Urteil des BSG, Az. 1 KR 11/09

BSG (treu und glauben, schlussrechnung, klage auf zahlung, rechnung, kläger, stationäre behandlung, behandlung, nachforderung, vergütung, veröffentlichung)
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 8.9.2009, B 1 KR 11/09 R
Krankenversicherung - Geltendmachung einer weiteren Vergütung des
Krankenhausträger gegenüber der Krankenkasse nach Begleichung der
Endabrechnung - Beachtung von Treu und Glauben
Leitsätze
Ein Krankenhausträger kann von einer Krankenkasse nach Begleichung einer
"Endabrechnung" eine weitere Vergütung wegen der bereits abgerechneten Leistung nur unter
Beachtung von Treu und Glauben geltend machen, soweit vertraglich nichts Näheres geregelt
ist.
Tatbestand
1 Umstritten ist die Vergütung für eine stationäre Krankenhaus(KH)-Behandlung.
2 Der 1948 geborene W. M. (im Folgenden: Versicherter) ist bei der beklagten Krankenkasse
(KK) versichert. Vom 6. bis 18.5.2000 behandelte ihn die Hochschulklinik der Universität G.
stationär, deren Träger (= Land Niedersachsen) nunmehr klagt. Am 11.5.2000 erfolgte eine
Koronarangiographie des Versicherten, am Folgetag eine Ballon-Dilatation (PTCA). Der
Kläger forderte von der Beklagten in einer "Endabrechnung" vom 15.6.2000 insgesamt
7.801,86 Euro (15.259,12 DM); zugrunde lag dieser Rechnung neben Basis- und
Abteilungspflegesatz (jeweils vom 6. bis 17.5.2000) für den 11.5.2000 das Sonderentgelt
21.02 ("Linksherzkatheteruntersuchung bei Ein- und Mehrgefäßerkrankungen mit
Koronarangiographie und Dilatation eines oder mehrerer koronarer Gefäße , ggf mit
Anlage eines temporären Schrittmachers, einschließlich der Kontrastmitteleinbringung und
Durchleuchtungen während des Eingriffs, ggf auch mehrfach während des stationären
Aufenthalts, nicht zusätzlich abrechenbar zu den Sonderentgelten 20.02 und 21.01") . Die
Beklagte zahlte umgehend.
3 Am 21.2.2002 entschied das Bundessozialgericht - BSG - (SozR 3-5565 § 15 Nr 1) in einem
andere Beteiligte betreffenden Rechtsstreit, das Sonderentgelt 21.02 sei nur anzusetzen,
wenn die Herzkatheteruntersuchung und Ballon-Dilatation in einem Eingriff zusammen
erbracht würden. Keine Kombinationsleistung iS des Sonderentgelts 21.02 liege vor, wenn
die Herzkatheteruntersuchung und die Erweiterung der Herzkranzgefäße (Ballon-Dilatation)
während eines stationären Aufenthalts an verschiedenen Tagen durchgeführt würden; die KH-
Behandlung sei in solchen Fällen abzurechnen nach den Sonderentgelten 21.01 und 20.02
("Linksherzkatheteruntersuchung mit Koronarangiographie, ggf mit Anlage eines temporären
Schrittmachers, einschließlich der Kontrastmitteleinbringung und Durchleuchtungen während
des Eingriffs, ggf auch mehrfach während des stationären Aufenthalts, soweit nicht während
des gleichen Eingriffs eine Dilatation durchgeführt wird"; "Dilatation eines oder mehrerer
koronarer Gefäße : Perkutane, transluminale Dilatation und Rekanalisation von
Koronararterien, einschließlich der Kontrastmitteleinbringung und Durchleuchtungen während
des Eingriffs bei Ein- und Mehrgefäßerkrankungen, ggf auch mehrfach während des
stationären Aufenthalts, einschließlich erforderlicher Kontrollangiographien und
Reinterventionen") . Der Kläger stellte der Beklagten daraufhin in einer neuen
"Endabrechnung" neben Basis- und Abteilungspflegesatz (6. bis 17.5.2000) nunmehr für den
11.5.2000 das Sonderentgelt 21.01 und für den 12.5.2000 das Sonderentgelt 20.02 zuzüglich
QS-Zuschlag in Rechnung (23.7.2002), insgesamt gegenüber der ersten Rechnung zusätzlich
841,38 Euro. Die Beklagte lehnte es ab, die Nachforderung zu begleichen, da sie auf die
Richtigkeit der ersten Endabrechnung im Einklang mit § 13 des Sicherstellungsvertrags
Niedersachsen (KBV Nds) nach § 112 SGB V vertraut habe und der Kläger keinerlei
Vorbehalte hinsichtlich einer Nachforderung gemacht habe.
4 Während das Sozialgericht (SG) die Klage auf Zahlung des geforderten Restbetrags nebst
Zinsen abgewiesen hat, hat das Landessozialgericht (LSG) die Berufung des Klägers
zugelassen und die Beklagte verurteilt, 841,38 Euro nebst Zinsen zu zahlen. Die
Nachberechnung sei weder nach § 13 KBV Nds - entsprechend dem KBV Rheinland-Pfalz
(KBV RP) - noch nach Treu und Glauben ausgeschlossen (Urteil vom 25.3.2009).
5 Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung des § 109 Abs 4 SGB V und des § 13 KBV
Nds. Einer KK müsse es im Interesse ihrer Finanzplanung möglich sein, bei Erhalt einer KH-
Schlussrechnung darauf zu vertrauen, dass das KH keine Nachforderungen stelle.
6 Die Beklagte beantragt ,
das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 25. März 2009 aufzuheben
und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 7. Mai 2007
zurückzuweisen.
7 Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
8 Er hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
Entscheidungsgründe
9 Die zulässige Revision der beklagten KK ist begründet. Das LSG-Urteil ist aufzuheben und
die Berufung des klagenden KH-Trägers gegen das SG-Urteil zurückzuweisen, da der
Kläger mit seinem Begehren auf zusätzliche Vergütung ausgeschlossen ist.
10 1. Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden
Sachurteilsvoraussetzungen sind erfüllt. Der Kläger macht zu Recht den Anspruch auf
vollständige Bezahlung seiner Rechnung über die Vergütung für die KH-Behandlung des
Versicherten gegen die Beklagte mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG
geltend (vgl zB BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 3; BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39
Nr 12, jeweils RdNr 10; BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - RdNr 9 mwN, zur
Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 13 vorgesehen).
11 2. Die Beklagte war verpflichtet, die KH-Behandlung des Versicherten in der Hochschulklinik
G. vom 6. bis 18.5.2000 zu vergüten. Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht -
unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung
durch den Versicherten, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen KH
durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist (stRspr, vgl zB BSGE
70, 20, 22 = SozR 3-2500 § 39 Nr 1; BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - RdNr
11, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 13 vorgesehen; BSG, Urteil
vom 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R - RdNr 15, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-
2500 § 109 Nr 15 vorgesehen). Die Vorinstanzen sind zu Recht hiervon ausgegangen und
haben festgestellt, dass diese Voraussetzungen erfüllt sind.
12 Der Kläger hätte auch rechtmäßig in seiner ersten Rechnung für die am 11. und 12.5.2000
erbrachten KH-Leistungen die Sonderentgelte 20.02 und 21.01 ansetzen dürfen. Das
Sonderentgelt 21.02 betrifft nur Fälle der gleichzeitigen Durchführung der
Linksherzkatheteruntersuchung und der Ballon-Dilatation. Dies ergibt sich aus Wortlaut und
systematischem Zusammenhang der Vergütungsregelung entsprechend der
Rechtsprechung des BSG (vgl BSG SozR 3-5565 § 15 Nr 1) . Das ziehen die Beteiligten
übereinstimmend auch nicht in Zweifel.
13 3. Der Kläger war indes nach Treu und Glauben mit seiner Nachforderung vom 23.7.2002
nach der ersten Endabrechnung vom 15.6.2000 ausgeschlossen.
14 a) Zutreffend haben die Vorinstanzen im Ausgangspunkt § 13 KBV Nds zugrunde gelegt.
Diese vertragliche Regelung ist revisibel, obwohl es sich um Landesrecht handelt.
Regelungen dieser Art finden sich nämlich - wie sich aus den Ausführungen des LSG und
dem Vorbringen der Beteiligten ergibt - bewusst in vergleichbarer Form in vielen
Landesverträgen zu § 112 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGB V (vgl § 162 SGG und hierzu BSG SozR
4-2500 § 112 Nr 6 RdNr 16 mwN), beispielsweise in § 9 KBV RP .
15 b) Gemäß § 13 Abs 1 KBV Nds wird der zuständigen KK nach Beendigung der KH-
Behandlung in der Regel innerhalb von 14 Tagen nach der Entlassung eine
Schlussrechnung übersandt. Für laufende Fälle können nach Maßgabe des Abs 3
Zwischenrechnungen, die als solche zu kennzeichnen sind, erstellt werden. Die KK hat nach
§ 13 Abs 6 KBV Nds die Rechnung unverzüglich, spätestens innerhalb von 14 Tagen nach
Rechnungsdatum zu bezahlen. Beanstandungen rechnerischer oder sachlicher Art können
auch nach Bezahlung der Rechnung geltend gemacht und Differenzbeträge verrechnet
werden.
16 c) Die Erteilung einer Schlussrechnung iS des § 13 Abs 1 KBV Nds schließt nicht
umfassend und ausnahmslos Nachforderungen aus. Vielmehr richtet sich die Zulässigkeit
von Nachforderungen mangels ausdrücklicher Regelung gemäß dem über § 69 Satz 3 SGB
V aF auf die Rechtsbeziehungen zwischen KH und KK einwirkenden Rechtsgedanken des §
242 BGB nach Treu und Glauben. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Beteiligten
aufgrund eines dauerhaften Vertragsrahmens ständig professionell zusammenarbeiten.
Ihnen sind die gegenseitigen Interessenstrukturen geläufig. In diesem Rahmen ist von ihnen
eine gegenseitige Rücksichtnahme zu erwarten.
17 Den KHn ist bekannt, dass die KKn aufgrund des laufenden Ausgabenvolumens die Höhe
ihrer Beiträge - grundsätzlich bezogen auf das Kalenderjahr - kalkulieren müssen, auch
wenn inzwischen seit 2009 aufgrund der Einführung des Gesundheitsfonds nur noch
geringere Gestaltungsmöglichkeiten der KKn bestehen. Weil die KKn auf tragfähige
Berechnungsgrundlagen angewiesen sind, müssen sie sich grundsätzlich auf die
"Schlussrechnung" eines KH verlassen können. Das KH verfügt für die Erteilung einer
ordnungsgemäßen, verlässlichen Abrechnung - anders als die KK - umfassend über alle
Informationen, die die stationäre Behandlung der Versicherten betreffen. Das KH ist
regelmäßig in der Lage, professionell korrekt abzurechnen und sich ggf stellende
Abrechnungsprobleme zu erkennen. Hinzu kommt, dass die im Verhältnis KH - KK
geltenden Abrechnungsbestimmungen gezielt einfach strukturiert sind, um ihre sachgerechte
Anwendung durch das KH zu ermöglichen. Dementsprechend erfolgt ihre Anwendung
allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln,
ergänzend auch nach dem systematischen Zusammenhang; Bewertungen und
Bewertungsrelationen bleiben dagegen außer Betracht (stRspr, vgl zB BSG SozR 3-5565 §
15 Nr 1 S 6 mwN; ähnlich bei der Auslegung von Abrechnungsbestimmungen im
vertragsärztlichen Bereich BSG SozR 3-5533 Nr 7103 Nr 1 mwN).
18 Bestehen auf Seiten eines KH dennoch Unsicherheiten bei der Anwendung von
Abrechnungsbestimmungen, ist es auf der Ebene der generellen vertraglichen Regelung
Aufgabe der Vertragspartner, die nunmehr dafür zuständig sind, diese durch
Weiterentwicklung zB der Fallpauschalen- oder Sonderentgelt-Kataloge und der
Abrechnungsbestimmungen zu beheben (vgl § 15 Abs 1 Bundespflegesatzverordnung 1995
, zuletzt geändert durch Art 4 Nr 8 Buchst a des Gesetzes vom 17.3.2009
534> mWv 25.3.2009). Kommt es dabei zu keiner Einigung, ist zunächst die Schiedsstelle
(vgl § 18a Abs 6 KHG) anzurufen (§ 15 Abs 3 BPflV), bevor sich die Gerichte mit Fragen der
Angemessenheit von Vergütungen befassen können. Von alledem sind die eng
untereinander vernetzten KHr regelmäßig informiert. Ihnen ist es deshalb zumutbar, bei
auslegungsbedingten Abrechnungsunsicherheiten in der "Schlussrechnung" explizit
Vorbehalte zu erklären, die den KKn den eventuell erforderlichen Rückstellungsbedarf
transparent machen. Solche Vorbehalte können nach § 13 Abs 1 KBV Nds zulässig sein.
Denn die Übersendung der Schlussrechnung wird den KHn dort nur "in der Regel innerhalb
von 14 Tagen nach der Entlassung" abverlangt.
19 d) Allerdings können sich die KKn nicht ausnahmslos gegenüber Nachforderungen des KH
nach Erteilung einer Schlussrechnung auf das Fehlen eines Vorbehalts des KH in der
Rechnung berufen. Vielmehr gehört es auch zur gegenseitigen Rücksichtnahme nach Treu
und Glauben, dass KKn je nach der Art des Fehlers, etwa bei offensichtlichem, ins Auge
springendem Korrekturbedarf zu Gunsten des KH, bereit sein müssen, die Fehler durch das
KH korrigieren zu lassen. Wird etwa einer KK bei Eingang einer KH-Schlussrechnung
deutlich, dass durch einen Dateneingabefehler der Rechnungsbetrag des KH sich zB
anstelle von (richtig) 15.000 Euro auf lediglich (unrichtig) 150 Euro beläuft, wird das KH
sogar umgekehrt einen entsprechenden Hinweis des Rechnungsempfängers aus eigenem
Antrieb erwarten dürfen. Es wäre in einem solchen Fall jedenfalls treuwidrig, wollte sich die
KK trotz zeitnaher Nachforderung auf die Erteilung einer "Schlussrechnung" durch das KH
berufen (vgl in der Zielrichtung ähnlich BSG, Urteil vom 10.12.2008 - B 6 KA 45/07 R -, RdNr
39 ff mwN, zur Veröffentlichung vorgesehen in SozR 4-2500 § 106a Nr 5).
20 e) Die dargelegten Grundsätze unterscheiden sich - bei gleichem rechtlichen
Ausgangspunkt - in Nuancen von der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH) zur
Bedeutung der Schlussrechnung für Nachforderungen insbesondere im Anwendungsbereich
der Honorarordnung für Architekten und Ingenieure (HOAI), auf die sich das LSG in der
zutreffenden Erkenntnis gestützt hat, dass weder auf den Rechtsgedanken der §§ 315, 316
BGB noch auf denjenigen der Unabänderlichkeit konstitutiver Rechnungen abgestellt
werden kann (vgl zB BGH NJW 2009, 435; BGHZ 136, 1; 120, 133 in Abkehr zu älterer Rspr,
etwa BGH NJW-RR 1990, 725; BGHZ 102, 392; BGHZ 101, 357; BGH NJW 1986, 845, alle
mwN). Besonderheiten, die Abweichungen gegenüber der genannten BGH-Rechtsprechung
rechtfertigen, liegen aber ungeachtet des öffentlich-rechtlichen Ausgangspunktes bei KH-
Rechnungen für KKn (§ 69 SGB V) insbesondere einerseits in der Grundsituation
dauerhafter vertrauensvoller Zusammenarbeit zwischen KKn und KHn und andererseits in
den Besonderheiten der Anforderungen an Abrechnungen nach der HOAI, die etwa eine
prüffähige, schwierig zu erstellende Honorarschlussrechnung verlangen (vgl hierzu zB
BGHZ 120, 133, 139 f mwN).
21 4. Ausgehend von diesen Grundsätzen war der Kläger nach Erteilung der Schlussrechnung
vom 15.6.2000 mit seiner Nachforderung vom 23.7.2002 nach Treu und Glauben
ausgeschlossen. Er hatte keinen ausdrücklichen oder auch nur sinngemäßen Vorbehalt in
seiner ersten Schlussrechnung erklärt. Es handelte sich auch nicht bloß um die Korrektur
eines offen zutage liegenden Fehlers der ersten Abrechnung. Vielmehr wies die erste
Rechnung als Leistungstag für das Sonderentgelt lediglich den 11.5.2000 aus. Der
Beklagten konnte sich aufgrund dieser Abrechnung in keiner Weise erschließen, dass mit
dem für einen Tag angesetzten Sonderentgelt tatsächlich an zwei Tagen erbrachte
Leistungen abgerechnet werden sollten. Die korrigierende Nachforderung des Klägers
erfolgte auch nicht mehr zeitnah, insbesondere nicht innerhalb des laufenden
Haushaltsjahres der Beklagten, sondern mehr als zwei Jahre nach Übersendung und
Bezahlung der ersten Rechnung. KKn müssen indes nicht hinnehmen, dass KHr innerhalb
der Verjährungsfristen durch Nachforderungen trotz erteilter Schlussrechnung ihre
Abrechnung nachträglich optimieren.
22 5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 154 Abs 1 und 2
Verwaltungsgerichtsordnung. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 SGG
iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 Gerichtskostengesetz.