Urteil des BSG, Az. B 1 KR 4/09 R

BSG (leistungserbringer, heilmittel, verordnung, ärztliche verordnung, kläger, abrechnung, feststellungsklage, versorgung, sgg, inhalt)
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 27.10.2009, B 1 KR 4/09 R
Krankenversicherung - gerichtlicher Rechtsschutz der Vertragspartner der Heilmittel-
Rahmenverträge bezüglich der Einhaltung von Kernregelungen dieser Verträge -
Verpflichtung der Heilmittelerbringer zur Überprüfung von ärztlichen Verordnungen -
Bindung an Heilmittel-Richtlinien vor In-Kraft-Treten des § 91 Abs 6 SGB 5 zum
1.7.2008 - sozialgerichtliches Verfahren
Leitsätze
1. Die Vertragspartner der Heilmittel-Rahmenverträge können im Verhältnis zueinander
gerichtlichen Rechtsschutz hinsichtlich der Einhaltung von Kernregelungen dieser Verträge
beanspruchen, nicht aber hinsichtlich der Auslegung von Detailregelungen.
2. Heilmittelerbringer sind in Ausprägung des Wirtschaftlichkeitsgebots verpflichtet, ärztliche
Verordnungen aus ihrer professionellen Sicht auf Mängel hin zu überprüfen.
3. Heilmittelerbringer waren auch schon vor dem In-Kraft-Treten des § 91 Abs 6 SGB V am
1.7.2008 an den Inhalt der Heilmittelrichtlinien gebunden.
Tatbestand
1 Die Beteiligten streiten darüber, ob die beklagte Krankenkasse (KK) die Erbringung und
Abrechnung von Leistungen der Physiotherapie an Versicherte von einer vorherigen Prüfung
der entsprechenden vertragsärztlichen Verordnung durch die behandelnden
Physiotherapeuten abhängig machen und behaupten darf, dass solche vertragsärztlichen
Verordnungen einer Überprüfung durch den Leistungserbringer bedürfen.
2 Die Klägerin zu 2. ist Mitglied des klagenden Verbandes und zugelassen, als
Physiotherapeutin Leistungen der Physikalischen Therapie an Versicherte der Beklagten zu
erbringen. Der Kläger zu 1. ist als Landesverband Baden-Württemberg Mitglied im Deutschen
Verband für Physiotherapie - Zentralverband der Physiotherapeuten/Krankengymnasten. Er
und weitere Berufsverbände regelten in einem Rahmenvertrag (vom 1.12.2002; RV) nach §
125 Abs 2 SGB V gemeinsam mit den baden-württembergischen Landesverbänden der KKn
und mit der Bundesknappschaft (jetzt: Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See)
in § 4 Nr 3 RV: "Diagnose, Art und Anzahl der Leistungen ergeben sich aus der vom
Vertragsarzt ausgestellten Verordnung. Die vertragsärztliche Verordnung kann nur ausgeführt
werden, wenn sie die für die Behandlung erforderlichen Informationen enthält. Dem
Leistungserbringer obliegt insoweit jedoch keine Prüfpflicht." § 20 RV normiert die Bildung
und Einberufung eines Vertragsausschusses, § 23 Nr 4 RV die Fortgeltung des RV bei einer
Kündigung. Der RV wurde zum 31.12.2006 gekündigt .
3 Die Beklagte erstellte eine "Prüfliste für Leistungserbringer", um die Qualität der Versorgung
der Versicherten zu verbessern, und vertrat die Ansicht, dass physiotherapeutische
Leistungserbringer verpflichtet seien, die ihnen vorgelegten vertragsärztlichen Verordnungen
auf Fehler zu überprüfen und diese Fehler nach Rücksprache mit dem verordnenden
Vertragsarzt ggf zu beheben. Um ihre Auffassung durchzusetzen, leitete sie ihre Prüfliste den
Abrechnungszentren zu (4.5.2005). Sie kürzte die von der Klägerin zu 2. geltend gemachte
Vergütung in 14 Fällen um einen Gesamtbetrag von 1.189,92 Euro mit der Begründung, die
Verordnungen enthielten einen offensichtlichen Verstoß gegen untergesetzliches Recht
und/oder auf ihnen fehle die Frequenzempfehlung (22.7.2005).
4 Das von den Klägern deshalb angerufene Sozialgericht (SG) hat der Beklagten entsprechend
den Hauptanträgen zu 1. und 4. untersagt, die Abgabe und Abrechnung vertragsärztlich
verordneter physiotherapeutischer Heilmittel von einer vorherigen Vollständigkeitsprüfung
durch den Leistungserbringer abhängig zu machen und gegenüber Versicherten,
Vertragsärzten und Leistungserbringern zu behaupten, dass ärztliche Verordnungen für
physiotherapeutische Leistungen einer Vollständigkeitsüberprüfung durch den
Leistungserbringer bedürften. Gleichzeitig hat es insoweit die beantragte Androhung von
Ordnungsgeld bis zu 50.000 Euro und für den Fall, dass dieses nicht beigetrieben werden
kann, von Ordnungshaft bis zu sechs Monaten ausgesprochen; im Übrigen hat das SG (in
Bezug auf die Anträge zu 2. und 3.) die Klagen abgewiesen (Urteil vom 13.12.2006).
