Urteil des BSG, Az. S 5 KA 127/07

BSG: gemeinschaftspraxis, rlv, versorgung, innere medizin, gestaltungsspielraum, vergütung, kontrolle, bevorzugung, zusammenarbeit, begünstigung
Bundessozialgericht
Urteil vom 17.03.2010
Sozialgericht Stuttgart S 5 KA 127/07
Bundessozialgericht B 6 KA 18/09 R
Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 18. März 2009 wird zurückgewiesen. Der
Kläger hat die Kosten des Revisionsverfahrens zu tragen.
Gründe:
I
1
Umstritten ist die Höhe vertragsärztlichen Honorars im Quartal II/2006.
2
Der Kläger ist als Facharzt für Innere Medizin in einer Einzelpraxis zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er
legte gegen den Honorarbescheid der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) für das Quartal II/2006
Widerspruch ein. Diesen begründete er - soweit im Revisionsverfahren noch von Interesse - damit, dass nach der
Neufassung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) zum 1.4.2005
Gemeinschaftspraxen gegenüber Einzelpraxen bei der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen in rechtswidriger
Weise bevorzugt würden. Er verwies dabei darauf, dass seit dem 1.4.2005 Ärzte, die in Gemeinschaftspraxen tätig
seien, einen Aufschlag von mindestens 60 und höchstens 105 Punkten auf den Ordinationskomplex erhalten. Auch
die Regelungen unter Nr 3.2.2 des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 zur Festlegung von
Regelleistungsvolumen durch die Kassenärztlichen Vereinigungen gemäß § 85 Abs 4 SGB V (BRLV-DÄ 2004, A
3129) bevorzugten die Gemeinschaftspraxen. Die Fallpunktzahlen für Gemeinschaftspraxen würden als arithmetischer
Mittelwert der Fallpunktzahlen der in der Gemeinschaftspraxis vertretenen Arztgruppen berechnet. Die so errechnete
Fallpunktzahl erhöhe sich um 130 Punkte für arztgruppen- und schwerpunktgleiche Gemeinschaftspraxen und in einer
arztgruppen- bzw schwerpunktübergreifenden Gemeinschaftspraxis um 30 Punkte je repräsentiertem Fachgebiet oder
Schwerpunkt, jedoch um mindestens 130 und höchstens 220 Punkte. Diese Bevorzugung der Gemeinschaftspraxen,
die der Honorarverteilungsvertrag (HVV), den die Beklagte mit den Krankenkassen (KKn) abgeschlossen habe,
übernommen habe, stehe mit höherrangigem Gesetzesrecht sowie mit dem GG nicht im Einklang. Soweit sich die
Widersprüche auch gegen die Honorarbescheide für die Quartale II/2005 bis I/2006 richteten, war die
Widerspruchsfrist nicht gewahrt. Insoweit verfolgt der Kläger sein Begehren nicht weiter.
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Widerspruch und Klage sind erfolglos geblieben. Das SG hat im Anschluss an das Urteil des SG Marburg vom
8.10.2008 (dazu Senatsurteil vom 17.3.2010 - B 6 KA 41/08 R) eine rechtswidrige Benachteiligung von Einzelpraxen
gegenüber Gemeinschaftspraxen weder auf der Ebene des EBM-Ä noch des HVV gesehen. Es hat ausdrücklich
offengelassen, ob der Kläger durch die angegriffenen Regelungen überhaupt beschwert ist; es stehe nämlich nicht
fest, dass er ein höheres Honorar erhalten würde, wenn der Bewertungsausschuss die Vorgaben über die
Ordinationsgebühr für Gemeinschaftspraxen korrigieren müsse. Jedenfalls sei die Klage aber unbegründet. Die
Vorgaben im Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 zu den Regelleistungsvolumina (RLV) seien
allerdings für die Honorarverteilung verbindlich. Soweit bei den RLV erhöhte Fallpunktzahlen für Gemeinschaftspraxen
vorgesehen seien, berücksichtige das die Höherbewertung des Ordinationskomplexes im EBM-Ä in der ab 1.4.2005
