Urteil des BSG, Az. B 3 KR 1/01 R

BSG: stationäre behandlung, versorgung, abrechnung, vergütung, diagnose, icd, fraktur, rechtsverordnung, operation, schiedsstelle
Bundessozialgericht
Urteil vom 13.12.2001
Sozialgericht Trier
Landessozialgericht Rheinland-Pfalz
Bundessozialgericht B 3 KR 1/01 R
Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 27. Juli 2000 wird
zurückgewiesen. Die Beklagte hat der Klägerin auch die Kosten des Revisionsverfahrens zu erstatten.
Gründe:
I
Mit der Revision wendet sich die beklagte Ersatzkasse gegen ihre Verurteilung durch das Landessozialgericht (LSG),
der klagenden GmbH, Trägerin eines Krankenhauses in D , weitere 7.100,59 DM nebst Zinsen für die stationäre
Behandlung eines Versicherten zu zahlen. Der Versicherte war in der Zeit vom 28. November bis 23. Dezember 1998
wegen einer "Luxationsfraktur des Innen- und Außenknöchels am rechten oberen Sprunggelenk (bimalleoläre
Sprunggelenksfraktur)" aufgenommen und operiert worden. Mit Rechnung vom 6. Januar 1999 forderte die Klägerin
14.903,62 DM (1.602,02 DM Sonderentgelt 17.18 für die operative Leistung sowie 13.539,60 DM Basis- und
Abteilungspflegesätze für die Aufenthaltstage minus 238,00 DM Eigenbeteiligung West). Die Beklagte zahlte lediglich
7.803,03 DM und teilte mit, daß gemäß § 14 Abs 4 Bundespflegesatzverordnung (BPflV) bei Versorgung eines
kombinierten Innen- und Außenknöchelbruchs nur die Fallpauschale 17.05 für einen Außenknöchelbruch berechnet
werden könne.
Der am 30. Juli 1999 erhobenen Klage hat das Sozialgericht (SG) stattgegeben (Gerichtsbescheid vom 3. Januar
2000). Die Fallpauschale 17.05 betreffe nur einen isolierten Außenknöchelbruch und könne nicht im Wege der
Auslegung oder Analogie erweitert werden. Die Berufung der Beklagten ist vom LSG zurückgewiesen worden (Urteil
vom 27. Juli 2000). Das LSG hat sich auf das Urteil des SG bezogen und ergänzt, bei der Fallpauschale 17.05 werde
nach dem maßgeblichen Diagnose-Schlüssel lediglich auf die ICD-Nr 824.2 (Außenknöchelfraktur) verwiesen, während
die ICD-Nr 824.4 (Bimalleolarfraktur) nicht genannt sei.
Mit ihrer vom Senat zugelassenen Revision rügt die Beklagte materiell einen Verstoß gegen § 14 Abs 1 Satz 3 1.
Halbsatz BPflV. Die Versorgung der Innenknöchelfraktur sei zwar über die Fallpauschale 17.05 hinaus eine
"zusätzliche" Leistung; es handele sich jedoch nur um eine unbedeutende Nebenleistung, welche die Abrechnung
allein der Fallpauschale 17.05 nicht ausschließe. Hilfsweise macht sie geltend, daß das LSG unter Verstoß gegen §
103 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eine erforderliche weitere Sachaufklärung zur Bedeutung der Versorgung der
Innenknöchelfraktur neben derjenigen der Außenknöchelfraktur unterlassen habe.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des LSG Rheinland-Pfalz vom 27. Juli 2000 und den Gerichtsbescheid des SG Trier vom 3. Januar 2000
aufzuheben und die Klage abzuweisen, hilfsweise: das Urteil des LSG Rheinland-Pfalz vom 27. Juli 2000 aufzuheben
und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückzuverweisen.
Die Klägerin beantragt, die Revision zurückzuweisen.
II
Die Revision der Beklagten ist unbegründet. Die Vorinstanzen haben der Klage zu Recht stattgegeben. Die Beklagte
hat der Klägerin über die bereits gezahlte Vergütung hinaus weitere 7.100,59 DM (Sonderentgelt 17.18 für die
Versorgung des Außenknöchels und tagesgleiche Basis- und Abteilungspflegesätze für die Versorgung des
Innenknöchels und die sonstigen Krankenhausleistungen minus Eigenbeteiligung West) nebst Zinsen zu zahlen.