5 Auf die Berufung der Beklagten hat das Landessozialgericht (LSG) das Urteil des SG
aufgehoben und die Klagen insgesamt abgewiesen: Klageart sei entweder die Feststellungs-
oder die Unterlassungsklage. Eine Feststellungsklage sei unzulässig, da sie gegenüber einer
auf Zahlung der Vergütung gerichteten Leistungsklage subsidiär sei. Auch weil die von der
Beklagten in der "Prüfliste" genannten (tatsächlichen oder vermeintlichen) Fehlerquellen
jeweils nur einzelne Elemente dieses Vergütungsanspruches beträfen, müssten die
Leistungserbringer ggf ihre Ansprüche mit einer Zahlungsklage durchsetzen. Die
Unterlassungsklagen seien zulässig, aber unbegründet. Es fehle an einer geschützten
Rechtsposition des Klägers zu 1. Seine betroffenen "relativen" Rechte könnten nicht im Wege
einer (allgemeinen) Unterlassungsklage geltend gemacht werden. Im Übrigen fehle es auch
an einem drohenden Eingriff. Bei der umstrittenen "Prüfliste" handele es sich um eine bloße
Meinungsäußerung über die Auslegung von gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen.
Zu einem Eingriff in eine Rechtsposition komme es erst dann, wenn die Beklagte die
Vergütung einer Leistung verweigere. Dafür bedürfe es einer Umsetzung der Hinweise in der
Prüfliste in jedem Einzelfall (Urteil vom 9.12.2008).
6 Mir ihren Revisionen rügen die Kläger die Versagung effektiven Rechtsschutzes und die
Verletzung des § 125 Abs 2 SGB V. Die Zulässigkeit der Feststellungsklage des Klägers zu 1.
könne nicht an der Vorrangigkeit einer Leistungsklage scheitern, weil ihm als Berufsverband
kein eigener Zahlungsanspruch gegen die Beklagte zustehe. Die Beklagte verletze die
Rechtsposition des Klägers zu 1. als Partner des RV nach § 125 Abs 2 SGB V, die wegen der
normsetzenden Wirkung des Vertrags derjenigen eines Tarifvertragspartners gleichzusetzen
sei. Die Verweisung der Klägerin zu 2. auf Zahlungsklagen sei angesichts der von dem LSG
verkannten Dimension der Normverletzungen durch die Beklagte unzumutbar.
7 Die Kläger beantragen,
das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 9. Dezember 2008 aufzuheben
und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 13.
Dezember 2006 zurückzuweisen.
8 Die Beklagte beantragt,
die Revisionen zurückzuweisen.
9 Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.
Entscheidungsgründe
10 Die Revisionen der Kläger sind zulässig, jedoch unbegründet. Das gilt für den zu 1.
klagenden Landesverband (dazu unter 1.), weil seine Klage als Feststellungsklage entgegen
der Auffassung des LSG zwar zulässig, jedoch in vollem Umfang unbegründet ist. Die
Revision der Klägerin zu 2. ist unbegründet, weil ihre Klage unzulässig ist (dazu unter 2.).
11 1. Die Revision des Klägers zu 1. ist zulässig. Insbesondere legt er mit der sinngemäßen
Rüge der Verletzung von Art 19 Abs 4 GG (Gewährung effektiven Rechtsschutzes) und §
125 Abs 2 SGB V hinreichend dar, dass das angefochtene Urteil auf der Verletzung von
Bundesrecht beruhen kann (§ 164 Abs 2 Satz 3 SGG).
12 Die Revision des Klägers zu 1. ist jedoch unbegründet. Er will verhindern, dass die Beklagte
die Abgabe und Abrechnung vertragsärztlich verordneter physiotherapeutischer Heilmittel
von einer vorherigen Prüfung der ärztlichen Verordnung durch den Heilmittelerbringer
abhängig macht. Wenn er auch nach dem Wortlaut seiner erstinstanzlichen Anträge
entsprechende Unterlassungen der Beklagten begehrt, kann er sein Ziel umfassender durch
die Feststellung einer entsprechenden Verpflichtung der Beklagten erreichen. Die als
Feststellungsklage nach § 55 Abs 1 Nr 1 SGG ("Bestehen oder Nichtbestehen eines
Rechtsverhältnisses") auszulegende Klage ist im Hinblick auf die Hauptanträge zulässig
(dazu unter a), aber unbegründet (dazu unter b).
13 a) Die Feststellungsklage ist zulässig.
14 aa) Der Kläger ist klagebefugt. Es ist nicht ausgeschlossen, dass die Verneinung des
festzustellenden Rechtsverhältnisses eigene Rechte des Klägers zu 1. verletzt. Zur
Vermeidung einer Popularklage ist auch bei der Feststellungsklage der Rechtsgedanke des
§ 54 Abs 1 Satz 2 SGG heranzuziehen, nach dem bei einer zulässigen Rechtsverfolgung
"eigene" Rechte betroffen sein müssen (Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9.
