Urteil des BSG, Az. 9a VS 5/06

BSG (mit an sicherheit grenzender wahrscheinlichkeit, kläger, wahrscheinlichkeit, svg, infektionskrankheit, folge, leukämie, ebv, bundesrepublik deutschland, ursächlicher zusammenhang)
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 17.7.2008, B 9/9a VS 5/06 R
Soldatenversorgung - Wehrdienstbeschädigung - Soldat auf Zeit - Arzt - Leukämie -
Kannversorgung - Zweijahreszeitraum - Infektionskrankheit
Leitsätze
Eine Leukämie ist bei einem als Arzt bei der Bundeswehr tätigen Soldaten auf Zeit ua dann als
Folge einer Wehrdienstbeschädigung anzuerkennen, wenn sich diese innerhalb von zwei
Jahren nach einer mit Wahrscheinlichkeit wehrdienstbedingten, auf das lymphatische System
einwirkenden Infektionskrankheit manifestiert. Ob eine Infektionskrankheit als
wehrdienstbedingt angesehen werden kann, richtet sich im Allgemeinen nach den Grundsätzen
des Rechts der gesetzlichen Unfallversicherung.
Tatbestand
1 Streitig ist, ob der Kläger gegen die beklagte Bundesrepublik Deutschland (Wehrverwaltung)
Anspruch auf Anerkennung einer "akuten myelo-monozytären Leukämie" (AML) als Folge
einer Wehrdienstbeschädigung (WDB) sowie für den Zeitraum vom 1.8.1991 bis 31.7.1993
auf Gewährung eines Ausgleichs nach § 85 Soldatenversorgungsgesetz (SVG) hat.
2 Der 1954 geborene Kläger war vom 1.8.1983 bis 31.7.1993 Soldat auf Zeit bei der
Bundeswehr, zuletzt als Oberstabsarzt. In dieser Funktion fertigte er auch
Differentialblutbilder per Hand; als Ergebnisse dieser Laboruntersuchungen ergaben sich ua
Mononukleose-Virusträger.
3 Im Juli/August 1987 war der Kläger arbeitsunfähig krank. Es wurde bei ihm an Hand von
Laborbefunden (IgM-Titer) eine akute Cytomegalievirus(CMV)-Infektion und eine Epstein-
Barr-Virus(EBV)-Infektion festgestellt. Im Juli 1989 und Juli 1990 traten beim Kläger erneut
Infektionskrankheiten auf; die Laborbefunde zeigten wieder Abweichungen von der Norm
(positiver EBV-VCA-IgM-Titer). Im August 1991 wurde beim Kläger eine AML diagnostiziert.
4 Der Kläger beantragte daraufhin am 9.8.1991 die Anerkennung der AML als Folge einer
WDB. Die beklagte Wehrverwaltung lehnte mit Bescheid vom 20.7.1993 die Gewährung
eines Ausgleichs nach § 85 Abs 1 SVG ab. In der medizinischen Wissenschaft bestehe über
die Ursache der "Erkrankung des hämatopoetischen Systems (AML)" Ungewissheit, sodass
die erforderliche Wahrscheinlichkeit des ursächlichen Zusammenhangs nicht gegeben sei.
Es könne auch keine Kannversorgung nach § 85 Abs 3 SVG iVm § 81 Abs 6 Satz 2 SVG
gewährt werden, weil insoweit die Voraussetzungen nicht erfüllt seien. Die CMV-Infektion
und die EBV-Infektion im August 1987 hätten weder den geforderten zeitlichen Bezug zu der
1991 aufgetretenen AML, noch stellten sie schädigungsbedingte Erkrankungen dar.
5 Den hiergegen eingelegten Widerspruch wies die Beklagte nach Einholung eines
internistischen Gutachtens von Prof. Dr. E. mit Widerspruchsbescheid vom 2.4.1996 im
Wesentlichen aus den gleichen Gründen zurück.
6 Das Sozialgericht (SG) München hat - ua nach Einholung eines internistischen Gutachtens
von Dr. B. mit Urteil vom 5.3.1998 die Klage abgewiesen. Es hat ausgeführt: Da ausweislich
der "Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und
nach dem Schwerbehindertengesetz" (AHP) die Leukämie zu den Krankheiten gehöre, bei
denen in der Wissenschaft Ungewissheit darüber herrsche, welche Ursache das Leiden
habe, komme allenfalls eine Kannversorgung in Frage. Entscheidend sei nach den AHP, ob
die Leukämie innerhalb von zwei Jahren nach der EBV-Infektion aufgetreten sei. Dies sei
hier nicht der Fall. Bei der Erkrankung im Jahre 1990 habe es sich nach Auffassung des
gerichtlichen Sachverständigen um eine banale Erkältungskrankheit gehandelt, die allenfalls
die im Körper noch schlummernden EBV-Viren aktiviert haben könnte.
