Urteil des BSG vom 09.12.2004, S 5 KA 116/99

Entschieden
09.12.2004
Schlagworte
Vergütung, Versorgung, Unechte rückwirkung, Satzung, Veröffentlichung, Vertragsarzt, Leistungserbringer, Berufliche tätigkeit, Hessen, Sicherstellung
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Bundessozialgericht

Urteil vom 09.12.2004

Sozialgericht Frankfurt S 5 KA 116/99

Hessisches Landessozialgericht L 7 KA 1373/01

Bundessozialgericht B 6 KA 38/03 R

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 26. Februar 2003 wird zurückgewiesen. Die Klägerin hat die außergerichtlichen Kosten der Beklagten für das Revisionsverfahren zu erstatten. Im Übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.

Gründe:

I

Die Beteiligten streiten über eine höhere Vergütung vertragsärztlicher Leistungen.

Die Klägerin war in dem streitigen Quartal III/1997 im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) in W. als Radiologin zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Sie betrieb eine Praxis mit konventioneller Radiologie, digitaler Durchleuchtung und Ultraschall. Die Praxis hat sie nach ihren Angaben inzwischen verkauft.

Die Vertreterversammlung der Beklagten beschloss im Zuge der Einführung von Praxis- und Zusatzbudgets durch den Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) zum 1. Juli 1997, ab diesem Zeitpunkt für die Verteilung der Gesamtvergütung in ihrem Honorarverteilungsmaßstab (HVM) Honorargruppen zu bilden, denen bestimmte Anteile der Gesamtvergütung (Honorarkontingente) zugewiesen wurden (Beschluss vom 14. Juni 1997). Innerhalb der Honorargruppe 4, die alle Arztgruppen insoweit erfasste, als ihre Leistungen nicht anderen Honorargruppen zugeordnet waren, wurden die Radiologen, Strahlentherapeuten und Nuklearmediziner in der Honorar(unter)gruppe 4.16 geführt. Der Honoraranteil, der zur Verteilung an die einzelnen Honorar(unter)gruppen zur Verfügung stand, bestimmte sich nach den Honorarzahlungen für die einzelnen Honorar(unter)gruppen in den Quartalen I/1995 bis IV/1996. Dabei galt für die Honorar(unter)gruppe 4.16 eine besondere Stützungsregelung, die den maximalen Abstand des Verteilungspunktwertes auf höchstens minus 10 vH zum mittleren Verteilungspunktwert der gesamten Honorargruppe 4 begrenzte.

Der HVM sah ferner für Ärzte, die - wie die Radiologen - nicht in die Honorarbegrenzung durch Praxis- und Zusatzbudgets nach dem EBM-Ä einbezogen waren, Honorarbegrenzungsmaßnahmen in Form von fallwert- und fallzahlabhängigen Budgetierungen (Abschnitt II und III der Anlage 3 zu Leitzahl (LZ) 702 HVM) vor, die um eine fallzahlabhängige Bewertung (Abschnitt I der Anlage 3 zu LZ 702 HVM) ergänzt wurde. Des Weiteren waren kurativambulante computertomographische Leistungen nur bis zu einer begrenzten Gesamtpunktzahl berechnungsfähig; entsprechendes galt für kurativ-ambulante kernspintomographische Leistungen. Außerdem war der Vorstand der Beklagten ermächtigt, Härtefällen, die durch den EBM-Ä und den HVM bedingt waren, auf Antrag abzuhelfen, sowie, im Einzelfall zeitlich begrenzte, von Bestimmungen der Honorarverteilung abweichende Regelungen zu treffen, wenn die Sicherstellung der ärztlichen Versorgung dies erforderte.

Ab dem Quartal III/1998 wurden die für Radiologen geltenden Bestimmungen des HVM wesentlichen Änderungen unterzogen.

Bei der Beklagten besteht eine Erweiterte Honorarverteilung (EHV). Diese war auf Grund des Gesetzes über die KÄV Hessen (GKVH) vom 22. Dezember 1953 eingerichtet worden. Nach den zur EHV ergangenen Bestimmungen wurde und wird ein Teil der von den Krankenkassen gezahlten Gesamtvergütungen einbehalten und im Wege eines Umlageverfahrens an früher an der vertragsärztlichen Versorgung in Hessen beteiligte Ärzte bzw deren Hinterbliebene ausgezahlt.

Die Beklagte setzte das Nettohonorar der Klägerin (also nach Abzug von Verwaltungs- und Sicherstellungskosten) für das Quartal III/1997 bei einer Fallzahl von 3.203 Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung und einem Fallwert von 98,57 DM (Fallwert der Fachgruppe: 216,81 DM) auf 188.533,50 DM fest. Mit ihrem Widerspruch gegen den Honorarbescheid begehrte sie unter Vorlage einer Gewinn- und Verlustrechnung höheres Honorar. Sie habe in

diesem Quartal bei Gesamtkosten für die vertragsärztliche Tätigkeit von 227.355,37 DM einen Verlust in Höhe von 39.136,27 DM erzielt. Unter Berücksichtigung eines angemessenen Arztlohnes in Höhe von 45.000 DM pro Quartal habe sie daher Anspruch auf eine Nachzahlung in Höhe von 84.136,27 DM. Die Beklagte wies den Widerspruch zurück.