Aufl 2008, § 55 RdNr 15a) . Dies ist nur zu verneinen, wenn dem Betroffenen das geltend
gemachte Recht unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt zustehen kann, die Möglichkeit
einer Verletzung seiner subjektiven Rechte (in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht) also
nicht gegeben ist (sog Möglichkeitstheorie, vgl BSGE 84, 67 = SozR 3-4300 § 36 Nr 1;
BSGE 43, 134, 141 = SozR 4100 § 34 Nr 6; Bundessozialgericht SozR 3-1500 § 75
Nr 31).
15 Die begehrte Feststellung ist auf ein Rechtsverhältnis gerichtet, aus dem der Kläger zu 1.
eigene rechtlich geschützte Belange geltend machen kann. Eigene Rechte können sich aus
der Rechtsstellung ergeben, die ihm § 125 Abs 2 SGB V einräumt. Nach dieser Vorschrift
schließen die KKn, ihre Landesverbände oder Arbeitsgemeinschaften Verträge mit
Leistungserbringern oder Verbänden oder sonstigen Zusammenschlüssen der
Leistungserbringer über die Einzelheiten der Versorgung mit Heilmitteln, über die Preise,
deren Abrechnung und die Verpflichtung der Leistungserbringer zur Fortbildung. § 125 Abs 2
SGB V verleiht den Verbänden der Heilmittelerbringer - wie dem Kläger zu 1. - demnach
eine Kompetenz zum Abschluss dieser Verträge mit dem gesetzlich vorgegebenen Inhalt. Mit
dieser Kompetenz geht die entsprechende Gestaltungsbefugnis einher. Sie kann wiederum
nach der Wahrnehmung dieser Befugnis durch Abschluss eines Vertrages mit der
Annexkompetenz verknüpft sein zu verhindern, dass der wesentliche Vertragsinhalt durch
ein Verhalten des Vertragspartners "umgestaltet" wird (vgl BSG SozR 4-2500 § 125 Nr 3
RdNr 10 f - zur Zulässigkeit einer gegen den Gemeinsamen Bundesausschuss
gerichteten Feststellungsklage der Spitzenorganisationen der Heilmittelerbringer wegen
einer möglichen Verletzung der Vertragsgestaltungskompetenz aus § 125 Abs 1 SGB V
durch den Erlass von Heilmittelrichtlichtlinien ; BSG SozR 4-2500 § 132a Nr
3 RdNr 13 ff - zur Zulässigkeit einer gegen den GBA gerichteten Feststellungsklage der
Spitzenorganisationen der Pflegedienste wegen einer möglichen Verletzung der
Vertragsgestaltungskompetenz aus § 132a SGB V durch den Erlass von Richtlinien über die
Verordnung häuslicher Krankenpflege). Es ist nicht auszuschließen, dass auch vorliegend
eigene Rechte des Klägers zu 1. als Vertragspartner beeinträchtigt sein könnten, wenn die
Beklagte - wie hier - nicht nur in Einzelfällen, sondern generell (gegenüber
Abrechnungsstellen und Leistungserbringern) in Bezug auf einen wesentlichen Kern des
Vertragsinhalts eine Auslegung des RV verficht, die möglicherweise rechtswidrig ist.
16 bb) Auch besteht ein "berechtigtes" Interesse des Klägers zu 1. an der alsbaldigen
Feststellung. Denn von der verbindlichen Klärung des streitigen Rechtsverhältnisses hängt
es ab, wie die Beklagte bei der Abrechnung der Leistungen der Heilmittelerbringer vorgehen
wird. Ferner scheint der Streit über diese Frage auch dem Abschluss eines neuen Vertrages
nach der Kündigung des RV vom 1.12.2002 im Wege zu stehen.
17 cc) Entgegen der Ansicht des LSG scheitert die Zulässigkeit der Klage nicht an dem
grundsätzlichen Vorrang der Leistungsklage. Schon weil der Kläger zu 1. - anders als die
Klägerin zu 2. - selbst keine Leistungen an Versicherte erbringt und damit keinen Anspruch
auf Vergütung hat, kann er nicht auf eine gegenüber der Beklagten zu erhebende
Zahlungsklage verwiesen werden. Der Grundsatz der Subsidiarität der Feststellungsklage
gegenüber der Leistungsklage (vgl nur BSGE 58, 150 = SozR 1500 § 55 Nr 27; BSGE 73,
146 = SozR 3-2500 § 53 Nr 4) , zu der auch die Unterlassungsklage gehört, gilt zudem nicht
uneingeschränkt. Richtet sich die Klage gegen eine Körperschaft des öffentlichen Rechts, ist
zu erwarten, dass sie (hier: die Beklagte) wegen ihrer in der Verfassung verankerten
Bindung an Recht und Gesetz auch ohne Leistungsurteil mit Vollstreckungsdruck ihren
Pflichten nachkommt (BSGE 10, 21, 24; 12, 44, 46 = SozR Nr 73 zu § 54 SGG; BSG SozR 4-
2500 § 125 Nr 2 RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 15 RdNr 5; Keller in: Meyer-
Ladewig/Keller/Leitherer, aaO, § 55 RdNr 19c mwN; Castendiek in: Lüdtke, SGG,
Handkommentar, 3. Aufl 2009, § 55 RdNr 21) . So liegt es hier. Es ist zu erwarten, dass die
Beklagte bei einem Erfolg der Klage ihr Verhalten schon aufgrund der gerichtlichen
Feststellung ihrer Pflichten nach dem Inhalt des Urteils ausrichten wird.
