Urteil des BSG, Az. B 1 KR 13/98 R
BSG: zahnärztliche behandlung, world health organization, behandlung im ausland, psychische störung, versorgung, krankenversicherung, therapie, krankheit, krankenkasse, amalgamentfernung
Bundessozialgericht
Urteil vom 06.10.1999
Sozialgericht Osnabrück
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen
Bundessozialgericht B 1 KR 13/98 R
Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen vom 23. September 1997 wird
zurückgewiesen. Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.
Gründe:
I
Die Klägerin ist pflichtversichertes Mitglied der beklagten Ersatzkasse. Ihre Zähne waren früher mit mehreren
Amalgamfüllungen versorgt. Nachdem ein therapieresistentes Schmerzsyndrom und ungeklärtes Schwächegefühl in
beiden Beinen sowie häufige Rückenbeschwerden mit dem im Amalgam enthaltenen Quecksilber in Zusammenhang
gebracht wurden, ließ sie sich auf entsprechenden ärztlichen Rat Anfang 1997 die vorhandenen Amalgamfüllungen
durch Gußfüllungen aus Gold (Inlays) ersetzen. Auf ihren bereits vor der Behandlung unter Vorlage eines Heil- und
Kostenplans gestellten Antrag, mit dem sie sich außerdem auf erhöhte Quecksilberwerte im Speichel berief, bewilligte
die Beklagte einen etwa 10%igen Zuschuß, lehnte eine Kostenübernahme im übrigen jedoch ab (Bescheide vom 9.
März und 23. Mai 1995, Widerspruchsbescheid vom 14. August 1995).
Klage und Berufung der Klägerin gegen die Ablehnung der vollen Kostenübernahme durch die Beklagte hatten keinen
Erfolg (Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Osnabrück vom 24. April 1996; Urteil des Landessozialgerichts (LSG)
Niedersachsen vom 23. September 1997). Zur Begründung hat das LSG im wesentlichen ausgeführt, der Klägerin
stehe kein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zu, da weder ein
Notfall vorgelegen habe noch die Beklagte die Gewährung von Inlays zu Unrecht abgelehnt habe. Auf die Frage der
Schädlichkeit von Amalgamfüllungen und die Notwendigkeit eines Austauschs komme es nicht an, weil eine
Abrechnungsmöglichkeit für Inlays in den vertragszahnärztlichen Gebührenordnungen nicht vorgesehen sei. Der
Anspruch des Versicherten auf ärztliche bzw zahnärztliche Behandlung richte sich zwar grundsätzlich nicht nach den
Bestimmungen, die für die Abrechnung der erbrachten Leistungen durch den Vertragszahnarzt gelten, sondern das
Leistungsrecht gehe dem Leistungserbringungsrecht vor. Dies gelte aber nicht, wenn das Gesetz den Vorrang des
Leistungserbringungsrechts ausdrücklich anordne, wie das für die kieferorthopädische Behandlung und für die
Versorgung mit Zahnersatz durch die jeweilige Bezugnahme auf den "Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung"
geschehe. Insoweit setze der Anspruch des Versicherten eine entsprechende Abrechnungsbestimmung im
einheitlichen Bewertungsmaßstab für kassenzahnärztliche Leistungen bzw nach den Gebührentarifen A bis E der
Anlagen zum Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte voraus. Beide Behandlungsformen - die kieferorthopädische Behandlung
und die Versorgung mit Zahnersatz - umfaßten als komplexe Leistung neben der reinen zahnärztlichen noch eine
handwerklich-technische Tätigkeit des Zahnlabors, die nicht im Mund des Patienten erfolge. Auch Inlays würden nicht
im Mund des Versicherten, sondern nach einem vom Zahnarzt angefertigten Abdruck durch den Zahntechniker
angefertigt. Der Anspruch des Versicherten auf Inlays richte sich daher ebenso wie bei den übrigen komplexen
zahnärztlichen Leistungen nach den vertragszahnärztlichen Bestimmungen. Eine Abrechnungsmöglichkeit für Inlays
der im vorliegenden Fall verwendeten Art sähen die Gebührentarife A bis E nicht vor. Die inzwischen in § 28 Abs 2
Satz 2 und 3 SGB V aufgenommene Mehrkostenregelung für Inlays gelte frühestens für Behandlungen, die im
Oktober 1996 begonnen worden seien.
