Urteil des BSG vom 12.12.2001
BSG: vergleich, wirtschaftlichkeit, abrechnung, steigerung, veröffentlichung, umstrukturierung, durchschnitt, umgestaltung, honorarforderung, ermächtigung
Bundessozialgericht
Urteil vom 12.12.2001
Sozialgericht Dortmund
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen
Bundessozialgericht B 6 KA 7/01 R
Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 30. August 2000 wird
zurückgewiesen. Der Kläger hat die außergerichtlichen Kosten des Beklagten auch für das Revisionsverfahren zu
erstatten. Im übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.
Gründe:
I
Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit von Honorarkürzungen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung.
Der als Arzt für Orthopädie an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Kläger behandelte in den Quartalen I
bis III/1996 ohne Vertretungen und Notdienstfälle 2.030, 1.999 und 2.072 Patienten. Er lag damit um etwa ein Drittel
über dem Durchschnitt der Fachgruppe. Er erzielte Quartalshonorare von ca 423.500 DM, 452.400 DM bzw 316.400
DM und überschritt den durchschnittlichen Fallwert der Fachgruppe um 9 %, 28 % und 29 %. Auf Antrag der zu 8.
beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) überprüfte der Prüfungsausschuß die Wirtschaftlichkeit seines
Behandlungs- und Abrechnungsverhaltens hinsichtlich einzelner Positionen der Gebührenordnungen, und zwar
einerseits im Vergleich zum Abrechnungsverhalten der Fachgruppe (sog Horizontalvergleich) und andererseits -
bezogen auf andere Positionen der Gebührenordnung - durch Vergleich mit den eigenen Abrechnungswerten des
Klägers (sog Vertikalvergleich) aus der Zeit vor der Umgestaltung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für
vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) zum 1. Januar 1996.
Die Prüfungen im Horizontalvergleich ergaben im Quartal I/1996 bei der Nr 212 EBM-Ä Überschreitungen des
Durchschnitts der Vergleichsgruppe um 400 % und bei der Nr 223 EBM-Ä um 333 %. Im Quartal II/1996 beliefen sich
die Überschreitungen bei der Nr 205 EBM-Ä auf 1.380 %, bei der Nr 212 EBM-Ä auf 900 %, bei der Nr 223 EBM-Ä auf
250 % und bei der Nr 431 EBM-Ä auf 475 %. Im Quartal III/1996 betrugen die Überschreitungen bei der Nr 5021 EBM-
Ä 700 % und bei der Nr 5032 EBM-Ä 120 %. Der Prüfungsausschuß kürzte auf der Grundlage des
Horizontalvergleichs im Quartal I/1996 die Honorarforderung für Leistungen nach Nr 212 EBM-Ä um 60 % und für
Leistungen nach Nr 223 um 40 %. Im Quartal II/1996 kürzte er die Honorarforderung für Leistungen nach Nr 205 EBM-
Ä um 87,5 %, für Leistungen nach Nr 212 um 80 %, für Leistungen nach Nr 223 EBM-Ä um 40 % und für Leistungen
nach Nr 431 um 70 %. Im Quartal III/1996 kürzte er die Honorarforderung für Leistungen nach Nr 5021 EBM-Ä um 80
%.
Auf der Grundlage des Vertikalvergleichs kürzte der Prüfungsausschuß die Honorarforderungen des Klägers für
Leistungen nach den Nrn 21, 256, 273, 290, 419, 422 und 505 EBM-Ä in einzelnen der drei Quartale.
Der beklagte Beschwerdeausschuß reduzierte die Kürzung der Nr 5021 EBM-Ä im Quartal III/1996 auf 75 % und wies
im übrigen die Widersprüche des Klägers - soweit hier noch von Bedeutung - zurück. Im Zuge der Umstrukturierung
des EBM-Ä zum 1. Januar 1996 hätten einzelne Arztgruppen, ua die Orthopäden, Leistungen nach bestimmten
Positionen der Gebührenordnung in einem Umfang abgerechnet, für den im Hinblick auf das Abrechnungsverhalten in
der Vergangenheit medizinische Gründe nicht angeführt werden könnten. Wegen des unwirtschaftlichen Leistungs-
bzw Abrechnungsverhalten der Fachgruppe insgesamt sei die Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung allein im
Wege des Vergleichs des einzelnen Arztes mit seiner Fachgruppe (Horizontalprüfung) nicht ausreichend. Nach der
Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) seien die Prüfgremien deshalb berechtigt und ggf verpflichtet, die
Wirtschaftlichkeit des Leistungsverhaltens des einzelnen Arztes auch durch den Vergleich mit seinem
Abrechnungsverhalten in der Vergangenheit zu prüfen.
Das Sozialgericht (SG) hat die Klage abgewiesen. Auch im Berufungsrechtszug ist der Kläger erfolglos geblieben.
Das Landessozialgericht (LSG) hat die Kürzungen der Honoraranforderungen für einzelne Positionen des EBM-Ä für
rechtmäßig gehalten. Soweit den Kürzungsentscheidungen ein Vergleich der Abrechnungswerte des Klägers mit
denjenigen seiner Fachgruppe zugrunde liege (Horizontalvergleich), habe die Prüfung den gesetzlichen Vorgaben
entsprochen. Hinweise auf Praxisbesonderheiten oder auf kompensatorische Einsparungen seien weder vom Kläger
vorgebracht noch ersichtlich. Nicht zu beanstanden seien auch die auf dem Vertikalvergleich beruhenden Kürzungen.