18 dd) Das Rechtsschutzbedürfnis des Klägers zu 1. ist nicht etwa ausgeschlossen, weil er
wegen § 20 RV (Vertragsausschuss) gehindert ist, sein Begehren gerichtlich zu verfolgen.
19 Obwohl weder vorgetragen noch sonst ersichtlich ist, dass die Regelungen des RV zum
revisiblen Recht iS des § 162 SGG gehören, kann der Senat die von dem LSG nicht
berücksichtigte nicht revisible Vertragsbestimmung selbst auslegen ( stRspr , vgl zu dieser
Möglichkeit allgemein zB: BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 14 RdNr 12 mwN; Leitherer in: Meyer-
Ladewig/Keller/Leitherer, aaO, § 162 RdNr 7b mwN) . Revisibles Recht läge nur vor, wenn
sich der Geltungsbereich des Vertrages über den Bezirk des Berufungsgerichts (Land
Baden-Württemberg) hinaus erstreckte. Ausreichend ist dafür nicht schon, dass inhaltlich
gleiche Vorschriften in Bezirken verschiedener LSGe gelten; das Landesrecht muss vielmehr
bewusst zum Zwecke der Vereinheitlichung übereinstimmend erlassen worden sein oder auf
bundesgesetzlicher Rahmengesetzgebung beruhen (vgl dazu zB BSG, Urteil vom 8.9.2009 -
B 1 KR 11/09 R - RdNr 14, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BSG, Urteil vom
20.1.2005 - B 3 KR 21/04 R - USK 2005-96) . In der Revisionsbegründung finden sich hierzu
keine Ausführungen, sodass von irrevisiblem Recht und der eigenen Prüfungsbefugnis des
Senats auszugehen ist.
20 Die Anwendung des § 20 RV ist nicht etwa schon deshalb ausgeschlossen, weil der RV zum
31.12.2006 gekündigt wurde. Nach § 23 Nr 4 RV bestehen bei einer Kündigung die
Regelungen dieses RV bzw der jeweiligen Anlage bis zu einer neuen vertraglichen
Regelung unverändert fort. Auch wenn bisher Vertragsverhandlungen mit einem absehbaren
Abschluss nicht geführt werden, ist die Regelung entgegen der Ansicht der Beklagten
wirksam, sodass der RV trotz Kündigung weiterhin gilt.
21 § 20 RV steht der Zulässigkeit der Klage mangels Rechtsschutzbedürfnisses nicht entgegen.
Er zwingt nicht dazu, bei Streitigkeiten vor einer Klageerhebung den Vertragsausschuss
einzuschalten, sondern überlässt die Entscheidung hierüber den Vertragspartnern. Nach §
20 Nr 2 RV ist der Vertragsausschuss nämlich bloß "auf Antrag eines Vertragspartners
einzuberufen." Einen solchen Antrag kann eine Vertragspartei stellen, muss dies aber nicht.
Vorliegend hat niemand beantragt, den Vertragsausschuss einzuschalten.
22 b) Die Feststellungsklage ist jedoch unbegründet. Der Kläger zu 1. hat keinen Anspruch auf
die begehrte Feststellung, dass die Beklagte die Abgabe und Abrechnung vertragsärztlich
verordneter physiotherapeutischer Heilmittel nicht von einer vorherigen Prüfung der
ärztlichen Verordnung durch den Heilmittelerbringer abhängig machen darf. Zwar steht ihm
eine formelle Rechtsposition zu, ein Rechtsverhältnis feststellen zu lassen, das den
Kernbereich des nach § 125 Abs 2 SGB V abgeschlossenen Vertrags betrifft (dazu aa),
jedoch ist seine entsprechende Rechtsposition nicht verletzt (dazu bb).
23 aa) Der Kläger zu 1. ist als Vertragspartner des RV nach § 125 Abs 2 SGB V berechtigt, ein
den Kern des nach dieser Vorschrift abgeschlossenen Vertrages betreffendes
Rechtsverhältnis gerichtlich feststellen zu lassen, nicht aber den Inhalt einzelner
Regelungen des Vertrages - wie etwa § 4 RV.
24 Zu dem durch § 125 Abs 2 SGB V begründeten Recht auf Gestaltung der Beziehungen von
Hilfsmittelerbringern und KKn gehört als Kehrseite nach Abschluss eines Vertrages auch die
Bewahrung des Kerns der Regelungen so, wie sie in dem Vertrag objektiv ihren Ausdruck
gefunden haben. Denn das Spiegelbild der Rechtsmacht, einen Vertrag in dem gesetzlich
vorgegebenen Rahmen abzuschließen, ist die Geltung des in einem abgeschlossen Vertrag
zum Ausdruck gekommenen Ergebnisses der Gestaltungskompetenz. Auch dieses Recht ist
durch § 125 Abs 2 SGB V geschützt. Es kann durch den Vertragspartner oder einen Dritten
verletzt werden, wenn diese (einseitig) in den Kernbereich des Vertragsgefüges eingreifen.