geltenden Fassung. Die Zuschläge zum Ordinationskomplex und zu den RLV widersprächen weder dem Gebot der
leistungsproportionalen Vergütung noch dem Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit, das sich aus Art 12 Abs 1
iVm Art 3 Abs 1 GG ergebe. Der Gesetzgeber habe dem Bewertungsausschuss in § 87 Abs 2a Satz 1 SGB V
ausdrücklich aufgegeben, die Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen zu berücksichtigen. Unter
Heranziehung der für die Kontrolle von Entscheidungen des Bewertungsausschusses von der Rechtsprechung
entwickelten Maßstäbe habe dieser die ihm kraft Gesetzes zukommende Gestaltungsfreiheit nicht missbraucht. Die
Gründe für die (begrenzte) Bevorzugung von Gemeinschaftspraxen bei der Vergütung vertragsärztlicher Leistungen
seien sachbezogen und mindestens plausibel. Der Bewertungsausschuss sei nicht gezwungen gewesen,
Ordinationskomplex und RLV in mathematisch gleicher Form zugunsten der Gemeinschaftspraxen zu erhöhen. Dass
feste und einheitliche Zuschläge für Gemeinschaftspraxen zu prozentual unterschiedlichen Erhöhungen der
Ordinationsgebühr und der RLV je nach Arztgruppe in Relation zu Einzelpraxen führen könnten, indiziere noch nicht
die Sachwidrigkeit der Entscheidung des Bewertungsausschusses. Im Übrigen liege die Annahme des Klägers fern,
unter den seit dem zweiten Quartal 2005 geltenden Bedingungen könne eine Einzelpraxis wirtschaftlich nicht mehr mit
Aussicht auf Erfolg geführt werden (Urteil vom 18.3.2009).
4
Mit seiner Sprungrevision rügt der Kläger eine Verletzung des Art 3 Abs 1 und des Art 12 Abs 1 GG und insbesondere
einen Verstoß gegen das Gebot der leistungsproportionalen Vergütung vertragsärztlicher Leistungen sowie der
Honorarverteilungsgerechtigkeit. Nach der Rechtsprechung des BSG verfüge der Bewertungsausschuss über einen
relativ weiten Gestaltungsspielraum, er sei berechtigt zu generalisieren und zu typisieren und dürfe auch steuernde
Eingriffe in das Vergütungsgefüge zur Verfolgung bestimmter sachgerechter Ziele vornehmen. Er agiere gleichwohl
nicht in einem rechtsfreien Raum, und dürfe seine Bewertungskompetenz nicht missbräuchlich oder willkürlich
ausüben und ärztliche Minderheitengruppen bei der Honorierung nicht bewusst benachteiligen. Soweit Regelungen des
EBM-Ä in den Schutzbereich der Berufsfreiheit nach Art 12 Abs 1 GG eingriffen, seien die Regelungen im EBM-Ä an
den Grundsätzen der Erforderlichkeit, Geeignetheit und Zumutbarkeit zu messen. Vor allem sei der
Bewertungsausschuss strikt an das Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 GG gebunden. Es sei ihm verwehrt,
bestimmte Vergütungen ohne sachlichen Grund nur einer Arztgruppe zu gewähren, obgleich dieselbe Leistung auch
von anderen Arztgruppen erbracht werde, oder einzelne Gruppen von Leistungserbringern bei der Honorierung
vertragsärztlicher Leistungen bewusst zu benachteiligen. Auch die einfachgesetzlichen Vorgaben insbesondere in §
87 SGB V seien vom Bewertungsausschuss strikt zu beachten.
5
Auch die vom SG besonders hervorgehobene Gestaltungsfreiheit von KÄV und KKn bei Abschluss des HVV sei nicht
unbegrenzt, insbesondere könne sich die KÄV nicht beliebig auf die Rechtsprechung des BSG berufen, wonach ihr bei
Anfangs- und Erprobungsregelungen ein besonders weiter Gestaltungsspielraum zustehe. Diesem weiten
Gestaltungsspielraum korrespondiere nach der Rechtsprechung zumindest eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht
der KÄV.
