowie aus einem Anspruch
aus einer ergänzenden privaten Pflegeversicherung iHv 30 vH. Im August 1997 beantragte der Betreuer der Klägerin
monatliche Zahlungen in Höhe von 1.800 DM als Sachleistungshöchstbetrag. Er machte geltend, die von der Klägerin
angestellten Pflegekräfte seien einer Sozialstation vergleichbar. Nachdem die Beklagte mitgeteilt hatte, welche
Anforderungen das Elfte Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) an eine Pflegeeinrichtung stellt, beantragte die Klägerin
nunmehr, die Beigeladene als Einzelpflegekraft anzuerkennen. Die Beklagte lehnte dies im Hinblick auf die
allgemeinen Versicherungsbedingungen für die private Pflegeversicherung (AVB) Bedingungsteil MB/PPV 1996 ab.
Mit der hiergegen gerichteten Klage hat die Klägerin geltend gemacht, für die von der Beigeladenen zu erbringenden
Leistungen müsse sie einen wesentlich höheren Betrag aufwenden als die hier streitigen 1.800 DM. Deshalb könne
der mit der Beigeladenen bestehende Arbeitsvertrag auch nicht gekündigt werden. Zwar könnten die reinen
Pflegeleistungen im Bereich der Grundpflege auch von ambulanten Pflegediensten durchgeführt werden. Diese
könnten die Betreuung jedoch nicht in dem Umfang übernehmen, wie dies der Beigeladenen aufgrund ihres
Arbeitsvertrages obliege. Das Sozialgericht (SG) hat ein Sachverständigengutachten einer Pflegefachkraft eingeholt.
Diese kam zu dem Ergebnis, daß die Beigeladene sämtliche Pflegemaßnahmen in geeigneter Weise erbringen könne
und auch den schwierigen Umgang mit der desorientierten Klägerin angemessen beherrsche. Darüber hinaus sei aus
pflegerischer Sicht eine Versorgung durch wenige feste Bezugspersonen bei dem bestehenden Krankheitsbild
vorteilhaft. Das SG hat die Klage durch Urteil vom 9. August 1999 abgewiesen. Zur Begründung hat es im
wesentlichen ausgeführt, die Beklagte könne sich bei ihrer Weigerung, der Klägerin Leistungen iH der
Pflegesachleistung der Pflegestufe II zu gewähren, auf § 4 MB/PPV 1996 berufen. Danach komme eine Pflege durch
einzelne geeignete Pflegekräfte nur in Betracht, soweit und solange häusliche Pflegehilfe nicht durch von einer
Pflegekasse der sozialen Pflegeversicherung oder bei ambulanten Pflegeeinrichtungen angestellte Pflegekräfte
erbracht werden könne. In einem solchen Fall müsse die einzelne Pflegekraft mit einer Pflegekasse der sozialen
Pflegeversicherung einen Vertrag nach § 77 Abs 1 SGB XI abgeschlossen haben oder von einem Träger der privaten
Pflegeversicherung anerkannt worden sein. Zusätzlich dürften Einzelpflegekräfte mit der versicherten Person kein
Beschäftigungsverhältnis eingehen. Gerade diese Regelung schließe den Anspruch der Klägerin aus.
Mit der vom SG zugelassenen Sprungrevision rügt die Klägerin, die Auslegung des § 77 Abs 1 Satz 3 SGB XI durch
das SG verstoße gegen Art 2 Abs 1, Art 3 Abs 3 Satz 2 und Art 3 Abs 1 Grundgesetz (GG). Das Betreuungsrecht
verpflichte in den §§ 1896 ff Bürgerliches Gesetzbuch den Betreuer, alles zu unternehmen, um einen Verbleib
hilfsbedürftiger Menschen in ihrer angestammten Wohnung zu ermöglichen. Durch die einschränkende Auslegung des
§ 77 Abs 1 SGB XI werde der Klägerin jedoch praktisch das Recht entzogen, in ihrer Wohnung zu bleiben. Die
Klägerin werde danach auch gegenüber einem Pflegebedürftigen, der stationär gepflegt werde, ohne sachlichen Grund
diskriminiert. Denn bei stationärer Unterbringung würde die Klägerin Pflegeleistungen in der von ihr geltend gemachten
Höhe beanspruchen können. Diese Differenzierung widerspreche dem Selbstbestimmungsrecht der Klägerin und der
Verpflichtung ihres Betreuers, vorrangig ein Verbleiben in der gewohnten häuslichen Umgebung sicherzustellen.