Mit der vom Senat zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung des § 13 Abs 3 SGB V. Die Beklagte sei
verpflichtet gewesen, den mittlerweile durchgeführten Austausch der Amalgamfüllungen gegen Goldinlays als
Sachleistung zu erbringen - wenn nicht als zahnärztliche Behandlung gemäß § 28 Abs 2 SGB V, so jedenfalls als
ärztliche Behandlung, die zur Besserung der bei ihr vorliegenden Gesundheitsbeeinträchtigungen notwendig gewesen
sei. In der Regel müsse zwar die den Beschwerden zugrundeliegende Krankheit vor Beginn der Behandlung
diagnostisch abgeklärt werden; anders sei es jedoch, wenn es darum gehe, Faktoren auszuschließen, die im Verdacht
stünden, für die vorhandenen Krankheitssymptome verantwortlich zu sein. Im Fall der Klägerin sei mit hoher
Wahrscheinlichkeit davon auszugehen gewesen, daß die Beschwerden von Quecksilber- und Kupferausscheidungen
aus den Amalgamfüllungen herrührten. Unverzügliche Austauschmaßnahmen gegen Füllungen aus unverdächtigem
Material seien daher geboten gewesen. Es wäre unverantwortlich gewesen, mit dem Entfernen der Amalgamfüllungen
so lange zu warten, bis die Ursache des Beschwerdebildes abschließend erwiesen sein würde. Eine Verwendung von
Füllungen aus Kunststoff sei wegen mangelnder Stabilität und Randgenauigkeit vom behandelnden Zahnarzt nicht für
ausreichend gehalten worden.
Die Klägerin beantragt,
die Urteile der Vorinstanzen aufzuheben sowie die Beklagte unter Abänderung ihrer Bescheide zur Zahlung weiterer
4.373,30 DM zu verurteilen.
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Sie ist der Auffassung, daß die Klägerin keinen Anspruch auf eine Versorgung mit Goldinlays habe, weil dies in den
einschlägigen Abrechnungsvorschriften nicht vorgesehen sei. Selbst wenn Inlays entgegen der Auffassung des LSG
den konservierend-chirurgischen Leistungen nach §§ 27 Abs 1 Nr 2, 28 Abs 2 SGB V zuzuordnen seien, scheide der
geltend gemachte Anspruch aus, da die medizinische Notwendigkeit der Behandlung nicht in wissenschaftlich
anerkannter Weise nachgewiesen sei. Eine Quecksilberallergie liege bei der Klägerin nicht vor; die von der Klägerin
behauptete Quecksilberintoxikation sei wissenschaftlich nicht abgesichert.
II
Die Revision ist unbegründet.
Die Klägerin hat keinen Anspruch gegen die Beklagte auf Erstattung weiterer Kosten, die ihr durch den Austausch
ihrer Amalgamfüllungen gegen Inlays entstanden sind. Die durchgeführte Maßnahme war nicht zweckmäßig im
krankenversicherungsrechtlichen Sinne. Eine Unverträglichkeit der im Amalgam enthaltenen Stoffe im Sinne einer
Allergie kann im vorliegenden Fall ausgeschlossen werden, denn die Klägerin hat unter Berufung auf die sie
behandelnden Ärzte immer wieder betont, daß sie an Vergiftungserscheinungen und nicht an allergischen Reaktionen
leide. Daß das aus Amalgamfüllungen freigesetzte Quecksilber Beschwerden verursachen könnte, wie sie von der
Klägerin geschildert werden, ist zwar nicht ausgeschlossen, aber nach dem derzeitigen Stand der medizinischen
Erkenntnisse nicht mehr als eine ungesicherte Annahme. Die bloß auf allgemeine Erwägungen gestützte
hypothetische Möglichkeit eines Heilerfolges kann jedoch die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung
grundsätzlich nicht begründen - und zwar auch dann nicht, wenn nachträglich geltend gemacht wird, die Behandlung
sei in dem konkret zu beurteilenden Fall erfolgreich gewesen.
Versicherte haben nach § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine
Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Nach
Satz 2 Nr 2 schließt die Krankenbehandlung die zahnärztliche Behandlung mit ein, die ihrerseits nach § 28 Abs 2 Satz
1 SGB V zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten ausreichend und
zweckmäßig sein muß. Ob die von der Klägerin vorgetragenen Beschwerden, die von ihr auf eine
Quecksilbervergiftung zurückgeführt werden, eine Krankheit in diesem Sinne darstellen, was das LSG von seinem
Rechtsstandpunkt aus nicht festzustellen brauchte, kann letztlich auch im Revisionsverfahren offen bleiben. Auch
wenn eine Krankheit unterstellt wird, hat die Beklagte die streitige Leistung zu Recht abgelehnt.