Das Sozialgericht (SG) hat die Klage abgewiesen, das Landessozialgericht (LSG) die Berufung unter Abänderung der erstinstanzlichen Kostenentscheidung mit Urteil vom 26. Februar 2003 zurückgewiesen. Der angefochtene Bescheid sei formell rechtmäßig. Er sei hinreichend bestimmt 33 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X)) und ausreichend begründet 35 SGB X); die Beklagte habe auch nicht gegen die Anhörungspflicht nach § 24 SGB X verstoßen. - Der Honorarbescheid sei materiell rechtmäßig. Er beruhe auf Rechtsgrundlagen, die rechtlich nicht zu beanstanden seien. Der HVM sei, soweit er auf die Klägerin anzuwenden sei, rechtmäßig. Er sei formell rechtmäßig zu Stande gekommen, insbesondere sei das Benehmen mit den Krankenkassen hergestellt und seien bei der Veröffentlichung die satzungsmäßigen Regelungen beachtet worden. Der HVM sei auch nicht deshalb unwirksam, weil der neue Abschnitt I der Anlage 3 zu LZ 702 (fallzahlabhängige Bewertung) rückwirkend zum 1. Juli 1997 eingefügt worden sei; diese Regelung sei bereits in der Bekanntmachung vom 24. Juni 1997 angekündigt worden. Der HVM verstoße weder gegen das Gebot der Normenklarheit noch gegen den Parlaments- und Gesetzesvorbehalt. Die Vertreterversammlung der Beklagten sei hinreichend demokratisch legitimiert; die Mitwirkung außerordentlicher Mitglieder sei nicht zu beanstanden. - Weder aus Art 12 Abs 1 Grundgesetz (GG) noch aus den Vorschriften Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) ließe sich ein Anspruch auf ein "angemessenes Honorar" oder in abgeschwächter Form auf einen festen Punktwert herleiten. Die fehlende Angemessenheit der vertragsärztlichen Vergütung könne nur dann geltend gemacht werden, wenn dadurch das vertragsärztliche Versorgungssystem als Ganzes oder zumindest in Teilbereichen beeinträchtigt sei. Es bestehe jedoch kein Anlass zu der Annahme, die Versorgung im Bereich der Radiologie könne generell gefährdet sein. - Auch der EBM-Ä sei, soweit er für die Honorarfestsetzung der Klägerin maßgeblich sei, rechtlich nicht zu beanstanden. Der Normgeber des EBM-Ä habe seinem weiten, durch die prognostische Situation gegebenen Einschätzungsspielraum Genüge getan. Die Kostenansätze, die er dem EBM-Ä zu Grunde gelegt habe, hätten auf einer Reihe von Gutachten und gutachtlichen Stellungnahmen beruht, auf deren Basis die tatsächlichen Kostenstrukturen der einzelnen Arztgruppen ermittelt worden seien. Für die Budgetierungsregelungen des EBM-Ä enthalte § 87 Abs 2a SGB V eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage. - Die Honorarbegrenzungsregelungen im HVM seien rechtmäßig. Bei den Honorarbegrenzungsmaßnahmen nach den Abschnitten I, II und III der Anlage 3 zu LZ 702 HVM handele es sich um Instrumentarien zur Mengenbegrenzung und Stabilisierung der Punktwerte, die auch bei überweisungsgebundenen Leistungen, wie sie von Radiologen erbracht würden, zulässig seien. - Aus dem Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit folge nicht, dass ein Arzt immer die Chance haben müsse, einen Praxisüberschuss aus vertragsärztlicher Tätigkeit in einer Größenordnung zu erzielen, wie sie andere Arztgruppen durchschnittlich erreichten. - Der Honorarbescheid sei auch nicht zu beanstanden, soweit von der Verteilungssumme ein Abzug für die EHV in Höhe von 5 vH erfolge. Dieser Abzug sei rechtens. Die landesrechtliche Ermächtigungsgrundlage im Gesetz über die KÄV Hessen werde von Art 4 § 1 des Gesetzes über Kassenarztrecht (GKAR) vom 17. August 1955 (BGBl I S 513) bestätigt. Nicht zu beanstanden sei, dass die Umsetzung dieser Regelung der Selbstverwaltung überlassen worden sei. Ebenso wenig griffen die Einwendungen gegen den Abzug von Verwaltungskosten und deren Verwendung durch. Die Beklagte sei nach § 81 Abs 1 Satz 3 Nr 5 SGB V berechtigt, entsprechende Abzüge vorzunehmen. Nicht zu beanstanden sei auch die Einrichtung von Bezirksstellen, wie § 81 Abs 2 SGB V zeige. - Schließlich ließen sich die gesetzlichen Bestimmungen zur Selbstverwaltung im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung - sowohl was die Einrichtung von Selbstverwaltungskörperschaften betreffe, als auch soweit die Delegation zur Normsetzung an diese Körperschaften in Rede stehe - mit Verfassungsrecht vereinbaren. Soweit die Klägerin meine, aus Art 12 Abs 1 GG einen Anspruch auf ein "angemessenes Honorar" in Höhe von 180.000 DM pro Jahr zu haben, stehe dies mit Verfassungsrecht nicht in Einklang. Eine Verletzung des Art 12 Abs 1 GG durch die gesetzlichen Bestimmungen zur Honorarermittlung und -verteilung und des daraus abgeleiteten Satzungs- und Vertragsrechts sei nicht zu erkennen. Der Klägerin bleibe grundsätzlich ausreichend Spielraum für eine auch auf Gewinnerzielung gerichtete ärztliche Tätigkeit. Inwieweit im konkreten Einzelfall zur Sicherstellung der ärztlichen Versorgung oder wegen eines von der Klägerin nicht zu vertretenden Härtefalls eine weitere Entscheidung über ein vom regulär errechneten Honorar abweichendes zusätzliches Honorar zu treffen sei, müsse nach Abschluss des gerichtlichen Verfahrens in noch schwebenden Verwaltungsverfahren geklärt werden.

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision eine Verletzung ihrer Rechte auf angemessene Vergütung aus Art 12 Abs 1 GG mit § 72 Abs 2, § 85 Abs 2 Satz 4, Abs 3 Satz 1, Abs 4 Satz 3 SGB V und § 2 Abs 1 Buchst a der Satzung der Beklagten, auf Schutz des Eigentums (Art 14 Abs 1 GG), des Gebots der Honorarverteilungsgerechtigkeit aus Art 3 Abs 1 GG, des Rechtsstaatsprinzips (Art 20 Abs 2, Art 38 Abs 1 Satz 1 GG), des Demokratiegebots (Art 20 Abs 2, Art 28 Abs 1 Satz 1, Art 38 Abs 1 Satz 1 GG), des Anspruchs auf effektiven Rechtsschutz (Art 19 Abs 4 GG) sowie der §§ 103, 128 Abs 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG). Es sei rechtswidrig, dass ihr die Beklagte in dem streitigen Quartal 39.136,27 DM aufgewandte Kosten ihrer vertragsärztlichen Praxis nicht erstattet und keinerlei Arztlohn bezahlt habe. Die Beklagte sei verpflichtet, ihr Nachzahlungen in angemessener, vom Gericht im Einzelnen zu beschreibender Höhe zu leisten. Denn Vertragsärzte hätten aus Art 12 Abs 1 GG iVm § 72 Abs 2, § 85 Abs 3 Satz 4, Abs 3 Satz 1 und Abs 4 Satz 3 SGB V sowie aus § 2 Abs 1 Buchst a der Satzung der Beklagten Rechtsansprüche auf angemessene Vergütung gegen ihre KÄV. Das Grundrecht auf angemessene Vergütung ärztlicher Leistungen könne nicht unter dem Gesichtspunkt der Beitragssatzstabilität gesetzlich eingeschränkt werden. Die

vertragsärztliche Vergütung sei nur dann angemessen, wenn die vollen für die vertragsärztliche Tätigkeit entstandenen Kosten erstattet und der Arbeitsaufwand des Vertragsarztes in einer Höhe vergütet werde, die der Vergütung vergleichbarer akademischer Tätigkeiten entspreche. Angemessen sei ein Arztlohn von jährlich 180.000 DM je Arzt. Maßstab hierfür sei das Gehalt eines Oberarztes. Jedenfalls habe sie - die Klägerin - in dem streitbefangenen Quartal keinen Arztlohn erhalten, sondern eine Kostenunterdeckung erzielt. Vertragsärzten noch nicht einmal ihre Kosten zu erstatten und keinerlei Vergütung für ihren Arbeitsaufwand zu gewähren, sei sittenwidrig. Der Bescheid sei deshalb gemäß § 40 Abs 2 Nr 5 SGB X nichtig.

