Urteil des BSG, Az. S 12 KR 360/05

BSG: rehabilitation, krankenkasse, leistungsdauer, veröffentlichung, heilmittel, rechtsgrundlage, behandlung, behinderung, anleitung, empfehlung
Bundessozialgericht
Urteil vom 17.06.2008
Sozialgericht Koblenz S 12 KR 360/05
Landessozialgericht Rheinland-Pfalz L 5 KR 12/07
Bundessozialgericht B 1 KR 31/07 R
Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 6. September 2007
aufgehoben. Die Sache wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht
zurückverwiesen.
Gründe:
I
1
Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten für die Teilnahme an ärztlich verordnetem Funktionstraining.
2
Die 1935 geborene, bei der beklagten Ersatzkasse versicherte Klägerin leidet an rheumatoider Arthritis mit
schmerzhaft eingeschränkter Beweglichkeit beider Schultern sowie der Fingergelenke mit Schwellneigung und
zunehmender Bewegungseinschränkung. Wegen dieser Erkrankungen nahm sie seit 1994 regelmäßig am
Funktionstraining der Deutschen Rheuma-Liga teil, für das ihr die Beklagte Kostenzusagen erteilt hatte, zuletzt bis
31.3.2005.
3
Die Klägerin beantragte, die Kostenübernahme zu verlängern, und berief sich auf die Verordnung von
Funktionstraining durch die Allgemeinmedizinerin Dr. D. vom 28.1.2005 (Wassergymnastik für weitere zwölf Monate
zweimal wöchentlich). Die Beklagte lehnte dies ab: Nach Nr 4.4.4 der "Rahmenvereinbarung über den
Rehabilitationssport und das Funktionstraining" vom 1.10.2003 (im Folgenden: Rahmenvereinbarung 2003) betrage der
Leistungsumfang grundsätzlich maximal 24 Monate; darauf seien die von April bis Dezember 2003 gewährten
Leistungen anzurechnen (Nr 20.4 Rahmenvereinbarung 2003), sodass die Kostenübernahme am 31.3.2005 geendet
habe; eine längere Leistungsdauer sei nach Nr 4.4.1 aaO nur möglich, wenn die Motivation zur langfristigen
Durchführung des Übungsprogramms in Eigenverantwortung krankheits- oder behinderungsbedingt nicht oder noch
nicht gegeben sei und ein in besonderer Weise qualifizierter Arzt dies bestätigt habe; daran fehle es bei der Klägerin
(Bescheid vom 13.5.2005; Widerspruchsbescheid vom 29.7.2005). Die Klägerin nahm vom 1.4.2005 bis 31.3.2006 am
Funktionstraining in Rheumatherapiegruppen als Selbstzahlerin teil und wandte dafür 260 Euro auf.
4
Das gegen die Entscheidung der Beklagten angerufene Sozialgericht (SG) hat die Klage abgewiesen (Urteil vom
14.12.2006). Das Landessozialgericht (LSG) hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Ein
Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 SGB V, § 15 Abs 1 Satz 4 SGB IX greife nicht ein, weil die Beklagte die
begehrte Leistung nicht zu Unrecht abgelehnt habe. Anspruch auf Funktionstraining nach § 43 Abs 1 SGB V iVm § 44
Abs 1 Nr 4 SGB IX bestehe generell nur zeitlich befristet entsprechend der Rahmenvereinbarung 2003. Es bestehe
kein Anhalt für Gründe, um bei der Klägerin ausnahmsweise davon abzuweichen; für die Zeit vom 1.4.2005 bis
31.3.2006 fehle vielmehr eine qualifizierte ärztliche Bescheinigung, die der Rahmenvereinbarung 2003 genüge (Urteil
vom 6.9.2007).
5
Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung von § 43 Abs 1 SGB V iVm § 44 Abs 1 Nr 4 SGB IX. SGB V und
SGB IX berechtigten die Rehabilitationsträger nicht dazu, den Anspruch auf Funktionstraining einschränkend zu
regeln. Die Rahmenvereinbarung 2003 dürfe als bloße "Empfehlung" iS von § 13 SGB IX nur der Koordination und
Kooperation der Rehabilitationsträger dienen.
6
Die Klägerin beantragt, das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 6. September 2007 und das Urteil
des Sozialgerichts Koblenz vom 14. Dezember 2006 aufzuheben sowie die Beklagte unter Aufhebung ihres
Bescheides vom 13. Mai 2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29. Juli 2005 zu verurteilen, ihr 260
Euro zu zahlen, hilfsweise, das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 6. September 2007 aufzuheben
und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an dieses Gericht zurückzuverweisen.