Für die Beurteilung ist freilich entgegen der vom LSG vertretenen Auffassung nicht maßgebend, ob dem Gesetz
ebenso wie beim Zahnersatz und bei der kieferorthopädischen Behandlung die ausdrückliche Anordnung zu
entnehmen ist, daß auch der Anspruch des Versicherten auf Versorgung mit Gußfüllungen nur im Rahmen der vom
Bundesausschuß der Zahnärzte und Krankenkassen erlassenen Richtlinien bestehe. Abgesehen davon, daß die
untergesetzlichen Vorschriften des Leistungserbringungsrechts nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts
(BSG) ganz generell für den Leistungsanspruch des Versicherten von Bedeutung sind (vgl BSGE 78, 70, 75 = SozR
3-2500 § 92 Nr 6 S 30; BSGE 81, 73, 81 = SozR 3-2500 § 92 Nr 7 S 56), widerspricht die Einordnung von
Gußfüllungen als besondere Art des Zahnersatzes der gesetzlichen Systematik, auch wenn solche Füllungen
außerhalb des Mundes des Patienten hergestellt werden. § 30 Abs 1 Satz 2 SGB V lautet seit dem Inkrafttreten des
SGB V am 1. Januar 1989 unverändert, daß der Zahnersatz auch Zahnkronen umfaßt. Die rechtliche Einordnung einer
zahnmedizinischen Leistung als Zahnersatz bedeutet gegenüber dem "normalen" Sachleistungsanspruch nach § 28
Abs 2 SGB V die Beschränkung des Anspruchs des Versicherten auf einen Zuschuß, die infolgedessen nicht zu
Lasten des Versicherten über den Wortlaut hinaus erweitert werden darf. Unter diesen Umständen kennzeichnet der
Begriff "Zahnkrone" die Grenze dessen, was mit dem Begriff "Zahnersatz" nach dem Willen des Gesetzgebers erfaßt
werden soll. Unabhängig von möglichen Abgrenzungsschwierigkeiten im Einzelfall (vgl dazu Marxkors, Funktioneller
Zahnersatz, 3. Aufl 1988, S 21 f), für die beim vorliegenden Sachverhalt keine Anhaltspunkte bestehen, sind
Füllungen nicht den Regeln für Zahnersatz zu unterwerfen. Das hat inzwischen auch der Gesetzgeber dadurch
verdeutlicht, daß er eine Mehrkostenregelung für Zahnfüllungen im Zusammenhang mit der allgemeinen
zahnärztlichen Behandlung getroffen hat (§ 28 Abs 2 Satz 2 SGB V in der Fassung vom 28. Oktober 1996, BGBl I
1559). Wie sich diese Regelung bei Gußfüllungen auswirkt und ob diese während der hier in Rede stehenden Zeit
Gegenstand der vertragszahnärztlichen Versorgung waren, kann gleichwohl auf sich beruhen, weil die allgemeinen
Voraussetzungen für einen Krankenbehandlungsanspruch nicht vorliegen.
Der Anspruch scheitert allerdings nicht schon daran, daß die Klägerin auch bei unterstellter Behandlungsbedürftigkeit
nicht an einer Zahn-, Mund- oder Kieferkrankheit im eigentlichen Sinne leidet, wie es § 28 Abs 2 Satz 1 SGB V für
Zahnbehandlungen zu verlangen scheint. Denn mit der begehrten Maßnahme ist lediglich die diagnostische
Kompetenz des Vertragszahnarztes, aber nicht der Anspruchsrahmen der §§ 27, 28 SGB V überschritten. Die
Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen erstreckt sich auf Zahnbehandlungen auch dann, wenn eine
sonstige Erkrankung diese Behandlung erfordert, ohne daß an den Zähnen, im Mund oder am Kiefer selbst ein
krankhafter zahnheilkundlicher Befund zu erheben ist. Im Krankenversicherungsrecht ist es grundsätzlich unerheblich,
aus welchen Gründen der Versicherte der ärztlichen oder zahnärztlichen Behandlung bedarf oder an welchem Organ
sich seine Krankheit manifestiert. Die Krankenversicherung hat nicht die Aufgabe, bestimmte Krankheitsursachen zu
bekämpfen, sondern diejenigen Behandlungsmaßnahmen zur Verfügung zu stellen, mit deren Hilfe der
Gesundheitszustand insgesamt (vgl § 1 Satz 1 SGB V) gebessert werden soll. Einschränkungen des
Versicherungsschutzes betreffen grundsätzlich nicht die Ursache der Behandlungsnotwendigkeit, sondern die Art der
erforderlichen Maßnahme - etwa nach § 30 SGB V beim Zahnersatz (zum Ganzen bereits Senatsurteil vom 8. März
1995 -
BSGE 76, 40 = SozR 3-2500 § 30 Nr 5)
. Eine an der Krankheitsursache ansetzende Differenzierung des Versicherungsschutzes wäre schon deshalb nicht
durchzuhalten, weil sich die Ursache erst während der Behandlung herausstellt oder häufig ganz verborgen bleibt. Ein
solcher Ansatz wäre auch deshalb systemfremd, weil Gegenstand der Krankenversicherung nicht die Gesundheit als
solche sein kann, womit eine Aufspaltung in verschiedene Gesundheitsfaktoren immerhin verbunden sein könnte;
versichert ist vielmehr der finanzielle Aufwand für bestimmte Maßnahmen, die zur Wiederherstellung der Gesundheit
führen sollen. Da die Zahnbehandlung zu diesen Maßnahmen gehört, ist § 28 Abs 2 SGB V erweiternd so auszulegen,
daß
auch Eingriffe an ordnungsgemäß sanierten und deshalb aus zahnmedizinischer Sicht nicht behandlungsbedürftigen
Zähnen zur zahnärztlichen Behandlung im Sinne dieser Vorschrift zu rechnen sind, wenn dadurch eine andere,
allgemeinmedizinische Erkrankung behoben werden kann.