7 Das Bayerische Landessozialgericht (LSG) hat ua auf Antrag des Klägers ein Gutachten von
Prof. Dr. N. eingeholt, des Weiteren von Amts wegen ein Gutachten von Frau Dr. J. sowie
eine ergänzende Stellungnahme von Prof. Dr. N. Mit Urteil vom 27.6.2006 hat das LSG unter
Aufhebung der entgegenstehenden Verwaltungs- und Gerichtsentscheidungen die Beklagte
verurteilt, beim Kläger als WDB-Folge eine "akute myelo-monozytäre Leukämie" (ausgeheilt)
anzuerkennen und ihm ab August 1991 Ausgleich bis Mai 1992 nach einer Minderung der
Erwerbsfähigkeit (MdE) von 100 vH und danach bis 31.7.1993 nach einer MdE von 60 vH zu
gewähren. Es hat ausgeführt: Die Leukämie sei nach den Grundsätzen der Kannversorgung
die Folge einer WDB. Unstreitig werde das Auftreten der Leukämie bzw der
vorausgegangenen Infektionskrankheiten während des Wehrdienstes nicht auf ein zeitlich
begrenztes traumatisches Ereignis (Unfall) zurückgeführt. Für unfallunabhängige
Krankheiten bestimme sich der versorgungsrechtlich geschützte Bereich grundsätzlich nach
dem Vorbild des Berufskrankheitenrechts der gesetzlichen Unfallversicherung. In der
Berufskrankheiten-Verordnung (BKV) sei jedoch nichts über die Leukämie geregelt. Greife
man insoweit auf die AHP zurück, bestimme Nr 121 (6) AHP 1983, unter welchen
Voraussetzungen eine Kannversorgung bei Leukämie als gegeben anzusehen sei, nämlich
ua in Buchstabe c, "wenn vor Manifestation einer Hämoblastose ... innerhalb von zwei
Jahren als Schädigungstatbestand Infektionskrankheiten vorausgegangen sind, die
insbesondere auf das lymphatische System eingewirkt haben (zB Pfeiffer' Drüsenfieber)".
Der Kläger habe darlegen können, dass er im Rahmen seiner Labortätigkeit ua
Mononukleose-Viren untersucht habe. Nachdem Prof. Dr. N., Dr. J. und Dr. S. überzeugend
dargelegt hätten, dass es beim Kläger im Juli 1989 bzw 1990 zu zwei erheblichen
Infektionen gekommen sei, die auf das lymphatische System eingewirkt hätten, und die Nr
3101 der BKV Infektionskrankheiten dann als Berufskrankheiten anerkenne, wenn der
Versicherte im Gesundheitsdienst tätig oder durch eine andere Tätigkeit der Infektionsgefahr
in ähnlichem Maße besonders ausgesetzt gewesen sei, sehe der Senat es als erwiesen an,
dass der Kläger im Juli 1989 und 1990 diese schwerwiegenden und durch EBV-VCA-IgM-
Titer nachgewiesenen Infektionen als Folgen einer WDB erlitten habe. Dabei komme es
nicht entscheidend darauf an, ob es sich hierbei um Reinfektionen oder Reaktivierungen
gehandelt habe, sondern ob eine auf das lymphatische System einwirkende Krankheit
vorgelegen habe. Im Rahmen der haftungsbegründenden Kausalität sei es ausreichend,
wenn der Nachweis einer auf das lymphatische System einwirkenden Infektionskrankheit im
Gesundheitsdienst erbracht werde. Nachdem die AHP für akute Leukämien eine MdE von 80
bis 100 vH bzw 100 vH bis zum Ende der Intensivtherapie vorsähen und danach für die
Dauer von drei Jahren (Heilungsbewährung) noch eine MdE von 60 vH zubilligten, stehe
dem Kläger bis Mai 1992 Ausgleich nach einer MdE von 100 vH und danach bis zu seinem
Ausscheiden aus der Bundeswehr nach einer MdE von 60 vH zu.