Die Voraussetzungen, unter denen Honorarkürzungen auch auf einen Vergleich der aktuellen Abrechnungswerte des
Arztes mit seinen eigenen Abrechnungswerten aus der Vergangenheit gestützt werden könnten, lägen vor. Der
Beklagte habe hinreichend deutlich gemacht, daß im Hinblick auf bestimmte Leistungen die Annahme, die Ärzte einer
Fachgruppe würden insgesamt wirtschaftlich behandeln, nicht mehr gerechtfertigt gewesen sei. Die Leistungsmengen
hätten im Zuge der Umstrukturierung des EBM-Ä zum ersten Quartal 1996 bei allen von Kürzungen betroffenen
Positionen des EBM-Ä um mehr als 20 % zugenommen. Dafür könnten medizinisch-fachliche Gründe des
Behandlungsbedarfs nicht angeführt werden und seien auch vom Kläger nicht geltend gemacht worden. Eine
Vermischung der beiden Prüfungsarten könne dem Beklagten nicht vorgeworfen werden, weil er die
Leistungsanforderung des Klägers hinsichtlich jeder einzelnen Leistungsposition entweder im Horizontal- oder im
Vertikalvergleich geprüft habe. Schließlich sei es nicht zu beanstanden, daß der Beklagte den Vertikalvergleich bei
solchen Leistungspositionen, die der Kläger vor der Neugestaltung des EBM-Ä zum 1. Januar 1996 überhaupt nicht
abgerechnet habe, die aber mit Abrechnungspositionen des bis zum 31. Dezember 1995 geltenden EBM-Ä identisch
oder nahezu identisch seien, auf den entsprechenden Durchschnittswert der Fachgruppe bezogen habe (Urteil vom
30. August 2000).
Mit seiner Revision macht der Kläger in erster Linie geltend, die Kombination von Horizontal- und Vertikalvergleich sei
hinsichtlich desselben Zeitraums unzulässig. Die Prüfung nach Durchschnittswerten als Regelprüfmethode iS des §
106 Abs 2 Satz 1 Nr 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) setze nach der Rechtsprechung des BSG
notwendigerweise voraus, daß die Arztgruppe insgesamt wirtschaftlich handele. Dabei könne es sich nur um eine
Vermutung handeln, die im Einzelfall aufgrund besonderer Umstände widerlegt werden könne. Die Position des
Beklagten zur Frage, ob die Fachgruppe der Orthopäden in den drei betroffenen Quartalen des Jahres 1996 insgesamt
wirtschaftlich behandelt habe, sei widersprüchlich. Einerseits habe er sein - des Klägers - Abrechnungsverhalten nach
den Grundsätzen des Horizontalvergleichs geprüft, was voraussetze, daß der Beklagte insoweit von einer insgesamt
wirtschaftlichen Leistungserbringung ausgegangen sei. Auf der anderen Seite habe der Beklagte in größerem Umfang
Vertikalprüfungen durchgeführt und dies gerade damit begründet, die Vermutung einer insgesamt wirtschaftlichen
Behandlungs- und Abrechnungsweise der Arztgruppe sei im Hinblick auf die hohen Steigerungsraten bei einzelnen
Leistungspositionen der Gebührenordnung widerlegt. In diesem Fall sei aber einer Prüfung nach Durchschnittswerten
die Grundlage entzogen. Die Wirtschaftlichkeit des Behandlungs- und Abrechnungsverhaltens einer Arztgruppe
beziehe sich immer auf das gesamte Behandlungsverhalten und nicht nur auf einzelne Teile. Es sei ausgeschlossen
anzunehmen, daß Ärzte einer Fachgruppe insgesamt und bezogen auf einzelne Sparten wirtschaftlich, im Hinblick auf
einzelne Leistungen jedoch in der Weise unwirtschaftlich gehandelt hätten, daß für einen Vergleich nach
Durchschnittswerten keine Grundlage mehr vorhanden sei. - Die auf der Grundlage eines Vertikalvergleichs
durchgeführten Kürzungen seien ebenfalls rechtswidrig. Der Beklagte und das Berufungsgericht hätten angenommen,
die Veränderung des Leistungs- und Abrechnungsverhaltens des Klägers zum Quartal I/1996 beruhe auf einer
unwirtschaftlichen Anwendung der umgestalteten Gebührenordnung. Das sei jedoch nicht der Fall, weil im Zuge der
Reform des EBM-Ä zum 1. Januar 1996 mit einer Änderung des Behandlungs- und Abrechnungsverhaltens der Ärzte
habe gerechnet werden müssen und dies sogar - in begrenztem Umfang - Ziel der Änderung des EBM-Ä gewesen sei.
Der einzelne Arzt sei im Hinblick auf das Grundrecht der Berufsfreiheit (Art 12 Abs 1 Grundgesetz (GG)) auch aus
Anlaß von Umgestaltungen der vertragsärztlichen Gebührenordnung berechtigt, sein Behandlungsverhalten zu ändern.
Im übrigen hätten seine - des Klägers - Abrechnungen insbesondere der Leistungen nach Nrn 21, 290, 256, 273, 422
EBM-Ä in den streitbefangenen drei ersten Quartalen des Jahres 1996 schon deshalb nicht mit seinem
Abrechnungsverhalten im Jahre 1995 verglichen werden können, weil er diese Leistungen in der Vergangenheit
überhaupt nicht abgerechnet habe. Vergleichbares gelte hinsichtlich der Leistung nach Nr 419 EBM-Ä, die er in den
Quartalen III und IV/1995 ein- bzw zweimal angesetzt habe. Der Beklagte habe dadurch, daß er seine
Abrechnungsfrequenzen mit dem Abrechnungsverhalten der Arztgruppe in der Vergangenheit verglichen habe, die
Grundsätze des Horizontal- und des Vertikalvergleichs unzulässig vermischt. Nach der Rechtsprechung des BSG
könnten die zentralen Kategorien einer Prüfung nach Durchschnittswerten wie Streubreite, Übergangszone und
offensichtliches Mißverhältnis im Rahmen eines Vertikalvergleichs nicht herangezogen werden. Schließlich habe der
Beklagte in von ihm selbst aufgestellten "Grundsätzen der Prüfpraxis" formuliert, daß Kürzungen im Vertikalvergleich
aufgehoben werden sollten, wenn die zu prüfende Gebührennummer erst ab dem drittletzten Quartal des Jahres 1995
abgerechnet worden sei. Das seien Fälle, in denen der Arzt die im Vertikalvergleich geprüfte Gebührenposition vorher
"Null" abgerechnet habe. Von diesen "Grundsätzen" sei eine Selbstbindung ausgegangen, gegen die der Beklagte
verstoßen habe.