Für die grundsätzliche Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung in den Fällen einer solchen
"mittelbaren" Behandlung spricht zusätzlich, daß § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 2 SGB V ohne Beschränkung auf
Zahnerkrankungen jegliche zahnärztliche Behandlung in den Leistungsumfang einbezieht. Eine generelle
Beschränkung des Versicherungsschutzes im hier erörterten Sinne ist auch in der bisherigen Rechtsprechung nicht
diskutiert worden. Es ging bisher vielmehr - umgekehrt - darum, unter welchen Voraussetzungen eine Beschränkung
des Versicherungsschutzes etwa im Zahn- oder Kieferbereich mit Rücksicht auf die außerhalb dieses Bereichs
liegenden Krankheitsursachen oder -folgen außer Betracht zu bleiben habe (BSGE 81, 245, 248 f = SozR 3-2500 § 28
Nr 3 S 9 f mwN).
Allerdings bedarf jede nur "mittelbare" Behandlung einer speziellen Rechtfertigung. Denn die therapeutischen
Bemühungen müssen dort ansetzen, wo für sich genommen eine Behandlung nicht erforderlich ist, so daß eine
besonders umfassende Abwägung zwischen voraussichtlichem medizinischen Nutzen und möglichem
gesundheitlichen Schaden erfolgen muß. Noch strengere Anforderungen müssen dann gelten, wenn die mittelbare
Behandlung eine gezielte Verletzung gesunder Körpersubstanz voraussetzt, wie das auch hier der Fall ist: Die neuen -
von der Klägerin akzeptierten - Goldfüllungen können nur eingebracht werden, wenn die bisherigen Amalgamfüllungen
unter Freisetzung von Quecksilber und unter Mitnahme gesunder Zahnsubstanz entfernt werden. Das bereits
angesprochene Abwägungsproblem zwischen Heilungschance und Verschlimmerungsrisiko - und damit die Frage der
Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit des therapeutischen Vorgehens - stellt sich in den Fällen eines bewußten
körperlichen Eingriffs mit besonderer Schärfe. Die Interessen der Versichertengemeinschaft werden durch einen
solchen Eingriff besonders nachhaltig berührt, weil eventuelle Folgekosten der zu Therapiezwecken vorsätzlich
veranlaßten Gesundheitsschädigung wiederum die Gemeinschaft belasten können; dieser Grundgedanke hat dazu
geführt, daß die Mehrkostenregelung bei Zahnfüllungen um eine eigene Ausschlußvorschrift ergänzt wurde, falls
intakte Füllungen ausgetauscht werden (§ 28 Abs 2 Satz 5 (später vorübergehend Satz 6) SGB V in der Fassung vom
28. Oktober 1996, BGBl I 1559; dazu BT-Drucks 13/3695 S 4 zu Satz 4). In bestimmten Fallgestaltungen kann der
Schutz der Versichertengemeinschaft daher unabhängig von medizinischen Erwägungen einen Leistungsausschluß
gebieten. So hat der Senat entschieden, daß die gesetzlichen Krankenkassen grundsätzlich nicht verpflichtet sind,
einen operativen Eingriff zu finanzieren, der in einen im Normbereich liegenden bzw für sich genommen nicht
behandlungsbedürftigen Körperzustand vorgenommen wird, um eine psychische Störung zu beheben (BSGE 72, 96 =
SozR 3-2500 § 182 Nr 14; BSGE 82, 158, 163 f = SozR 3-2500 § 39 Nr 5 S 29 f).
