Urteil des BSG vom 06.02.2008
BSG: wiedereinsetzung in den vorigen stand, befreiung, ausschluss, öffentliches recht, vertreter, versorgung, vertragsarzt, rka, arbeitskraft, vertretung
Bundessozialgericht
Urteil vom 06.02.2008
Sozialgericht Düsseldorf S 14 KA 184/02
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen L 11 KA 42/04
Bundessozialgericht B 6 KA 13/06 R
Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 16. Februar 2005
abgeändert und die Klage insgesamt abgewiesen. Der Kläger trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Rechtszügen,
mit Ausnahme der durch den Antrag auf Wiedereinsetzung entstandenen Kosten, die von der Beklagten zu tragen
sind.
Gründe:
I
1
Streitig ist die Verpflichtung zur Teilnahme am allgemeinen vertragsärztlichen Notfalldienst.
2
Der im Jahr 1944 geborene Kläger war nach seiner Approbation und einer daran anschließenden dreimonatigen
Tätigkeit als Assistenzart einer chirurgischen Krankenhausabteilung seit Oktober 1970 ausschließlich im Bereich der
Pathologie tätig. Im Jahr 1980 erhielt er - nunmehr Leiter des "Instituts für Pathologie B. " - die Zulassung zur kassen-
/vertragsärztlichen Versorgung als Facharzt für Pathologie in einer Gemeinschaftspraxis. Die beklagte
Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) teilte den Kläger seitdem pro Jahr zu fünf bis sechs Notdiensten ein, die er jeweils
durch einen von ihm finanzierten Vertreter erbringen ließ. Im November 2001 beantragte der Kläger den Ausschluss
und hilfsweise die Befreiung vom allgemeinen ärztlichen Notfalldienst, da er aufgrund seiner langjährigen Tätigkeit im
Bereich der Pathologie zu dessen qualifizierter Durchführung nicht geeignet sei. Die beklagte KÄV lehnte den Antrag
ab, weil Anhaltspunkte für eine Ungeeignetheit nicht vorlägen und zudem die Möglichkeit der Vertretung durch einen
anderen Arzt bestehe (Bescheid vom 18.12.2001). Der Widerspruch des Klägers blieb ohne Erfolg
(Widerspruchsbescheid vom 24.7.2002).
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Das Sozialgericht (SG) hat die gegen diese Entscheidungen gerichtete Klage abgewiesen (Urteil vom 17.3.2004). Mit
seiner Berufung hat der Kläger primär ein Begehren auf Feststellung, zur Teilnahme am Notfalldienst nicht verpflichtet
zu sein, und hilfsweise auf Verpflichtung der Beklagten zu seinem Ausschluss oder zu seiner Befreiung vom
Notfalldienst geltend gemacht. Das Landessozialgericht (LSG) hat die Entscheidung des SG abgeändert, die
Bescheide der Beklagten aufgehoben und den Kläger vom Notfalldienst ausgeschlossen, den Feststellungsantrag
jedoch als unbegründet abgewiesen. Es ist zu der Überzeugung gelangt, der Kläger sei ungeeignet zur Teilnahme am
Notfalldienst im Sinne von § 4 der Gemeinsamen Notfalldienstordnung der Ärztekammer Nordrhein und der KÄV
Nordrhein (GNO). Denn er habe mehr als 34 Jahre ohne Patientenkontakt ausschließlich pathologisch gearbeitet und
sei zugleich mit Kenntnis der Beklagten seiner Verpflichtung zur Weiterbildung für den Notfalldienst nicht
nachgekommen. In seinem Alter sei der Kläger nicht mehr in der Lage, binnen angemessener Frist durch Fortbildung
die für eine Notfallversorgung erforderlichen Kenntnisse und Fertigkeiten zu erlangen. Wegen des hierfür erforderlichen
Besuchs von Weiterbildungsmaßnahmen über mehrere Jahre könne er diese Qualifikation erst zu einem Zeitpunkt
erreichen, an dem er bereits Anspruch auf Befreiung vom Notfalldienst wegen Vollendung des 65. Lebensjahres habe.