Der Kläger beantragt, die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 30. August 2000 und des
Sozialgerichts Dortmund vom 6. Januar 2000 sowie den Bescheid des Beklagten vom 10. November 1997
aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, über seine - des Klägers - Widersprüche gegen die Bescheide des
Prüfungsausschusses aus den Sitzungen vom 25. Juni 1996, 18. September 1996 und 14. Dezember 1996 unter
Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu entscheiden.
Der Beklagte beantragt, die Revision zurückzuweisen.
Er hält seine Maßnahme - soweit sie nicht in der mündlichen Verhandlung vor dem LSG aufgehoben worden ist - nach
wie vor für zutreffend. Er stellt im einzelnen dar, daß wichtige Leistungsbereiche im Hinblick auf die
Abrechnungswerte der ersten Quartale des Jahres 1996 ohne Anwendung des Vertikalvergleichs nicht effektiv hätten
geprüft werden können, weil die Voraussetzungen für einen Horizontalvergleich nicht vorgelegen hätten. Eine Analyse
des Abrechnungsverhaltens habe als Hauptursache für den Anstieg der Leistungsanforderungen ergeben, daß in
Reaktion auf die Zusammenfassung bestimmter Leistungen zu Komplexgebühren systematisch auf andere, weiterhin
gesondert abrechenbare Leistungspositionen ausgewichen worden sei. Die Anwendungshäufigkeit bisher zumeist
wenig abgerechneter Leistungen sei teilweise exorbitant angestiegen. Ein Fallkostenvergleich zwischen den
Abrechnungswerten des einzelnen Arztes und seiner Fachgruppe habe keine besonderen Auffälligkeiten, der Vergleich
mit den Anwendungsfrequenzen in früheren Quartalen aber deutliche prozentuale Überschreitungen weit im Bereich
des offensichtlichen Mißverhältnisses erkennen lassen. Er - der Beklagte - habe sich bei der Durchführung des
Vertikalvergleichs genau an die Vorgaben der Rechtsprechung des BSG gehalten und nur solche Leistungen geprüft,
die in den Vorquartalen des Jahres 1995 unbeeinflußt durch die Umgestaltung wichtiger Leistungsbereiche im EBM-Ä
abgerechnet worden seien.
Die Beigeladenen zu 1., 2., 3., 6., 7. und 8. beantragen ebenfalls, die Revision zurückzuweisen.
Sie halten das Urteil des LSG für zutreffend.
II
Die Revision des Klägers ist nicht begründet. Der angefochtene Bescheid des Beklagten ist, soweit er noch im Streit
steht, rechtmäßig, wie bereits die vorinstanzlichen Gerichte zutreffend erkannt haben.
Rechtsgrundlage für Honorarkürzungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungs- oder Verordnungsweise ist die
Regelung des § 106 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGB V in der hier noch maßgeblichen Fassung des
Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) vom 21. Dezember 1992 (BGBl I 2266). Danach wird die Wirtschaftlichkeit der
Versorgung durch arztbezogene Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten
beurteilt. Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung
die Regelprüfmethode (stRspr, vgl zB BSGE 84, 85, 86 = SozR 3-2500 § 106 Nr 47 S 250; SozR aaO Nr 50 S 263;
SozR aaO Nr 51 S 272). Die Abrechnungswerte des Arztes werden mit denjenigen der Fachgruppe oder mit denen
einer nach verfeinerten Kriterien gebildeten engeren Vergleichsgruppe im selben Quartal verglichen. Ergänzt durch die
sog intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die
Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt (dazu zuletzt BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 49 S
257; SozR aaO Nr 50 S 263 f; BSG Urteil vom 27. Juni 2001 - B 6 KA 43/00 R -, zur Veröffentlichung in SozR
vorgesehen). Ergibt die Prüfung, daß der Behandlungsaufwand des Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei
Sparten- oder bei Einzelleistungswerten in offensichtlichem Mißverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der
Vergleichsgruppe steht, ihn nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch
Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären läßt, hat das die Wirkung eines
Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (stRspr, vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 50 S 263 f; SozR aaO Nr 51
S 272).
Die arztbezogene Prüfung nach Durchschnittswerten ist unter der Voraussetzung ausreichender Vergleichbarkeit
entgegen den Bedenken der Revision nach wie vor auch zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des Ansatzes
einzelner Leistungspositionen des EBM-Ä heranzuziehen (BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr 15 S 88;
BSGE 74, 70, 71 = SozR aaO § 106 Nr 23 S 124; vgl auch BSGE 84, 85, 88 = SozR 3-2500 § 106 Nr 47 S 252). Der
Ansatz einzelner Leistungspositionen kann Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten sein,
soweit es sich um Leistungen handelt, die für die betreffende Arztgruppe typisch sind, also von einem größeren Teil
der Fachgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht werden und damit eine ausreichende
Vergleichsgrundlage abgeben. Bei den Einzelleistungsvergleichen ist deshalb zu prüfen, ob die zur Verfügung
stehenden Daten einen statistischen Vergleich zulassen und, wenn ja, ob und unter welchen Voraussetzungen sich
darauf verläßliche Aussagen zur Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung ableiten lassen. Der Beklagte hat im
Rahmen des ihm insoweit zustehenden Beurteilungsspielraums (s dazu BSGE 71, 194, 197 = SozR 3-2500 § 106 Nr
15 S 88; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 31 S 177) angenommen, daß bei den Leistungen nach den Nrn 205, 212, 223,
431 und 5021 EBM-Ä 1996 die Voraussetzungen für eine Einzelleistungskürzung nach Durchführung eines Vergleichs
zwischen der Ansatzhäufigkeit des Klägers und derjenigen der Fachgruppe der Orthopäden (Horizontalvergleich) erfüllt
sind. Das läßt Rechtsfehler nicht erkennen.