Mangels genügender Rechtfertigung für den damit zusammenhängenden körperlichen Eingriff hat die Beklagte auch
für die Kosten des in Rede stehenden Amalgamaustausches nicht aufzukommen. Der therapeutische Nutzen dieser
Maßnahme ist nämlich nicht ausreichend gesichert. Wie sich aus § 12 Abs 1 Satz 1 und § 28 Abs 1 und 2 SGB V
ergibt, kann der Versicherte nur solche Leistungen beanspruchen, die für den angestrebten Behandlungserfolg nach
den Regeln der ärztlichen Kunst zweckmäßig sind. Dazu gehört, daß von einer hinreichenden Wirksamkeit der
betreffenden Leistungen ausgegangen werden kann (BSGE 70, 24, 26 ff = SozR 3-2500 § 12 Nr 2 S 4 ff mwN)
.
Bei der weiteren Frage, mit welchem Grad von Gewißheit ein Erfolg zu erwarten sein muß und aus welchen
Umständen auf die erforderliche Erfolgsaussicht geschlossen werden darf, hat sich die Rechtslage gewandelt. Seit
dem Inkrafttreten des SGB V am 1. Januar 1989 setzt die Zweckmäßigkeit der Behandlung voraus, daß über ihre
Qualität und Wirksamkeit zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen gemacht werden können. Der Senat
hat dies in seinem Urteil vom 5. Juli 1995 (BSGE 76, 194 = SozR 3-2500 § 27 Nr 5) zur Drogensubstitution mit
Remedacen näher ausgeführt und klargestellt, daß insoweit eine Änderung gegenüber dem unter der
Reichsversicherungsordnung geltenden Rechtszustand eingetreten ist. Hatten die Krankenkassen damals unter
bestimmten Voraussetzungen auch solche Behandlungsmaßnahmen zu gewähren, deren Wirksamkeit (noch) nicht
gesichert war, aber nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft für möglich gehalten werden mußte, so verlangt
das Gesetz nunmehr in § 2 Abs 1 Satz 3 SGB V, daß Qualität und Wirksamkeit der Leistungen der
Krankenversicherung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Danach ist ein
nur möglicher Behandlungserfolg grundsätzlich nicht geeignet, die krankenversicherungsrechtliche Leistungspflicht zu
begründen. Vielmehr ist dazu in der Regel erforderlich, daß sich die Behandlung in einer für die sichere Beurteilung
ausreichenden Zahl von Fällen als erfolgreich erwiesen hat und dies durch wissenschaftlich einwandfrei geführte
Statistiken belegt ist. Da es auf den Nachweis der generellen Wirksamkeit ankommt, kann die Leistungspflicht der
Krankenkasse auch nicht mehr damit begründet werden, daß sich die Therapie im konkreten Einzelfall als erfolgreich
erwiesen habe, weil es unter der Behandlung zu einer Besserung des Gesundheitszustandes gekommen sei (vgl zum
Ganzen: BSGE 76, 194, 198 f = SozR 3-2500 § 27 Nr 5 S 11 f mwN zur früheren Rechtsprechung).
Der Grundsatz, daß eine medizinische Maßnahme nicht zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung
gehört, wenn sie keinerlei Sicherheit für den Heilerfolg bietet, ist seither mehrfach bekräftigt worden. Im insoweit
neuesten Urteil des Senats vom 16. Juni 1999 (B 1 KR 4/98 R = BSGE 84, 90 - auch zur Veröffentlichung in SozR
bestimmt) ist im Zusammenhang mit einer Behandlung im Ausland ausgeführt, daß die in § 2 Abs 1 Satz 3 SGB V für
die Leistungen der Krankenversicherung geforderte Qualität und Wirksamkeit nur dann erreicht wird, wenn über ihre
Zweckmäßigkeit in den einschlägigen Fachkreisen - abgesehen von einzelnen, nicht ins Gewicht fallenden
Gegenstimmen - Konsens besteht. Auch in den zu § 135 Abs 1 SGB V ergangenen Entscheidungen vom 16.
September 1997 über die Anwendung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen
Versorgung ist der Senat davon ausgegangen, daß die Wirksamkeit der von der Krankenkasse zu gewährenden
Maßnahmen belegt sein muß. Lediglich für den Ausnahmefall, daß das gesetzlich vorgesehene
Anerkennungsverfahren vor dem Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen nicht oder nicht zeitgerecht
durchgeführt wird und deshalb einstweilen durch eine gerichtliche Entscheidung ersetzt werden muß, hat der Senat
unter besonderen medizinischen Voraussetzungen die tatsächliche Verbreitung einer Methode in der ärztlichen Praxis
und ihre Resonanz in der wissenschaftlichen Diskussion für maßgeblich erklärt, um zu vermeiden, daß Gerichte in
medizinisch-wissenschaftlichen Auseinandersetzungen Partei ergreifen müssen und der eigentlich geforderten
Entscheidung durch den Bundesausschuß vorgreifen (stellvertretend: BSGE 81, 54, 67 ff = SozR 3-2500 § 135 Nr 4 S
22 ff).