Die Feststellungsklage sei als sachdienliche Klageerweiterung zulässig, habe aber keinen Erfolg, weil der Kläger nach
den gesetzlichen Vorschriften auch als Facharzt zur Teilnahme am allgemeinen ärztlichen Notfalldienst prinzipiell
verpflichtet sei (Urteil vom 16.2.2005 - juris).
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Mit ihrer Revision macht die Beklagte, der auf ihren Antrag hin Wiedereinsetzung in die versäumte
Revisionseinlegungsfrist gewährt worden ist, einen Verstoß gegen höherrangiges Bundesrecht durch die Entscheidung
des LSG geltend. Vertragsärzte seien nach den Regelungen des Heilberufsgesetzes, der Berufsordnung und gemäß §
4 Nr 8 ihrer - der Beklagten - Satzung verpflichtet, sich für den Notfalldienst fortzubilden; Entsprechendes sei in den
Notfall- und Bereitschaftsdienstordnungen anderer KÄVen normiert. Diese Verpflichtung gelte auch für Fachärzte und
erst recht für solche Ärzte, die nicht regelmäßig mit Patienten in Kontakt stünden. Es gehe nicht an, einen
Vertragsarzt, der gegen die Fortbildungspflicht verstoße, mit einem Ausschluss vom Notfalldienst zu belohnen. Werde
dies zugelassen, sei ein Zusammenbruch der notfallmedizinischen Versorgung zu besorgen, da wohl ein nicht
unerheblicher Teil der niedergelassenen Ärzte wegen der Möglichkeit einer Vertretung im Notfalldienst ihrer
Fortbildungsverpflichtung in der Notfallmedizin nicht ausreichend nachgekommen sei. Das LSG habe zudem ihre - der
Beklagten - Satzungsbefugnis verletzt, indem es dem Kläger ein Antragsrecht hinsichtlich des Ausschlusses vom
Notfalldienst zugebilligt habe. Es habe verkannt, dass das Ausschlussverfahren der Körperschaft ein Recht auf
Ausschluss gewähre, dieses aber nicht der Disposition des einzelnen Arztes unterliege. Ein subjektiv-öffentliches
Recht stehe dem Arzt nur im Hinblick auf die Befreiung vom Notfalldienst zu. Das Berufungsgericht habe weiterhin
nicht beachtet, dass ihr - der Beklagten - in § 4 Abs 1 GNO ein Entschließungsermessen eingeräumt werde und somit
der vom Kläger erstrebte Ausschluss nur in Betracht komme, falls dieses Ermessen auf Null reduziert sei. Davon
könne jedoch nicht ausgegangen werden, da der Kläger die Möglichkeit der Durchführung des Notfalldienstes mit Hilfe
eines Vertreters habe. Er habe in der Vergangenheit hiervon auch regelmäßig Gebrauch gemacht und damit zugleich
zu ihren - der Beklagten - Gunsten schutzwürdiges Vertrauen hervorgerufen.
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Die Beklagte beantragt, das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 16.2.2005 abzuändern und die
Klage insgesamt abzuweisen.
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Der Kläger beantragt, die Revision zurückzuweisen.