6
Bei Anwendung dieser rechtlichen Maßstäbe für EBM-Ä und HVV sei die Privilegierung der Gemeinschaftspraxen bei
der Vergütung vertragsärztlicher Leistungen ab dem Quartal II/2005 nicht zu rechtfertigen. Willkürlich sei zunächst,
dass sich der pauschale Zuschlag von 60 Punkten für den Ordinationskomplex bei einzelnen Arztgruppen ganz
unterschiedlich auswirke. Je niedriger der Ordinationskomplex je nach Arztgruppe und Versichertenstatus sei, desto
höher sei prozentual die Begünstigung der Gemeinschaftspraxen; diese könne bei hausärztlichen Internisten und
Allgemeinärzten, die einen relativ niedrigen Ordinationskomplex erhielten, bis zu 40 % erreichen. Das sei im Hinblick
darauf, dass in einer Einzelpraxis und in einer Gemeinschaftspraxis die gleichen Leistungen erbracht würden, nicht zu
rechtfertigen.
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Soweit sich das SG auf einen Beschluss des Senats vom 28.1.2004 berufen habe, habe es verkannt, dass der Senat
zu einer Regelung des EBM-Ä entschieden habe, die sich grundsätzlich von der hier zu beurteilenden Normstruktur
unterschieden habe. Bei der damaligen Regelung habe die Bevorzugung der Gemeinschaftspraxen dazu gedient, die
Wirkungen einer Abstaffelungsregelung abzumildern, die praxis- und nicht arztbezogen ausgerichtet gewesen sei. Die
Bildung der RLV ab dem Quartal II/2005 erfolge jedoch arzt- und nicht praxisbezogen, sodass für eine Benachteiligung
der Gemeinschaftspraxen, die dann wiederum ggf ausgeglichen werden müsste, keine Grundlage bestehe. Im Übrigen
sei die Annahme, die Zahl der Patienten in einer Gemeinschaftspraxis steige nicht proportional zu jedem
vollzeittätigen Arzt an, nicht plausibel.
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Der Kläger beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 18.3.2009 sowie den Honorarbescheid der Beklagten
für das Quartal II/2006 vom 13.10.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.12.2006 aufzuheben und
den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats an
das Sozialgericht zurückzuverweisen.
9
Die Beklagte beantragt, die Revision zurückzuweisen.
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Sie verweist darauf, dass die den angefochtenen Bescheiden zugrunde liegenden Regelungen des EBM-Ä für sie
verbindlich und nach der Rechtsprechung des BSG rechtmäßig seien.
II
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Die Revision des Klägers ist nicht begründet. Der angefochtene Honorarbescheid ist - soweit er im Revisionsverfahren
zu überprüfen ist - nicht zu beanstanden. Das SG hat die Klage insoweit zu Recht abgewiesen.
12
Die Regelungen der Nr 3.2.2 in Teil III des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 zu den KÄV-
bezogenen arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen sowie die Vorschrift der Nr 5.1 in Teil I der Allgemeinen
Bestimmungen des EBM-Ä zur Höhe des Ordinationskomplexes für Gemeinschaftspraxen stehen mit höherrangigem
Recht in Einklang. Der Bewertungsausschuss (§ 87 Abs 1 SGB V) hat seinen Gestaltungsspielraum bei der
Ausgestaltung des Bewertungsmaßstabs nicht überschritten, und die normativen Vorgaben zur Förderung der
Gemeinschaftspraxen verstoßen weder gegen Art 12 Abs 1 GG noch gegen Art 3 Abs 1 GG.
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Nach Nr 5.1 in Teil I der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä erhalten Gemeinschaftspraxen (heute:
Berufsausübungsgemeinschaften) einen Aufschlag zum Ordinationskomplex, der mindestens 60 und höchstens 105
Punkte beträgt. Die Fallpunktzahl im RLV erhöht sich nach Teil III Nr 3.2.2 BRLV um 130 Punkte für arztgruppen- und
schwerpunktgleiche Gemeinschaftspraxen. In arztgruppen- und schwerpunktübergreifenden Gemeinschaftspraxen
erhöht sich die Fallpunktzahl um 30 Punkte je repräsentiertem Fachgebiet, jedoch mindestens um 130 und höchstens
um 220 Punkte. Diese bundeseinheitlich geltenden Vorgaben sind rechtmäßig; der HVV, den die Beklagte mit den
KKn abgeschlossen hat, hat sie korrekt umgesetzt.