Es kann offenbleiben, ob der in Rede stehende Austausch von Amalgamfüllungen mit der zuletzt angesprochenen
Fallgruppe vergleichbar sein könnte, weil die gesundheitlichen Belastungen durch Amalgam wissenschaftlich
umstritten sind. Jedenfalls kann dem Gesichtspunkt der praktischen Akzeptanz des therapeutischen Vorgehens hier
schon deshalb keine Bedeutung zukommen, weil sich die Ungewißheit über die Erfolgsaussicht der
Amalgamentfernung letztlich nicht auf die angewandte Therapie bezieht. Deren Eignung zur Behandlung einer
tatsächlich durch Amalgam ausgelösten Quecksilbervergiftung steht außer Frage. Die Zweifel am therapeutischen
Nutzen rühren vielmehr vom Streit darüber, ob aus dem Vorliegen bestimmter Krankheitsbeschwerden, wie sie die
Klägerin geschildert hat, auf die Diagnose einer "Quecksilbervergiftung" geschlossen und dabei dem in den
Zahnfüllungen befindlichen Quecksilber eine wesentliche Rolle zugeschrieben werden darf, so daß mit dessen
Entfernung die Erwartung eines Heilerfolgs verknüpft wäre. Würde diese Diagnose zutreffen, ergäbe sich die wirksame
Therapie quasi von selbst. Hängt die Therapie in dieser Weise von der Diagnose ab, entspricht sie nur dann dem
Zweckmäßigkeitserfordernis des Gesetzes, wenn die bei der Diagnose zugrunde gelegten Annahmen mit den
allgemein anerkannten Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft in Einklang stehen. Das Krankheitsbild muß -
auf der Grundlage dieser Erkenntnisse - die begründete Vermutung rechtfertigen, daß die vom Arzt angenommene
Erkrankung vorliegt und mit der vorgeschlagenen Therapie wirksam behandelt werden kann. Das gilt in besonderem
Maße, wenn - wie bereits ausgeführt - die Behandlung mit einem Eingriff in gesundes Körpergewebe verbunden ist.
Eine bloße Verdachtsdiagnose reicht unter diesen Umständen zur Begründung der Leistungspflicht der Krankenkasse
nicht aus: Ohne hinreichende Erfolgschance gebührt dem Interesse der Versichertengemeinschaft an einer
Begrenzung auf die nachweisbar medizinisch notwendigen Leistungen der Vorrang vor dem Interesse des Einzelnen
an einem kostenfreien Heilversuch.
Für die umstrittene Zahnbehandlung gelten schließlich nicht deshalb andere Maßstäbe, weil die Verwendung von
Amalgam als Füllwerkstoff von einzelnen Wissenschaftlern und Ärzten wegen der Giftigkeit des darin enthaltenen
Quecksilbers generell abgelehnt wird. Der frühere 14a-Senat des BSG hat allerdings mit Blick auf den
naturheilkundlichen Ansatz dieser Position und wegen des Umfangs der aus der Sicht ihrer Befürworter drohenden
Gesundheitsschäden der grundsätzlichen und vollständigen Ablehnung von Amalgam den Stellenwert einer
besonderen Therapierichtung beigemessen und daraus gefolgert, daß der Versicherte nach ordnungsgemäßer
Beratung durch seinen Zahnarzt die Verwendung eines amalgamfreien Füllwerkstoffs verlangen könne (Urteil vom 8.