8 Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt die beklagte Wehrverwaltung eine Verletzung
des § 81 Abs 6 Satz 2 SVG iVm Nr 122 Abs 6 Buchstabe c AHP (1996). Das LSG habe
insbesondere nicht berücksichtigt, dass - auch im Rahmen der Kannversorgung - ein
ursächlicher Zusammenhang zwischen dem Wehrdienst und der Infektionskrankheit nach
den Kriterien der Wahrscheinlichkeit vorausgesetzt werde. Das Urteil enthalte keine
Feststellungen, aus denen zu entnehmen sei, dass der Kläger bei der Ausübung seines
Berufs einer besonderen, über das normale Maß hinausgehenden Ansteckungsgefahr
ausgesetzt gewesen sei. Es fehle das deutliche Übergewicht der Gefahr einer Infektion im
dienstlichen Umfeld, denn der EBV-Virus weise einen überdurchschnittlich hohen
Verbreitungsgrad von 90 Prozent in der Bevölkerung auf. Die Anerkennung der Leukämie
als WDB-Folge scheitere deshalb bereits an der mangelnden Wahrscheinlichkeit einer
dienstlich erworbenen Infektionskrankheit. Zudem erfasse Nr 122 (6) Buchstabe c AHP
(1996) nur Primärinfektionen, nicht jedoch Reaktivierungen oder Reinfektionen. Die im Jahre
1987 gesicherte EBV-Infektion liege außerhalb der geforderten zwei Jahre bis zum Auftreten
der Leukämieerkrankung.
9 Die Beklagte beantragt (sinngemäß),
das Urteil des Bayerischen LSG vom 27.6.2006 aufzuheben und die Berufung des Klägers
gegen das Urteil des SG München vom 5.3.1998 zurückzuweisen.
10 Der Kläger beantragt,
die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Bayerischen LSG vom 27.6.2006
zurückzuweisen.
11 Er hält das Urteil des LSG für zutreffend.
12 Der Senat hat beim Ärztlichen Sachverständigenbeirat beim Bundesministerium für Arbeit
und Soziales (BMAS) angefragt, welche Erwägungen für die Abfassung der Nr 121 (6)
Buchstabe c AHP 1983 maßgebend gewesen sind. Das BMAS hat in seiner Stellungnahme
vom 19.6.2008 die Auffassung vertreten, dass die Voraussetzungen für eine
Kannversorgung auch dann gegeben seien, wenn in dem Zweijahreszeitraum Rezidive
aufgetreten seien oder chronische Verläufe entsprechender Infektionen in diesen Zeitraum
hineingereicht hätten.
13 Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung durch Urteil
einverstanden erklärt (§ 124 Abs 2 SGG) .
Entscheidungsgründe
14 Die Revision der Beklagten ist im Sinne einer Aufhebung des angefochtenen Urteils des
LSG und Zurückverweisung der Sache an dieses Gericht begründet (§ 170 Abs 2 Satz 2
SGG) . Der Senat vermag aufgrund der bisherigen Tatsachenfeststellungen des LSG nicht
zu entscheiden, ob das LSG die Beklagte zu Recht oder zu Unrecht verurteilt hat, die "akute
myelo-monozytäre Leukämie" (AML) des Klägers als Folge einer WDB anzuerkennen und
diesem für die Zeit vom 1.8.1991 bis 31.7.1993 Ausgleich zu gewähren.
15 1. Rechtsgrundlage für den vom Kläger in zulässiger Weise mit einer kombinierten
Anfechtungs-, Feststellungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 1 und 4, § 55 Abs 1 Nr 3 SGG;
vgl Bundessozialgericht , Urteil vom 15.12.1999 - B 9 VS 2/98 R, SozR 3-3200 § 81
Nr 16 S 72 f mwN) geltend gemachten Anspruch auf Feststellung der im August 1991
diagnostizierten AML als Folge einer WDB sowie auf Gewährung eines Ausgleichs für den
Zeitraum vom 1.8.1991 bis 31.7.1993 sind die §§ 81, 85 SVG (idF der Gesetze vom
26.6.1990 und vom 6.12.1990 ) iVm den Vorschriften des
Bundesversorgungsgesetzes (BVG).