Der Honorarbescheid verstoße des Weiteren gegen ihren Anspruch auf uneingeschränkte Verteilung der Gesamtvergütung 85 Abs 4 Satz 1 SGB V). Der Abzug für die EHV sei rechtswidrig. Die Grundsätze über die EHV seien nichtig. Sie entbehrten der gesetzlich vorgeschriebenen Satzungsform. Es werde bestritten, dass jemals ihr Volltext als Satzung beschlossen, ausgefertigt, genehmigt und veröffentlicht worden sei. Jedenfalls fehle es aber an einer wirksamen Veröffentlichung. Denn die Bekanntmachungsregelung in § 28 der Satzung der Beklagten, die eine Veröffentlichung alternativ durch Rundschreiben oder im Hessischen Ärzteblatt zulasse, sei mit dem Rechtsstaatsprinzip nicht zu vereinbaren. - Die Grundsätze der EHV entbehrten auch einer zulänglichen Rechtsgrundlage für die mit den Zwangsabzügen verbundenen Eingriffe in die Grundrechte aus Art 12 Abs 1 und Art 14 Abs 1 GG. § 8 des Gesetzes über die KÄV Hessen reiche als Ermächtigungsgrundlage nicht aus. Die Bestimmung beschränke sich auf eine Ermächtigung zur "wirtschaftlichen Sicherung"; welcher Art diese sein dürfe, bleibe offen. Eine derartige Blankettermächtigung entspreche nicht einmal den elementarsten Anforderungen der Wesentlichkeitslehre. Die Grundsätze über die EHV seien objektiv unverständlich und verstießen damit gegen das Verfassungsgebot der Normklarheit. Ferner verletzten sie das Gleichheitsgebot und das Übermaßverbot, weil die Umlage unbegrenzt und nur teilweise durch Kosten korrigiert vom Umsatz erhoben werde und weil die Versorgungsbeiträge und die Versorgungsbezüge nicht in einem auch nur annähernd vertretbaren Verhältnis stünden. - Das auf einem reinen Umlageverfahren basierende Versorgungssystem der EHV sei spätestens seit Mitte der 1990er Jahre auch objektiv ungeeignet, eine sachgerechte und gleichheitskonforme Versorgung zukünftiger Generationen von Vertragsärzten sicherzustellen. - Ferner sei der Abzug von Verwaltungskosten zu Unrecht erfolgt. Hierfür fehle eine Rechtsgrundlage. § 81 Abs 1 Satz 3 Nr 5 SGB V reiche als Erhebungsgrundlage ebenso wenig aus wie § 5 Abs 1, § 7 Abs 1 g und § 24 Abs 1 der Satzung der Beklagten. - Zudem verstoße die Erhebung von unterschiedlich hohen Verwaltungskosten in den einzelnen Bezirken gegen Art 3 Abs 1 GG. Die Anknüpfung der Verwaltungskosten an die vertragsärztliche Vergütung als Bemessungsgrundlage verstoße gegen Art 3 Abs 1 GG und das Äquivalenzprinzip. Die Zahlung von Aufwandsentschädigungen an ehrenamtliche Richter sei ebenfalls rechtswidrig. - Der Honorar- und Widerspruchsbescheid sei formell rechtswidrig. Er sei für die Empfängerin objektiv unverständlich und verstoße gegen § 33 Abs 1 SGB X oder jedenfalls gegen § 35 SGB X. Die Berechnung des ausgezahlten Honorars lasse sich aus den entscheidenden Teilen des Honorarbescheides nicht entnehmen. Unverständlich sei insbesondere das Ineinandergreifen der Kürzungsmechanismen, wie sie sich aus den verschiedenen Bescheidbestandteilen ergäben. - Die Widerspruchsentscheidung verletze das Gebot rechtlichen Gehörs 24 SGB X), weil der Vorstand ihre - der Klägerin - Widerspruchsbegründung nicht zur Kenntnis genommen habe. - Der Honorarbescheid beruhe auf fehlerhaften Rechtsquellen. Der EBM-Ä sei rechtswidrig. Seine Bewertungsregelungen griffen tief in die Grundrechte der Vertragsärzte aus Art 12 Abs 1, Art 14 Abs 1 und Art 3 Abs 1 GG ein und hätten schwer wiegende Auswirkungen auf die Grundrechte der Versicherten aus Art 2 Abs 2 Satz 1 GG. Derart empfindliche Einschränkungen müsse der Gesetzes- oder Verordnungsgeber selbst regeln. - Die Budgetierung bestimmter Arztgruppen im EBM-Ä ab III/1997 finde in § 87 SGB V keine Stütze. Budgets stellten nicht die Bewertung eines Leistungskomplexes dar, sondern dienten ausschließlich der Mangelbewirtschaftung einer unzulänglichen Gesamtvergütung. - Die Normgeber des EBM- Ä seien nicht rechtsstaatlich-demokratisch-autonom legitimiert. Weder die Partner der Bundesmantelverträge noch der Bewertungsausschuss seien verfassungskonform beschaffen. - Das Fehlen eines Minderheitenschutzes in den Vertreterversammlungen der KÄVen schlage auch auf die Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) durch und mache deren Entscheidungen rechtsstaatlich insuffizient. Außerdem sei die Legitimationskette von den Vertragsärzten bis zu den Gremien der KÄBV homöopathisch verdünnt und damit unzureichend. - Die Krankenkassen seien nicht rechtsstaatlich-demokratisch-autonom verfasst. Ihre Tätigkeit beruhe weit überwiegend auf Friedenswahlen, die keine demokratische Legitimation vermitteln könnten. - Die Ersatzkassenverbände seien als juristische Personen des Privatrechts keine geeigneten Rechtsnormgeber. Die Versicherten seien in den Verwaltungsräten der Krankenkassen nicht vertreten. Eine ununterbrochene demokratische Legitimationskette bestehe nicht, weil die Verwaltungsräte der Landesverbände nicht generell von allen Mitgliedskassen beschickt würden. - Auch der Bewertungsausschuss sei nicht rechtsstaatlich und demokratisch legitimiert, zumal er um unparteiische, nicht weisungsgebundene Mitglieder erweitert werde, wenn es nicht zu einstimmigen Beschlüssen komme. - Rechtswidrig sei auch das Verfahren, nach dem der Bewertungsausschuss tätig werde. Undurchschaubar sei, wer im Vorfeld seiner Entscheidungen mitwirke, ob und welche Gutachten den Entscheidungen zu Grunde gelegt würden, ob überhaupt betriebswirtschaftliche Untersuchungen angestellt würde, welche Vorgaben die Gutachter erhielten, sowie vor allem, welche nicht betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkte seinen Entscheidungen zu Grunde lägen. - Des Weiteren genüge der EBM-Ä nicht den verfassungsrechtlichen Anforderungen an die Verständlichkeit untergesetzlicher Rechtsvorschriften. Das System der Praxis- und Zusatzbudgets bereite den Vertragsärzten unüberwindbare Verständnisschwierigkeiten. Der EBM-Ä sei ferner rechtswidrig, weil der Bewertungsausschuss vor der Bewertung der radiologischen Leistungen seiner Ermittlungspflicht nicht genügt habe. Dieses rechtswidrige Verhalten könne auch nicht mit einer Anfangs- und