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Die Maßstäbe der gerichtlichen Kontrolle von Regelungen in den Bewertungsmaßstäben sind in der Rechtsprechung
des Senats geklärt. Dem Bewertungsausschuss als Normgeber steht bei der Erfüllung des ihm in § 87 Abs 1 SGB V
übertragenen Auftrags ein Gestaltungsspielraum zu; dieser ist auch von der Rechtsprechung zu respektieren, die
daher Regelungen des EBM-Ä nur in Ausnahmefällen korrigieren darf (BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr
86; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 11 RdNr 9). Gleichwohl unterliegt der Bewertungsausschuss als untergesetzlicher
Normgeber gerichtlicher Kontrolle; er ist an die einfachgesetzlichen Vorgaben ebenso wie an die grundrechtlichen
Gewährleistungen in Art 3 Abs 1 und Art 12 Abs 1 GG gebunden. Geklärt ist weiterhin, dass der
Bewertungsausschuss pauschalieren, generalisieren und typisieren darf und betriebswirtschaftliche Erwägungen nicht
zwingend berücksichtigen muss, aber berücksichtigen kann, soweit sie eine gewisse Plausibilität für sich haben (BSG
SozR 4-2500 § 87 Nr 15 RdNr 21, 23 und 24; BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 28). Auch mit den
Auswirkungen des Gleichbehandlungsgebotes des Art 3 Abs 1 GG auf Einzel- und Gemeinschaftspraxen bei
differenzierenden Vergütungsregelungen im EBM-Ä hat sich der Senat befasst und in diesem Zusammenhang
dargelegt, dass der Normgeber nicht auf lediglich hypothetische Konstellationen wie große laborähnliche
Praxisgemeinschaften Rücksicht nehmen muss (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 15 RdNr 30). Bei Anwendung dieser auch
vom Kläger zugrunde gelegten Prüfungsmaßstäbe sind die Regelungen über die Zuschläge für Gemeinschaftspraxen
beim Ordinationskomplex im EBM-Ä und bei den Vorgaben für RLV im BRLV ab dem 1.4.2005 nicht zu beanstanden.
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Der Bewertungsausschuss hat bei seinem Beschluss vom 29.10.2004 wie mit der Neufassung des
Ordinationskomplexes in Nr 5.1 in Teil I der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä zum 1.4.2005 vergleichbare
Regelungen aus vorangegangenen Zeiträumen zur Förderung von Gemeinschaftspraxen auf der Vergütungsebene
vorgefunden. Der EBM-Ä enthielt in der Zeit vom 1.7.1997 bis zum 30.6.2003 in den Allgemeinen Bestimmungen über
die Fallpunktzahlen in den Praxisbudgets Vorgaben über einen Aufschlag von 10 % für Gemeinschaftspraxen
zwischen Hausärzten oder zwischen Fachärzten desselben Fachgebiets. Diese Regelung hat der Senat in zwei
Beschlüssen vom 28.1.2004 und vom 10.5.2004 jeweils in Verfahren von Ärzten in Einzelpraxis gebilligt (B 6 KA
112/03 B und B 6 KA 129/03 B). Der Beschluss vom 28.1.2004 (B 6 KA 112/03 B) ist auf die Verfassungsbeschwerde
vom BVerfG ausdrücklich nicht beanstandet worden (Kammerbeschluss vom 8.6.2004 - 1 BvR 507/04). Damit ist die
grundsätzliche Zulässigkeit begünstigender Sonderregelungen für Gemeinschaftspraxen auf der Ebene des EBM-Ä
geklärt. Das gilt umso mehr, als der Senat seine Entscheidungen nicht allein damit begründet hatte, dass die damals
zu beurteilende Regelung über den Aufschlag für die Gemeinschaftspraxen eine gewisse Kompensation für den
Ausschluss der Berechnungsfähigkeit der Nr 44 EBM-Ä aF (konsiliarische Erörterung) zwischen Ärzten derselben
Gemeinschaftspraxis bewirken sollte. Der Senat hat vielmehr ausdrücklich auch die Erwägungen des
Bewertungsausschusses gebilligt, generell die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit in einer
Gemeinschaftspraxis zu fördern und Regelungen zu treffen, die das Ausweichen in Praxisgemeinschaften unattraktiv
machen.