16 a) Nach § 85 Abs 1 SVG erhalten Soldaten wegen der Folgen einer WDB während ihrer
Dienstzeit einen Ausgleich in Höhe der Grundrente und der Schwerstbeschädigtenzulage
nach § 30 Abs 1 und § 31 BVG. Nach § 81 Abs 1 SVG ist eine WDB eine gesundheitliche
Schädigung, die durch eine Wehrdienstverrichtung, durch einen während der Ausübung des
Wehrdienstes erlittenen Unfall oder durch die dem Wehrdienst eigentümlichen Verhältnissen
herbeigeführt worden ist. Zur Anerkennung einer Gesundheitsstörung als Folge einer WDB
genügt nach § 81 Abs 6 Satz 1 SVG (idF des Gesetzes vom 26.6.1990, BGBl I 1211) die
Wahrscheinlichkeit des ursächlichen Zusammenhangs. Es ist im vorliegenden Fall jedoch
weder nachgewiesen, noch kann es auch nur wahrscheinlich gemacht werden, dass die
AML durch schädigende Vorgänge im Wehrdienst hervorgerufen worden ist. Dies folgt aus
den für den erkennenden Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG. Danach
war zum damaligen Zeitpunkt (und ist auch heute noch) die Ätiologie der Hämoblastosen,
wie der AML, wissenschaftlich weitgehend ungeklärt (vgl dazu AHP, Ausgabe 1983 Nr 121
<6>, S 243) .
17 Wenn die zur Anerkennung einer Gesundheitsstörung als Folge einer WDB erforderliche
Wahrscheinlichkeit nur deshalb nicht gegeben ist, weil über die Ursache des festgestellten
Leidens in der medizinischen Wissenschaft Ungewissheit besteht, kann nach § 81 Abs 6
Satz 2, § 85 Abs 3 SVG (idF des Gesetzes vom 26.6.1990 ) mit Zustimmung
des Bundesministers der Verteidigung (BMV) im Einvernehmen mit dem BMAS die
Gesundheitsstörung als Folge einer WDB anerkannt werden (sog "Kannversorgung"); die
Zustimmung kann allgemein erteilt werden. In diesen Fällen reicht es aus, wenn der
Zusammenhang einer Krankheit mit einem entschädigungsrechtlich erheblichen Vorgang
nur möglich ist (vgl zur Kannversorgung insbesondere BSG, Urteil vom 10.11.1993 - 9/9a RV
41/92, BSGE 73, 190 = SozR 3-3200 § 81 Nr 9; BSG, Urteil vom 16.3.1994 - 9 RV 11/93,
BSGE 74, 109 = SozR 3-3100 § 1 Nr 14; BSG, Urteil vom 12.12.1995 - 9 RV 17/94, SozR 3-
3200 § 81 Nr 13 S 56 f).
18 b) Der BMAS hat für eine Reihe von Krankheiten, über deren Entstehung in der
medizinischen Wissenschaft Ungewissheit besteht, für die also nach den gesetzlichen
Bestimmungen eine Kannversorgung in Frage kommt, eine allgemeine Zustimmung erklärt.
Dieser hat sich der BMV bereits im voraus angeschlossen (vgl Nr 6 Abs 2 der Richtlinien zu
§ 85 SVG vom 23.5.1975 mit Änderungen vom 31.10.1977 ) .
Der BMAS hat diese Zustimmung in dem von ihm herausgegebenen AHP veröffentlicht (Nr
39 <7> der im streitigen Zeitraum maßgebenden AHP 1983) . Die Zustimmung ist jedoch
nicht einschränkungslos erteilt. Sie ist vielmehr an bestimmte Voraussetzungen geknüpft, die
in den AHP als Hinweise für die Kausalitätsbeurteilung bei einzelnen Krankheiten gegeben
werden. So sind nach Nr 121 (6) Buchstabe c AHP 1983 die Voraussetzungen für eine
"Kannversorgung" ua dann als gegeben anzusehen, "wenn vor der Manifestation einer
Hämoblastose … innerhalb von 2 Jahren als Schädigungstatbestand Infektionskrankheiten
vorangegangen sind, die insbesondere auf das lymphatische System eingewirkt haben (zB
Pfeiffer' Drüsenfieber)." Die zeitliche Verbindung von 2 Jahren zwischen der auf das
lymphatische System einwirkenden Infektionskrankheit und der Manifestation einer
Hämoblastose ist nach der vom Senat eingeholten Stellungnahme des BMAS vom
19.6.2008 auch dann gewahrt, wenn in dem Zweijahreszeitraum Rezidive aufgetreten sind
oder chronische Verläufe entsprechender Infektionen in diesen Zeitraum hineingereicht
haben.