Betroffen von den auf der Grundlage des Horizontalvergleichs festgesetzten Honorarkürzungen sind in den
streitbefangenen Quartalen die Leistungen nach Nr 205 (entstauender phlebologischer Fußverband), Nr 212
(fixierender Verband mit Einschluß von mindestens zwei großen Gelenken), Nr 223 (Streckverband), Nr 431
(Sympathikusblockade) sowie Nr 5021 EBM-Ä (Zuschlag zu bestimmten Röntgenleistungen für eine oder mehrere
zusätzliche Aufnahmen zur Funktionsprüfung des Bandapparates eines Daumengrund-, Schultereck-, Knie- oder
Sprunggelenks). Bei diesen Leistungspositionen handelt es sich - was näherer Darlegung nicht bedarf - um für
Orthopäden typische Leistungen. Der Kläger überschreitet bei ihnen die Ansatzhäufigkeit seiner Fachgruppe um Werte
zwischen 250 % und 1.380 %. Der Beklagte hat dem Kläger nach Kürzung Restüberschreitungen bei den betroffenen
Leistungspositionen zwischen 73 % und 160 % belassen und damit im Ergebnis auch den Gesichtspunkten Rechnung
getragen, die der Senat für die Beschreibung des offensichtlichen Mißverhältnisses bei der vergleichenden Prüfung
der Ansatzhäufigkeit von Einzelleistungen herausgestellt hat (BSGE 76, 53, 58 = SozR 3-2500 § 106 Nr 26 S 149;
BSGE 71, 194, 198 = SozR 3-2500 § 106 Nr 15 S 89). Der Kläger räumt selbst ein, daß er mit der Umstrukturierung
des EBM-Ä zum 1. Januar 1996 sein Leistungsverhalten hinsichtlich einzelner Positionen der Gebührenordnung
geändert und deutlich mehr Leistungen als in der Vergangenheit abgerechnet hat. Er ist lediglich der Auffassung, im
Hinblick auf die Einschätzung des Beklagten zur Wirtschaftlichkeit des Verhaltens der Arztgruppe insgesamt in den
betroffenen Quartalen sei für eine horizontale Vergleichsprüfung einzelner Leistungspositionen kein Raum. Dem ist in
Übereinstimmung mit den vorinstanzlichen Entscheidungen nicht zu folgen.
Allerdings liegt - worauf der Kläger zutreffend hinweist - der Prüfung nach Durchschnittswerten die Annahme
zugrunde, daß die Vergleichsgruppe im Durchschnitt insgesamt wirtschaftlich handelt (BSGE 84, 85, 86 = SozR 3-
2500 § 106 Nr 47 S 250; SozR aaO Nr 49 S 257; zuletzt Senatsurteil vom 27. Juni 2001 - B 6 KA 43/00 R -, zur
Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Es bedarf in diesem Zusammenhang keiner näheren Darlegung, ob es sich
insoweit um eine gesetzliche Fiktion, eine widerlegliche Vermutung oder lediglich eine "Annahme" handelt, wie in
verschiedenen Entscheidungen des Senats in der Vergangenheit in jeweils unterschiedlichen Formulierungen zum
Ausdruck gekommen ist. In der Sache wird eine Funktionsbedingung der Wirtschaftlichkeitsprüfung in Form des
Vergleichs ärztlicher Leistungen nach Durchschnittswerten benannt. Ausgehend von einem bestimmten, empirisch
ermittelten Behandlungs- und Abrechnungsverhalten einer Gruppe von Ärzten wird untersucht, wie sich das
Leistungsverhalten des einzelnen Arztes zu diesem verhält. Die Ergebnisse dieser Prüfung können notwendigerweise
nur relativ sein, also Aufschluß darüber geben, wie das Leistungsverhalten des einzelnen Arztes sich bezogen auf
das Verhalten seiner Arztgruppe in einem bestimmten Zeitraum darstellt. Eine Bewertung des Leistungsverhaltens der
Arztgruppe insgesamt als wirtschaftlich oder unwirtschaftlich ist auf diese Weise nicht zu gewinnen.