1. Grundlage des Vergütungsanspruchs sind die nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) und
der BPfIV getroffenen vertraglichen Vereinbarungen (vgl zum Folgenden bereits Urteil des Senats vom 26. April 2001,
B 3 KR 16/00 R = SozR 3-5565 § 14 Nr 1): Nach § 16 Satz 1 Nr 1 KHG in der hier maßgeblichen Fassung vom 23.
Juni 1997 (BGBl I S 1520) erläßt die Bundesregierung durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrats
Vorschriften über die Krankenhauspflegesätze, die grundsätzlich die Vergütung nach der Anzahl der Behandlungstage
bemessen und für alle Benutzer einheitlich zu berechnen sind (§ 17 Abs 1 Satz 1, Abs 2 KHG). Nach § 17 Abs 2a
KHG sind für die Vergütung von allgemeinen Krankenhausleistungen schrittweise Fallpauschalen und Sonderentgelte
einzuführen (Satz 1), die bis zum 31. Dezember 1997 in der Rechtsverordnung nach § 16 Satz 1 Nr 1 KHG bestimmt
wurden (Satz 2). Erstmals für den - hier streitbefangenen - Pflegesatzzeitraum 1998 sollten die Spitzenverbände der
Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam mit der Deutschen
Krankenhausgesellschaft Entgeltkataloge und deren Weiterentwicklung vereinbaren (Satz 3). Die Entgeltkataloge sind
für diejenigen Krankenhausträger unmittelbar verbindlich, die Mitglieder einer Landeskrankenhausgesellschaft sind;
andernfalls sind die Entgeltkataloge der Pflegesatzvereinbarung zugrunde zu legen (Satz 6). Die in der
Rechtsverordnung bestimmten Fallpauschalen und Sonderentgelte galten ab 1. Januar 1998 als vertraglich vereinbart
(Satz 7). Mit den Fallpauschalen werden die gesamten Leistungen des Krankenhauses für einen bestimmten
Behandlungsfall vergütet (Satz 10). Zur Vergütung der Leistungen des Krankenhauses, die nicht durch Fallpauschalen
oder Sonderentgelte erfaßt werden, sind tagesgleiche Abteilungspflegesätze als Entgelt für ärztliche und pflegerische
Leistungen und ein für das Krankenhaus einheitlicher Basispflegesatz als Entgelt für sonstige Leistungen vorzusehen
(Satz 12).
Die aufgrund der gesetzlichen Ermächtigung erlassene BPfIV hat die gesetzlichen Vorgaben unter teilweiser
Wiederholung präzisiert. Der als Anlage zur BPfIV bekannt gemachte "Bundesweite Fallpauschalen-Katalog für
Krankenhäuser" in der hier maßgeblichen Fassung der 5. Änderungsverordnung zur BPfIV vom 9. Dezember 1997,
Anhang 1 und 2 zu § 11 Abs 1 BPfIV (BGBl 1997 I 2874, 2878 und Anlageband, S 1 ff), enthält ua die Pauschale
"17.05 (Sprunggelenksfraktur, Typ Weber B + C, geschlossen: Osteosynthetische Versorgung einer
Sprunggelenksfraktur Typ Weber B + C)". Die gleichzeitig in den bisherigen Fallpauschalen-Katalog eingefügten
"Abrechnungs-Bestimmungen" (ebenfalls in Anlage 1 zu § 11 Abs 1 BPflV idF vom 9. Dezember 1997, BGBl I 2878)
regeln dazu:
"1. Fallpauschalen werden für die im Entgeltkatalog bestimmten Behandlungsfälle berechnet, wenn diese die
Hauptleistung des Krankenhauses für den Patienten sind ...
2. Maßgeblich für die Zuordnung eines Patienten zu einer Fallpauschale und damit für deren Abrechenbarkeit ist die
im Entgeltkatalog ausgewiesene Leistung in Verbindung mit der genannten Hauptdiagnose für den
Krankenhausaufenthalt oder einer entsprechenden Diagnose.