Die Klägerin beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 9. August 1999 zu ändern und die Beklagte zu
verurteilen, an die Klägerin 1.000 DM monatlich ab 1. August 1997 zusätzlich zu zahlen.
Die Beklagte beantragt, die Revision zurückzuweisen.
Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.
II
Die Revision der Klägerin ist unbegründet und war zurückzuweisen.
1. Die Klage ist nur insoweit zulässig, als mit ihr Leistungen aus der privaten Pflegeversicherung geltend gemacht
werden. Dies sind monatlich 300 DM. Die Differenz von 700 DM zu dem von der Klägerin beanspruchten Betrag von
monatlich 1.000 DM fällt gegebenenfalls in die Leistungspflicht der Beihilfe. Denn die versicherungsmäßige
Absicherung des Pflegerisikos der Klägerin umfaßt lediglich 30 vH des in den §§ 36 ff SGB XI vorgesehenen
Leistungsrahmens. Entsprechend der Regelung in § 23 Abs 3 Satz 1 SGB XI war die Klägerin im Hinblick auf ihren
Beihilfeanspruch nur zum Abschluß einer anteiligen beihilfekonformen Versicherung verpflichtet. Die beihilfekonforme
Versicherung ist gemäß § 23 Abs 3 Satz 2 SGB XI so auszugestalten, daß ihre Vertragsleistungen zusammen mit
den Beihilfeleistungen, die sich bei Anwendung der in § 14 Abs 1 und 5 der Beihilfevorschriften des Bundes
festgelegten Bemessungssätze ergeben, den vollen Versicherungsschutz, dh den in den §§ 36 ff SGB XI
vorgesehenen Leistungsrahmen gewährleisten. Dieser Vorgabe entspricht der Versicherungsschutz der Klägerin iHv
30 vH.
Soweit die Klage sich damit auch gegen die Versagung von Beihilfeleistungen richtet, ist sie in Ermangelung des
insoweit erforderlichen Vorverfahrens unzulässig. Zwar berechnet und zahlt die Beklagte für ihre Mitglieder auch
Beihilfen nach den Beihilfevorschriften des Bundes. Dies geschieht jedoch in Auftragsverwaltung für den früheren
Dienstherrn des verstorbenen Ehemannes der Klägerin. Die Beklagte wird insoweit gegenüber ihren Mitgliedern
hoheitlich tätig; als Handlungsform steht ihr bei der Bewilligung bzw Ablehnung von Leistungen nur der Verwaltungsakt
zur Verfügung. Rechtsschutz gegen ablehnende Leistungsanträge ist durch Anfechtungs- und gegebenenfalls (im
verwaltungsgerichtlichen Verfahren) Verpflichtungsklage zu erreichen. Dafür wäre der Rechtsweg zu den
Verwaltungsgerichten gegeben, da sich die Sonderzuständigkeit der Sozialgerichte nach § 51 Abs 2 Satz 2
Sozialgerichtsgesetz (SGG) nicht auf die beamtenrechtliche Beihilfe bezieht, auch wenn diese für
Pflegeaufwendungen gewährt wird. Die fehlende Zuständigkeit ist im Revisionsverfahren zwar nicht mehr zu prüfen (§
17a Abs 5 Gerichtsverfassungsgesetz); dies ändert jedoch nichts an der Erforderlichkeit eines Vorverfahrens als
Sachurteilsvoraussetzung auch des sozialgerichtlichen Verfahrens (§ 78 SGG).