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Bei der Neufassung des EBM-Ä zum 1.4.2005, durch die der Bewertungsausschuss die Übergangsphase nach dem
Auslaufen der Praxisbudgets zum 30.6.2003 beendet hat, konnte der Normgeber an die frühere Regelung im EBM-Ä
und dazu ergangene Rechtsprechung anknüpfen. Zudem war er nach § 87 Abs 2a Satz 1 SGB V in der ab 1.1.2004
geltenden Fassung des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) gehalten, Besonderheiten kooperativer
Versorgungsformen zu berücksichtigen. Dieser gesetzliche Auftrag ist im Gesetzgebungsverfahren zum GMG dahin
interpretiert worden, der Bewertungsausschuss sei verpflichtet, bei der Zusammenfassung von Einzelleistungen zu
Leistungskomplexen und Fallpauschalen die Besonderheiten von Gemeinschaftspraxen und anderen
Kooperationsformen zu berücksichtigen. Zur Begründung dieses Regelungsziels ist darauf hingewiesen worden, der
anfallende Betreuungsaufwand pro Patient bei der Behandlung durch eine kooperative Versorgungsform im Vergleich
zur Behandlung durch eine Einzelpraxis sei höher, da in der kooperativen Versorgungsform oftmals mehrere Ärzte an
der Behandlung beteiligt seien. Zur Förderung der Versorgung durch kooperative Versorgungsformen, beispielsweise
medizinische Versorgungszentren, sollten spezifische Fallpauschalen entwickelt werden, die den Besonderheiten
dieser Versorgungsform Rechnung tragen (BT-Drucks 15/1525 zu Artikel 1 Nr 66 (§ 87) Buchst d Doppelbuchst aa).
Im Hinblick auf diese spezialgesetzliche Ermächtigung konnte sich der Bewertungsausschuss für die Regelungen in
Nr 5.1 in Teil I der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä und in Nr 3.2.2 in Teil III des BRLV nicht nur auf die
allgemeine gesetzliche Ermächtigung des § 87 Abs 2 SGB V, sondern auf den expliziten Regelungsauftrag des § 87
Abs 2a Satz 1 SGB V stützen. Für die rechtliche Prüfung der von der Revision beanstandeten Regelung hat das
Konsequenzen. Es geht nicht mehr vorrangig um die Frage, ob der Bewertungsausschuss kraft seiner generellen
Kompetenz für den Erlass der Bewertungsmaßstäbe Gemeinschaftspraxen in begrenztem Umfang gegenüber
Einzelpraxen fördern darf, sondern vor allem um die Frage, ob der Gesetzgeber selbst den Bewertungsausschuss -
wenn auch eher allgemein - zu einer entsprechenden Regelung ermächtigen darf. Damit sind nicht in erster Linie die
gesetzlichen Grenzen der Gestaltungskompetenz des Bewertungsausschusses, sondern diejenigen des politisch
gestaltenden Gesetzgebers angesprochen. Dass insoweit unterschiedliche Prüfungsmaßstäbe die gerichtliche
Kontrolle determinieren, hat der Senat jüngst in seinem Urteil vom 28.10.2009 im Hinblick auf Richtlinien des
Gemeinsamen Bundesausschusses zur Gesprächspsychotherapie dargelegt (B 6 KA 11/09 R - RdNr 32 ff -, zur
Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).
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Anhaltspunkte dafür, dass der Gesetzgeber verfassungsrechtlich gehindert sein könnte, im Rahmen von Regelungen
der vertragsärztlichen Vergütung vorzugeben, dass die Leistungserbringung in kooperativer Berufsausübung
besonders zu berücksichtigen sei, bestehen nicht. Solange diese Vorgaben nicht bewirken, dass wegen der
begrenzten Gesamtvergütungen die Förderung der Gemeinschaftspraxis in der Weise zu Lasten der Einzelpraxen
geht, dass diese nicht mehr wirtschaftlich betrieben werden können, ist der Gestaltungsspielraum des Gesetzgebers
sehr weit. Die Auffassung der Revision, die (vermeintlichen) Vorteile der Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit in
kooperativer Form seien nicht ausreichend sicher belegt, berücksichtigt die verfassungsrechtlichen Vorgaben für die
Ausgestaltung der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung durch den Gesetzgeber nicht hinreichend.