7
Die Beklagte beantragt, die Revision zurückzuweisen.
8
Sie hält das angegriffene Urteil für zutreffend.
II
9
Die zulässige Revision der Klägerin ist im Sinne der Zurückverweisung des Rechtsstreits an das LSG begründet (§
170 Abs 2 Satz 2 SGG).
10
Das angefochtene LSG-Urteil ist aufzuheben, weil die beklagte Ersatzkasse und die Vorinstanzen einen Anspruch der
Klägerin auf Erstattung von 260 Euro für die Teilnahme am Funktionstraining vom 1.4.2005 bis 31.3.2006 zu Unrecht
aus allgemeinen Rechtsgründen verneint haben. Ob und in welchem Umfang die Klägerin einen
Kostenerstattungsanspruch hat, lässt sich ohne weitere, vom LSG nachzuholende Feststellungen nicht beurteilen.
11
Die Klägerin kann von der Beklagten Kostenerstattung ausschließlich gemäß § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V verlangen,
wenn dessen noch festzustellende Voraussetzungen erfüllt sind (dazu 1.). Weil das LSG die geltend gemachte
Erstattung nicht mit der Begründung verneinen durfte, der Anspruch auf Funktionstraining sei wegen seiner generellen
Befristung am 31.3.2005 erschöpft gewesen (dazu 2.), muss das LSG - mangels getroffener Feststellungen - noch die
Voraussetzungen dafür ermitteln, dass die Klägerin Funktionstraining vom 1.4.2005 bis 31.3.2006 beanspruchen
konnte (dazu 3.).
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1. § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V bestimmt: "Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig
erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbst beschaffte
Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die
Leistung notwendig war." Allein diese Rechtsgrundlage kommt hier in Betracht. Zwar sieht § 13 Abs 3 Satz 2 SGB V
vor, dass die Kosten für selbst beschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem SGB IX nach § 15
SGB IX erstattet werden. Der Klägerin geht es aber nicht um solche Leistungen. Vielmehr handelt es sich beim
Funktionstraining um "ergänzende Leistungen" iS von § 11 Abs 2 Satz 1 letzter Fall SGB V, § 43 Abs 1 SGB V, § 44
Abs 1 Nr 4 SGB IX.
13
Ob die Voraussetzungen des § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V für die Erstattung von 260 Euro für das von der Klägerin für
die gesamte Zeit vom 1.4.2005 bis 31.3.2006 in Anspruch genommene Funktionstraining erfüllt sind, bedarf weiterer
Ermittlungen.
14
a) Es fehlt an hinreichenden Feststellungen zu den Voraussetzungen des § 13 Abs 3 Satz 1 Fall 1 SGB V. Die
Anwendung dieser Regelung kommt hier in Betracht, denn die Klägerin hat das Funktionstraining ab 1.4.2005 in
Anspruch genommen und auf der Grundlage der bisherigen Feststellungen des LSG möglicherweise teilweise die
Kosten hierfür schon getragen, bevor die Beklagte die Leistung abgelehnt hat (Bescheid vom 13.5.2005). Konnte die
Klägerin das Funktionstraining ab 1.4.2005 bis 31.3.2006 als Naturalleistung beanspruchen (dazu 3.), hat die Beklagte
der Klägerin diese Kosten insgesamt zu erstatten, soweit die Inanspruchnahme des Funktionstrainings vor der
Entscheidung der Beklagten unaufschiebbar war. Dazu fehlen Feststellungen des Berufungsgerichts. Sie sind nicht
etwa entbehrlich, weil ohne Weiteres vom Fortbestehen eines entsprechenden durchgehenden Bedarfs der Klägerin an
Funktionstraining ausgegangen werden könnte; denn es ist denkbar, dass das Training zB auch wegen Urlaubs oder
Krankheit vorübergehend ausgesetzt werden muss, ohne dass Unaufschiebbarkeit besteht. In diesem
Zusammenhang kann auch von Belang sein, dass dann, wenn eine Behandlung ohne Einschaltung der Krankenkasse
begonnen wurde, eine Erstattung auch für die nachfolgenden Leistungen ausscheidet, wenn sich die Ablehnung (bei
Vorliegen einer nicht teilbaren Behandlungseinheit) auf den weiteren Behandlungsverlauf nicht mehr auswirken kann
(vgl BSG SozR 3-2500 § 28 Nr 6 S 35 f).