Zu keinem Zeitpunkt ist in der Rechtsprechung des Senats erwogen worden, daß die Annahme bzw Fiktion oder
Vermutung eines wirtschaftlichen Verhaltens der Arztgruppe insgesamt positive Voraussetzung einer
Vergleichsprüfung nach Durchschnittswerten in dem Sinne sein könne, so daß dann, wenn Zweifel an der
Wirtschaftlichkeit des Abrechnungsverhaltens der Arztgruppe insgesamt bestehen, eine solche Prüfung
ausgeschlossen sei. Der Senat hat vielmehr lediglich formuliert, daß einer Prüfung nach Durchschnittswerten im
Sinne des Horizontalvergleichs die Grundlage entzogen ist, wenn der Vergleich mit dem durchschnittlichen
Abrechnungsverhalten der Fachgruppe zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit unergiebig ist. Dafür sind zwei mögliche
Ursachen benannt worden. Die eine bezieht sich auf die Praxisausrichtung des einzelnen Arztes, soweit diese
nämlich mit derjenigen der Vergleichsgruppe so wenig vereinbar ist, daß ein rein statistischer Vergleich keine
zutreffenden Hinweise auf die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise des betroffenen Arztes geben kann. Die
andere Ursache liegt in dem Verhalten der Arztgruppe insgesamt, wenn sich nämlich die Vermutung einer
wirtschaftlichen Behandlungstätigkeit der Arztgruppe im Einzelfall als unzutreffend erweist (BSGE 84, 85, 86, 87 =
SozR 3-2500 § 106 Nr 47 S 251). Von diesen beiden Gründen scheidet hier der auf die Sphäre des einzelnen Arztes
und seine Praxisstruktur bezogene Aspekt von vornherein aus. Es ist nämlich weder vom Kläger geltend gemacht
worden noch sonst ersichtlich, daß seine Praxisstruktur und/oder Behandlungsweise so signifikant von derjenigen der
typischen Praxis seiner Arztgruppe abweichen, daß ein Vergleich entweder generell oder zumindest im Hinblick auf
einzelne Leistungssparten oder Einzelleistungen ausgeschlossen ist. Soweit der Aspekt des wirtschaftlichen bzw
unwirtschaftlichen Verhaltens der Arztgruppe insgesamt betroffen ist, spielt dieser im Bezug auf die hier auf der
Grundlage eines Horizontalvergleichs als unwirtschaftlich beurteilten Leistungsanforderungen des Klägers keine Rolle.
Der Beklagte ist zu der Auffassung gelangt, daß bei den hier betroffenen Verbands-, Injektions- und
Röntgenleistungen aus einem Vergleich zwischen den Abrechnungswerten der Arztgruppe und denjenigen des Klägers
ungeachtet einer Leistungsausweitung der Arztgruppe insgesamt auf eine individuelle Unwirtschaftlichkeit des Klägers
hinsichtlich der Erbringung und Abrechnung dieser Leistungen geschlossen werden kann. Dagegen bestehen keine
rechtlichen Bedenken. Selbst wenn ein generell durch steigende Fallwerte bei unveränderter Mobilitätsstruktur
geprägtes Abrechnungsverhalten Zweifel an einer hinreichenden Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes der
gesamten Arztgruppe weckt, hindert das die Prüfgremien nicht, als Ergebnis einer horizontalen Vergleichsprüfung die
Honorarforderungen derjenigen Vertragsärzte zu kürzen, die ihre Leistungen noch über das insgesamt schon
problematische Niveau ihrer Arztgruppe hinaus beträchtlich ausgeweitet haben. Die Wendung in der
Senatsrechtsprechung, die Grundlagen einer Vergleichsprüfung nach Durchschnittswerten könnten entfallen, wenn die
Annahme eines insgesamt wirtschaftlichen Verhaltens der Arztgruppe nicht (mehr) gerechtfertigt sei, hat den Umstand
im Blick, daß in dieser Lage das Ausmaß der Unwirtschaftlichkeit von einem Vergleich zwischen dem einzelnen Arzt
und seiner Gruppe nicht hinreichend erfaßt werden kann. Steigert zB eine Arztgruppe insgesamt über vermehrt
abgerechnete Leistungen ihre Punktmengenanforderung um 50 % gegenüber dem entsprechenden Vorjahresquartal,
so könnte die Unwirtschaftlichkeit der Behandlungsweise eines Arztes, der sich in diesem Rahmen hält, nicht durch
einen Vergleich mit seiner Arztgruppe begründet werden. Die Folgerung der Unwirtschaftlichkeit ist aber dann denkbar,
wenn ein Arzt seine Leistungsanforderung gegenüber dem Vorjahresquartal um 100 % steigert und hierbei das
ausgeweitete Volumen der Arztgruppe insgesamt noch um Werte übersteigt, die dem Bereich des offensichtlichen
Mißverhältnisses zuzurechnen sind. Die betroffenen Ärzte werden dadurch ausschließlich begünstigt, weil ihre
Leistungsanforderungen nicht mit einem möglicherweise normativ als wirtschaftlich zu wertenden niedrigeren fiktiven
Leistungsniveau der Arztgruppe, sondern "nur" mit einem in sich schon problematisch hohen realen Leistungsniveau
verglichen werden.
Wenn allein Zweifel an der Wirtschaftlichkeit des Behandlungsverhaltens der Arztgruppe insgesamt Anlaß gäben, die
Durchführbarkeit von Horizontalvergleichen in Frage zu stellen, wäre die vom Gesetz als Regelprüfmethode
vorgesehene Vergleichsprüfung nach Durchschnittswerten praktisch kaum noch nutzbar. Verläßliche Anhaltspunkte
dafür, wann das Leistungsniveau einer Arztgruppe generell oder in bezug auf einzelne Leistungssparten oder
Einzelleistungen als in sich unwirtschaftlich bzw überhöht zu werten ist, lassen sich kaum gewinnen; jede Steigerung
der Abrechnungswerte könnte Anlaß sein, an der Annahme der Wirtschaftlichkeit des Behandlungsverhaltens der
Arztgruppe insgesamt zu zweifeln. Das entspricht nicht der Zielsetzung des Gesetzes, die der Senat in ständiger
Rechtsprechung dahin formuliert, daß das Abrechnungs- und Verordnungsverhalten aller Ärzte zu jeder Zeit einer
effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen muß (BSGE 84, 85, 87 = SozR 3-2500 § 106 Nr 47 S 250 f; BSG
SozR 3-2500 § 106 Nr 51 S 274; zuletzt Senatsurteil vom 27. Juni 2001 - B 6 KA 66/00 R - zur Veröffentlichung in
SozR 3-2500 § 106 Nr 53 vorgesehen).