Für eine solche Auslegung sprechen der Inhalt der Vorschrift und die hohe Bedeutung der
Kollektivverträge nach § 125 Abs 2 SGB V für eine ordnungsgemäße Heilmittelversorgung.
25 § 125 Abs 2 SGB V überträgt den Berufsverbänden der Heilmittelerbringer auf Landesebene
zusammen mit den KKn und ihren Landesverbänden einen eigenständigen
Gestaltungsauftrag und einen originären Verantwortungsbereich. Ihre Landesverbände
wirken nach dem in § 125 SGB V verankerten sog "Partnerschaftsmodell" kraft Gesetzes
durch Verträge an der Ausgestaltung der Einzelheiten der Versorgung mit Heilmitteln, über
die Preise, deren Abrechnung und die Verpflichtung der Leistungserbringer zur Fortbildung
mit. Sie werden hierbei nicht lediglich als Teil mittelbarer Staatsverwaltung tätig, sondern
erfüllen ebenso wie deren Spitzenorganisationen bei der Mitwirkung an der Vereinbarung
von Rahmenempfehlungen nach § 125 Abs 1 SGB V originär ihre Funktion als private
Zusammenschlüsse zur Interessenvertretung ihrer Mitglieder (vgl Art 9 Abs 3 Satz 1 GG). Der
Gesetzgeber hat sie im Rahmen des Partnerschaftsmodells als Organisationen in privater
Trägerschaft in die Mitverantwortung zur Gewährleistung einer wirtschaftlichen Versorgung
mit Heilmitteln eingebunden ( vgl zu der vergleichbaren Einbindung der
Spitzenorganisationen der Pflegedienste in die häusliche Krankenpflege BSG SozR 4-2500
§ 132a Nr 3 RdNr 17). Den Kollektivverträgen kommt damit im Hinblick auf die
Sicherstellung der Versorgung eine Ordnungsfunktion zu. Sie sollen aber auch den
einzelnen Leistungserbringer durch die gebündelte Interessenvertretung schützen (vgl etwa
Bieback, NZS 1997, 393, 398)
26 Das BSG hat sich bereits mehrfach mit dem Schutzbereich der Rechtsposition eines
Berufsverbandes der Leistungserbringer als Vertragspartner im Rahmen eines
Kollektivvertrages befasst. So begründet die Vertragskompetenz der Verbände zum
Abschluss von Rahmenverträgen zwar nicht das Recht, den KKn zu untersagen, auch mit
anderen Leistungserbringern (Apothekern) eine Vereinbarung über die Abgabe
orthopädischer Hilfsmittel abzuschließen (so BSGE 89, 24, 27 ff = SozR 3-2500 § 69 Nr 1 §
54 ff - zu den Verbänden der Orthopädietechniker im Verhältnis zu den Apothekern), jedoch
kann das Vertragsgestaltungsrecht durch untergesetzliche Normen - wie etwa die Richtlinien
des GBA - verletzt sein (BSG SozR 4-2500 § 132a Nr 3 RdNr 17; BSG SozR 4-2500 § 125
Nr 3 RdNr 10 f) . Es ist nur konsequent, diesen Schutz der Vertragsgestaltungsfreiheit in dem
gesetzlich vorgesehenen Rahmen fortzusetzen, soweit die in einem abgeschlossenen
Vertrag wahrgenommene Gestaltungskompetenz durch die Auslegung von wesentlichen
Teilen des Vertrages durch einen Vertragspartner "ausgehöhlt" wird.
27 Demgegenüber ist aus § 125 Abs 2 SGB V nicht die Befugnis der Vertragspartner
abzuleiten, den Inhalt einzelner Regelungen - hier des § 4 Nr 3 RV - bei
Auslegungsdifferenzen gerichtlich klären zu lassen. Denn der Vertrag nach § 125 Abs 2
SGB V regelt vor allem die Einzelheiten der Versorgung sowie die Preise und deren
Abrechnung und begründet damit Rechte und Pflichten Dritter, nämlich diejenigen der
jeweiligen Heilmittelerbringer.
28 Auch aus der normativen Wirkung des Vertrags nach § 125 Abs 2 SGB V und seiner
Ähnlichkeit mit den Wirkungen eines Tarifvertrages lässt sich entgegen der Ansicht des
Klägers zu 1. nicht ableiten, dass ihm - einem Berufsverband - auch die Befugnis zukommen
muss, eine seiner Ansicht nach unzutreffende Auslegung von § 4 Nr 3 RV einer gerichtlichen
Kontrolle zu unterwerfen. Der nach § 125 Abs 2 SGB V geschlossene Vertrag ist ein
Normsetzungsvertrag (oder Normvertrag), weil nach § 124 Abs 2 Satz 1 Nr 3 SGB V die
Zulassung der Heilmittelerbringer davon abhängig gemacht wird, dass der
Heilmittelerbringer ihn anerkennt und er damit wegen der Verbindlichkeit auch gegenüber
Nichtmitgliedern der Berufsverbände normative Wirkung erzielt (zum Regelungsgegenstand
vgl zB BSG SozR 4-2500 § 124 Nr 1 RdNr 11; BSG SozR 3-2500 § 125 Nr 6 S 19; siehe
auch Bieback, NZS 1997, 393, 397; Hencke in: H. Peters, Handbuch der
Krankenversicherung, Stand: September 2008, § 125 SGB V RdNr 10; Kirchhoff, SGb 2005,
499, 505; Knittel in: Wagner/Knittel, Soziale Krankenversicherung - Pflegeversicherung,
Stand: Februar 2009, § 125 SGB V RdNr 5; Murawski in: Kruse/Hänlein, LPK-SGB V, 3. Aufl
2009, § 125 RdNr 5). Mit dieser Wirkung weist er zwar - wie der Kläger zu 1. zu Recht anführt
- gewisse Ähnlichkeiten zu Tarifverträgen auf (vgl BSG SozR 3-2500 § 125 Nr 6 S 19).