19 Für die Anerkennung einer AML als Folge einer WDB ist mithin auch im Rahmen der
Kannversorgung eine mehrgliedrige Kausalkette zu prüfen: Ein mit dem Wehrdienst
zusammenhängender schädigender Vorgang muss zu einer primären Schädigung - hier
einer Infektion - und weiter zu einer ersten Schädigungsfolge - also der auf das lymphatische
System einwirkenden Infektionskrankheit - geführt haben, die wiederum die weitere
Schädigungsfolge - hier die AML - bedingt hat. Dabei müssen sich die einzelnen Glieder der
Kausalkette (schädigender Vorgang, primäre Schädigung, Schädigungsfolgen)
grundsätzlich im Sinne eines Vollbeweises mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit
feststellen lassen. Für den ursächlichen Zusammenhang zwischen schädigendem Vorgang,
primärer Schädigung und erster Schädigungsfolge ist versorgungsrechtlich als
Beweismaßstab eine hinreichende Wahrscheinlichkeit (§ 81 Abs 6 Satz 1 SVG)
zugrundezulegen; es muss also nach der geltenden medizinisch-wissenschaftlichen
Lehrmeinung mehr für als gegen einen ursächlichen Zusammenhang sprechen. Für den
ursächlichen Zusammenhang zwischen erster und weiterer Schädigungsfolge reicht hier der
Beweismaßstab der "guten Möglichkeit", der nach Nr 121 (6) Buchstabe c AHP 1983 ua
dann als gegeben angesehen wird, wenn sich innerhalb von 2 Jahren nach einer auf das
lymphatische System einwirkenden Infektionskrankheit eine Hämoblastose - wie die AML -
manifestiert (vgl dazu auch Nr 37, 38 AHP 1983 sowie zu den Grundsätzen der
versorgungsrechtlichen Kausalitätslehre: BSG, Urteil vom 24.9.1992 - 9a RV 31/90, SozR 3-
3200 § 81 Nr 6 S 30 f; BSG, Urteil vom 15.12.1999 - B 9 VS 2/98 R, SozR 3-3200 § 81 Nr 16
S 73 ff; BSG, Urteil vom 25.3.2004 - B 9 VS 1/02 R, SozR 4-3200 § 81 Nr 1 RdNr 6; BSG,
Urteil vom 18.5.2006 - B 9a V 2/05 R, SozR 4-3100 § 1 Nr 3 RdNr 22) .
20 c) Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG (vgl etwa BSG, Urteil vom 26.2.1992 - 9a
RV 4/91, SozR 3-3200 § 81 Nr 3 S 13 ff; BSG, Urteil vom 5.5.1993 - 9/9a RV 25/92, SozR 3-
3200 § 81 Nr 8 S 39 ff) bestimmt sich bei unfallunabhängigen Krankheiten der vom SVG
geschützte Bereich nach dem Vorbild des Berufskrankheitenrechts. Im
Soldatenversorgungsrecht fehlen normative Vorgaben dafür, unter welchen
Voraussetzungen eine wehrdiensttypische Gefahrenerhöhung anzuerkennen ist. Hier ist
nach dem Vorbild des Berufskrankheitenrechts einzelfallbezogen zu prüfen, ob
Wehrdienstverrichtungen oder "wehrdiensteigentümliche Verhältnisse" als
(haftungsbegründende) Ursache in einem Maße vorliegen, dass andere Ursachen in den
Hintergrund treten. Unfallunabhängige Infektionskrankheiten können deshalb im
vorliegenden Fall grundsätzlich nur dann als Folge einer WDB anerkannt werden, wenn die
Voraussetzungen einer Berufskrankheit iS des im streitigen Zeitraum noch geltenden § 551
Abs 1 Reichsversicherungsordnung (RVO) iVm der BKV vom 20.6.1968 (BGBl I 721) erfüllt
sind.