2. Im übrigen ist die Klage zwar zulässig, aber unbegründet. Die Klage richtet sich zu Recht gegen die Beklagte,
obgleich diese selbst nicht materiell Verpflichtete gegenüber den von der Klägerin geltend gemachten Rechten ist,
sondern lediglich aufgrund vertraglicher Vereinbarungen mit Versicherungsunternehmen für ihre Mitglieder, zu denen
auch die Klägerin zählt, die private Pflegepflichtversicherung durchführt. Sie schuldet deshalb nicht als Versicherer
nach § 178b Abs 4 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) im Fall der Pflegebedürftigkeit im vereinbarten Umfang Ersatz
der Aufwendungen, die für die Pflege der versicherten Person entstehen. Versicherer ist vielmehr die "Gemeinschaft
privater Versicherungsunternehmen zur Durchführung der Pflegeversicherung (nach dem PflegeVG vom 26. Mai 1994)
für die Mitglieder der PBeaKK und der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten (GPV)". Hierbei handelt es sich
um eine Gesellschaft, zu der sich diejenigen privaten Krankenversicherungsunternehmen zusammengeschlossen
haben, die auch die private Pflegeversicherung anbieten. Nach dem von diesen untereinander abgeschlossenen
"Mitversicherungsvertrag" haftet jeder der beteiligten Mitversicherer gegenüber jedem Versicherungsnehmer als
Gesamtschuldner; die Vertretung und die Geschäftsführung der Gesellschaft wurde generell dem Verband der privaten
Krankenversicherung eV, die praktische Durchführung der privaten Pflegeversicherung aber durch einen weiteren
Vertrag auf die Beklagte übertragen; hierzu zählen insbesondere das Leistungswesen mit der Feststellung der
bedingungsgemäßen Leistungsvoraussetzungen und die Auszahlung der beantragten Tarifleistungen. Die
Vereinbarung umfaßt auch die Abwehr vermeintlich unbegründeter Leistungsbegehren durch die Beklagte unter
Einschluß der gerichtlichen Verfahren. Soweit die GPV der Beklagten auch das Recht zur Prozeßführung übertragen
hat, handelt es sich um einen Fall der gewillkürten Prozeßstandschaft, die als zulässig anzusehen ist, weil neben der
Ermächtigung des Rechtsträgers ein eigenes schutzwürdiges Interesse des Prozeßstandschafters, das fremde Recht
geltend zu machen, vorliegt und entgegenstehende schutzwürdige Belange des Prozeßgegners fehlen (BGHZ 96, 151;
Thomas/Putzo, ZPO, 22. Aufl 1999, § 51 RdNr 34; Lindacher, in Münchener Kommentar zur ZPO, 1992, Vor § 50
RdNr 55 ff; Vollkommer, in Zöller, ZPO, 21. Aufl 1999, § 51 RdNrn 44 ff; Bork, in Stein/Jonas, ZPO, 21. Aufl 1993,
Vor § 50 RdNrn 41a ff). Die Beklagte erfüllt damit ihre vertraglichen Verpflichtungen gegenüber der GPV als
Treuhänder. Die verfahrensrechtlichen Interessen der Klägerin werden dadurch, daß anstelle der GPV die Beklagte
den Rechtsstreit führt, nicht beeinträchtigt. Die Rechtskraftwirkungen erstrecken sich auch auf die GPV. Es liegt im
übrigen - sofern die Rechtskreise sorgfältig auseinandergehalten werden - im Interesse der Mitglieder, es bei der
Durchsetzung der von ihnen begehrten Pflegeleistungen nur mit einer Einrichtung zu tun zu haben, die auch für ihren
Krankenversicherungsschutz zuständig ist und neben dem Privatversicherungsanteil der Pflegeleistungen auch über
den Beihilfeanspruch entscheidet.