Jedoch zeigt der Vergleich mit der Rechtslage im Tarifvertragsbereich, dass die
Rechtsposition eines Berufsverbandes der Heilmittelerbringer sich wesentlich von
derjenigen einer Tarifvertragspartei unterscheidet. Gerade weil ein Tarifvertrag in seinem
normativen Teil keine eigenen Rechte und Pflichten der Tarifvertragsparteien begründet,
ermöglicht § 9 Tarifvertragsgesetz (TVG) zwischen den Parteien des Tarifvertrages die
abstrakte Feststellungsklage über den Inhalt von Tarifnormen. Die Regelung erweitert damit
das Anwendungsgebiet von § 256 ZPO auf die Klärung eines für die Tarifvertragsparteien
abstrakten Rechtsverhältnisses, nämlich ua über die Auslegung eines Tarifvertrages (BAGE
123, 46; BAGE 123, 213). § 9 TVG kompensiert damit den Mangel, dass eine
Tarifvertragspartei in Bezug auf den normativen Teil des Tarifvertrages keine eigenen
Rechte geltend machen kann. Eine vergleichbare Regelung zugunsten der Vertragspartner
nach § 125 SGB V, die über die oben bezeichneten Rechte hinausgeht, fehlt demgegenüber
im SGB V.
29 bb) Die begehrte Feststellung, dass die Beklagte die Abgabe und Abrechnung
vertragsärztlich verordneter physiotherapeutischer Heilmittel nicht von einer vorherigen
Vollständigkeitsprüfung durch den Leistungserbringer abhängig machen darf, betrifft auch
eine Kernfrage des nach § 125 Abs 2 SGB V abgeschlossenen Vertrages. Das streitige
Rechtsverhältnis gehört zum zentralen Regelungsbereich des RV: Die damit verbundene
grundsätzliche Rechtsfrage stellt sich bei jedem Leistungserbringungs- und
Abrechnungsvorgang der Leistungserbringer und betrifft den wesentlichen Inhalt eines
Vertrages nach § 125 Abs 2 SGB V, in dem die Abrechnung der Leistungen als Bereich der
Gestaltungskompetenz der Vertragspartei ausdrücklich genannt wird.
30 Diese Rechtsposition des Klägers zu 1. wird jedoch durch das Verlangen der Beklagten
nicht verletzt. Indem die Beklagte die Abgabe und Abrechnung vertragsärztlich verordneter
physiotherapeutischer Heilmittel von einer vorherigen Vollständigkeitsprüfung der
Verordnung durch den Leistungserbringer abhängig macht, handelt sie nicht rechtswidrig.
Heilmittelerbringer sind verpflichtet, die ärztliche Verordnung auf Vollständigkeit und
Plausibilität zu überprüfen. Dies ergibt sich unabhängig von der Auslegung des konkreten
RV aus höherrangigem Recht.