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Er beanstandet, die Beklagte habe keine Verletzung revisiblen Rechts gerügt, und hält im Übrigen das Urteil des LSG
als typische Einzelfallentscheidung für zutreffend. Ein Arzt für Pathologie könne durch Satzungsrecht nicht wirksam
zur Teilnahme an einem allgemeinen ärztlichen Notfalldienst verpflichtet werden, der in der Praxis nur in geringem
Umfang die Behandlung echter Notfälle betreffe. Vielmehr nähmen zahlreiche Patienten den von der Beklagten
organisierten ärztlichen Notdienst in Anspruch, um eine Normalversorgung außerhalb der üblichen
Sprechstundenzeiten zu erhalten. Zudem sei die Erforderlichkeit eines ärztlichen Notfalldienstes im engeren Sinne
zweifelhaft, da sich Patienten in ernsthaften Notfallsituationen ohnehin direkt in die Krankenhausambulanzen begäben
und dort eine Primärversorgung erhielten, die ihnen der ärztliche Notfalldienst bei Verletzungen und Erkrankungen erst
vermitteln müsse. Außerdem verkenne die Beklagte die Systematik des § 4 GNO; wenn eine Ungeeignetheit zur
Teilnahme am Notfalldienst feststehe, bestehe für die Entscheidung über einen Ausschluss kein Ermessensspielraum
mehr. Er - der Kläger - müsse sich auch nicht auf die Möglichkeit einer Vertretung im Notfalldienst verweisen lassen;
wenn ihn wegen Ungeeignetheit keine Verpflichtung zur Teilnahme am Notfalldienst treffe, habe er keine
Veranlassung, einen Vertreter zu bestellen. Der Beklagten stehe es frei, mit Hilfe eines allgemeinen Umlagesystems
die Kosten eines durch qualifizierte Ärzte wahrgenommenen Notdienstes zu finanzieren.
II
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Die Revision der Beklagten hat Erfolg. Der Kläger kann nicht beanspruchen, von der Teilnahme am Notfalldienst
ausgeschlossen oder hiervon befreit zu werden.
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Die Revision ist zulässig. Der Beschluss des Senats zur Gewährung von Wiedereinsetzung in die von der Beklagten
versäumte Frist zur Einlegung der Revision (§ 67 Abs 1 iVm § 164 Abs 1 Satz 1 SGG) bewirkt, dass die Revision als
rechtzeitig eingelegt gilt (vgl Meyer-Ladewig in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 8. Aufl 2005, § 67 RdNr 18a).
Die Revision ist auch ordnungsgemäß begründet. Gemäß § 164 Abs 2 Satz 3 SGG muss die Revisionsbegründung
einen bestimmten Antrag enthalten und erkennen lassen, welche revisible Rechtsnorm der Revisionsführer als verletzt
ansieht, wobei diese nicht ausdrücklich genannt werden muss (vgl BSGE 56, 45, 50 f = SozR 2100 § 70 Nr 1 S 7;
BSG SozR 3-2500 § 75 Nr 2 S 5; BSG SozR 4-2700 § 2 Nr 1 RdNr 7; Senatsurteil vom 29.8.2007 - B 6 KA 35/06 R -
RdNr 9, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen). Die Verletzung revisiblen Rechts muss zudem in der
Revisionsbegründungsschrift näher erläutert werden. Diesen Anforderungen trägt die Revisionsbegründung der
Beklagten ausreichend Rechnung. Allerdings genügt das Vorbringen, die angefochtene Entscheidung verstoße "gegen
höherrangiges Bundesrecht", nicht zur Darlegung der als verletzt angesehenen revisiblen Rechtsnormen. Die Beklagte
hat aber weitergehend ausgeführt, die Vorschriften über die Verpflichtung des Vertragsarztes zur Fortbildung für den
hat aber weitergehend ausgeführt, die Vorschriften über die Verpflichtung des Vertragsarztes zur Fortbildung für den
Notfalldienst unabhängig von der Zugehörigkeit zu einer Facharztgruppe würden verletzt, wenn entsprechend der
Entscheidung des LSG eine Missachtung der Fortbildungspflicht zum Ausschluss vom Notfalldienst führen könnte.
Außerdem hat sie dargelegt, die Verpflichtung zur Fortbildung für den Notfalldienst sei nicht nur in ihrer Satzung
inhaltsgleich mit den Notfall- oder Bereitschaftsdienstordnungen der KÄVen in Hamburg, Hessen und einigen anderen
Bundesländern, sondern darüber hinaus auch in § 26 Abs 4 der (Muster-)Berufsordnung für die deutschen Ärztinnen
und Ärzte (MBO-Ä) sowie in § 26 Abs 4 der Berufsordnung für die nordrheinischen Ärztinnen und Ärzte (BO) normiert.