3. Der Klägerin steht neben dem ihr von der Beklagten gezahlten anteiligen Pflegegeld nach der Pflegestufe II ein
weitergehender Zahlungsanspruch nicht zu. Die Grundlage ihrer Ansprüche ist § 178b Abs 4 VVG iVm § 4 Abs 1
MB/PPV 1996, die Inhalt des Versicherungsvertrages geworden sind. Nach § 4 Abs 1 Satz 1 MB/PPV steht der
Klägerin Ersatz von Aufwendungen für Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung zu. Die
Versicherungsbedingungen folgen insoweit der Regelung in § 36 Abs 2 SGB XI für die Soziale Pflegeversicherung
(SPV), so daß sie - wie es das Gesetz verlangt (§ 23 Abs 1 Satz 2 SGB XI) - deren Leistungen gleichwertig sind.
Danach umfaßt die Leistungspflicht der PPV ebenso wie in der SPV nicht den gesamten Betreuungsaufwand eines
Pflegebedürftigen, sondern nur Hilfeleistungen bei den in § 1 Abs 5 MB/PPV aufgeführten Verrichtungen, die denen in
§ 14 SGB XI entsprechen (§ 4 Abs 1 Satz 3 MB/PPV). Der Senat hat diese Leistungsbegrenzung in ständiger
Rechtsprechung für verfassungsgemäß gehalten (vgl stellvertretend BSGE 82, 27 = SozR 3-3300 § 14 Nr 2). In der
PPV tritt an die Stelle der Pflege als Naturalleistung, die dem Pflegebedürftigen von seiner Pflegekasse durch
professionelle Pflegekräfte zur Verfügung zu stellen ist, die entweder bei zugelassenen Pflegediensten (§ 72 SGB XI)
oder bei der Pflegekasse selbst angestellt sind oder mit denen die Pflegekasse einen Vertrag nach § 77 Abs 1 SGB
XI abgeschlossen haben, die Erstattung der durch den Einsatz professioneller Pflegekräfte entstehenden Kosten in
der in § 36 Abs 3 SGB XI vorgesehenen Höhe. Dies ist in § 23 Abs 1 Satz 3 SGB XI ausdrücklich geregelt. Wegen
der Begrenzung der Leistungspflicht der PPV auf Maßnahmen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen
Versorgung ist die Kostenerstattung auf Pflegeleistungen in diesem Bereich beschränkt. Weitergehende Rechte
können der Klägerin nicht deshalb zustehen, weil sie unter gesetzlicher Betreuung steht. Ihr Selbstbestimmungsrecht
sowie das Recht und die Pflicht des Betreuers, im wohlverstandenen Interesse der Klägerin zu handeln, mögen für die
konkret gewählte Art der pflegerischen Versorgung sprechen; eine über das Gesetz und den Versicherungsvertrag
hinausgehende Leistungsverpflichtung der Beklagten folgt daraus nicht.
4. Zu Recht wendet sich die Revision allerdings gegen die Auffassung des SG, der Vorrang der ambulanten
Pflegedienste und das Bestehen eines Beschäftigungsverhältnisses mit der Beigeladenen stehe bereits einem
Anspruch auf Erstattung der Pflegekosten entgegen.