31 Der Vergütungsanspruch des Heilmittelerbringers hängt grundsätzlich davon ab, dass ein
Leistungsanspruch des Versicherten gegen seine KK nach § 32 SGB V besteht und das
Heilmittel vertragsärztlich verordnet worden ist (vgl § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 3, § 28 Abs 1 Satz 2
iVm § 15 Abs 1 Satz 2 SGB V). Bereits aus § 2 Abs 4, § 12 Abs 1 Satz 2 iVm § 73 Abs 2 Satz
1 Nr 7 SGB V folgt, dass der Heilmittelerbringer den Inhalt der ärztlichen Verordnung
insoweit prüfen muss, als er nur auf Basis einer gültigen Verordnung mit den für eine
wirksame und wirtschaftliche Heilmitteltherapie notwendigen ärztlichen Angaben leisten
darf. Nach § 2 Abs 4 SGB V haben auch Leistungserbringer - neben KKn und Versicherten -
darauf zu achten, dass die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im
notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden. Die Regelung trifft keine Ausnahme
für Heilmittelerbringer, sie erweitert vielmehr den Adressatenkreis des
Wirtschaftlichkeitsgebots, das sich nach dem Inhalt des § 2 Abs 1 Satz 1 SGB V unmittelbar
nur an die KK richtet, auf alle Leistungserbringer und Versicherte (vgl etwa Noftz in:
Hauck/Noftz, SGB V, Stand August 2009, K § 2 RdNr 35; K. Peters in: Kassler Kommentar,
Stand: Juli 2009, § 2 SGB V RdNr 8) . Auch § 12 Abs 1 Satz 2 SGB V bestimmt, dass
Leistungserbringer Leistungen nicht bewirken dürfen, die nicht notwendig und
unwirtschaftlich sind. Diese Bestimmungen begründen eine eigenständige Verantwortung
auch des Heilmittelerbringers, für die Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit der
Heilmittelerbringung zu sorgen. Da seine Leistung durch die ärztliche Verordnung veranlasst
wird, hat er diese Verordnung auf aus seiner professionellen Sicht erkennbare Fehler und
Vollständigkeit zu überprüfen. Unberührt bleibt dabei die ärztliche Verantwortung für die in
der Verordnung zum Ausdruck kommende Therapieentscheidung aus medizinisch-ärztlicher
Sicht. Gegebenenfalls hat der Heilmittelerbringer auch Rücksprache mit dem behandelnden
Arzt zu nehmen. So sind nach § 92 Abs 6 Nr 4 SGB V in den Richtlinien nach § 92 Abs 1
Satz 2 Nr 6 SGB V und in den Rahmenempfehlungen nach § 125 Abs 1 Satz 4 Nr 3 SGB V
insbesondere auch Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des verordnenden
Vertragsarztes mit dem jeweiligen Heilmittelerbringer zu regeln und geregelt.
32 Die grundsätzliche Pflicht zur Überprüfung der ärztlichen Verordnung ergibt sich auch aus
den Heilmittel-RL (in der hier maßgeblichen Fassung vom 1.12.2003/16.3.2004 - BAnz 2004,
Nr 106a, in Kraft getreten am 1.7.2004; zuletzt geändert am 21.12.2004 - BAnz 2005, Nr 61 S
4995, in Kraft getreten am 2.4.2005) . Danach ist der Therapeut zwar grundsätzlich an die
Verordnung gebunden, hat aber zu überprüfen, ob im Rahmen dieser Richtlinien etwas
anderes bestimmt ist (vgl Nr 9 Heilmittel-RL). Eine ausreichende, zweckmäßige und
wirtschaftliche Versorgung mit Heilmitteln, die das Maß des Notwendigen nicht überschreitet,
ist nach Nr 26 Heilmittel-RL nur zu gewährleisten, wenn der verordnende Vertragsarzt und
der die Verordnung ausführende Therapeut eng zusammenwirken. Dies setzt voraus, dass
zwischen dem Vertragsarzt, der bei der Auswahl der Heilmittel definierte Therapieziele zur
Grundlage seiner Verordnung gemacht hat, und dem Therapeuten, der die sachgerechte und
qualifizierte Durchführung der verordneten Maßnahme gewährleistet, insbesondere für den
Beginn und die Durchführung der Heilmittelbehandlung eine Kooperation sichergestellt ist
(vgl Nr 27 Heilmittel-RL).
33 Die Heilmittel-RL binden entgegen der Ansicht des Klägers zu 2. auch die
Heilmittelerbringer. Zur Sicherung der ärztlichen Versorgung beschließt der GBA die
erforderlichen Richtlinien über die Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und
wirtschaftliche Versorgung, zu denen auch Heilmittel-RL gehören (§ 92 Abs 1 Satz 1, Satz 2
Nr 6 SGB V). Die Heilmittel-RL legen den Umfang der den Versicherten von den KKn
geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich fest (vgl zu den Richtlinien nach § 92 Abs
1 Satz 2 Nr 5 SGB V: BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, jeweils RdNr 12 ) . Die
Bindung der Heilmittelerbringer an die Heilmittel-RL ergibt sich inzwischen unmittelbar aus §
91 Abs 6 SGB V in der ab 1.7.2008 geltenden Fassung (Gesetz zur Stärkung des
Wettbewerbes in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007 - GKV-WSG, BGBl I
378; vgl zuvor - seit 1.1.2004 - § 91 Abs 9 SGB V idF des Gesetzes zur Modernisierung der
gesetzlichen Krankenversicherung - GMG - vom 14.11.2003, BGBl I 2190) . Diese Vorschrift
enthält für die Beschlüsse des GBA mit Ausnahme der Entscheidungen nach § 137b SGB V
und der Empfehlungen nach § 137f SGB V eine gesetzliche Geltungsanordnung, die die
Beschlüsse sowohl für die Trägerorganisationen des GBA sowie Mitglieder und
Mitgliedskassen dieser Träger als auch für die Versicherten und die Leistungserbringer
verbindlich macht (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD zum Entwurf
eines Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung -
GKV-WSG - BT-Drucks 16/3100 S 180 zu Nr 14 Abs 6 <§ 91>) . Auch wenn dieses Gebot
zuvor nicht unmittelbar im Wortlaut des § 91 Abs 9 SGB V in der bis 30.6.2008 geltenden
Fassung wegen der darin enthaltenen Beschränkung auf "die an der ambulanten ärztlichen
Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer und die zugelassenen Krankenhäuser" zum
Ausdruck kam, ergab es sich schon seit jeher aus der normativen Wirkung der Richtlinien
auch für die übrigen Leistungserbringer (vgl zB BSG, Urteil vom 12.8.2009 - B 3 KR 10/07 R,
RdNr 22 mwN, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BSGE 87, 105, 110f = SozR 3-
2500 § 139 Nr 1 S 7f, vgl auch BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr 5, jeweils RdNr 57 ff -
in Bezug auf die mittelbaren Auswirkungen von Therapiehinweisen des GBA gegenüber
Arzneimittelherstellern <6. Senat>).