Erprobungsregelung gerechtfertigt werden. - Rechtswidrig sei der EBM-Ä auch deshalb, weil er die budgetierten und die nicht-budgetierten Arztgruppen ungleich behandle, wodurch ihr - der Klägerin -, die einer nicht-budgetierten Gruppe angehöre, möglicherweise Nachteile entstanden seien. Das Fehlen von Kostendaten sei kein sachgerechter Grund für diese Ungleichbehandlung. - Der angefochtene Bescheid sei auch deshalb rechtwidrig, weil gegen den ihm zu Grunde liegenden HVM durchgreifende rechtliche Bedenken bestünden. Eine Vertreterversammlung, der neben den Vertretern der Vertragsärzte auch außerordentliche Mitglieder angehörten, sei zu wesentlichen Berufsausübungsregelungen nicht hinreichend legitimiert. Darüber hinaus habe die Zusammensetzung der Vertreterversammlung der Beklagten auf die Zusammensetzung der Vertragsärzteschaft keine Rücksicht genommen. Mangels eines Minderheitenschutzes sei die Vertreterversammlung als grundrechtseinschränkender Normgeber ungeeignet. - Der HVM sei nicht wirksam in Kraft gesetzt worden. Da die Materialien unzugänglich seien, werde bestritten, dass zu den Sitzungen der Vertreterversammlung ordnungsgemäß eingeladen worden sei, dass die Ausfertigungen mit den angeblich gefassten Beschlüssen übereinstimmten, dass das Benehmen mit den Kassenverbänden hergestellt und dass der HVM satzungsgemäß veröffentlicht worden sei. Auf die Überprüfung, ob der HVM wirksam in Kraft gesetzt sei, habe sie - die Klägerin - unter der Geltung des Art 19 Abs 4 GG auch dann einen Anspruch, wenn sie ihre Zweifel zunächst nicht konkretisieren könne. - Weiter sei der Beschluss der Vertreterversammlung der Beklagten vom 29. November 1997 rechtswidrig, weil er rückwirkend ab dem Quartal III/1997 einen neuen Abschnitt I in Anlage 3 zu LZ 702 HVM eingefügt habe. Die allgemeine Ankündigung in der Bekanntmachung vom 24. Juni 1997 könne mangels konkreter Angaben ein späteres rückwirkendes Inkraftsetzen nicht rechtfertigen. - Die Rechtsgrundlage des HVM 85 Abs 4 SGB V) habe in ihrer 1997 geltenden Fassung dem Parlaments- und Gesetzesvorbehalt nicht genügt. Die Vorschrift habe keinerlei Vorgaben für den Maßstab der Honorarverteilung enthalten und stehe mit der Rechtsprechung zur verfassungsrechtlichen Wesentlichkeitslehre nicht in Einklang. Speziell die Begrenzung des Honorars bei übermäßiger Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit (LZ 503) und die zusätzliche arzt-/praxisbezogene Budgetierung/Quotierung (Anlage 3 zu LZ 702) entbehrten einer gesetzlichen Ermächtigung. - Der HVM sei auch deshalb rechtswidrig, weil die Vertreterversammlung bei seinem Erlass keinerlei Informationen über die Kosten- und Ertragslage der hessischen Radiologen gehabt und keine prognostischen Erwägungen über die Auswirkungen der von ihr beschlossenen Regelung angestellt habe. Der HVM rechtfertige sich auch nicht als Anfangs- und Erprobungsregelung, denn auch hierfür benötige man irgendwelche Daten. - Des Weiteren verstoße er gegen das Gebot der Normklarheit. Er enthalte rund 20 Verweisungen auf andere Rechtsnormen und erreiche damit einen Verschachtelungsgrad, der nicht mehr hinnehmbar sei. Zudem übernehme er die weithin unverständliche und unerklärte Diktion des EBM-Ä und füge eigene unerklärte Termini hinzu. - Ferner sei die durch den HVM bewirkte ungleiche Vergütung gleicher radiologischer Leistungen in den verschiedenen Arztgruppen rechtswidrig. Der Umstand, dass ansonsten das vom EBM-Ä und dem Honorarnormgeber gewählte System der Budgetierung und Topfbildung nicht funktioniere, rechtfertige die Ungleichbehandlung nicht. - Die Bildung eines Honorartopfs für Radiologen sei rechtswidrig. Sie widerspreche dem Verzicht auf eine Budgetierung für Radiologen im EBM-Ä. - Die Topfbewirtschaftung sei auch nicht sachgerecht. Es gebe keinen Sinn, Arztgruppen gegeneinander vor Mengenentwicklungen zu schützen. Zudem sei es nicht sachgerecht, Radiologen das Risiko einer Leistungsmengenausweitung anderer Fachkollegen anzulasten, weil sie diese nicht zu verantworten hätten. - Es sei gleichfalls unzulässig gewesen, bei der Bemessung des Honorarvolumens für die Radiologen an die Quartale III/1995 und III/1996 anzuknüpfen, weil bereits in diesen nicht bedarfsgerecht honoriert worden sei. - Die Punktwertabsenkung durch den HVM verfälsche den EBM-Ä und verstoße gegen Art 3 Abs 1 GG. Bei der Festlegung der Punktwerte müsse der Honorarnormgeber darauf achten, dass er die Proportionen der im EBM-Ä vorgegebenen Punktekomponenten (Kostenerstattung und Arztlohn) auch dann wahre, wenn die Punktwerte niedriger, als vom EBM- Ä-Normgeber unterstellt, festgelegt würden. - Schließlich litten auch die Honorarbegrenzungsmaßnahmen in Anlage 3 zu LZ 702 HVM an Sachungerechtigkeiten und Gleichbehandlungsverstößen gegenüber den Radiologen. So sei in Abschnitt I der Anlage 3 zu LZ 702 HVM insbesondere die Bemessung der Fallzahlbereiche rational nicht nachvollziehbar. Sodann sei die Nicht-Vergütung bestimmter Honoraranteile in Abschnitt II.3 der Anlage 3 zu LZ 702 HVM rechtswidrig. - Auch verstoße die Herausnahme ua der Laborärzte, Pathologen und ermächtigten Ärzte von den Honorarbeschränkungsmaßnahmen gegen Art 3 Abs 1 GG.

Die Klägerin beantragt , die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 26. Februar 2003 und des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 8. August 2001 aufzuheben, den Honorarbescheid der Beklagten vom 24. März 1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15. Dezember 1998 aufzuheben bzw zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, ihre - der Klägerin - vertragsärztliche Vergütung für das Quartal III/1997 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu festzusetzen, hilfsweise, festzustellen, dass es rechtswidrig war, von der Gesamtvergütung vor deren Verteilung an sie - die Klägerin - im Quartal III/1997 fünf vom Hundert für Zwecke der EHV einzubehalten.

Die Beklagte und der Beigeladene beantragen, die Revision zurückzuweisen.

Die Klägerin habe keinen Anspruch auf höhere Vergütung aus Art 12 Abs 1 GG, § 72 Abs 2, § 85 Abs 2 Satz 4, Abs 3 Satz 1, Abs 4 Satz 3 SGB V, § 2 Abs 1 Buchst a der Satzung der Beklagten. Ein derartiger Rechtsanspruch bestehe nicht. Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) stelle insoweit auf ein Systemversagen ab, das zur Folge habe, dass die vertragsärztliche Versorgung überregional nicht mehr sichergestellt sei. Für derartige Einzelfälle enthalte der HVM in LZ 607 (Sicherstellungsgründe) und LZ 803 (Härtefälle) einschlägige Regelungen. Selbst wenn der

Schutzbereich des Art 12 Abs 1 GG eröffnet wäre, folge daraus im Ergebnis jedenfalls kein durchsetzbarer Rechtsanspruch auf eine höhere Vergütung. Dabei sei nicht die Interessenlage Einzelner maßgebend; vielmehr sei eine generalisierende Betrachtungsweise geboten, die auf den betreffenden Wirtschaftszweig insgesamt abstelle. Die Abzweigung für die EHV sei rechtmäßig. Die EHV sei im Quartal III/1997 nicht marode gewesen. Die politische Überlegung, die EHV zu schließen, habe darauf beruht, dass ansonsten voraussichtlich der Abzweigungsbetrag aus der Gesamtvergütung altersstrukturbedingt langfristig ansteige. Der EBM-Ä sei rechtmäßig. Insbesondere sei die gemeinsame EBM-Ä-Normsetzung durch die Verbände der Ärzte und Krankenkassen mit dem Demokratieprinzip vereinbar. Da Rückgriffsmöglichkeiten gegen weggelaufene oder nicht erschienene Patienten bestünden, sei eine Regelung, die an eine vollständige Leistungserbringung anknüpfe, nicht zu beanstanden. Der HVM sei rechtmäßig. Die Vertreterversammlung sei rechtsstaatlich legitimiert. Der HVM sei wirksam in Kraft gesetzt worden. Das pauschale Bestreiten der Klägerin zur Beschlussfassung, Ausfertigung und Veröffentlichung des HVM sei unbeachtlich.

Der Senat hat der Klägerin anheim gestellt, zur Frage der Beurteilung einer dauerhaften Kostenunterdeckung ihrer vertragsärztlichen Leistungen über einen längeren Zeitraum die insoweit maßgeblichen Teile der ihr für die Jahre 1997 bis 1999 erteilten Steuerbescheide vorzulegen. Die Klägerin hat davon abgesehen. Sie hat für die Jahre 1997 bis 1999 spezifizierte Gewinnermittlungen ihrer Steuerberater vorgelegt.

Die Beklagte hat angegeben, das an die voll zugelassenen radiologischen Vertragsärzte ausgezahlte Honorar habe in den sechs Quartalen von I/1997 bis II/1998 insgesamt 32.522.000 DM, 32.964.000 DM, 30.352.000 DM, 33.894.000 DM, 35.494.000 DM und 33.396.000 DM betragen. Daraus ergäben sich in diesen Quartalen durchschnittliche Honorare je Radiologe pro Quartal von 187.989 DM, 196.218 DM, 180.669 DM, 198.211 DM, 202.828 DM und 190.838 DM.

Die Beteiligten legen Gutachten der Professoren Dres. Ebsen und Ehlers ua zur Rechtmäßigkeit der Erweiterten Honorarverteilung der Beklagten und zu Problemen berufsständischer Versorgung vor. Der Senat hat vom Hessischen Sozialministerium das Gutachten von Professor Dr. Dr. Merten zur Verfassungsmäßigkeit der gesetzlichen Grundlagen der EHV der KÄV Hessen beigezogen.

Der Senat hat zu dem Verfahren die Verfahrensakten der Parallelverfahren B 6 KA 50/02 R, 28/03 R, 36/03 R, 40/03 R, 42/03 R, 44/03 R, 4/04 R, 9/04 R, 12/04 R, 13/04 R, 29/04 R und 30/04 R beigezogen.

II

Die Revision der Klägerin ist nicht begründet. Zu Recht hat das LSG ihre Berufung gegen das klageabweisende erstinstanzliche Urteil zurückgewiesen. Der angefochtene Honorarbescheid für das Quartal III/1997 ist formell und materiell rechtmäßig.

1. Nach § 123 SGG entscheidet das Gericht über die von der Klägerin erhobenen Ansprüche, ohne an die Fassung der Anträge gebunden zu sein. Die Klägerin bestimmt mit ihrem Begehren den Streitgegenstand des Klageverfahrens und damit den Prüfungsumfang des Gerichts. Danach ist Gegenstand des Verfahrens der von der Klägerin erhobene Anspruch gegen die Beklagte auf höhere Vergütung der von ihr im Quartal III/1997 erbrachten und abgerechneten vertragsärztlichen Leistungen. Dieser Anspruch richtet sich grundsätzlich nach § 85 Abs 4 SGB V iVm dem HVM der Beklagten.

Nicht Gegenstand des Verfahrens sind dagegen Ansprüche auf Sonderzahlungen für das streitige Quartal, wie sie - in Abweichung von den allgemein für die Honorarverteilung geltenden Regelungen - nach LZ 607 und 803 HVM in Härtefällen und aus Sicherstellungsgründen möglich sind. Denn Gegenstand einer Anfechtungs- und Leistungsklage, hier auf höhere Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, kann in zulässiger Weise nur sein, was bereits Gegenstand des Verwaltungsverfahrens war. Dies ist die behördliche Regelung, die im Hinblick auf einen konkreten Lebenssachverhalt angestrebt wird. Über welche Aspekte dabei zu befinden ist, bestimmt sich maßgeblich nach dem auf die Sache anzuwendenden materiellen Recht (vgl Stelkens/Schmitz, in Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, 6. Aufl 2001, § 9 RdNr 98; Kopp/Ramsauer, VwVfG, 8. Aufl 2003, § 9 RdNr 24 f). Nach dem HVM der Beklagten hat ihr Vorstand über Sonderzahlungen in Härtefällen (LZ 803 Abs 3 HVM) und aus Sicherstellungsgründen (LZ 607) eigenständige Entscheidungen in eigenständigen Verwaltungsverfahren zu treffen. Das folgt nicht nur aus dem Antragserfordernis, das LZ 803 Abs 3 HVM für Härtefallzahlungen vorsieht, sondern auch daraus, dass die Entscheidungen über diese Sonderzahlungen eine abschließende Entscheidung über den Honoraranspruch voraussetzen, wie er sich bei Anwendung der allgemein für die Honorarverteilung geltenden Vorschriften ergibt. Im Hinblick hierauf ist der Bescheid über den Antrag der Klägerin auf Härtefallzahlungen gemäß LZ 803 HVM, den sie gesondert angefochten hat (vgl Mitteilung der Beklagten im Schriftsatz vom 8. September 2004), nicht gemäß § 86 SGG Bestandteil des Widerspruchsverfahrens bzw gemäß § 96 Abs 1 SGG des Klageverfahrens geworden. Zu Recht gehen die Beteiligten übereinstimmend davon aus, dass ein Anspruch auf Sonderzahlung in Härtefällen (LZ 803 Abs 3 HVM) nicht Gegen- stand dieses Verfahrens ist.

2. Der Honorarbescheid verletzt nicht Vorschriften des SGB X.

a) Der Honorarbescheid ist hinreichend bestimmt iS des § 33 Abs 1 SGB X. Diesem Bestimmtheitsgebot entspricht ein Verwaltungsakt nur dann nicht, wenn dessen Verfügungssatz nach seinem Regelungsgehalt in sich nicht widerspruchsfrei ist und der davon Betroffene bei Zugrundelegung der Erkenntnismöglichkeiten eines verständigen Empfängers nicht in der Lage ist, sein Verhalten daran auszurichten (BSGE 89, 90, 100 = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 13; s auch BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 46 S 384 und BSG SozR 3-4100 § 242q Nr 1 S 2; Engelmann in: von Wulffen (Hrsg), SGB X, 4. Aufl 2001, § 33 RdNr 3; Krasney in: Kasseler Kommentar, Stand 2003, § 33 SGB X RdNr 3; s auch Kopp/Ramsauer, aaO, § 37 RdNr 5). Diesen Anforderungen genügt der angefochtene Honorarbescheid. Aus ihm geht klar und unzweideutig hervor, in welcher Höhe die Beklagte den Honoraranspruch der Klägerin für das Quartal III/1997 festgestellt hat. Hiergegen wendet sich die Revision nicht. Sie macht vielmehr geltend, für die Frage der Bestimmtheit sei auf alle diejenigen Bestandteile des angefochtenen Bescheides abzuheben, die ihrerseits Vorgaben für die abschließende Honorarfestsetzung enthielten, wie etwa die Anlagen zu den Honorarbegrenzungsmaßnahmen; aus diesen Teilen des Bescheides lasse sich die Berechnung des ausgezahlten Honorars aber nicht entnehmen. Dem ist nicht zu folgen. Wie das LSG zutreffend ausgeführt hat, gehören zum Verfügungssatz eines Honorarbescheides nicht die einzelnen Rechenschritte, die erforderlich sind, um von der Honoraranforderung des Vertragsarztes zu der Honorarsumme zu gelangen, die er nach den für die Honorarverteilung geltenden Vorschriften beanspruchen kann. Dies gilt auch dann, wenn bei der Berechnung Honorarbegrenzungsmaßnahmen anzuwenden sind. Auch in diesem Fall ist es im Hinblick auf § 33 Abs 1 SGB X unerheblich, wie verständlich die der festgestellten Honorarsumme zu Grunde liegenden Rechenschritte in dem Honorarbescheid dargestellt sind. Hierbei handelt es sich vielmehr um eine Frage der Begründung des Verwaltungsakts, die an § 35 SGB X zu messen ist.

b) Die Begründung des angefochtenen Honorarbescheides genügt den Anforderungen des § 35 Abs 1 SGB X. Die Vorschrift verlangt nicht, schriftliche Verwaltungsakte in allen Einzelheiten zu begründen. Vielmehr sind nach Abs 1 Satz 2 aaO dem Betroffenen nur die wesentlichen Gründe mitzuteilen, die die Behörde zu ihrer Entscheidung bewogen haben. Dabei richten sich Inhalt und Umfang der notwendigen Begründung nach den Besonderheiten des jeweiligen Rechtsgebiets und nach den Umständen des einzelnen Falles. Die Begründung braucht sich nicht ausdrücklich mit allen in Betracht kommenden Umständen und Einzelüberlegungen auseinander zu setzen. Es reicht aus, wenn dem Betroffenen die Gründe der Entscheidung in solcher Weise und in solchem Umfang bekannt gegeben werden, dass er seine Rechte sachgemäß wahrnehmen kann. Die Verwaltung darf sich deshalb auf die Angabe der maßgebend tragenden Erwägungen beschränken und braucht Gesichtspunkte und Umstände, die auf der Hand liegen oder dem Betroffenen bekannt sind, nicht nochmals ausführlich darzulegen (vgl BSGE 74, 70, 74 f = SozR 3-2500 § 106 Nr 23 S 128 f; BVerwGE 74, 196, 205; BVerwG NVwZ 1986, 374, 375; Engelmann in: von Wulffen, aaO, § 35 RdNr 5; Krasney in: Kasseler Kommentar, § 35 SGB X RdNr 4).

Bei Honorarbescheiden dürfen die Anforderungen an die Darlegungen und Berechnungen nicht überspannt werden. Denn bei ihnen kommt dem Umstand Bedeutung zu, dass sie sich an einen sachkundigen Personenkreis richten, der mit den Abrechnungsvoraussetzungen vertraut ist bzw zu dessen Pflichten es gehört, über die Grundlagen der Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen Bescheid zu wissen (vgl BSGE 74, 70, 75 = SozR 3-2500 § 106 Nr 23 S 129 und BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 2 RdNr 11 - zu Bescheiden im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung; ebenso BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 46 S 384 f). Das erlaubt es den KÄVen, auch hinsichtlich der Honorarberechnung entsprechende Kenntnisse, welche von ihr regelmäßig durch Rundschreiben oder anderweitige Veröffentlichungen unter allen Vertragsärzten verbreitet werden, vorauszusetzen und die Begründung ihrer Honorarbescheide hierauf einzustellen. Im Hinblick hierauf hat es das BSG nicht für erforderlich gehalten, dass eine KÄV alle für die Festlegung einer Honorarbegrenzungsmaßnahme wesentlichen Umstände, Zahlen und Beträge im Einzelnen im Bescheid aufführt; es reicht vielmehr aus, wenn sich der für die Berechnung maßgebliche Rechenvorgang aus dem HVM ergibt (BSGE 81, 213, 215 = SozR 3-2500 § 85 Nr 23 S 150).

Diesen Anforderungen wird die Begründung des angefochtenen Honorarbescheides gerecht. Denn sie enthält die für die Berechnung des Honorars maßgeblichen Faktoren: die Honoraranforderung, von der die Beklagte ausgegangen ist, das Ergebnis der durchgeführten Honorarbegrenzungsmaßnahmen, die zu Grunde gelegten Punktwerte und die vorgenommenen Abzüge. Dagegen musste, entgegen der Auffassung der Revision, nicht ausführlich im Einzelnen dargelegt werden, wie die jeweiligen Faktoren, insbesondere die Honorarbegrenzungsmaßnahmen, ineinander greifen. Die Beklagte durfte vielmehr die Begründung ihres Honorarbescheides daran ausrichten, dass sich dieser an einen Personenkreis wendet, der mit den Grundlagen der Honorarberechnung vertraut ist oder jedenfalls in der Lage ist, sich mit ihnen vertraut zu machen.

Doch selbst wenn die Begründung des angefochtenen Honorarbescheides den Anforderungen des § 35 Abs 1 Satz 2 SGB X nicht entsprechen würde, könnte die Klägerin nicht allein deswegen beanspruchen, dass der Bescheid wenigstens insoweit aufgehoben wird, als darin eine weiter gehende Vergütung abgelehnt wurde. Denn nach § 42 Satz 1 SGB X (in der hier anzuwendenden, bis zum Inkrafttreten des 4. Euro-Einführungsgesetzes vom 21. Dezember 2000 (BGBl I 1983) geltenden, noch eingeschränkten Fassung) rechtfertigen bei rechtsgebundenen Verwaltungsakten bloße Begründungsmängel grundsätzlich nicht deren Aufhebung (BSGE 87, 8, 11 = SozR 3-4100 § 152 Nr 9 S 29; s auch BSGE 81, 213, 215 = SozR 3-2500 § 85 Nr 23 S 150 und BSGE 68, 228, 231 = SozR 3-2200 § 248 Nr 1 S 4). Bei der Feststellung des Honoraranspruchs der Klägerin nach den allgemein für die Honorarverteilung geltenden Vorschriften des HVM trifft die KÄV eine solche rechtsgebundene Entscheidung, da ihr insoweit kein Ermessen

eingeräumt ist. Aus diesem Grunde brauchte die Begründung des Honorarbescheides auch nicht den für Ermessensverwaltungsakte geltenden gesteigerten Anforderungen des § 35 Abs 1 Satz 3 SGB X zu entsprechen.

c) Der angefochtene Honorarbescheid ist auch nicht wegen eines Anhörungsmangels rechtswidrig. § 24 Abs 1 SGB X verlangt eine Anhörung nur, wenn ein Verwaltungsakt erlassen werden soll, der in die Rechte eines Beteiligten eingreift. Dies ist nicht bei sämtlichen belastenden Verwaltungsakten der Fall, sondern lediglich dann, wenn die bisherige, bereits konkretisierte Rechtsstellung eines Beteiligten durch den beabsichtigten Verwaltungsakt zu dessen Nachteil verändert werden soll. Daher sind nicht anhörungspflichtig solche Verwaltungsakte, die über Bestehen und Umfang eines vom Antragsteller lediglich behaupteten Rechts entscheiden, selbst wenn sie seinem Begehren nicht (vollständig) stattgeben, also eine (teilweise) ablehnende Verwaltungsentscheidung treffen (BSGE 68, 42, 43 ff = SozR 3-4100 § 139a Nr 1 S 2 f; s auch BSG SozR 1200 § 34 Nr 8 S 36 f; BVerwGE 66, 184, 186; von Wulffen, aaO, § 24 RdNr 3; Bonk/Kallerhoff in: Stelkens/Bonk/Sachs, aaO, § 28 RdNr 26 ff). Folglich gilt die Anhörungspflicht nicht für Honorarbescheide, mit denen die KÄV die Höhe der Vergütung erstmals festsetzt, selbst wenn sie dabei hinter der Honoraranforderung des Vertragsarztes zurückbleibt (BSG SozR 1200 § 34 Nr 8 S 37 f). Eine Anhörungspflicht besteht bei Honorarbescheiden vielmehr erst dann, wenn deren begünstigende Regelungen (teilweise) aufgehoben oder ersetzt werden sollen, da in diesem Fall durch Bescheid zuerkannte Rechte wieder entzogen werden (BSGE 89, 90, 93 = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 5; s auch BSGE 89, 62, 63 = SozR 3-2500 § 85 Nr 42 S 342 und BSGE 87, 122, 123 = SozR 3-3900 § 22 Nr 2 S 10 f). Ferner besteht eine Anhörungspflicht, wenn im Widerspruchsverfahren ein Honorarbescheid zu Ungunsten des Arztes abgeändert werden soll (BSG SozR 1200 § 34 Nr 8 S 39).

Da der Honorarbescheid nicht in diesem Sinne in Rechte der Klägerin eingriff, war diese vor seinem Erlass nicht anzuhören. Eine Anhörungspflicht bestand auch nicht vor Erlass des Widerspruchsbescheides, da dieser den Honorarbescheid bestätigte, nicht aber zu Ungunsten der Klägerin abänderte.

d) Eine Aufhebung des Bescheides bzw Widerspruchsbescheides kommt auch nicht unter dem allgemeinen Gesichtspunkt, dass eine Behörde jedes Vorbringen der Beteiligten zur Kenntnis nehmen und in ihre Erwägungen einbeziehen muss, in Betracht. Denn selbst wenn insoweit eine Rechtsverletzung vorläge, könnte diese wegen § 42 Satz 1 SGB X (Unbeachtlichkeit von Verfahrensfehlern bei rechtsgebundenen Verwaltungsakten) nicht zur Aufhebung des Bescheides führen; daher hat das LSG über die - im Übrigen nicht näher spezifizierte - Behauptung der Klägerin, der Vorstand der Beklagten habe ihre Widerspruchsbegründung nicht zur Kenntnis genommen, nicht Beweis erheben müssen. Die Ausnahme des Satzes 2 des § 42 SGB X greift insoweit nicht ein; sie betrifft nur speziell die Anhörung iS des § 24 SGB X.

3. Der Honorarbescheid ist auch materiell rechtmäßig. Der ihm zu Grunde liegende HVM und/oder seine Auslegung und Anwendung verletzen entgegen der Ansicht der Klägerin nicht Bundesrecht. Dabei beschränkt sich die gerichtliche Überprüfung der Rechtmäßigkeit auf diejenigen Vorschriften des HVM, deren Anwendung dem hier angefochtenen Honorarbescheid zu Grunde liegt. Soweit Rügen der Klägerin Vorschriften betreffen, die für die Festsetzung ihres Honorars ohne Bedeutung sind, hat kein Anlass bestanden, diesen nachzugehen.

a) Die gesetzliche Ermächtigung für den Erlass des HVM in § 85 Abs 4 SGB V (in der hier maßgeblichen Fassung des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) vom 21. Dezember 1992, BGBl I 2266) wird entgegen der Auffassung der Klägerin dem Parlamentsvorbehalt und dem verfassungsrechtlichen Bestimmtheitsgebot gerecht.

Der Parlamentsvorbehalt besagt nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG), dass staatliches Handeln in grundlegenden Bereichen durch Parlamentsgesetz legitimiert sein muss. Der parlamentarische Gesetzgeber ist verpflichtet, alle wesentlichen Entscheidungen in ihren Grundzügen selbst zu treffen, und darf dies nicht anderen Normgebern oder der Exekutive überlassen. Wann es danach einer Regelung durch Parlamentsgesetz bedarf und wie weit die parlamentsgesetzlichen Vorgaben ins Einzelne gehen müssen, lässt sich nur mit Blick auf den jeweiligen Sachbereich und auf die Eigenart des betroffenen Regelungsgegenstandes beurteilen. Die verfassungsrechtlichen Wertungskriterien sind dabei den tragenden Prinzipien des Grundgesetzes, insbesondere den darin verbürgten Grundrechten zu entnehmen. Als wesentlich sind Regelungen zu verstehen, die für die Verwirklichung der Grundrechte erhebliche Bedeutung haben (vgl BVerfGE 83, 130, 142; 95, 267, 307 f; 98, 218, 251; 108, 282, 311 f, jeweils mwN). Der Umfang des parlamentarischen Regelungsvorbehalts richtet sich nach der Intensität, mit der die Grundrechte des Regelungsadressaten durch die jeweilige Maßnahme betroffen sind (vgl BVerfGE 98, 218, 252 mwN; ebenso zB BSGE 70, 285, 292, 306 f = SozR 3-2500 § 122 Nr 3 S 11, 26, ohne Weiterführung der insoweit strengeren Maßstäbe von BSGE 67, 256, 266 f = SozR 3-2500 § 92 Nr 1 S 12 f). Deshalb müssen gesetzliche Bestimmungen, die Grundregeln für die Berufsausübung von Ärzten und Einrichtungen enthalten und somit für deren Grundrechte aus Art 12 Abs 1 GG von Bedeutung sind (dazu gehören auch Vergütungsregelungen: s BSG, Urteil vom 20. Oktober 2004 - B 6 KA 30/03 R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, mwN; ebenso BVerfG, stRspr, zB BVerfGE 88, 145, 159; 101, 331, 346 f; 110, 226, 251; BVerfG (Kammer), NJW 2002, 2091 f; BVerfG (Kammer) SozR 4-1500 § 54 Nr 4 RdNr 18 = NJW 2005, 273 = MedR 2004, 680, 681; Beschluss vom 25. Oktober 2004 - 1 BvR 1437/02, RdNr 19), erkennen lassen, mit welcher Tendenz und nach welchen Grundsätzen die nähere Ausgestaltung von den zur weiteren Rechtsetzung ermächtigten Selbstverwaltungsorganen zu erfolgen hat (zu Satzungsregelungen s BVerfGE 33, 125, 158 ff; BVerfGE 33, 171, 183 ff = SozR Nr 12 zu Art 12 GG; BVerfGE 76, 171, 184 f; BSGE 73, 131, 136 = SozR 3-2500 § 85 Nr 4 S 24).

Das Bestimmtheitsgebot besagt, dass die Rechtsvorschriften so gefasst sein müssen, dass der Betroffene seine Normunterworfenheit und die Rechtslage konkret erkennen kann. Er muss sein Verhalten danach ausrichten können (vgl BVerfGE 108, 52, 75 mwN). Dabei dürfen die Anforderungen an die Klarheit und Bestimmtheit jedoch nicht übersteigert werden. Müsste jeder Tatbestand mit exakt erfassbaren Merkmalen bis ins Letzte beschrieben sein, dann wären die Normen sehr starr und/oder rein kasuistisch und könnten deshalb der Vielgestaltigkeit des Lebens und den Besonderheiten des Einzelfalls nicht mehr gerecht werden (vgl BayVerfGH NZS 2004, 264, 265). Die Regelungen müssen lediglich so genau gefasst sein, wie dies nach der Eigenart des zu ordnenden Lebenssachverhalts und mit Rücksicht auf den Normzweck gerechtfertigt ist (vgl BVerfGE 110, 371, 396 mwN). Eine Auslegungsbedürftigkeit macht eine Norm nicht unbestimmt. Dem Bestimmtheitserfordernis ist vielmehr genügt, wenn Auslegungsprobleme mit herkömmlichen juristischen Methoden bewältigt werden können (vgl BVerfGE 82, 209, 224 ff; 110, 370, 396 f mwN). So können unbestimmte Rechtsbegriffe verwendet werden, sofern sie der Konkretisierung durch Auslegung zugänglich sind (vgl zB BVerfGE 82, 209, 224 bis 227 zu Begriffen wie Bedarfsgerechtigkeit, Leistungsfähigkeit und Kostengünstigkeit).

Diesen Erfordernissen entspricht die Regelung des § 85 Abs 4 SGB V. Sie räumt den KÄVen keine zu weit gehende Gestaltungsfreiheit für die Ausgestaltung der Honorarverteilung ein und ist insbesondere in ihren Regelungsvorgaben hinreichend bestimmt. So muss sich die Honorarverteilung an Art und Umfang der Leistungen orientieren (aaO Satz 3). Des Weiteren soll eine übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit des Kassenarztes verhütet werden (aaO Satz 4). Ferner kann eine unterschiedliche Verteilung nach Arztgruppen und Versorgungsgebieten erfolgen (aaO Satz 5). Zudem wird der Normsetzungsspielraum des Satzungsgebers durch den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit, der aus Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG herzuleiten ist, begrenzt. Diese Rahmenvorgaben reichen, wie die Rechtsprechung des BSG aufgezeigt hat, als Konkretisierung des § 85 Abs 4 SGB V aus (hierzu zuletzt BSG, Urteil vom 20. Oktober 2004 - B 6 KA 30/03 R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen). Aus ihnen folgt mit hinreichender Deutlichkeit, mit welcher Tendenz und nach welchen Grundsätzen die zur weiteren Rechtsetzung ermächtigten Selbstverwaltungsorgane nähere Regelungen zu treffen haben. Das Ziel ist, eine ordnungsgemäße - dh ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche - vertragsärztliche Versorgung zu gewährleisten. Die Honorarverteilung muss dafür Sorge tragen, dass in allen ärztlichen Bereichen ausreichender finanzieller Anreiz besteht, vertragsärztlich tätig zu werden (s zB BSG, Urteil vom 20. Oktober 2004, aaO). Jede Arztgruppe muss die Chance haben, eine den anderen Arztgruppen vergleichbare Vergütung zu erhalten (vgl dazu BSGE 90, 111, 116 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 49 S 420 mwN). Dabei darf die KÄV die in § 71 Abs 1 und § 85 Abs 3 bis 3c SGB V normierten Obergrenzen für Erhöhungen der Gesamtvergütungen für die verschiedenen Arztgruppen bzw Leistungsbereiche umsetzen, indem sie im HVM Honorarbegrenzungen normiert (vgl zB BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 48 S 409). Vor dem Hintergrund dieser Konkretisierungen geht auch das BVerfG in stRspr von der Verfassungsmäßigkeit des § 85 Abs 4 SGB V aus (BVerfGE 33, 171, 182 = SozR Nr 12 zu Art 12 GG zum früheren § 368f RVO; ebenso zu § 85 Abs 4 SGB V zB BVerfG (Kammer), Beschlüsse vom 30. März 2001 - 1 BvR 1491/99 - NZS 2001, 486, und vom 1. Juli 2004 - 1 BvR 1079/04 - zu BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 6).

b) Die Einwendungen, die die Klägerin gegen die Rechtmäßigkeit des HVM wegen der gesetzlichen Vorgaben über die Zusammensetzung der Vertreterversammlung der Beklagten erhebt, greifen nicht durch. Begründete Zweifel an der Verfassungsmäßigkeit der insoweit maßgeblichen Norm des § 80 Abs 1 Satz 1 und 2 SGB V bestehen nicht. Sie bestimmt, dass die ordentlichen und außerordentlichen Mitglieder der KÄVen getrennt aus ihrer Mitte in unmittelbarer und geheimer Wahl die Mitglieder der Vertreterversammlung wählen, wobei die außerordentlichen Mitglieder höchstens mit einem Fünftel der Mitglieder der Vertreterversammlung vertreten sein dürfen.

Der Gesetzgeber hat bei der Regelung der Organisationsform und der Ausübung der Hoheitsgewalt sowie bei der Schaffung von Organisationsformen der Selbstverwaltung außerhalb der unmittelbaren Staatsverwaltung eine weite Gestaltungsfreiheit (BVerfGE 107, 59, insbes S 91, aber auch S 90 bis 94, 98 f). Eine "ununterbrochene Legitimationskette" von den Normunterworfenen hin zum Normgeber bzw den Repräsentanten im Normsetzungsgremium ist nicht erforderlich (BVerfGE aaO S 87, 91, 94; weiter gehend noch BSGE 82, 41, 46 f = SozR 3-2500 § 103 Nr 2 S 15 f). Erforderlich sind lediglich ausreichende Vorkehrungen dafür, dass die Interessen der Betroffenen angemessen berücksichtigt werden (BVerfGE aaO S 93, 100). Dafür müssen die betroffenen Gruppen im Selbstverwaltungsgremium vertreten sein (BVerfG, Beschluss vom 13. Juli 2004 - 1 BvR 1298/94, RdNr 153). Ein Gebot strikter formaler Gleichheit besteht dabei nicht (vgl BVerfGE 41, 1, 12; 54, 363, 388 f mwN - dagegen strenger im Bereich parlamentarischer Repräsentation). Nicht alle betroffenen einzelnen (Unter-)Gruppen müssen notwendigerweise mitrepräsentiert sein (so BVerfGE 70, 324, 364, sogar im Falle parlamentarischer Gremien). Unschädlich ist auch, wenn in dem Gremium Nichtbetroffene vertreten sind, was zur Einbeziehung weiteren Sachverstandes sinnvoll sein kann; dabei müssen die Betroffenen aber die Mehrheit bilden (vgl BVerfGE 93, 37, 67 f, 72; 107, 59, 88, 99).

Nach diesen Grundsätzen ist insbesondere die Einbeziehung auch solcher Ärzte, die in das Arztregister eingetragen, aber nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind, nicht zu beanstanden. Deren Legitimation erwächst daraus, dass die Arztregistereintragung grundsätzlich Vorstufe und Voraussetzung für die Zulassung ist 95 Abs 2 iVm § 95a SGB V, - im Einzelnen und zur historischen Entwicklung s BSG SozR 3-2500 § 95a Nr 2 S 8 f; - geändert

durch § 77 Abs 3 SGB V idF des GMG vom 14. November 2003, BGBl I 2190, mit Wirkung zum 1. Januar 2005). Ihre Einflussmöglichkeiten sind dadurch beschränkt, dass ihre Zahl in der Vertreterversammlung auf ein Fünftel der Vertreter begrenzt ist 77 Abs 3 Satz 2 iVm § 80 Abs 1 Satz 1 und 2 SGB V). Da nicht jede betroffene einzelne (Unter-)Gruppe in der Vertreterversammlung vertreten sein muss (s oben mit Hinweis auf BVerfGE 70, 324, 364), ist es unschädlich, wenn in ihr zB kein Radiologe Mitglied ist. Nur zu Gunsten der Psychotherapeuten besteht seit dem 1. Januar 1999 eine Sonderregelung; diese wählen seit diesem Zeitpunkt ihre Vertreter gesondert, allerdings mit einer Begrenzung auf höchstens ein Zehntel der Mitglieder der Vertreterversammlung (s § 80 Abs 1a SGB V idF des Gesetzes über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, zur Änderung des SGB V und anderer Gesetze vom 16. Juni 1998, BGBl I 1311).

Unbegründet ist ferner der Einwand, in der Selbstverwaltungseinheit KÄV dürften nicht verschiedene (Unter-)Gruppen mit nicht gleichgerichteten, sondern eher gegensätzlichen Interessen zusammengefasst werden (vgl dazu Schmidt- Aßmann, Grundrechtspositionen und Legitimationsfragen im öffentlichen Gesundheitswesen, 2001, S 74). Zwar sind in der Tat vor allem im Honorarbereich die Interessen der verschiedenen Gruppen insofern gegeneinander gerichtet, als auf Grund der - gemäß § 71 Abs 1 und § 85 Abs 3 bis 3c SGB V - beschränkten Erhöhungen der Gesamtvergütungen ein Mehr an Honorar für eine Arztgruppe regelmäßig ein Weniger für andere bedeutet. Dies steht indessen der Zusammenfassung aller vertragsärztlichen und -psychotherapeutischen Leistungserbringer in einer Selbstverwaltungskörperschaft nicht entgegen, vermeidet vielmehr eine - auch organisatorisch problematische - weit gehende Aufsplitterung der Leistungserbringer in zahlreiche verschiedene Körperschaften. Zudem ist die Honorarverteilung nur eine von vielen Aufgaben, die den KÄVen zugewiesen sind. Weitere Aufgabenbereiche sind insbesondere die Sicherstellung und Gewährleistung einer ordnungsgemäßen vertragsärztlichen Versorgung sowie die Interessenvertretung und Öffentlichkeitsarbeit gegenüber Krankenkassen und politischen Institutionen (zu diesen Aufgaben s zB BSG SozR 3-2500 § 75 Nr 8 S 34; SozR 4-2500 § 75 Nr 2 RdNr 13; Schiller in Schnapp/Wigge (Hrsg), Handbuch des Vertragsarztrechts, 2002, § 5 a II (S 97 ff); Clemens in: von Wulffen/Krasney (Hrsg), Festschrift 50 Jahre Bundessozialgericht, 2004, S 373, 394 bis 396). Deshalb konnte der Gesetzgeber den Gesichtspunkt, dass bei der Honorarverteilung Interessengegensätze bestehen, als nachrangig ansehen und trotzdem - wegen der übrigen wichtigen gemeinschaftlichen Aufgaben mit <