Dabei gilt folgende Rangfolge der Definitionen:
a) der Operationsschlüssel nach dem OPS-301 (Spalte 4),
b) der Diagnosenschlüssel nach der ICD (Spalte 3); dieser grenzt die Fallpauschalen ergänzend zu Spalte 4 näher ab;
die Fallpauschale ist auch bei "entsprechenden" Diagnosen abzurechnen, wenn die erbrachte Leistung nach Art und
Aufwand der Leistung entspricht, die der Fallpauschale zugrunde liegt;
c) die Textdefinition (Spalte 2); sie ist maßgeblich, soweit eine nähere Definition der Fallpauschalen mit den
Schlüsseln nach den Spalten 4 und 3 nicht dargestellt werden kann und somit nur aus der Textfassung hervorgeht".
2. Gegen die Verbindlichkeit der genannten Fallpauschalen und Abrechnungsbestimmungen sowie der später noch zu
behandelnden Sonderentgelte für die Beteiligten bestehen im vorliegenden Fall keine Bedenken. Mit der bereits
erwähnten 5. Änderungsverordnung zur BPflV ist das Ziel gesetzt worden, den Fallpauschalenkatalog und die
Abrechnungsbestimmungen der Selbstverwaltung (durch die Spitzenverbände der Krankenkassen, den Verband der
privaten Krankenversicherung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft) "zu übertragen und somit aus der
Verordnung herauszunehmen" (BR-Drucks 802/97, S 60, zu Nr 20). Mit der gesetzlichen Anweisung in § 17 Abs 2a
Satz 7 KHG, daß die in der BPflV bestimmten Fallpauschalen und Sonderentgelte ab 1. Januar 1998 als vertraglich
vereinbart zu gelten haben, hat der Gesetzgeber deren Fortgeltung bis zu einer vertraglichen Änderung angeordnet.
Die Selbstverwaltung hat aber die einschlägigen Fallpauschalen und Abrechnungsbestimmungen bis zu dem hier
streitbefangenen Zeitraum nicht geändert.
3. Wie die Vorinstanzen zutreffend entschieden haben, kann die von der Beklagten vertretene (nur einmalige)
Abrechnung der Fallpauschale 17.05 nicht zur Anwendung kommen. Bei der Prüfung, ob bei der Abrechnung einer
bestimmten Behandlung eine Fallpauschale anzuwenden ist, ist nach den Abrechnungsbestimmungen (Nr 2 Satz 1)
die für die stationäre Behandlung des Patienten gestellte Hauptdiagnose mit der im Fallpauschalenkatalog
ausgewiesenen Leistung zu vergleichen. Bei dem Kläger war als Hauptdiagnose eine (geschlossene) Luxationsfraktur
des Innen- und Außenknöchels des rechten oberen Sprunggelenks (bimalleoläre, dh "zweiknöchelige"
Sprunggelenksfraktur) operiert ("osteosynthetisch versorgt") worden. Darunter wird eine im Sprunggelenksbereich
aufgetretene Fraktur der Fibula, dh des Wadenbeins/Außenknöchels, mit zusätzlicher Fraktur der Tibia, dh des
Schienbeins/Innenknöchels, verstanden. Bei der Überprüfung der Anwendbarkeit der von der Beklagten für einschlägig
gehaltenen Fallpauschale 17.05 hat das LSG allerdings mit der nach den Abrechnungsbestimmungen nachrangigen
Textdefinition begonnen. Die Behandlungsmaßnahme ist dort als "osteosynthetische Versorgung einer
Sprunggelenksfraktur, Typ Weber B + C" definiert. Die Umschreibung "Typ Weber B + C" bezeichnet dabei die
Bruchhöhe, die hier nach den nicht angegriffenen Feststellungen vorgelegen hat. Der Wortlaut läßt aber nicht eindeutig
erkennen, ob nur eine einfache - entweder den Außen- oder Innenknöchel -, eine zweifache ("bimalleoläre") - auch den
Innenknöchel umfassende - oder gar eine vielfache Sprunggelenksoperation gemeint ist. Die 2. Änderungsverordnung
zu BPflV vom 18. Dezember 1995 (BGBl I, 2003) hat zwar den früheren Wortlaut der Fallpauschale 17.05 von
"Osteosynthetische Versorgung einer isolierten Außenknöchelfraktur" in "Osteosynthetische Versorgung einer
Sprunggelenksfraktur", "Typ Weber B + C" geändert. Daraus folgt aber nicht, daß nicht mehr zwischen Außen- und
Innenknöchelfraktur unterschieden wird.