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In der gesundheitspolitischen und versorgungspolitischen Diskussion werden zahlreiche unterschiedliche Aspekte
angeführt, unter denen die kooperative Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit als sinnvoll angesehen wird. Das
betrifft zB die bessere Auslastung von teuren medizinisch-technischen Geräten im fachärztlichen Bereich; diese
Entwicklung hat dazu geführt, dass in den medizinisch-technischen Fächern wie Labormedizin, Radiologie und
Pathologie Einzelpraxen fast verschwunden sind. Nach den "Grunddaten zur vertragsärztlichen Versorgung in
Deutschland" (Hrsg: Kassenärztliche Bundesvereinigung, 2009) waren im Jahr 2008 von den 2859 radiologisch tätigen
Vertragsärzten 2201 in einer Gemeinschaftspraxis tätig. Von den 3907 zur vertragsärztlichen Versorgung
zugelassenen Chirurgen waren 1765 in einer Gemeinschaftspraxis tätig, also deutlich mehr als 40 %. Von den 40862
Allgemeinärzten, praktischen Ärzten und Ärzten ohne Gebietsbezeichnung waren bereits 15685, also mehr als ein
Drittel, in einer Gemeinschaftspraxis tätig. Auch die Verzahnung der vertragsärztlichen Tätigkeit mit der Versorgung
von Patienten im Krankenhaus bzw der Durchführung ambulanter Operationen, die dem Gesetzgeber insbesondere
des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes vom 22.12.2006 (BGBl I 3439) ein besonderes Anliegen war, lässt sich -
abgesehen von der Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit durch ein Medizinisches Versorgungszentrum - in
Gemeinschaftspraxen bzw Berufsausübungsgemeinschaften besser als in einer Einzelpraxis realisieren. Ambulante
Operationen und belegärztliche Tätigkeiten sind in Gemeinschaftspraxen bzw Berufsausübungsgemeinschaften eher
realisierbar, weil die Praxis für die "regulären" ambulanten Patienten auch in Zeiten weiter betrieben werden kann, in
der ein Vertragsarzt - ggf außerhalb der Praxisräume - ambulante Operationen ausführt oder in einem Krankenhaus
Patienten belegärztlich versorgt.
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Auch im Kontext der hier betroffenen hausärztlichen Tätigkeit werden Vorteile für den Patienten durch das Angebot
von Gemeinschaftspraxen benannt. Das betrifft etwa längere Öffnungszeiten der Praxis, geringe Zeiten der Vertretung
wegen des Urlaubs oder der Erkrankung des Praxisinhabers sowie das in der zitierten Gesetzesbegründung zum
GMG angesprochene größere Leistungsspektrum von Berufsausübungsgemeinschaften aus mehreren Ärzten. Gerade
die umfassenden Koordinationsaufgaben, die Hausärzte nach der Vorstellung des Gesetzgebers übernehmen sollen
(vgl § 73 Abs 1 Satz 2 Nr 2 SGB V), lassen es als vorteilhaft erscheinen, wenn eine Praxis an so vielen Tagen wie
möglich für die Patienten zugänglich ist und alle den einzelnen Patienten betreffenden Daten jeweils verfügbar sind
und nicht erst Befunde von vertretenden Ärzten in die vorhandenen Dateien eingepflegt werden müssen. Schließlich
wird auch unter dem Gesichtspunkt der Gewinnung ärztlichen Nachwuchses gerade im hausärztlichen Bereich in dem
Angebot von Gemeinschaftspraxen und Berufsausübungsgemeinschaften ein Vorteil gesehen, weil diese eher als die
Einzelpraxis die Vereinbarkeit von Familie und Beruf für Ärztinnen und Ärzte gerade zu Beginn ihrer
Niederlassungstätigkeit erleichtern können. Der Gesetzgeber, der die Leitbilder seiner politischen Gestaltung nicht wie
eine Verwaltungsbehörde begründen muss, darf den hier nur beispielhaft genannten Aspekten Rechnung tragen, ohne
zuvor umfassende Gutachten dazu eingeholt zu haben, wie sich genau welche Regelungsabsicht realisieren lässt.