Auch soweit sich der Kläger gegen die Kürzungen weiterer Leistungen auf der Grundlage eines Vertikalvergleichs
wendet, ist der angefochtene Bescheid nicht zu beanstanden. Gemäß § 106 Abs 3 Satz 1 iVm Abs 2 Satz 3 SGB V
(in der bis zum 31. Dezember 1999 geltenden Fassung; seit 1. Januar 2000 iVm Abs 2 Satz 4 idF des "Gesetzes zur
Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000" vom 22. Dezember 1999, BGBl I 2626) vereinbaren
die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen mit den KÄVen "die Verfahren zur
Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Abs 2" gemeinsam und einheitlich. Von dieser gesetzlichen Ermächtigung haben
die zu 8. beigeladene KÄV und die zu 1. bis 7. beigeladenen Kranken- und Ersatzkassen bzw Kassenverbände mit
der "Ergänzungsvereinbarung der Vertragspartner vom 26. April 1996 zur gemeinsamen Prüfvereinbarung vom 1. Juli
1993" mit Wirkung ab dem 1. Januar 1996 Gebrauch gemacht. § 18a Abs 1 der neu gefaßten gemeinsamen
Prüfvereinbarung bestimmt nach den Feststellungen des SG, die sich das LSG zu eigen gemacht hat, daß als
ergänzende Prüfmethode ein Vertikalvergleich zulässig ist. Voraussetzung dafür ist die Feststellung der
Antragsberechtigten iS des § 13 Abs 1 der gemeinsamen Prüfvereinbarung, daß seit Inkrafttreten des EBM-Ä vom 1.
Januar 1996 die Anwendungshäufigkeit der Arztgruppe bei einzelnen Gebührennummern, deren Leistungsinhalt
vergleichbar geblieben ist, in einem Umfang angestiegen ist, der vermuten läßt, daß nicht die medizinische
Notwendigkeit dieser Leistung Ursache für das Ansteigen ist. Nach § 18a Abs 2 aaO wird der einzelne Arzt in diesen
Fällen bei der jeweiligen Gebührennummer mit seinem eigenen Durchschnittswert aus den Vorquartalen verglichen.
Dieser Durchschnittswert wird für das Quartal I/1996 aus mindestens vier aufeinanderfolgenden Vorquartalen, ab dem
zweiten Quartal 1996 aus den vier Quartalen des Jahres 1995 und ab dem ersten Quartal 1997 aus den vier Quartalen
des Jahres 1996 gebildet. Nach § 18a Abs 3 aaO kann die Prüfung anhand eines Vertikalvergleichs beantragt werden,
wenn der Arzt seinen eigenen Durchschnittswert aus den Vorquartalen um mindestens 5 % überschreitet; der
unwirtschaftliche Mehraufwand kann bis zum Durchschnittswert nach Abs 2 gekürzt werden. Diese Regelung steht mit
der Ermächtigungsnorm des § 106 Abs 3 Satz 1 SGB V in Einklang und ist vom Beklagten korrekt angewandt
worden.
Der Senat hat in seinem bereits mehrfach zitierten Urteil vom 9. Juni 1999 (BSGE 84, 85 ff = SozR 3-2500 § 106 Nr
47) entschieden, daß Wirtschaftlichkeitsprüfungen ausnahmsweise durch Vergleich mit eigenen Abrechnungswerten
des Arztes aus früheren Quartalen erfolgen dürfen, wenn sich die für aussagekräftige Horizontalvergleiche mit der
Fachgruppe unerläßliche Annahme, der Durchschnitt der Fachgruppe handele wirtschaftlich, wegen einer allgemeinen
Steigerung der Leistungsmengen nicht als zutreffend erweist. In dem diesem Senatsurteil zugrundeliegenden Fall
hatte der Senat die Prüfgremien zur Durchführung von Vertikalvergleichen hinsichtlich bestimmter augenärztlicher
Leistungen in den Quartalen I/1996 und II/1996 sogar ohne spezielle Ermächtigung in der Prüfvereinbarung für
berechtigt gehalten. Nichts anderes gilt hier, wo eine ausdrückliche gesamtvertragliche Regelung zu Anlaß,
Durchführung und Grenzen des Vertikalvergleichs im Hinblick auf die Umstrukturierung des EBM-Ä zum ersten
Quartal 1996 vereinbart worden ist.