Private Versicherungsunternehmen können die Kostenerstattung für Leistungen einer einzelnen geeigneten Pflegekraft
nicht schon dann unter Hinweis auf die Subsidiarität dieser Form der Erbringung von Pflegeleistungen ablehnen, wenn
im räumlichen Einzugsbereich des Pflegebedürftigen ein für die SPV zugelassener Pflegedienst vorhanden und zur
Übernahme der Pflege bereit ist. Nach § 77 Abs 1 Satz 1, 1. Halbsatz SGB XI darf die zuständige Pflegekasse einen
Vertrag mit einzelnen geeigneten Pflegekräften allerdings nur schließen, soweit und solange eine Versorgung nicht
durch einen zugelassenen Pflegedienst gewährleistet werden kann. Es ist zweifelhaft, ob hieraus unter Beachtung
verfassungsrechtlicher Vorgaben der Schluß gezogen werden kann, die Versorgung sei in Bezug auf den einzelnen
Pflegebedürftigen schon dann gewährleistet, wenn in seinem Einzugsbereich ein ambulanter Pflegedienst überhaupt
vorhanden sei oder ob hiervon im Hinblick auf das in § 2 Abs 2 SGB XI verankerte Wunsch- und Wahlrecht des
Pflegebedürftigen, das auf das grundrechtlich (Art 1 Abs 1 GG) geschützte Selbstbestimmungsrecht des
Pflegebedürftigen zurückgeht, erst dann auszugehen ist, wenn der Pflegebedürftige mit dieser Versorgungsform auch
einverstanden ist (so Neumann, Handbuch der Sozialversicherung, Band 4, Pflegeversicherung, Anhang § 21 RdNr A
37-40). Ein Vorrang zugelassener Pflegedienste wäre dann zu verneinen, wenn der Pflegebedürftige eine fachlich
qualifizierte Pflegekraft benennt, zu der er ein Vertrauensverhältnis aufgebaut hat, und er für die Ablehnung der
Versorgung durch einen ambulanten Pflegedienst sachliche Gründe anführen kann (so auch: Leitherer, in KassKomm
§ 77 RdNr 16; Spellbrink, in Hauck/Wilde § 77 RdNr 8; im Ergebnis auch Spinnarke, in LPK-SGB XI § 77 RdNr 7). Die
Frage kann hier offenbleiben; denn der Vorrang der Versorgung durch zugelassene Pflegedienste wie die Regelungen
in § 77 SGB XI insgesamt beruhen auf dem Sachleistungsprinzip und lassen sich auf die PPV nicht übertragen.
Der Gesetzgeber hat für den Vorrang ambulanter Pflegedienste weder im ursprünglichen Gesetzgebungsverfahren
noch im Zusammenhang mit der im 1. SGB XI-ÄndG verabschiedeten jetzigen Fassung des § 77 Abs 1 SGB XI eine
Begründung abgegeben. Die Gründe lassen sich nur aus der Grundkonzeption der Leistungserbringung in der
Pflegeversicherung erschließen. Nach § 72 Abs 1 SGB XI dürfen die Pflegekassen ambulante und stationäre Pflege
nur durch Pflegeeinrichtungen gewähren, mit denen ein Versorgungsvertrag besteht (§ 72 Abs 1 Satz 1 SGB XI).
Gemäß § 72 Abs 3 Satz 1 SGB XI dürfen Versorgungsverträge nur mit Einrichtungen abgeschlossen werden, die den
Anforderungen des § 71 SGB XI genügen und die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche pflegerische
Versorgung bieten. Die Pflegeversicherung soll hierdurch zur Einhaltung eines Qualitätsstandards der Pflege
beitragen. Der Vorrang ambulanter Pflegedienste vor einzelnen Pflegekräften läßt sich deshalb womöglich mit der
grundsätzlich besseren Qualitätskontrolle rechtfertigen. Bei ambulanten Pflegediensten ist im Zulassungsverfahren zu
prüfen, ob die Pflege unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft durchgeführt werden kann.
Dies entlastet den Leistungsträger allerdings nicht von der Verantwortung, auch in diesen Fällen die ordnungsgemäße
Durchführung der Pflege zu überprüfen. Eine derartige Verantwortung trifft den Träger der privaten Pflegeversicherung
nicht; denn dieser hat nach § 23 Abs 1 Satz 3 SGB XI nur die durch die Erbringung von Pflegeleistungen
entstehenden Kosten zu erstatten. Er unterliegt weder dem Sicherstellungsauftrag (§ 69 SGB XI) noch der
Sachleistungspflicht; an der Vereinbarung von Maßnahmen zur Qualitätssicherung (§ 80 SGB XI) ist er nicht beteiligt.