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Soweit der Kläger geltend macht, es stehe nicht fest, dass das Behandlungsspektrum (auch) in einer
fachgebietsgleichen Gemeinschaftspraxis größer als in einer Einzelpraxis sei, rechtfertigt das keine andere
Beurteilung. In der Begründung zu § 87 Abs 2a Satz 1 SGB V idF des GMG wird ein Erfahrungssatz formuliert, für
den kein Anspruch auf ausnahmslose Geltung erhoben wird ("oftmals"). Als solcher ist die Annahme eines in einer
Gemeinschaftspraxis höheren Betreuungsaufwands mindestens plausibel. Das SG verweist in diesem
Zusammenhang zutreffend auf ein typischerweise breiteres fachliches Spektrum und auf die kollegiale
Zusammenarbeit in einer Gemeinschaftspraxis. Das ist nach den Vorgaben des Gesetzes zu Inhalt und Gegenstand
der hausärztlichen Versorgung (§ 73 Abs 1 Satz 2 SGB V) auch in diesem Leistungsbereich von Bedeutung. So kann
beispielsweise die stärker chirurgische, internistische oder psychosomatische Ausrichtung einzelner Mitglieder einer
hausärztlichen Gemeinschaftspraxis dazu führen, dass Untersuchungen und Behandlungen angeboten werden
können, die in einer Einzelpraxis nicht verfügbar sind. Auch der Aspekt, dass in einer Gemeinschaftspraxis ohne
Überweisung ein zweiter Arzt einen Patienten oder einen Untersuchungsbefund mitüberprüfen kann und ein formloser
kollegialer Austausch zB in medizinischen Zweifelsfällen leicht möglich ist, stützt die Plausibilität der Annahme des
Gesetzgebers. Ohne dass feststünde oder auch nur empirisch ermittelbar wäre, in wie vielen Fällen in einer
Gemeinschaftspraxis ein solches informelles Konsil stattfindet und Überweisungen dadurch eingespart werden,
rechtfertigt schon allein die Möglichkeit einer solchen Kooperation eine höhere Vergütung auf der Ebene des EBM-Ä.
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Auch soweit der Kläger der Sache nach geltend macht, der Bewertungsausschuss habe keine Befugnis, die
vertragsärztliche Tätigkeit in einer Gemeinschaftspraxis für qualitativ höherwertig als diejenige in einer Einzelpraxis zu
bewerten, folgt der Senat dem nicht. Der Gesetzgeber wie der Bewertungsausschuss stellen nicht in Frage, dass -
abgesehen von den oben angeführten medizinisch-technischen Fachgebieten - die Versorgungslandschaft nach wie
vor von Einzelpraxen dominiert wird, der Anteil der Gemeinschaftspraxen aber steigt. In einer solchen Lage dürfen
beide Normgeber Anreize setzen, die eine Verstärkung des Trends zur kooperativen vertragsärztlichen Tätigkeit
bewirken können. Daran liegt keine wirtschaftliche und immaterielle Abwertung von Einzelpraxen, die heute nach wie
vor das unverzichtbare Rückgrat der vertragsärztlichen Versorgung vor allem im hausärztlichen Bereich bilden. Die
Vergütungszuschläge beim Ordinationskomplex und (folgerichtig) auch bei den RLV sind nämlich der Höhe nach
weder geeignet noch darauf angelegt, die Führung einer Einzelpraxis wirtschaftlich unattraktiv zu machen.
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Zu Recht macht der Kläger allerdings geltend, die auch in den zitierten Senatsbeschlüssen aus dem Jahre 2004 (RdNr
15) angeführte Erwägung, die finanzielle Förderung von Gemeinschaftspraxen wirke dem Ausweichen auf rechtlich
zweifelhafte Formen der Zusammenarbeit von Vertragsärzten entgegen, könne für sich genommen allein die
Privilegierung von Gemeinschaftspraxen gegenüber Einzelpraxen nicht rechtfertigen. Vertragsärzte, die in der äußeren
Gestalt einer Praxisgemeinschaft, in der praktizierten Realität aber wie in einer Gemeinschaftspraxis kooperieren,
verletzen ihre vertragsärztlichen Pflichten mit allen damit verbundenen Konsequenzen (vgl BSGE 96, 99 = SozR 4-
5520 § 33 Nr 6 RdNr 18 ff). Gesetzeskonformes Verhalten kann von Vertragsärzten voraussetzungslos erwartet und
muss nicht erst über besondere Anreize bewirkt werden. Da aber - wie eben aufgezeigt - hinreichende Gründe für die
vom Kläger beanstandeten Regelungen im EBM-Ä und im BRLV bestehen, sind diese in ihrem rechtlichen Bestand
nicht dadurch in Frage gestellt, dass der Bewertungsausschuss sich möglicherweise zusätzlich von der Erwägung hat
leiten lassen, Anreize für die Wahl der "richtigen" Kooperationsform zu setzen.