Die Voraussetzungen für die Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten (§ 106 Abs 2 Satz
1 Nr 1 SGB V idF des GSG) im Wege eines Vertikalvergleichs liegen vor. Ausgangspunkt der den Vertikalvergleich
regelnden Vorschrift des § 18a der gemeinsamen Prüfvereinbarung war der Umstand, daß die Leistungsmengen der
Vertragsärzte generell mit der Umgestaltung des EBM-Ä zum 1. Januar 1996 signifikant angestiegen waren. So hat
nach den Feststellungen des Beklagten die hier betroffene Arztgruppe der Orthopäden zahlreiche Leistungen, ua
diejenigen, die Gegenstand der Honorarkürzungen bei dem Kläger sind, in einem Umfang von mehr als 20 % in ihrer
Abrechnungshäufigkeit zum ersten Quartal 1996 gegenüber dem Vergleichszeitraum des Vorjahres gesteigert, ohne
daß dafür plausible medizinische Gründe angeführt werden konnten. Ursächlich hierfür ist, daß zahlreiche
Einzelleistungen seit der Einführung der Ordinationsgebühr (Nr 1 EBM-Ä) zum 1. Januar 1996 nicht mehr gesondert
abgerechnet werden konnten. In Abs 4 der Leistungslegende zu Nr 1 EBM-Ä 1996 ist bestimmt, daß mit der
Berechnung der Leistungen nach den Nrn 1 bis 4 alle Leistungen abgegolten sind, die im Anhang zum EBM-Ä im
"Verzeichnis nicht gesondert abrechnungsfähiger Leistung" aufgeführt sind. Das betrifft insbesondere
Beratungsleistungen, die Leistungen nach Nr 10 EBM-Ä aF (Erörterung, Planung, Koordination gezielter
therapeutischer Maßnahmen bei schwerwiegenden Erkrankungen), die vollständige Untersuchung nach Nr 61 EBM-Ä
aF sowie zahlreiche Verbands- und Injektionsleistungen, die auch der Kläger erbracht hat und erbringt. Die von der
überdurchschnittlichen Mengensteigerung betroffenen Leistungen sind demgegenüber gerade nicht in dem Katalog der
"nicht gesondert abrechnungsfähigen Leistungen" enthalten gewesen. Ihre gesonderte Berechnung neben der
Ordinationsgebühr ist also möglich und auch geeignet gewesen, die Summe der insgesamt berechnungsfähigen
Punkte entsprechend zu erhöhen. Um auf diese medizinisch nicht plausibel erklärbare Entwicklung reagieren zu
können, haben die Partner der Gesamtverträge die Durchführung von Vertikalvergleichen in § 18a Abs 1 der
gemeinsamen Prüfvereinbarung eröffnet und die dafür maßgeblichen Auswahlkriterien formuliert.
Nach den Feststellungen des Beklagten hat der Kläger an der Steigerung der Leistungsmenge ab dem 1. Januar 1996
teilgenommen. Das wird durch seine Abrechnungswerte belegt. In den vier Quartalen des Jahres 1995 hat sein
Gesamtfallwert bei jeweils ca 2.000 Behandlungsfällen im Quartal zwischen 154 DM und 173 DM betragen. Er ist im
Quartal I/1996 auf 208 DM und im zweiten Quartal auf 226 DM angestiegen. Das entspricht einer absoluten
Steigerung des Honorars in Recheneinheiten von zwischen 292.000 DM und 394.000 DM pro Quartal im Jahr 1995 auf
Beträge von 423.000 DM bzw 452.000 DM, letzteres sogar bei leicht gesunkener Fallzahl. Aus diesen
Abrechnungsergebnissen hat der Beklagte den Schluß ziehen dürfen, daß das Abrechnungsverhalten des Klägers
nicht dem Behandlungsbedarf seiner Patienten Rechnung getragen hat, sondern gezielt auf die Veränderungen im
EBM-Ä eingestellt worden ist.
Der Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung im Wege des Vertikalvergleiches steht nicht entgegen, daß der
Kläger - anders als im dem Senatsurteil vom 9. Juni 1999 (BSGE 84, 85 = SozR 3-2500 § 106 Nr 47)
zugrundeliegenden Sachverhalt - die Leistungen, die Gegenstand der im Revisionsverfahren noch streitigen
Kürzungen sind, in der Zeit bis zum 31. Dezember 1995 überhaupt nicht bzw lediglich äußerst selten erbracht und
abgerechnet hatte. Das bezieht sich, wie im Berufungsverfahren klargestellt worden ist, nicht nur auf die
Leistungsbezifferung in der alten bzw neuen Fassung des EBM-Ä. Der Kläger hatte vielmehr den Leistungsinhalt der
Positionen Nr 21 (sofortige ärztliche Intervention bei akuter psychischer Dekompensation), Nr 256 (Injektion in den
Periduralraum), Nr 273 (intravenöse Infusion), Nr 419 (Anleitung des Patienten zur Selbstanwendung der transkutanen
elektrischen Nervenstimulation) bzw der Nr 422 EBM-Ä (Analgesie eines Hirnnerven) in der ab 1. Januar 1996
geltenden Fassung in der Vergangenheit nicht bzw nur ein- oder zweimal pro Quartal abgerechnet. Vergleichsmaßstab
für die ab dem 1. Januar 1996 in besonders hohen Frequenzen abgerechneten Leistungen sind daher nicht die
fehlenden oder niedrigen Abrechnungswerte in der Vergangenheit, sondern der Umstand, daß der Kläger bis zum 31.
Dezember 1995 seine Patienten behandelt hat, ohne daß offenbar ein Bedarf für die Erbringung bzw Abrechnung der
betroffenen Leistungen bestanden hat, die schon damals hätten erbracht und berechnet werden können. Es ist nicht
zu beanstanden, daß der Beklagte auf die erstmalige Abrechnung dieser Leistungsposition unter den geänderten
Abrechnungsbedingungen des EBM-Ä 1996 mit Honorarkürzungen in der Weise reagiert hat, daß er das Honorar des
Klägers für die betroffenen Leistungen auf das Niveau gekürzt hat, das die Arztgruppe in der Vergangenheit mit diesen
Leistungen erzielt hatte.