Weil im Rahmen der PPV keine Verträge zwischen Leistungserbringern und Versicherungsunternehmen
abgeschlossen werden, fehlt es schon an der Grundlage für einen etwaigen "Vorrang" der ambulanten Pflegedienste,
die durch die Pflegekassen zugelassen sind. Umgekehrt fehlt es auch an der Grundlage für eine besondere
"Anerkennung" der Pflegekraft durch ein privates Versicherungsunternehmen, wie sie die Klägerin zunächst begehrt
hat und wie sie auch in § 4 Abs 1 Satz 5 MB/PPV vorgesehen ist. Der Anspruch auf Kostenerstattung setzt eine
vorherige Anerkennung nicht notwendig voraus, sondern nur eine sachgerechte Leistungserbringung durch die
Pflegeperson.
Trotz der von der SPV abweichenden Form der Leistungserbringung ergibt sich aus der Systematik des SGB XI, daß
in der PPV bei häuslicher Pflege ebenfalls nur dann ein Anspruch auf Leistungen nach dem erhöhten
Leistungsrahmen des § 36 Abs 3 SGB XI besteht, wenn die Pflege durch Pflegekräfte erbracht wird, deren vom
Gesetz vorgegebene Qualifikation gegenüber dem Versicherer nachgewiesen wird. Soweit sich die vom Betreuer der
Klägerin im Revisionsverfahren vorgebrachten verfassungsrechtlichen Bedenken auch gegen diese Anforderung
richten, sind sie nicht begründet. Der erkennende Senat hat bereits in anderem Zusammenhang (BSG SozR 3-3300 §
73 Nr 1, S 7) deutlich gemacht, daß der Gesetzgeber mit dem SGB XI auch das Anliegen verfolgte, bei der Pflege
einen Mindeststandard zu garantieren und dieses Ziel auch eine präventive Kontrolle der Erbringer von
Pflegeleistungen rechtfertigt. Neben der Sicherstellung eines pflegerischen Mindeststandards ist zudem das Interesse
der in der PPV ebenfalls zwangsweise zusammengeschlossenen Beitragszahler daran zu berücksichtigen, daß die
Beitragsmittel nur für pflegerische Leistungen verwendet werden, die einem qualitativen Mindeststandard entsprechen.
Um dies zu gewährleisten kann das Gesetz wie in § 71 Abs 3 SGB XI typisierend die Absolvierung eines
entsprechenden Ausbildungsgangs vorschreiben.
Ein gleichwertiger Versicherungsschutz in der PPV läßt sich nur gewährleisten, wenn dort gleiche Anforderungen an
die Qualifikation der Pflegeperson gestellt werden. Dies ist bei einem Kostenerstattungsbegehren gegenüber dem
Versicherungsunternehmen nachzuweisen. Eine vorherige "Anerkennung" der Pflegepersonen mag in Zweifelsfällen
allerdings zweckmäßig sein, um dem Versicherten das Risiko abzunehmen, daß er Kosten für eine nicht geeignete
Pflegeperson aufwendet, deren Erstattung aus diesem Grunde später verweigert wird. Notfalls wird ihm auch die
Möglichkeit einer vorbeugenden Feststellungsklage über die Eignung der Pflegeperson eingeräumt werden müssen.