Die Bezugnahme auf die in der BO inhaltsgleich mit der MBO-Ä berufsrechtlich normierte Fortbildungsverpflichtung für
den Notfalldienst genügt für die Darlegung, dass es sich um eine landesrechtliche Bestimmung handelt, deren
Übereinstimmung mit anderen gleichlautenden landesrechtlichen Bestimmungen nicht zufällig, sondern bewusst und
gewollt ist, sodass die Rüge revisibles Landesrecht betrifft (vgl BSGE 56, 45, 51 = SozR 2100 § 70 Nr 1 S 7; BSG
SozR 3-2500 § 75 Nr 2 S 5 f; s auch BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 3 RdNr 18 f; zur Unzulänglichkeit lediglich pauschalen
Vorbringens vgl hingegen BSG, Urteil vom 11.6.1986 - 6 RKa 5/85 = MedR 1987, 122, 123).
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Gegenstand des Revisionsverfahrens ist nur noch das im Berufungsrechtszug hilfsweise geltend gemachte
Verpflichtungsbegehren auf Ausschluss bzw Befreiung vom Notfalldienst. Mit der Abweisung der dort primär
verfolgten Klage auf Feststellung einer nicht bestehenden Teilnahmeverpflichtung am allgemeinen ärztlichen
Notfalldienst durch das LSG hat sich der Senat nicht mehr zu befassen. Denn das Rechtsmittel der Beklagten richtet
sich gegen diese - ihr günstige - Entscheidung nicht, und der Kläger selbst hat den für ihn negativen Ausspruch über
den Feststellungsantrag nicht mit einem eigenen Rechtsmittel angegriffen, sodass dieser rechtskräftig geworden ist (§
141 Abs 1 SGG).
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Die Revision ist begründet. Die Entscheidung der Beklagten, den Kläger nicht vom allgemeinen Notfalldienst
auszuschließen oder zu befreien, ist rechtmäßig.
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Der Kläger ist als zur fachärztlichen Versorgung vertragsärztlich zugelassener Pathologe prinzipiell zur Teilnahme an
dem gemeinsam von der Beklagten und der Ärztekammer Nordrhein organisierten ärztlichen Notfalldienst verpflichtet.
Rechtsgrundlage für diese Pflicht ist § 1 Abs 1 GNO in der für die Beurteilung der Verpflichtungsklage in rechtlicher
Hinsicht maßgeblichen aktuellen Fassung vom 23.12.2006 (Rheinisches Ärzteblatt 1/2007 S 61; zur maßgeblichen
Rechtslage bei Verpflichtungsklagen vgl BSG SozR 4-1500 § 54 Nr 1 RdNr 5; BSGE 94, 181 = SozR 4-2500 § 103 Nr
2, jeweils RdNr 5). Danach haben alle niedergelassenen sowie in Praxen oder Medizinischen Versorgungszentren
angestellten Ärzte am organisierten ärztlichen Notfalldienst teilzunehmen. Das umfasst nach der Auslegung, die das
LSG hinsichtlich der zum Zeitpunkt seiner Entscheidung geltenden und im hier maßgeblichen Umfang inhaltsgleichen
Vorgängervorschrift (§ 1 GNO idF vom 1.1.2002, Rheinisches Ärzteblatt 1/2002 S 65) vorgenommen hat, auch für in
der fachärztlichen Versorgung tätige Ärzte die Verpflichtung zur Teilnahme am allgemeinen ärztlichen Notfalldienst.
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Dieses Auslegungsergebnis ist mit Bundesrecht vereinbar. Der Senat hat hierzu zuletzt im Urteil vom 6.9.2006 (BSG
SozR 4-2500 § 75 Nr 5) bekräftigt, dass die grundsätzliche Verpflichtung eines jeden Vertragsarztes zur Teilnahme
am ärztlichen Notfalldienst aus seinem Zulassungsstatus folgt. Dieser auf seinen Antrag hin verliehene Status
erfordert es, in zeitlicher Hinsicht umfassend - dh auch in den Zeiten außerhalb der Sprechstunde - für die
Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zur Verfügung zu stehen. Der einzelne Arzt wird mithin dadurch,
dass die gesamte Ärzteschaft einen Notfalldienst organisiert, von seiner andernfalls bestehenden Verpflichtung zur
Dienstbereitschaft rund um die Uhr entlastet. Als Gegenleistung hierfür muss jeder Vertragsarzt den Notfalldienst als
gemeinsame Aufgabe aller Ärzte gleichwertig mittragen (vgl BSG, aaO, RdNr 10).
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Die bundesrechtliche Verpflichtung aller Vertragsärzte zu einem gleichwertigen Mittragen der Belastungen infolge des
ärztlichen Notfalldienstes besteht nach der Rechtsprechung des Senats auch für den Fall, dass einer persönlichen
Teilnahme am Notfalldienst gesundheitliche Gründe entgegenstehen. Eine vollständige (ersatzlose) Befreiung kommt
unter dem Gesichtspunkt gleichmäßiger Belastung (Art 3 Abs 1 GG) nur unter zusätzlichen Voraussetzungen in
Frage, wenn nämlich gesundheitliche oder vergleichbare Belastungen zu einer deutlichen Einschränkung der
Praxistätigkeit des Arztes führen und ihm zudem aufgrund geringer Einkünfte aus der ärztlichen Tätigkeit nicht mehr
zugemutet werden kann, den Notfalldienst auf eigene Kosten durch einen Vertreter wahrnehmen zu lassen (vgl BSG,
Urteil vom 11.6.1986 - 6 RKa 5/85 = MedR 1987, 122, 124 - insoweit unter Modifizierung der früheren
Rechtsprechung, vgl BSGE 33, 165, 166 f = SozR Nr 3 zu BMV-Ärzte; BSGE 44, 253, 257 = SozR 2200 § 368n Nr
12 S 34). Hat mithin der aus gesundheitlichen oder vergleichbar schwerwiegenden Gründen an der persönlichen
Notdienstleistung gehinderte Arzt primär einen Vertreter zur Ableistung der ihm obliegenden Notfalldienste zu stellen,
so muss unter Beachtung des Gleichbehandlungsgebots dasselbe erst recht gelten, wenn ein Arzt aus anderen
Gründen - wie zB wegen fehlender aktueller Kenntnisse und Fähigkeiten für den Notdienst - den Notfalldienst nicht
persönlich erbringen darf. Verfügt die KÄV den Ausschluss eines Arztes vom Notfalldienst wegen solcher
Ungeeignetheit, so enthält dies lediglich das Verbot, den Notfalldienst persönlich zu erbringen. Seine Pflicht zum
Mittragen der Belastungen des Notfalldienstes bleibt davon unberührt; deshalb muss er auf eigene Kosten einen
geeigneten Vertreter für die Durchführung der ihm obliegenden Notdienste stellen.
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Auf der Grundlage dieser bundesrechtlichen Vorgaben für eine gleichmäßige Heranziehung aller Vertragsärzte zu den
Belastungen des Notfalldienstes kann der Kläger einen Ausschluss vom Notfalldienst in dem von ihm erstrebten
Sinne nicht beanspruchen. Er hat nach seinen Angaben in der mündlichen Verhandlung vor dem Berufungsgericht in
den mehr als 25 Jahren einer Teilnahme an der kassen- bzw vertragsärztlichen Versorgung den Notfalldienst niemals
in eigener Person, sondern stets durch einen von ihm finanzierten Vertreter (im Sinne der Regelung in § 1 Abs 2
letzter Satz und Abs 6 GNO) erbracht. Die Beklagte hat zu keinem Zeitpunkt von ihm verlangt, den Notfalldienst
persönlich zu leisten (vgl § 1 Abs 2 Satz 1 GNO). Sein mit der Klage verfolgtes Begehren zielt vielmehr darauf, trotz
vollumfänglich wahrgenommener vertragsärztlicher Tätigkeit nunmehr in Zukunft von den finanziellen Belastungen des
Notfalldienstes freigestellt zu werden, und zwar unter Berufung auf seine fachliche Ungeeignetheit. Das ist - wie
dargelegt - mit dem bundesrechtlichen Gleichbehandlungsgebot nicht vereinbar. Diesem Begehren muss deshalb
unabhängig davon, ob der Kläger für eine qualifizierte Durchführung des ärztlichen Notfalldienstes gegenwärtig
geeignet ist und ob er eine gegebenenfalls fehlende Eignung durch den Besuch von Fortbildungsmaßnahmen in
angemessener Zeit wieder erlangen kann, der Erfolg versagt bleiben.