Der vom LSG in zweiter Linie herangezogene, richtigerweise aber erstrangig maßgebliche Operationenschlüssel
verweist nämlich auf die OPS-5-Nr 794, die ihrerseits definiert: "Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im
Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens mit Osteosynthese, inkl. der Versorgung kindlicher Frakturen, an den
Gelenken: Schultergelenk, Ellenbogen, Handgelenk, Kniegelenk (Patella) und oberes Sprunggelenk, Exkl.:
Patellektomie"; die jeweilige genaue Lokalisation ist in der 6. Stelle des Codes zu kennzeichnen, und zwar gemäß der
Liste von Nr 793. Danach bedeutet an dieser 6. Stelle eine "5" Tibia und eine "6" Fibula. Da der Operationenschlüssel
zur Fallpauschale 17.05 in der 6. Stelle zwar die "6" (Fibula), nicht aber die "5" (Tibia) aufführt, ist bereits nach dem
Operationsschlüssel die Tibia, dh der Innenknöchel, nicht umfaßt. Auch bei dem in zweiter Linie heranzuziehenden
Diagnosenschlüssel nennt die Fallpauschale 17.05 die ICD-9-Nr 824.2, nach der nur eine "geschlossene Fraktur des
äußeren Knöchels" abrechenbar ist. Hätte der Fallpauschalenkatalog mit der Fallpauschale 17.05 auch die Versorgung
einer bimalleolären Sprunggelenksfraktur mit umfassen wollen, hätte er beim Operationsschlüssel an der 6. Stelle
auch eine "5" und beim Diagnosenschlüssel die Nr 824.4 ("geschlossene Bimalleolarfraktur") mitaufführen müssen
(wie hier Rochell/Engelke, Abrechnung der Entgelte für die osteosynthetische Versorgung von Sprunggelenksfrakturen
"Typ Weber B + C" im Krankenhaus, in: Chirurg BDC 1999, 218, 220).
4. Die Revision stützt sich zu Unrecht auf die Abrechnungsbestimmung Nr 2 Satz 1, wonach die Fallpauschale auch
bei einer "entsprechenden" Diagnose abzurechnen ist. Es kann dahinstehen, wann eine in der Abrechnung
angegebene Diagnose einer im Fallpauschalenkatalog angeführten Diagnose "entspricht", und im vorliegenden Fall, ob
die erbrachte Leistung der Operation von Außen- und Innenknöchel nach Art und Aufwand der alleinigen Operation des
Außenknöchels entspricht, wie die Beklagte meint. Sie rügt insoweit zu Unrecht eine Verletzung der
Sachaufklärungspflicht durch das LSG. Denn zu einer solchen Prüfung bestünde nur Anlaß, wenn davon auszugehen
wäre, daß der Fallpauschalenkatalog, der als abschließend konzipiert ist, eine unbeabsichtigte Regelungslücke
aufwiese, die mit einer sog Analogbewertung geschlossen werden müßte.
Hier fehlt es aber schon am Vorliegen einer Regelungslücke. Denn das Vorkommen einer doppelseitigen
Sprunggelenksfraktur ist vom Verordnungsgeber - wie bereits erwähnt - nicht übersehen worden. Sie ist im
Diagnosenschlüssel eigenständig unter ICD Nr 824.4 (geschlossene Bimalleolarfraktur) erfaßt. Damit kann
ausgeschlossen werden, daß sie bei der Umschreibung der Fallpauschale 17.05 im Operationsschlüssel und im
Diagnoseschlüssel irrtümlich nicht erfaßt worden ist. Ob die bewußte Beschränkung auf Außenknöchelfrakturen
sachgerecht und es auch im Hinblick auf den operativen Mehraufwand und die möglichen Komplikationen bei
doppelseitigen Frakturen nicht geboten war, dafür eine höhere Vergütung vorzusehen, mag dahinstehen. Die
Tatsache, daß sich durch die Abrechnung eines Sonderentgelts und tagesgleicher Pflegesätze anstelle der
Fallpauschale die Vergütung mit knapp 15.000 DM nahezu verdoppelt, deutet zwar daraufhin, daß eine Diskrepanz
zwischen Mehraufwand und Vergütung vorliegen könnte. Das kann aber nicht im konkreten Abrechnungsfall zu der
Überlegung führen, ob und in welchem Umfang eine höhere Vergütung der doppelseitigen Sprunggelenksoperation als
mit der Fallpauschale 17.05 angemessen ist.