34 c) Die zulässige Feststellungsklage ist auch im Hinblick auf die erstinstanzlich gestellten
Hilfsanträge unbegründet. Der Kläger zu 1. hat keinen Anspruch auf die sinngemäß
hilfsweise begehrte Feststellung, dass die Beklagte die Abgabe und Abrechnung
vertragsärztlich verordneter physiotherapeutischer Heilmittel nicht von einer vorherigen
Vollständigkeitsprüfung durch den Leistungserbringer dahingehend abhängig machen darf,
ob der Vertragsarzt (aa) eine Frequenzempfehlung ausgesprochen hat oder (bb) nur
Heilmittel verordnet hat, die nach den Heilmittel-RL bei der gegebenen Indikation und der
entsprechenden Leitsymptomatik als im Regelfall verordnungsfähig benannt sind. Insoweit
begehrt der Kläger zu 1. gerichtlichen Rechtsschutz lediglich für die Auslegung des RV im
Hinblick auf zwei Einzelfragen, die seine aus § 125 Abs 2 SGB V abgeleitete Rechtsposition
(vgl unter 1b) nicht verletzen kann.
35 2. Die ebenfalls in Bezug auf die Geltendmachung der Verletzung von Art 19 Abs 4 GG
zulässige Revision der Klägerin zu 2. ist unbegründet, weil ihr auf andere Weise als nur
durch Erhebung einer Feststellungsklage effektiver Rechtsschutz zur Verfügung steht: Es ist
ihr keinesfalls unzumutbar, in Streitfällen jeweils Leistungsklagen zu erheben. Im Gegenteil
kann sie - anders als der Kläger zu 1. - auf Zahlung ihrer Vergütung klagen und hat nur
ausnahmsweise - im Falle der zulässigen Elementfeststellungsklage - alternativ die
Möglichkeit, Einzelfragen gerichtlich "abstrakt", losgelöst vom einzelnen
Vergütungsanspruch klären zu lassen. Um einen solchen Fall geht es vorliegend indes nicht.
36 Ihre Leistungsbegehren (in Form des Unterlassungsbegehrens) kann die Klägerin zu 2. nur
aus dem RV herleiten, der aber - wie unter 1. a) dd) ausgeführt - nicht zum revisiblen Recht
gehört. Dies gilt auch, soweit ihre Haupt- und Hilfsanträge im Kern die Feststellung von
Pflichten der Beklagten umfassen. Zudem ist ein solches Begehren lediglich auf einzelne
Elemente des Anspruchs auf Vergütung ihrer Leistungen für Versicherte der Beklagten
gerichtet . Eine solche Elementenfeststellungsklage ist aber nur zulässig, wenn durch sie der
Streit zwischen den Beteiligten im Ganzen bereinigt wird (BSGE 31, 235, 240 = SozR Nr 14
zu § 141 SGG; BSGE 43, 134, 137 = SozR 4100 § 34 Nr 6; BSG SozR 3-2500 § 124 Nr 9;
Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, aaO, § 55 RdNr 9a; Castendiek in: Lüdtke, aaO, §
55 RdNr 54). Dies ist hier nicht der Fall. Das in dem Hauptantrag enthaltene
Feststellungsbegehren (Pflicht der Beklagten, die Abgabe und Abrechnung vertragsärztlich
verordneter physiotherapeutischer Heilmittel nicht von einer vorherigen
Vollständigkeitsprüfung durch den Leistungserbringer abhängig zu machen) kann den Streit
über den Zahlungsanspruch schon deshalb nicht bereinigen, weil die Auswirkung auf den
Zahlungsanspruch (auch) von der Art des konkreten Mangels abhängt. Auch die mit dem
Hilfsantrag begehrte Feststellung (Pflicht der Beklagten, die Abgabe und Abrechnung von
Heilmitteln nicht von der vorherigen Vollständigkeitsüberprüfung der Verordnung durch den
Leistungserbringer auf Frequenzempfehlung und Verordnungsfähigkeit im Regelfall
abhängig zu machen) klärt nicht den Streit im Ganzen, weil hier ebenfalls nur zwei
Einzelfälle aus einer Vielzahl von möglichen, den jeweiligen Zahlungsbegehren für
erbrachte physiotherapeutische Leistungen entgegenstehenden Anspruchshindernissen
herausgegriffen werden.
37 3. Die Kostenentscheidungen beruhen auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm § 154
Abs 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) und § 159 VwGO iVm § 100 ZPO.
38 4. Die Festsetzung des Streitwertes folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGG iVm § 63
Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, 3 und 4, § 47, § 40 Gerichtskostengesetz.