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Der Kläger kann auch nicht - entsprechend seinem äußerst hilfsweise geltend gemachten Antrag - beanspruchen,
ersatzlos vom ärztlichen Notfalldienst befreit zu werden. Eine solche Befreiung ist gemäß § 2 Abs 1 Satz 1 GNO nur
möglich, sofern schwerwiegende Gründe bestehen und zudem die Arbeitskraft des Arztes erheblich eingeschränkt ist.
Gemäß § 2 Abs 1 Satz 3 GNO liegt ein schwerwiegender Grund in der Regel - dh auch bei Ärzten über 65 Jahre -
nicht vor, wenn eine regelmäßige Praxistätigkeit aufrechterhalten wird. Diese Voraussetzungen für eine Befreiung
stehen in Einklang mit den bundesrechtlichen Vorgaben (vgl BSG, Urteil vom 11.6.1986 - 6 RKa 5/85 = MedR 1987,
122, 123 f). Der Kläger hat zu keinem Zeitpunkt des Verfahrens geltend gemacht, dass solch schwerwiegende
Gründe, die seine Arbeitskraft und damit seine Fähigkeit zur Finanzierung eines Notdienst-Vertreters einschränken, in
seiner Person verwirklicht sind. Er hat sich vielmehr allein auf den Umstand berufen, dass er seit langer Zeit
ausschließlich pathologisch tätig und es deshalb weder ihm noch den Patienten zuzumuten sei, Notdienst zu leisten.
Solche Gründe können jedoch eine ersatzlose Befreiung von der Verpflichtung zum gleichmäßigen Mittragen der
Belastungen des Notdienstes nicht rechtfertigen, zumal - wie erwähnt - die Ableistung des Notdienstes in eigener
Person von ihm niemals verlangt wurde und auch jetzt nicht verlangt wird.
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Der fortgesetzte, aber nach Auffassung des LSG von der Beklagten geduldete Verstoß des Klägers gegen seine
Verpflichtung zur Fortbildung auch für den Notfalldienst ist ebenfalls nicht dazu geeignet, eine ersatzlose Befreiung
vom Notfalldienst zu erlangen. Dadurch wird seine Arbeitskraft nicht in erheblicher, die Finanzierung eines Notdienst-
Vertreters ausschließender Weise eingeschränkt. Im Übrigen ist zwischenzeitlich in § 2 Abs 4 GNO (idF vom
23.12.2006) klargestellt, dass ein Verstoß gegen die Verpflichtung zur Fortbildung keinen Befreiungsgrund darstellt.
Diese Bestimmung trägt dem Umstand Rechnung, dass es dem Gebot der Einheit und Widerspruchsfreiheit der
Rechtsordnung zuwiderlaufen würde, wenn einerseits die Rechtspflicht zur Fortbildung für den Notfalldienst für jeden
nicht dauerhaft von einer Teilnahme befreiten Arzt statuiert (vgl § 26 Abs 4 BO in berufsrechtlicher und § 95d Abs 1
Satz 1 iVm § 75 Abs 1 Satz 2 und § 95 Abs 3 Satz 1 SGB V in vertragsärztlicher Hinsicht), andererseits aber einem
fortlaufend gegen diese Verpflichtung verstoßenden Vertragsarzt der Vorteil einer ersatzlosen Befreiung vom
Notfalldienst eingeräumt würde.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung von
§ 154 Abs 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Danach hat der Kläger als unterlegener Beteiligter die Kosten des
gesamten Verfahrens zu tragen. Dies gilt nicht für die aufgrund des Antrags auf Wiedereinsetzung in den vorigen
Stand entstandenen Kosten, welche die Beklagte als Antragstellerin zu tragen hat (§ 155 Abs 3 VwGO).