21 Ob bestimmte berufliche Einwirkungen typischerweise eine Krankheit herbeiführen, wird in
der Unfallversicherung nicht aufgrund von Ermittlungen durch Verwaltung und Gerichte im
Einzelfall festgestellt, sondern nach umfassenden Erhebungen vom Gesetzgeber durch
Verordnung entschieden. War ein Soldat im Dienst Einwirkungen ausgesetzt, die im
Unfallversicherungsrecht zu der Erkenntnis geführt haben, dass sie das Krankheitsrisiko in
auffallender Weise erhöhen und ist diese Krankheit deshalb in die BKV aufgenommen
worden, so kommt eine entsprechende Erkrankung des Soldaten als Folge einer WDB in
Betracht. Die Aufnahme in die BKV bedeutet aber nur, dass diese Krankheit generell
geeignet ist, Berufskrankheit - oder übertragen auf das SVG "Wehrdienstkrankheit" - zu sein
(vgl BSG, Urteil vom 5.5.1993 - 9/9a RV 25/92, SozR 3-3200 § 81 Nr 8 S 40 f) . Es ist daher
in jedem konkreten Einzelfall zu prüfen, ob die Erkrankung nach dem Beweismaßstab der
(hinreichenden) Wahrscheinlichkeit im Sinne der Theorie der wesentlichen Bedingung
(hierzu zuletzt eingehend: BSG, Urteil vom 9.5.2006 - B 2 U 1/05 R, BSGE 96, 196 = SozR 4-
2700 § 8 Nr 17, jeweils RdNr 13 ff; BSG, Urteil vom 27.6.2006 - B 2 U 13/05 R, SozR 4-2700
§ 9 Nr 9 RdNr 11; BSG, Urteil vom 30.1.2007 - B 2 U 15/05 R, SozR 4-5671 Anl 1 Nr 4104 Nr
2 RdNr 22 f) ihre Ursache in einer dem Beruf (Wehrdienst) zuzuordnenden schädigenden
Einwirkung hat. Dabei ist die Frage, welche Voraussetzungen zur Annahme eines
ursächlichen Zusammenhangs zwischen der schädigenden Einwirkung und der Erkrankung
vorliegen müssen, unter Zuhilfenahme medizinischer, naturwissenschaftlicher und
technischer Sachkunde nach den im Entscheidungszeitpunkt aktuellen wissenschaftlichen
Erkenntnissen zu beantworten (vgl zuletzt BSG, Urteile vom 27.6.2006 - B 2 U 20/04 R,
BSGE 96, 291 = SozR 4-2700 § 9 Nr 7 jeweils RdNr 20, B 2 U 5/05 R, BSGE 96, 297 =
SozR 4-5671 § 6 Nr 2, jeweils RdNr 16 sowie B 2 U 13/05 R, SozR 4-2700 § 9 Nr 9 RdNr 11;
zum Ursachenbegriff, zu den Tatsachen zur Beurteilung des ursächlichen Zusammenhangs
und zur Wahrscheinlichkeit des ursächlichen Zusammenhangs im sozialen
Entschädigungsrecht auch Nr 36 ff AHP 1983 sowie grundlegend BSG, Urteil vom
15.12.1999 - B 9 VS 2/98 R, SozR 3-3200 § 81 Nr 16 S 74 ff; vgl auch BSG, Urteil vom
25.3.2004 - B 9 VS 1/02 R, SozR 4-3200 § 81 Nr 1 RdNr 6 sowie Urteil vom 18.5.2006 - B 9a
V 2/05 R, SozR 4-3100 § 1 Nr 3 RdNr 22).
22 d) Infektionskrankheiten als durch Krankheitserreger (zB Viren) verursachte Krankheiten, die
von Mensch zu Mensch übertragbar sind, haben sich nach Nr 3101 der Anlage 1 zur BKV
idF vom 8.12.1976 (BGBl I 3329) typischerweise ua dann durch berufliche (wehrdienstliche)
Einwirkungen entwickelt, "wenn der Versicherte (hier also der Soldat) im Gesundheitsdienst
... tätig war" und deshalb durch seine Arbeit in erheblich höherem Grade als die übrige
Bevölkerung besonderen Einwirkungen iS des § 551 Abs 1 Satz 3 RVO (jetzt § 9 Abs 1 Satz
2 SGB VII) ausgesetzt war, nämlich einer im Vergleich zur allgemeinen Bevölkerung
wesentlich erhöhten Infektionsgefahr. Nach der Rechtsprechung des für Streitigkeiten aus
der gesetzlichen Unfallversicherung zuständigen 2. Senats des BSG, die auch für die
Kausalitätsbeurteilung nach § 81 Abs 6 Satz 1 SVG heranzuziehen ist, kann bei einer
Infektionskrankheit iS der Nr 3101 der Anlage 1 zur BKV deshalb nur dann von einer
beruflichen (wehrdienstlichen) Verursachung ausgegangen werden, wenn nachgewiesen ist,
dass der Versicherte (hier also der Soldat im Gesundheitsdienst) im Einzelfall (bezogen auf
die erlittene Krankheit) einer besonderen, über das normale Maß hinausgehenden
Ansteckungsgefahr ausgesetzt gewesen ist (vgl zuletzt BSG, Urteil vom 24.2.2004 - B 2 U
13/03 R, SozR 4-5671 Anlage 1 Nr 3101 Nr 1; BSG, Urteil vom 21.3.2006 - B 2 U 19/05 R,
UV-Recht Aktuell 2006, 216).
23 Bei der Berufskrankheit nach Nr 3101 der Anlage 1 zur BKV besteht die Besonderheit, dass
die schädigende Einwirkung, also der Ansteckungsvorgang, bei dem die Krankheit
übertragen wurde, häufig im Nachhinein nicht mehr ermittelt werden kann. Meistens kommen
verschiedene Infektionsquellen und Übertragungswege in Betracht, ohne dass sich
feststellen lässt, bei welcher Gelegenheit es tatsächlich zu der Ansteckung gekommen ist.
Dies war im Übrigen der Grund, warum Infektionskrankheiten, deren auslösendes Ereignis -
die einmalige Ansteckung - an sich eher die Voraussetzungen des Unfallbegriffs erfüllt, unter
die Berufskrankheiten gefasst wurden. Letztlich wird der Ursachenzusammenhang bei dieser
Berufskrankheit nur aufgrund des (besonderen) Infektionsrisikos und darauf beruhender
Wahrscheinlichkeitsüberlegungen bejaht. Eine der beruflichen Tätigkeit (hier also dem
Dienst als Arzt bei der Bundeswehr) zuzuordnende besondere Infektionsgefahr ist
anzunehmen, wenn entweder ein konkreter Kontakt mit einer infektiösen Person oder ein
Kontakt mit einer Gruppe von Menschen mit einem gegenüber der Normalbevölkerung
deutlich erhöhten Anteil infektiöser Personen oder schließlich eine ihrer Art nach besonders
infektionsgefährdete Tätigkeit vorgelegen hat.
24 Der Schluss von einer berufsbedingt (hier wehrdienstbedingt) erhöhten Ansteckungsgefahr
auf eine (haftungsbegründende) berufliche Ursache ist allerdings nur gerechtfertigt, wenn
neben der Gefährdung durch die versicherte Tätigkeit (hier durch eine Wehrdienstverrichtung
oder durch wehrdiensteigentümliche Verhältnisse) keine anderen, dem privaten
Lebensbereich zuzuordnenden Infektionsrisiken bestanden haben. Kommen als
Ansteckungsquelle sowohl berufliche als auch außerberufliche Verrichtungen in Betracht,
von denen nur eine allein die Krankheit ausgelöst haben kann, muss entschieden werden,
ob sich mit hinreichender Wahrscheinlichkeit eine der unter Versicherungsschutz (hier
Versorgungsschutz) stehenden Handlungen als Krankheitsursache identifizieren lässt. Eine
dafür im Rechtssinne hinreichende Wahrscheinlichkeit ist gegeben, wenn der Möglichkeit
einer beruflichen Verursachung nach sachgerechter Abwägung aller wesentlichen
Umstände gegenüber den anderen in Frage kommenden Möglichkeiten ein so deutliches
Übergewicht zukommt, dass darauf die richterliche Überzeugung gestützt werden kann (vgl
BSG, Urteil vom 21.3.2006 - B 2 U 19/05 R, UV-Recht Aktuell 2006, 216).
25 2. Diesen rechtlichen Vorgaben wird die von der Beklagten angegriffene Entscheidung des
LSG nicht gerecht. Die vom Kläger geltend gemachten Ansprüche setzen nach Nr 121 (6)
Buchstabe c AHP 1983 voraus, dass er innerhalb von zwei Jahren vor der Manifestation der
AML mindestens eine auf das lymphatische System einwirkende Infektionskrankheit
durchgemacht hat, die mit (hinreichender) Wahrscheinlichkeit wesentlich durch den
Wehrdienst verursacht worden ist. Die zur Beurteilung dieser Tatbestandsmerkmale
erforderlichen Tatsachen hat das LSG nicht in ausreichendem Maße festgestellt.