Denn eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen
ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten
Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen beläßt. Sofern
sich in der Praxis erweist, daß es dabei zu Ungereimtheiten kommt, ist es Aufgabe der Vertragspartner, die nunmehr
dafür zuständig sind, dies durch Weiterentwicklung der Fallpauschalen- bzw Sonderentgeltkataloge und der
Abrechnungsbestimmungen zu beheben (§ 15 Abs 1 Satz 1 Nr 1 BPflV). Kommt es dabei zu keiner Einigung, ist
zunächst die Schiedsstelle nach § 18a Abs 6 KHG anzurufen (§ 15 Abs 4 BPflV), bevor sich die Gerichte mit Fragen
der Angemessenheit von Vergütungen befassen können. Dabei sind die Entscheidungen der Schiedsstelle nur
beschränkt überprüfbar (vgl BSGE 20, 73, 76 ff = SozR Nr 1 zu § 368h RVO; BSGE 87, 199, 202 = SozR 3-3300 § 85
Nr 1). Dies entspricht auch der Zurückhaltung der Rechtsprechung bei der Auslegung von Abrechnungsbestimmungen
im vertragsärztlichen Bereich (vgl BSG SozR 3-5533 Nr 7103 Nr 1).
5. Da auch sonst keine Fallpauschale in Betracht kommt, entfällt die Sperrfunktion der entsprechenden Vorschriften
des KHG sowie der BPflV (vgl § 17 Abs 2a Satz 10, 12 KHG, §§ 11 Abs 1, 14 Abs 1 Satz 3 BPflV), und die
Abrechung nach Sonderentgelten sowie tagesgleichen Pflegesätzen ist möglich (§ 17 Abs 1, Abs 2 Satz 1 Nr 1 KHG,
§ 10 Abs 1 Nr 1 und 2, Abs 2 Satz 1 BPflV, §§ 11, 13, 14 Abs 6 Nr 1 BPflV).
Die auf diesen Grundlagen vorgenommene Abrechnung der Klägerin ist zutreffend. Für die Versorgung der
Außenknöchelfraktur durfte die Klägerin das Sonderentgelt 17.18 (vgl Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog idF der 5.
Änderungsverordnung zur BPflV vom 9. Dezember 1997, Anhang 3 und 4 zu § 11 Abs 1 BPflV, BGBl I, 2874, 2879
und Anlageband, 27 ff) abrechnen. Im Gegensatz zur Fallpauschale umfassen die Sonderentgelte nicht die gesamten
Leistungen für einen bestimmten Behandlungsfall, sondern nur einen bestimmten, abgrenzbaren Teilbereich der
Gesamtleistung (vgl Dietz/Bofinger, KHG/BPflV und Folgerecht, Bd 1, Stand Mai 1998, § 11 BPflV, Anm III.2 und 3).
Das Sonderentgelt 17.18 ist nicht über die Diagnose definiert, sondern allein über die Maßnahme der Versorgung des
Außenknöchels, die innerhalb der gesamten Operation als Teilleistung abgrenzbar ist. Für die Versorgung des
Innenknöchels kommt hingegen kein Sonderentgelt in Betracht, so daß insoweit und wegen der sonstigen
Behandlungsmaßnahmen auf die Abrechnung von tagesgleichen Pflegesätzen zurückzugreifen ist (§ 17 Abs 2 Satz 1
Nr 1, Abs 2a Satz 12 KHG, § 14 Abs 3 Satz 2 BPflV). Die zusätzliche Abrechnung des Basispflegesatzes für 25
Tage (28. November bis 22. Dezember 1998 unter Abzug des Entlassungstages nach § 14 Abs 2 Satz 1 BPflV), des
Intensivabteilungs-Pflegesatzes für sechs Tage (28. November bis 3. Dezember 1998) und des Chirurgieabteilungs-
Pflegesatzes für 19 Tage (4. Dezember bis 22. Dezember 1998), unter Vornahme der entsprechenden Abzüge, war
danach ordnungsgemäß.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.