September 1993 - BSGE 73, 66, 74 ff = SozR 3-2500 § 2 Nr 2 S 10 ff). Diese Auffassung ist in der Literatur auf Kritik
gestoßen, die sich sowohl gegen die Zuordnung der Amalgamablehnung zur Naturheilkunde als auch gegen die
Qualifizierung der Naturheilkunde als besondere Therapierichtung im Gegensatz zur naturwissenschaftlich geprägten
(Schul-)Medizin richtet (vgl etwa Schlenker, BKK 1994, 284 ff; Pohl, Zahnärztliche Mitteilungen 1994, 216 ff; zum
Begriff "Naturheilverfahren": Hakimi, Versicherungsmedizin 1997, 152 ff mwN). Den vom Gesetz in § 2 Abs 1 Satz 2,
§ 34 Abs 2 Satz 3 und § 92 Abs 2 Satz 4 SGB V verwendeten Begriff der "besonderen Therapierichtung" hat auch der
erkennende Senat in einem anderen, umfassenderen Sinne als der 14a-Senat verstanden (Urteil vom 16. September
1997 - BSGE 81, 54, 72 = SozR 3-2500 § 135 Nr 4 S 28). Der Meinungsstreit hierüber kann indessen auf sich
beruhen, weil es im vorliegenden Fall nicht um die Verwendung von Amalgam beim Legen neuer Füllungen, sondern
darum geht, ob der Versicherte die Entfernung bereits vorhandener, intakter Füllungen auf Kosten der Krankenkasse
verlangen kann, weil er ein anderes Füllmaterial für weniger gesundheitsschädlich hält als das früher verwendete. In
dieser Konstellation kann die Ablehnung von Amalgam, auch wenn man sie in den Rang einer besonderen
Therapierichtung hebt, jedenfalls nicht davon entbinden, den therapeutischen Nutzen der in Aussicht genommenen
Maßnahme hinreichend zu belegen. Aus demselben Grund kann die Klägerin nichts daraus herleiten, daß das
Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte vor einer allzu unbedachten Erhöhung der Quecksilberbelastung
durch Zahnfüllungen gewarnt und empfohlen hat, Amalgam bei bestimmten Risikogruppen nur eingeschränkt oder gar
nicht zu verwenden (inhaltlich wiedergegeben bei Schmid, BKK 1995, 621 und in Zahnärztliche Mitteilungen 1995,
1046 f; vgl auch die Korrekturen im "Konsenspapier zur Restaurationsmaterialien in der Zahnheilkunde" vom 1. Juli
1997, abgedruckt in Halbach ua
,Amalgam im Spiegel kritischer Auseinandersetzungen, Köln 1999 = Stellungnahme der Bundeszahnärztekammer
(BZÄK)).
Denn ob aus prophylaktischen Gründen davon abzuraten ist, neue Amalgamfüllungen einzubringen, ist nicht nach den
gleichen Kriterien zu entscheiden wie die Frage, ob bereits gelegte und klinisch einwandfreie Amalgamfüllungen zu
entfernen sind.
Die demnach maßgeblichen Leistungsvoraussetzungen sind nicht erfüllt, denn die Aussichten, mit Hilfe der
Amalgamentfernung eine Besserung des Gesundheitszustands zu erreichen, gehen über mehr oder weniger fundierte
Hypothesen nicht hinaus. Mit wissenschaftlich anerkannten Mitteln kann heute (noch) nicht nachgewiesen werden,
daß im individuellen Behandlungsfall die von manchen für eine Quecksilbervergiftung für typisch gehaltenen
Beschwerden auf das Quecksilber zurückzuführen sind, das aus Amalgamfüllungen freigesetzt werde. Diese
Feststellung betrifft eine allgemeine Aussage über den Stand der medizinischen Wissenschaft, die der Senat als
generelle Tatsache selbst treffen darf (Senatsurteil vom 16. Juni 1999 - B 1 KR 4/98 R = BSGE 84, 90, 94 f, auch zur
Veröffentlichung in SozR bestimmt).
Die Vorbehalte gegen eine konkrete Nachweisbarkeit des Kausalzusammenhangs zwischen Amalgamfüllungen und
den von der Klägerin geschilderten Beschwerden sind begründet. Zwar ist heute unbestritten, daß aus
Amalgamfüllungen Quecksilber freigesetzt und dadurch die anderweitige Aufnahme dieses Stoffs durch den
menschlichen Körper insbesondere aus Luft und Nahrung erhöht wird. Bei der Frage nach dem Umfang dieser
Aufnahme und ihren Wirkungen gehen die Meinungen jedoch auseinander. Die Schwierigkeiten näherer Feststellungen
hängen damit zusammen, daß Quecksilber in verschiedenen Formen auftritt: in elementarer Form als Dampf oder
Flüssigkeit oder in anorganischen oder organischen Verbindungen; von den letzteren ist vor allem das Methyl-
Quecksilber von Bedeutung. Elementares Quecksilber und die verschiedenen Quecksilberverbindungen lösen im
Körper auf unterschiedlichen Wegen unterschiedliche Prozesse aus und können je nach ihrer Konzentration
verschiedene und in ihren gegenseitigen Abhängigkeiten nicht immer nachvollziehbare gesundheitliche Schäden
hervorrufen. Von den verschiedenen Formen hängt insbesondere ab, zu welchen Anteilen und auf welchem Wege der
Körper das Quecksilber sogleich wieder ausscheidet oder vielmehr resorbiert, so daß es vorübergehend oder auf
längere Dauer in verschiedenen Organen verbleibt und dort zu Belastungen führen kann. Teilweise geht elementares
Quecksilber mit den im Körper vorhandenen Substanzen chemische Verbindungen ein, teilweise werden bestehende
Verbindungen zu Formen eines anderen Typs umgebaut (vgl zum Ganzen: Wassermann ua, "Kieler Amalgam-
Gutachten 1995" (KAG), S 8-17; BZÄK, S 18-23; Müller, Quecksilber und Amalgam, hrsg vom Senator für
Gesundheit, Jugend und Soziales, Bremen 1994, S 10-13, 22-25).
Die Beurteilung der gesundheitlichen Folgen speziell des Amalgams setzt nicht nur voraus, die angesprochenen
physikalischen und chemischen Prozesse zu erkennen und zu beschreiben; sie müssen vielmehr auch quantifiziert
werden, um die Herkunft des im Körper befindlichen Quecksilbers und dessen Einfluß auf die Gesundheit des
Menschen zutreffend abschätzen zu können. Dabei sind schon die Möglichkeiten, das vom Körper insgesamt
aufgenommene Quecksilber zuverlässig zu messen, eng begrenzt; Träger von Amalgamfüllungen scheiden statistisch
signifikant mehr Quecksilber im Urin aus als Personen ohne Amalgamfüllungen, wodurch das toxikologisch
bedeutsame Methyl-Quecksilber jedoch nicht erfaßt wird. Die Quecksilberkonzentration kann auch im Blut gemessen
werden. Mögliche Rückschlüsse auf bestehende organische Belastungen sind jedoch ebenso umstritten wie die
Höchstwerte, bis zu denen eine Gefährdung zu verneinen ist (KAG, 13, 59 ff, 116 f; BZÄK, 20 f, 27 f, 31 ff; Müller
aaO, 26 f; World Health Organization: Inorganic Mercury, Environmental Health Criteria Nr 118, Genf 1991, S 61). Aus
ähnlichen Gründen wird die Relevanz von Erhebungen der Quecksilberkonzentration im Speichel von
Versuchspersonen mit Amalgamfüllungen sehr unterschiedlich beurteilt (KAG, 76 f; BZÄK, 28 f).
Bei alledem bleibt wesentlicher Streitpunkt die Frage, von welchen Grenzwerten an die tägliche Aufnahme von
Quecksilber als schädlich angesehen werden muß und ob dieser Wert dadurch überschritten wird, daß
Amalgamfüllungen die Aufnahme aus anderen Quellen wesentlich erhöhen, so daß eine Amalgamentfernung mit der
erforderlichen Sicherheit ein Abklingen der allerdings nur schwer objektivierbaren Krankheitserscheinungen erwarten
läßt. In einem Teil der Literatur und vom ehemaligen Bundesgesundheitsamt werden Orientierungswerte für die
Konzentration im Urin als ungefährlich eingestuft, die in einer breit angelegten Untersuchung trotz der Verbreitung von
Amalgam in der Bevölkerung nur von einem ganz geringen Prozentsatz der Versuchspersonen überschritten wurde
(BZÄK, 26 f mwN; vgl Müller aaO, 26 f). Autoren, die Amalgam für gesundheitsgefährdend halten, wenden
demgegenüber die Ungeeignetheit jeglicher Grenzwertbestimmung ein, weil gerade bei noch nicht ausgeprägten
chronischen Quecksilberintoxikationen das Unterschreiten von bestimmten Werten in Blut oder Urin eine
quecksilberbedingte Erkrankung nicht ausschließen könne (KAG, 116). Aus diesen Äußerungen ist der Schluß zu
ziehen, daß eine Amalgamentfernung generell nicht mehr als die gute Möglichkeit einer Besserung des
Gesundheitszustands bietet.
Es sind keine Anhaltspunkte dafür ersichtlich, daß dieser Sachverhalt nicht (mehr) dem derzeitigen Stand der
wissenschaftlichen Erkenntnis entspricht oder daß die Beiziehung weiterer Unterlagen ein wesentlich anders
lautendes Ergebnis rechtfertigen würde. Die gesundheitliche Gefährdung durch Amalgam ist in ihren wesentlichen
Einzelheiten derzeit (noch) wissenschaftlich höchst umstritten; es ist nicht Aufgabe der Gerichte, durch die Auswahl
von Sachverständigen oder die juristische Bewertung naturwissenschaftlicher Lehrmeinungen für die eine oder andere
Position Partei zu ergreifen oder durch Gutachtensaufträge den Fortschritt der medizinischen Erkenntnis voran zu
treiben, wie der Senat bereits an anderer Stelle betont hat (BSGE 81, 54, 69 = SozR 3-2500 § 135 Nr 4 S 25). Im
Gerichtsverfahren kann es in dieser Fallgestaltung lediglich darum gehen, die wissenschaftliche Auseinandersetzung
zur Kenntnis zu nehmen und daraufhin zu untersuchen, ob ein wissenschaftlicher (Teil-)Konsens festgestellt werden
kann, der eine Entscheidung zu tragen geeignet ist. Da dies hinsichtlich der Schädlichkeit von Amalgamfüllungen
nicht der Fall ist, kann die jetzige Klage keinen Erfolg haben, so daß die Revision zurückzuweisen war.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.