26 Zunächst hat das LSG - für den erkennenden Senat nach § 163 SGG bindend -
angenommen, dass es beim Kläger im Juli 1989 und im Juli 1990 zu schweren, durch EBV-
VCA-IgM-Titer nachgewiesenen Infektionskrankheiten gekommen ist, die auf das
lymphatische System eingewirkt haben. Sollte sich die AML des Klägers erst im August 1991
manifestiert haben, läge allerdings die im Juli 1989 abgelaufene Erkrankung knapp
außerhalb der Zwei-Jahres-Frist. Im Hinblick auf die Auskunft des BMAS vom 19.6.2008 ist
weiter davon auszugehen, dass es die Vorinstanz für die Frage eines Zusammenhanges
zwischen Infektionskrankheit und AML zu Recht offengelassen hat, ob es sich bei den
genannten Erkrankungen um Reinfektionen oder Reaktivierungen gehandelt hat. Dem
Berufungssenat ist jedoch insoweit nicht zu folgen, als er es für ausreichend gehalten hat,
dass der Nachweis (irgend-)einer Infektionskrankheit, die auf das lymphatische System
eingewirkt hat, im (soldatischen) Gesundheitsdienst erbracht werden kann. Vielmehr ist der
Zusammenhang zwischen Wehrdienst und Infektionskrankheit im Einzelnen zu prüfen.
27 Das LSG hat dazu lediglich bindend festgestellt, dass der Kläger als Oberstabsarzt bei der
Bundeswehr im Rahmen von Laboruntersuchungen mit Mononukleose-Virusträgern sowie
mit Personen in Berührung gekommen ist, bei denen eine andere, nicht mehr zu
identifizierende Viruserkrankung vorgelegen hat. Offengelassen hat es, inwiefern die
betreffenden Viren mit hinreichender Wahrscheinlichkeit die vom Kläger im maßgeblichen
Zwei-Jahres-Zeitraum durchgemachten Infektionskrankheiten, insbesondere deren
Einwirkungen auf das lymphatische System, wesentlich mitverursacht haben. Diese Frage
dürfte sich nicht beantworten lassen ohne eine Klärung sowohl der Art der Viren als auch der
Art der Infektionskrankheiten.
28 Das LSG wird deshalb zunächst genau und umfassend Art und Ausmaß der besonderen
schädigenden Einwirkungen festzustellen haben, insbesondere welchen spezifischen
Infektionsgefahren der Kläger im Rahmen seiner wehrdienstlichen Tätigkeit ausgesetzt war.
Diese Einwirkungen müssen mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit
nachgewiesen werden.
29 Das LSG wird des Weiteren unter Zuhilfenahme medizinischer und ggf auch anderer
Sachkunde nach den im Entscheidungszeitpunkt aktuellen wissenschaftlichen
Erkenntnissen den Ursachenzusammenhang (Zurechnungszusammenhang) zwischen den
schädigenden Einwirkungen (dh spezifischen Infektionsgefahren) und zumindest einer der
beiden auf das lymphatische System einwirkenden Infektionskrankheiten festzustellen
haben. Dies erfordert eine sachgerechte Abwägung aller wesentlichen Umstände. Das LSG
hat bislang zB nicht hinreichend festgestellt, dass der Kontakt des Klägers mit
Mononukleose-Virusträgern (als Krankheitserreger) im Rahmen seiner beruflichen Tätigkeit
als Oberstabsarzt mit hinreichender Wahrscheinlichkeit wesentliche Bedingung (Mitursache)
einer bei diesem im maßgeblichen Zeitraum aufgetretenen, auf das lymphatische System
einwirkenden Infektionskrankheit war. Eine nähere Sachverhaltsaufklärung ist insoweit
schon deshalb geboten, weil es sich - wie allgemein bekannt ist - bei der EBV-Infektion (=
Mononukleose = Pfeiffer' Drüsenfieber = "kissing disease") um eine in Europa sehr häufige
Infektionskrankheit handelt, mit der sich bereits in jungen Jahren über 90 % der Bevölkerung
infiziert hat, die also in der Altersgruppe des Klägers (bezogen auf den maßgeblichen
Zeitraum) sehr häufig vorhanden war (zur Kausalitätsbeurteilung von Infektionskrankheiten
vgl auch Nr 53 ff AHP 1983, 1996, 2004, 2008; Schönberger/Mehrtens/Valentin, Arbeitsunfall
und Berufskrankheit, 5. Aufl <1993> S 649 ff; Schönberger/Mehrtens/Valentin, aaO, 7. Aufl
<2003> S 767 ff; Ricke in Kasseler Kommentar, § 9 SGB VII RdNr 46 ff; Merkblatt des BMA
zur BK-Nr 3101, BABl 1/2001, 35).
30 Da der Senat die fehlenden Feststellungen im Revisionsverfahren nicht treffen kann, ist die
Berufungsentscheidung aufzuheben und die Sache an das LSG zurückzuverweisen.
31 3. Das LSG wird auch über die Kosten des Revisionsverfahrens zu entscheiden haben.