Das private Versicherungsunternehmen kann regelmäßig davon ausgehen, daß einzelne Pflegekräfte, mit denen eine
Pflegekasse der SPV einen Vertrag nach § 77 Abs 1 SGB XI abgeschlossen hat, als geeignet anzusehen sind. Der
Kreis geeigneter Pflegekräfte ist jedoch nicht auf Personen begrenzt, die aufgrund anderer Pflegeverhältnisse über
eine vertragliche Bindung zu einer Pflegekasse verfügen. Dies folgt bereits aus der Tatsache, daß die Pflege durch
Einzelpersonen gerade auf einzelne Pflegebedürftige beschränkt sein kann und eine allgemeine Zulassung für eine
unbegrenzte Zahl von Pflegebedürftigen im Rahmen des § 77 Abs 1 SGB XI nicht vorgesehen ist. Es könnte allenfalls
darauf abgestellt werden, daß die Voraussetzungen für den Abschluß eines Einzelvertrages erfüllt sind und eine
Pflegekasse verpflichtet wäre, einen solchen Vertrag abzuschließen. Soweit § 4 Abs 1 Satz 5 MB/PPV die
"Anerkennung" einzelner Pflegekräfte durch das Versicherungsunternehmen davon abhängig macht, daß sie "von den
Trägern der privaten Pflegepflichtversicherung zugelassen worden sind", weichen sie ohne sachlichen Grund mit den
Rechtsfolgen aus § 9 AGB-Gesetz von den Vorgaben der SPV ab. Das Versicherungsunternehmen muß auch solche
einzelnen Pflegekräfte als geeignet "anerkennen", die über eine ausreichende Qualifikation verfügen, jedoch nicht
aufgrund anderer Pflegeverhältnisse mit einer Pflegekasse einen Vertrag nach § 77 Abs 1 SGB XI abgeschlossen
haben. Die Eignung muß sich allerdings im Einzelfall aus dem Abschluß einer qualifizierten einschlägigen Ausbildung
und einer ausreichenden Pflegepraxis ergeben. Diese Anforderungen erfüllt die Beigeladene nicht; insofern wäre auch
ein entsprechender Feststellungsantrag der Klägerin ohne Erfolg geblieben. Der Abschluß eines
Beschäftigungsverhältnisses zwischen Pflegebedürftigem und Pflegekraft kann der Anerkennung als geeignet in der
PPV dagegen nicht entgegenstehen; denn dieser Hinderungsgrund ist ersichtlich Ausfluß des Sachleistungsprinzips
und kann nur damit und insoweit gerechtfertigt werden, als eine Kollision vertraglicher Treuepflichten durch Abschluß
mehrerer Verträge über dieselben Dienstleistungen verhindert werden soll.
5. Der Kostenerstattungsanspruch der Klägerin scheitert aber daran, daß sie nicht spezifiziert hat, für welche
Leistungen durch welche Pflegeperson ihr Kosten entstanden sind. Die Klägerin kann die Erstattung der Kosten für
pflegebedingte Aufwendungen nur insoweit verlangen, als diese bei der Grundpflege und hauswirtschaftlichen
Versorgung angefallen sind. Kosten für allgemeinen Betreuungsaufwand, der bei der Klägerin in hohem Maße anfällt,
sind dagegen nicht erstattungsfähig. Die Klägerin hat ihre Forderung nicht entsprechend begrenzt und spezifiziert,
sondern allein mit der Höhe der von ihr für Pflege und Betreuung an mehrere Pflegepersonen pauschal gezahlten
Vergütungen begründet. Die auf dieser Grundlage an die Beklagte gerichteten Zahlungsaufforderungen haben eine
Zahlungspflicht der Beklagten nicht ausgelöst. Gemäß § 6 Abs 3 MB/PPV ist der Versicherer zur Leistung nur
verpflichtet, wenn die erforderlichen Nachweise erbracht sind. Hierzu zählen bei der Geltendmachung von
Kostenerstattungen für professionelle Pflege entsprechend den in § 1 Abs 5 MB/PPV vorgesehenen Leistungsgrenzen
insbesondere spezifizierte Rechnungen über Pflegeeinsätze der hierfür in Betracht kommenden Pflegeeinrichtungen
bzw Pflegekräfte. Derartige Nachweise hat die Klägerin nicht vorgelegt.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.