15
b) Das LSG hat - von seinem Rechtsstandpunkt aus konsequent - auch nicht (alternativ) festgestellt, dass die
Klägerin bezogen auf den gesamten betroffenen Zeitraum iS von § 13 Abs 3 Satz 1 Fall 2 SGB V durch eine
rechtswidrige Leistungsablehnung der Beklagten dazu veranlasst wurde, sich die Leistung selbst zu beschaffen und
Kosten für die begehrte Leistung selbst aufzubringen.
16
Nach der ständigen Rechtsprechung des Senats muss zwischen der rechtswidrigen Ablehnung durch den
Leistungsträger und der Kostenlast des Versicherten ein Ursachenzusammenhang bestehen. An einem solchen
Zusammenhang fehlt es nicht nur, wenn die Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Behandlung mit dem
Leistungsbegehren überhaupt nicht befasst wurde, sondern auch dann, wenn dies zwar der Fall war, der Versicherte
die Entscheidung der Krankenkasse aber nicht zunächst abgewartet hat, obwohl ihm dies möglich und zumutbar
gewesen wäre. Das Abwarten einer abschlägigen Verwaltungsentscheidung der Krankenkasse ist selbst dann nicht
entbehrlich, wenn die Ablehnung des Leistungsbegehrens - etwa auf Grund von Erfahrungen aus anderen Fällen - von
vornherein feststeht (stRspr, vgl zB BSG SozR 3-2500 § 13 Nr 15 S 75 mwN; BSG SozR 3-2500 § 13 Nr 22 S 105 f;
BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr 8, jeweils RdNr 23); dies gilt auch, wenn es - wie hier - um Leistungen geht, die
kraft Gesetzes oder durch untergesetzliche Regelwerke (vermeintlich) ausgeschlossen sind (vgl BSG SozR 4-2500 §
13 Nr 12 RdNr 10 ff, für einen gesetzlichen Leistungsausschluss). Auch zur Kausalität zwischen Leistungsablehnung
und Kostenbelastung muss das LSG - wenn es nicht schon zum Vorliegen unaufschiebbarer Maßnahmen gelangt -
die erforderlichen Feststellungen nachholen. Die Bejahung der Kausalität kommt hier in Betracht, weil sich die
Klägerin in ihrem an die Beklagte gerichteten Antragsschreiben vom 14.4.2005 bereits auf eine - allerdings nicht in
den Akten befindliche und vom LSG nicht festgestellte - "schriftliche Ablehnung vom 04.03.2005" bezieht.
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c) Zutreffend ist das LSG davon ausgegangen, dass ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V
nur so weit reicht wie ein entsprechender Naturalleistungsanspruch. Die selbst beschaffte Leistung muss zu den
Leistungen gehören, welche die Krankenkassen als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (stRspr, zuletzt zB
BSG, Urteil vom 22.4.2008 - B 1 KR 22/07 R, RdNr 13, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen, mwN). Es fehlt an
hinreichenden Feststellungen, um zu entscheiden, ob die Klägerin Anspruch auf das begehrte Funktionstraining vom
1.4.2005 bis 31.3.2006 gehabt hat.
18
2. Anders als das LSG entschieden hat, beträgt der höchstzulässige Leistungsumfang des Funktionstrainings bei
Krankheiten, wie sie bei der Klägerin bestehen, nicht grundsätzlich 24 Monate. Aus den für die Beurteilung dieser
Frage heranzuziehenden maßgeblichen Rechtsgrundlagen lässt sich eine derartige Beschränkung des
Leistungsanspruchs für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nicht gesetzeskonform herleiten.
Vielmehr ergibt sich derzeit eine Einschränkung der Anspruchshöchstdauer nur dadurch, dass die Leistungen
individuell im Einzelfall geeignet, notwendig und wirtschaftlich sein müssen (vgl § 11 Abs 2 Satz 1 SGB V, § 43 Abs 1
SGB V iVm § 44 Abs 1 Nr 4 SGB IX, § 12 Abs 1 SGB V).
19
a) Versicherte der GKV - wie die Klägerin - haben gemäß § 11 Abs 2 Satz 1 SGB V "Anspruch auf Leistungen zur
medizinischen Rehabilitation sowie auf unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen, die notwendig sind,
um eine Behinderung abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern oder auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten
oder ihre Folgen zu mindern." Diese Leistungen werden unter Beachtung des SGB IX erbracht, soweit im SGB V
nichts anderes bestimmt ist (§ 11 Abs 2 Satz 3 SGB V; zur Reichweite vgl BSG, Urteil vom 26.6.2007 - B 1 KR 36/06
R, RdNr 18 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). § 43 Abs 1 Nr 1 SGB V regelt, dass die
Krankenkasse neben den Leistungen, die nach § 44 Abs 1 Nr 2 bis 6 SGB IX sowie nach §§ 53 und 54 SGB IX als
ergänzende Leistungen zu erbringen sind, weitere Leistungen zur Rehabilitation ganz oder teilweise erbringen oder
fördern kann, wenn sie zuletzt Krankenbehandlung gewährt hat oder leistet. § 44 Abs 1 Nr 4 SGB IX sieht als
ergänzende Leistung ua zur medizinischen Rehabilitation, welche die in § 6 Abs 1 Nr 1 bis 5 SGB IX genannten
Rehabilitationsträger (ua die Beklagte, § 6 Abs 1 Nr 1 SGB IX) zu erbringen haben, "ärztlich verordnetes
Funktionstraining in Gruppen unter fachkundiger Anleitung und Überwachung" vor.
20
Aus dem Wortlaut des § 43 Abs 1 SGB V ("zu erbringen ... sind") folgt, dass ein Rechtsanspruch auf die ergänzende
Leistung Funktionstraining besteht, wenn die in der Regelung genannten Voraussetzungen vorliegen. Die Verweisung
des § 43 Abs 1 SGB V auf die darin angesprochenen Regelungen des SGB IX über die Erbringung ergänzender
Leistungen zur Rehabilitation bewirkt, dass diese Regelungen im Bereich der GKV Anwendung finden, weil das SGB
V für das in § 44 Abs 1 Nr 4 SGB IX geregelte Funktionstraining nichts Abweichendes iS von § 11 Abs 2 Satz 3 SGB
V und § 7 SGB IX bestimmt (vgl entsprechend BSG, Urteil vom 26.6.2007 - B 1 KR 36/06 R, RdNr 18 mwN, zur
Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; Urteil vom 22.4.2008 - B 1 KR 22/07 R, RdNr 30, zur
Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
21
Eine Begrenzung der Anspruchshöchstdauer für das Funktionstraining auf zwölf bzw 24 Monate sehen das SGB V
und das SGB IX selbst nicht ausdrücklich vor. Allerdings enthält die "Rahmenvereinbarung über den
Rehabilitationssport und das Funktionstraining" vom 1.10.2003 ("Rahmenvereinbarung 2003") derartige allgemeine
Befristungen. Sie wurde im Wesentlichen zwischen Leistungsträgern aus dem Bereich der Rehabilitation einerseits
und verschiedenen Behinderten(sport)verbänden andererseits geschlossen. Die Rahmenvereinbarung 2003 ist im Falle
der Klägerin noch anwendbar, nicht aber die zum 1.1.2007 geänderte Neufassung, die sich nur auf ärztliche
Verordnungen vom 1.1.2007 an bezieht (Nr 20.3 Rahmenvereinbarung 2007).
22
Unter Nr 4 Rahmenvereinbarung 2003 werden "Leistungsumfang, Dauer und Leistungsausschlüsse" angesprochen:
Die Erforderlichkeit für Funktionstraining im Sinne der Vereinbarung ist danach grundsätzlich so lange gegeben, wie
der behinderte oder von Behinderung bedrohte Mensch während der Übungsveranstaltungen auf die fachkundige
Leitung des/der Übungsleiter/-in/Therapeuten/-in angewiesen ist, um die in Nr 2.3 und 3.3 genannten Ziele zu
erreichen (Nr 4.1 Rahmenvereinbarung 2003). In der GKV wird Funktionstraining zur Erreichung dieser Ziele längstens
für die in Nr 4.4.2 bis 4.4.4 genannten Zeiträume erbracht (Nr 4.4 Rahmenvereinbarung 2003). Unter Nr 4.4.4
Rahmenvereinbarung 2003 heißt es dazu: "In der GKV beträgt der Leistungsumfang des Funktionstrainings zwölf
Monate. Bei schwerer Beeinträchtigung der Beweglichkeit/Mobilität durch chronisch bzw chronisch progredient
verlaufende entzündlich rheumatische Erkrankungen (rheumatoide Arthritis, Morbus Bechterew, Psoriasis-Arthritis),
schwere Polyarthrosen, Kollagenosen, Fibromyalgie-Syndrome und Osteoporose beträgt der Leistungsumfang 24
Monate." Eine längere Leistungsdauer ist nur vorgesehen, wenn die Motivation zur Durchführung des
Übungsprogramms in Eigenverantwortung krankheits- oder behinderungsbedingt nicht oder noch nicht gegeben ist (Nr
4.4.1 Rahmenvereinbarung 2003).
23
b) Entgegen der Ansicht des LSG lässt sich eine generelle, allgemeine Befristung des Funktionstrainings nicht aus
dem Gesetz ableiten (dazu aa bis cc). Soweit die Rahmenvereinbarung 2003 die Leistung auf zwölf, ausnahmsweise
24 Monate begrenzt und nur in engen Grenzen darüber hinaus anerkennt, ist die Vereinbarung in Bezug auf Rechte
der Anspruchsberechtigten der GKV nach § 43 SGB V nichtig (dazu dd).
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aa) Dem LSG kann nicht darin gefolgt werden, dass das Funktionstraining schon "begrifflich" nach der Konzeption des
Gesetzes nur ein mit zeitlicher Begrenzung zu gewährendes Übungsprogramm sei und bereits daher einer
Höchstförderungsdauer unterliege. Denn weder definieren SGB V und SGB IX den Begriff des Funktionstrainings in
diesem Sinne selbst, noch kann sonst angenommen werden, dass ihm ein bestimmter einheitlicher Bedeutungsgehalt
im Sinne einer immanenten zeitlichen Begrenzung innewohnt, die zwangsläufig zu einer nach Monaten oder Jahren zu
bemessenden Höchstdauer führt.
25
Das Funktionstraining wurde durch Art 1 Nr 21 des Gesetzes zur Reform der GKV ab dem Jahr 2000 vom 22.12.1999
(BGBl I 2626) mit Wirkung vom 1.1.2000 in § 43 Nr 1 Halbsatz 2 SGB V explizit als Leistung der GKV benannt ("Die
Krankenkasse kann als ergänzende Leistungen den Rehabilitationssport fördern, der Versicherten ärztlich verordnet
und in Gruppen unter ärztlicher Betreuung ausgeübt wird; das gilt auch für das Funktionstraining"). Seit Schaffung des
SGB IX wird es mit Wirkung vom 1.7.2001 - wiederum ohne eine Legaldefinition - systematisch in der Weise erfasst,
dass § 43 Abs 1 SGB V auf § 44 Abs 1 Nr 4 SGB IX verweist.
26
bb) Es bedarf keiner Entscheidung, ob § 43 Abs 1 SGB V iVm § 44 Abs 1 Nr 4 SGB IX an die seit 1.1.1994 geltende
"Gesamtvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining" (BKK 1993, 681; im Folgenden:
Gesamtvereinbarung 1993) anknüpfen wollte, wie das LSG meint. Jedenfalls gibt auch die Gesamtvereinbarung 1993
für eine grundsätzlich befristete Leistungsdauer des Funktionstrainings nichts her.
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Funktionstraining wirkt nach § 3 Abs 1 Gesamtvereinbarung 1993 besonders mit den Mitteln der Krankengymnastik
und der Ergotherapie gezielt auf spezielle körperliche Strukturen (Muskeln, Gelenke usw) des Behinderten ein, ist
immer organorientiert und dient dem Erhalt von Funktionen, der Beseitigung oder Verbesserung von Störungen der
Funktionen sowie dem Hinauszögern von Funktionsverlusten einzelner Organsysteme/Körperteile. Das
Funktionstraining umfasst danach bewegungstherapeutische Übungen, die als Gruppenbehandlung unter fachkundiger
Anleitung und Überwachung vor allem durch Krankengymnastinnen/Krankengymnasten im Rahmen regelmäßig
abgehaltener Übungsveranstaltungen durchgeführt werden. Im Zusammenhang mit der Umschreibung weiterer Ziele
dieser Maßnahmen (ähnlich Nr 3 ff Rahmenvereinbarung 2003) heißt es dann, Funktionstraining sei "auch Hilfe zur
Selbsthilfe, insbesondere um die eigene Verantwortlichkeit des/der Behinderten für seine/ihre Gesundheit und
seine/ihre Motivation zum angemessenen täglichen Bewegungstraining zu stärken und ihn/sie zur Selbstübung zu
befähigen." Dies spricht indessen nicht für eine generelle, allgemeine Befristung, sondern lässt ebenso individuelle
Begrenzungen je nach Notwendigkeit im Einzelfall zu. Nichts anderes gilt für den "Bericht der Bundesregierung über
die Lage behinderter Menschen und die Entwicklung ihrer Teilhabe" vom 16.12.2004, soweit er betont,
Funktionstraining solle (wie Rehabilitationssport) in erster Linie "Hilfe zur Selbsthilfe" bieten und seien "nicht als
Dauerleistung angelegt" (BT-Drucks 15/4575 S 59 unter 3.27).
28
Dass die Gesamtvereinbarung 1993 Funktionstraining individuell begrenzen wollte, verdeutlicht deren § 3 Abs 2: "Die
Notwendigkeit für die Durchführung von Funktionstraining liegt so lange vor, wie der/die Behinderte während des
Funktionstrainings der Anleitung durch den Therapeuten bedarf, also noch nicht über Fertigkeiten in den
Bewegungsabläufen verfügt, die ihn/sie in die Lage versetzen, das Funktionstraining selbstständig durchzuführen.
Diese Selbstständigkeit kann bei bestimmten chronischen Krankheiten dauerhaft fehlen." Ähnliches ergab sich aus
den Regelungen über die ärztliche Bescheinigung zur Notwendigkeit von Funktionstraining. Die einzelne
Bescheinigung galt zwar längstens für sechs Monate, maßgeblich für eine angemessene Förderungsdauer sollten
jedoch die Verhältnisse des Einzelfalls sein; die Notwendigkeit von Funktionstraining konnte auch wiederholt
bescheinigt werden, sofern dies zur Erreichung oder Sicherung des Rehabilitationszieles erforderlich war (§ 13 Abs 3
Gesamtvereinbarung 1993).
29
cc) Entgegen der Ansicht des LSG lassen sich die Grenzen der Leistungsdauer für Heilmittel, zu denen auch
krankengymnastische Maßnahmen gehören (vgl § 32 Abs 2 Satz 2 SGB V), nicht auf das Funktionstraining
übertragen. Die Leistungsgrenzen für Heilmittel ergeben sich daraus, dass die Mittel nur bis zum Erreichen der
festgelegten Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls verordnet werden dürfen (vgl II. Nr 11.2.2 Richtlinien des
Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung
vom 1.12.2003/16.3.2004, BAnz 2004 Nr 106a).
30
Obwohl Funktionstraining der Sache nach partiell in ähnlicher Weise wirken mag wie Krankengymnastik, nimmt das
Gesetz für sie eine grundsätzlich andere rechtliche Zuordnung vor. Heilmittel unterliegen nämlich nicht denselben oder
sonst deckungsgleichen Regelungen wie ergänzende Leistungen zur Rehabilitation. Bereits § 11 SGB V differenziert
bei den Leistungsarten der GKV zwischen "Leistungen zur Behandlung einer Krankheit" (Abs 1 Nr 4) einerseits und ua
"ergänzenden Leistungen" (Abs 2) andererseits. Diese Unterschiede setzen sich in anderen
Regelungszusammenhängen fort. Der Gesetzgeber des SGB V unterscheidet stets bewusst zwischen "Heilmitteln"
(vgl zB § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 3, § 32, § 34, § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 6, § 138 SGB V) und "ergänzenden Leistungen" (zB
§ 27 Abs 1 Satz 2 Nr 6, § 43, § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 8 und Abs 5 SGB V). Rückschlüsse von dem einen auf den
anderen Regelungskomplex sind nicht zulässig. Dementsprechend sind die Regelungsbefugnisse auch des GBA für
einerseits Heilmittel und andererseits ergänzende Leistungen unterschiedlich ausgestaltet (vgl § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 6,
Abs 2, Abs 3a und Abs 6, § 138 SGB V zum einen und § 91 Abs 1 Satz 1, Abs 1 Satz 2 Nr 8 und Abs 5 SGB V zum
anderen).
31
dd) Soweit die Rahmenvereinbarung 2003 den Leistungsanspruch krankenversicherter behinderter Menschen gegen
ihre Krankenkasse auf Funktionstraining auf grundsätzlich zwölf, ausnahmsweise 24 Monate begrenzt, ist sie
hinsichtlich der Leistungen des § 43 SGB V nichtig. Es fehlt an einer gesetzlichen Grundlage dafür, dass die
Rahmenvereinbarung 2003 Leistungen nach § 43 SGB V begrenzt.
32
Nach § 31 SGB I dürfen Rechte und Pflichten in den Sozialleistungsbereichen des SGB nur begründet, festgestellt,
geändert oder aufgehoben werden, soweit ein Gesetz es vorschreibt oder zulässt. Spezielle, iS von § 37 Satz 1 SGB
I davon abweichende Regelungen enthalten das SGB V oder SGB IX nicht. Im Wortlaut des Gesetzes hat keinen
Niederschlag gefunden, dass die nähere Ausgestaltung des Funktionstrainings durch die Rahmenvereinbarung 2003
verbindlich sein sollte. Der Gesetzgeber hat - wie dargelegt - das Funktionstraining als GKV-Leistung weder selbst
allgemein befristet (vgl dagegen zB § 34 Abs 1 SGB V) noch hat er diese Aufgabe gezielt dem Verordnungsgeber
übertragen wie etwa in § 34 Abs 2 bis 4, § 35a SGB V. Andere untergesetzliche Normgeber (vgl zB § 36, § 139 SGB
V) als den GBA hat er nicht zur Leistungsbegrenzung berufen. Inwieweit der GBA hierzu nach § 92 Abs 1 Satz 1 SGB
V ermächtigt ist, bedarf vorliegend keiner Entscheidung. Denn der GBA hat bisher Richtlinien nur nach § 92 Abs 1
Satz 2 Nr 8 SGB V erlassen. Die auf § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 8 SGB V beruhenden Richtlinien des GBA über Leistungen
zur medizinischen Rehabilitation vom 16.3.2004 (BAnz S 6769) enthalten gerade keine expliziten Höchstgrenzen für
die Gewährung von Funktionstraining an Versicherte der GKV.
33
Den Partnern der Rahmenvereinbarung 2003 hat der Gesetzgeber keine Regelungsbefugnis dazu eingeräumt, den
Leistungsanspruch auf Funktionstraining grundsätzlich zu befristen (zutreffend: LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom
10.5.2007 - L 5 KR 189/06). Es fehlt dem SGB V und dem SGB IX seit dem 1.7.2001 an einer solchen
Rechtsgrundlage. §§ 13 Abs 1 und 2 sowie § 20 SGB IX sehen lediglich vor, dass die Rehabilitationsträger (§ 6 Abs 1
Nr 1 bis 5 SGB IX) verpflichtet sind, zur Sicherung ihrer Zusammenarbeit (§ 12 Abs 1 SGB IX) und darüber hinaus zu
bestimmten, im einzelnen in § 13 Abs 2 Nr 1 bis 9 SGB IX und § 20 SGB IX (Qualitätssicherung) genannten Punkten
gemeinsame Empfehlungen zu vereinbaren. Zwar handelt es sich bei der Rahmenvereinbarung 2003 (schon mangels
Beteiligung der Bundesagentur für Arbeit) nicht unmittelbar um eine derartige gemeinsame Empfehlung. Sie nimmt
aber von der Funktion her diese Rolle wahr; denn zu einer gemeinsamen Empfehlung über Rehabilitationssport und
Funktionstraining kam es gerade nicht, weil sie wegen der schon zur Thematik vorhandenen Rahmenvereinbarung
2003, die in ausreichendem Maße die praxisorientierte Durchführung realisiere, insoweit entbehrlich schien (so zum
Ganzen: Löschau in Großmann ua, GK-SGB IX, Stand April 2007, § 13 RdNr 43, 48). Mit den auf § 13 SGB IX
beruhenden Gemeinsamen Empfehlungen soll indessen - ebenso wie dies für sie ersetzende vergleichbare
Regelwerke wie die Rahmenvereinbarung 2003 gelten muss - nicht die Zielrichtung verfolgt werden,
Leistungsansprüche der GKV-Versicherten zu konkretisieren, vielmehr geht es darum, die Koordination und
Kooperation der Rehabilitationsträger als eines der Hauptanliegen des SGB IX durch wirksame Instrumente
sicherzustellen. Es sollen nicht Voraussetzungen und Inhalte von Leistungen neu bestimmt, sondern im Rahmen des
geltenden Rechts eine einheitliche und eine koordinierte Leistungserbringung bewirkt werden (so: Gesetzentwurf der
Fraktionen der SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN zum Entwurf des SGB IX, BT-Drucks 14/5074 S 101 zu § 13).
Ausdrücklich heißt es dort: "Die Empfehlungen richten sich nur an die an ihnen beteiligten Rehabilitationsträger und
lassen die Rechtsansprüche leistungsberechtigter Bürgerinnen und Bürger unberührt" (Gesetzentwurf, ebenda, S 101
f).
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3. Obwohl ein Naturalleistungsanspruch der Klägerin nach alledem nicht mit der vom LSG gegebenen Begründung
verneint werden darf, könnte der Revision - unbeschadet der unter 1. angesprochenen, ohnehin noch aufzuklärenden
Problematik des § 13 Abs 3 SGB V - gleichwohl nicht im Sinne einer Verurteilung der Beklagten zur
Leistungsgewährung stattgegeben werden; denn das Vorliegen der medizinischen Anspruchsvoraussetzungen ist in
ihrem Fall noch nicht geklärt.
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a) Das Funktionstraining muss zumindest Maßnahmen der Krankenbehandlung einschließlich medizinischer
Rehabilitation ergänzt haben. Denn ergänzende Leistungen zur Rehabilitation sind von den Krankenkassen
akzessorisch zu einer zuvor oder gleichzeitig von ihnen zu gewährenden Hauptleistung zu erbringen (vgl auch BSG,
Urteil vom 22.4.2008 - B 1 KR 22/07 R, RdNr 31 mwN). Schon § 43 SGB V idF des Gesetzes zur Reform der GKV ab
dem Jahr 2000 vom 22.12.1999 (BGBl I 2626) ließ hierfür - entsprechend § 43 Abs 1 aE SGB V nF -
"Krankenbehandlung" genügen. Nichts anderes gilt für die nach § 43 Abs 1 SGB V nF zu erbringenden
Pflichtleistungen nach § 44 Abs 1 Nr 4 SGB IX. Das folgt aus dem Regelungszusammenhang des letzten Halbsatzes
des § 43 Abs 1 SGB V mit den dort eingangs benannten Leistungen des SGB IX und dem Regelungszweck, an die
frühere Rechtslage anzuknüpfen (vgl BT-Drucks 14/5800 S 28). Dass es sich bei der "Krankenbehandlung" um eine
Leistung zur medizinischen Rehabilitation gehandelt hat, kann danach nicht verlangt werden. Feststellungen dazu,
dass das Funktionstraining Maßnahmen der Krankenbehandlung ergänzt hat, fehlen.
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b) Das Funktionstraining muss auch notwendig gewesen sein (§ 11 Abs 2 Satz 1 SGB V, § 43 Abs 1 SGB V iVm § 44
Abs 1 Nr 4 SGB IX, § 12 Abs 1 SGB V). Auch insoweit kann die Rahmenvereinbarung 2003 das Gesetz zwar nicht
konkretisieren. Auf der Grundlage des LSG-Urteils steht aber nicht fest, dass die Klägerin aufgrund ihrer
gesundheitlichen Einschränkungen einer ergänzenden Leistung zur Rehabilitation in Form des über den 31.3.2005
hinaus bis 31.3.2006 fortgesetzten Funktionstrainings bedurfte. Das Funktionstraining war nur "notwendig", wenn bei
der Klägerin eine Behinderung vorlag, die nur durch die weitere Teilnahme am Funktionstraining zu beseitigen, zu
mindern, auszugleichen oder deren Verschlimmerung zu verhüten oder deren Folgen nur hierdurch zu mildern waren.
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Zwar ist die behandelnde Ärztin Dr. D. in ihrer Verordnung vom 28.1.2005 vom Vorliegen der
Anspruchsvoraussetzungen ausgegangen. Einer solchen Bescheinigung kommt aber lediglich die Bedeutung einer
ärztlich-gutachtlichen Stellungnahme zu. Krankenkasse und Gericht sind an deren Inhalt nicht gebunden (vgl BSG
SozR 4-2500 § 44 Nr 7 RdNr 20 mwN - Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung). Krankenkassen können sie nach § 275
Abs 1 SGB V vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung überprüfen lassen. So kommt in Betracht, dass die
Klägerin (inzwischen) in der Lage gewesen ist, das in Form von Wassergymnastik begehrte Funktionstraining
eigenständig durchzuführen und deshalb einer gruppenweise durchgeführten Maßnahme nicht bedurfte. Hierauf hat
sich die Beklagte berufen. Im Rahmen der vom LSG nachzuholenden Feststellungen zur Notwendigkeit bedarf es
dagegen keiner besonderen Beweismittel, wie sie Nr 4.4.1 Rahmenvereinbarung 2003 fordert (= Bescheinigung der
Notwendigkeit nur durch Ärzte aus dem neurologischen, psychiatrischen oder psychotherapeutischen Fachgebiet,
Ärzte mit der Gebietsbezeichnung Physikalische oder Rehabilitative Medizin und Ärzte mit Zusatzausbildung in
psychosomatischer Grundversorgung). Denn die Vereinbarung ist auch insoweit mangels hinreichender
Rechtsgrundlage und Regelungsbefugnisse nichtig.
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4. Die Entscheidung über die Kosten des Revisionsverfahrens bleibt dem LSG vorbehalten.