Bei Beachtung der Zielsetzung des Gesetzes, daß alle Ärzte in gleicher Weise der Wirtschaftlichkeitsprüfung
unterliegen sollen, kann es keinen Unterschied machen, ob ein Arzt in der Vergangenheit bestimmte Leistungen nur in
einem geringfügigen Umfang und ab dem 1. Januar 1996 vermehrt erbracht bzw abgerechnet hat, oder ob er ab dem
1. Januar 1996 erstmals auf die Berechnung solcher Leistungen zurückgegriffen hat bzw ausgewichen ist. Es würde
der Zielsetzung einer effizienten Wirtschaftlichkeitsprüfung widersprechen, zwar Ärzte, die im Referenzzeitraum 1995
ein einziges Mal eine bestimmte, nach dem 1. Januar 1996 neben der Ordinationsgebühr berechnungsfähige Leistung
erbracht und abgerechnet haben, ab 1996 auf diesem Leistungsniveau im wesentlichen festzuhalten, während Ärzte,
die bis Ende 1995 entsprechende Leistungen überhaupt nicht erbracht hatten, diese nunmehr ab dem 1. Quartal 1996
ohne Reaktion der Gremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung ansetzen könnten. In der besonderen Situation nach der
Einführung des EBM-Ä 1996, die den Senat bereits mehrfach beschäftigt hat (vgl BSGE 81, 86 = SozR 3-2500 § 87
Nr 18 zur rückwirkenden Budgetierung; BSGE 84, 85 = SozR 3-2500 § 106 Nr 47 zum Vertikalvergleich; BSGE 86, 30
= SozR 3-2500 § 83 Nr 1 zu Plausibilitätsprüfungen; Senatsurteile vom 31. Oktober 2001 - ua B 6 KA 16/00 R, zur
Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen - zur Korrektur von Honorarbescheiden), war es jedenfalls nicht zu
beanstanden, daß der Beklagte auf die Situation von "Nullanwendern" in der Vergangenheit und deren "Einstieg" in die
Abrechnung bestimmter Leistungen am 1. Januar 1996 in der Weise reagiert hat, daß er die Abrechnungswerte des
einzelnen Arztes in den ersten Quartalen des Jahres 1996 mit den durchschnittlichen Ansatzhäufigkeiten der
Arztgruppe in der Vergangenheit verglichen hat. Dadurch ist dem einzelnen Arzt ermöglicht worden, ohne Gefahr von
Honorarkürzungen bei den von der Ordinationsgebühr oder anderen Komplexleistungen nicht erfaßten Einzelleistungen
das Honorarvolumen des Arztgruppendurchschnitts in der Vergangenheit in Anspruch zu nehmen. Hinsichtlich weiterer
Steigerungen wird der betroffene Arzt jedoch nicht anders behandelt als die Ärzte seiner Arztgruppe insgesamt. Im
Hinblick hierauf ist das vom Beklagten selbst zu Recht als grundsätzlich nicht systemkonform gewertete Abstellen
auf den Arztgruppendurchschnitt im Rahmen eines individuellen Vertikalvergleichs ausnahmsweise zulässig gewesen.
Art 12 Abs 1 GG ist dadurch nicht verletzt, weil dem Arzt nicht die Veränderung seines Behandlungsverhaltens
angelastet, sondern lediglich auf ein medizinisch nicht erklärbares, ersichtlich interessengeleitetes
Abrechnungsverhalten reagiert wird.
Soweit die Prüfgremien danach ausnahmsweise berechtigt sind, im Rahmen eines Vertikalvergleichs
Abrechnungswerte der Arztgruppe heranzuziehen, müssen sie allerdings sorgfältig untersuchen, ob die Vermutung
einer nicht in erster Linie medizinisch, sondern abrechnungstechnisch motivierten Änderung des Ansatzes von
Positionen der Gebührenordnung zutrifft. Ein Arzt ist berechtigt, etwa nach Anschaffung neuer medizinisch-
technischer Geräte oder der Schaffung der Voraussetzungen für das ambulante Operieren in seiner Praxis,
Gebührenpositionen in Ansatz zu bringen, die in der Vergangenheit nicht angefallen sind. Anhaltspunkte dafür, daß
hier ein solcher Sachverhalt gegeben sein könnte, sind nicht ersichtlich. In der Situation der Neustrukturierung des
EBM-Ä und im Hinblick auf die betroffenen Leistungen, die weder auf medizinisch-technische Innovationen noch auf
Änderungen von Behandlungskonzepten hindeuten, ist es Sache des einzelnen Arztes, die medizinischen Gründe für
den erstmaligen und sogleich signifikant häufigen Ansatz der betroffenen Leistungen darzustellen. Ein entsprechender
Vortrag ist hier nicht erfolgt. Der Kläger hat zu keinem Zeitpunkt im Verwaltungsverfahren bzw in den Vorinstanzen
erläutert, weshalb er die ab dem 1. Januar 1996 vermehrt abgerechneten Leistungen hat ansetzen müssen, obwohl er
in der Vergangenheit entsprechende Leistungen bei offenbar nicht verändertem Patientengut nicht benötigt hat.
Soweit der Kläger schließlich auf nicht näher präzisierte "Grundsätze der Prüfpraxis" des Beklagten zur Gestaltung
der Vertikalprüfungen hinweist, ist das ohne Bedeutung. Rechtliche Verbindlichkeit im Verhältnis zu den Beteiligten
des Prüfverfahrens können solche "Grundsätze" nicht beanspruchen. Sie könnten allenfalls Indizwirkung hinsichtlich
einer bestimmten Praxis des Beklagten haben, die wiederum über das Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 GG
Einfluß auf die Rechtmäßigkeit einzelner Entscheidungen des Beklagten gewinnen könnte. Der Kläger hat jedoch
nicht geltend gemacht, der Beklagte habe generell auf die Vertikalprüfung hinsichtlich solcher Leistungen verzichtet,
die der betroffene Arzt im Referenzzeitraum nicht abgerechnet hat. Der Beklagte seinerseits hat eine Prüfungspraxis
in dieser Situation geschildert, was die Vermutung begründet, daß nicht nur im Fall des Klägers so verfahren worden
ist.
Nach alledem ist nicht zu beanstanden, daß der Beklagte dem Kläger nur das Honorarvolumen für Leistungen nach
den Nrn 21, 256, 273, 419 und 422 EBM-Ä belassen hat, das die Arztgruppe der Orthopäden während des
Referenzzeitraumes im Durchschnitt für diese Leistungen erzielt hat.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 und 4 Sozialgerichtsgesetz.