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Auch soweit der Kläger die konkrete Ausgestaltung der Zuschlagsregelungen beanstandet, verstoßen die Vorgaben
des EBM-Ä nicht gegen höherrangiges Recht. Der Bewertungsausschuss durfte sich für feste Punktzahlaufschläge
beim Ordinationskomplex entscheiden und war nicht gezwungen, einen prozentualen Zuschlag für
Gemeinschaftspraxen vorzuschreiben, wie er im EBM-Ä zwischen dem 1.7.1997 und dem 30.6.2003 im
Zusammenhang mit den Praxisbudgets normiert und Gegenstand der oben (RdNr 15) aufgeführten Senatsbeschlüsse
aus dem Jahr 2004 war. Sowohl von starren wie von prozentualen Aufschlägen für Gemeinschaftspraxen gehen
bestimmte Verteilungswirkungen aus, die nicht von vornherein positiv oder negativ zu bewerten sind. Feste
Punktzahlzuschläge begünstigen alle Gemeinschaftspraxen gleichmäßig und variieren den Effekt nicht nach der
punktzahlmäßigen Bewertung des Ordinationskomplexes der einzelnen Arztgruppe. Bei relativ niedrigen
Ordinationskomplexen fällt dann allerdings zwangsläufig die Begünstigung im Vergleich zu Einzelpraxen besonders
hoch aus; der Zuschlag von 60 Punkten kann - wie der Kläger zu Recht geltend macht - in besonderen
Konstellationen (zB Behandlung eines Versicherten einer bestimmten Alterskohorte bei einem Allgemeinarzt) zu einer
Erhöhung des Ordinationskomplexes um bis zu 40 % führen. Bezogen auf das Gesamthonorar je Vertragsarzt sind
die Auswirkungen der beiden in Betracht kommenden Zuschlagsvarianten indessen nicht annähernd so groß wie in
diesem Beispielsfall des Versicherten. Für die Festlegung eines starren Zuschlags spricht auch die Erwägung, die
Förderung der Gemeinschaftspraxis nicht von der - unter dieser Zielsetzung irrelevanten - Höhe des
Ordinationskomplexes der einzelnen Arztgruppe abhängig zu machen. Die Höhe des Ordinationskomplexes, die bei
Anästhesisten je nach Alter der Patienten zwischen 155 und 255 Punkten und bei Augenärzten zwischen 405 und 465
Punkten schwankt, spiegelt den Grad der Standardisierung typischer Behandlungsabläufe in den einzelnen
Arztgruppen wider und weist deshalb keinen inneren Bezug zur Förderung von Gemeinschaftspraxen auf. Diesem
arztgruppenübergreifenden Ziel trägt deshalb eher eine feste als eine prozentuale Zuschlagsregelung Rechnung.
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Soweit sich der Kläger gegen die Übernahme der Zuschlagsregelung aus dem EBM-Ä und dem BRLV in den HVV
wendet, kann seine Revision von vornherein keinen Erfolg haben. An die Vorgaben des Bewertungsausschusses ist
die Beklagte nach § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 iVm Abs 4a Satz 1 letzter Teils SGB V idF des GMG gebunden. Danach
hat der Bewertungsausschuss Vorgaben für die Honorarverteilung zu machen, die Bestandteil des HVV werden und
von den Partnern dieses Vertrages zwingend beachtet werden müssen (dazu näher Senatsurteil vom 3.2.2010 - B 6
KA 31/08 R - RdNr 22, zur Veröffentlichung vorgesehen).
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbs 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO.