Urteil des BSG, Az. 6 KA 59/07

BSG (kläger, arzt, richtigkeit, erhebliche bedeutung, verhältnis zwischen, unterlagen, zweifel, beurteilung, aufwand, prüfung)
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 16.7.2008, B 6 KA 59/07 R
Parallelentscheidung zu dem BSG-Urteil vom 16.7.2008 - B 6 KA 57/07 R.
Tatbestand
1 Der Kläger wendet sich gegen einen Regress wegen unwirtschaftlicher Verordnung von
Arzneimitteln.
2 Der Kläger ist als Praktischer Arzt seit 1979 zur kassen- bzw vertragsärztlichen Versorgung
im Bezirk der zu 1. beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) zugelassen. Sein
Arzneiverordnungsaufwand je Behandlungsfall lag im Quartal I/1999 um 44 % über dem
Durchschnitt der Fachgruppe der Allgemein- und Praktischen Ärzte, bei einer Fallzahl, die
fast doppelt so hoch wie diejenige des Fachgruppendurchschnitts war. Beim
Sprechstundenbedarf hatte er um 28 % weniger Aufwand als der Durchschnitt der
Fachgruppe.
3 Auf Antrag der Krankenkassen befasste sich der Prüfungsausschuss mit der
Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise des Klägers. Das Angebot des
Prüfungsausschusses, Akteneinsicht zu nehmen, nahm der Kläger nicht wahr. Der
Prüfungsausschuss rechnete einen besonders kostenintensiven Fall mit Verordnungskosten
von 12.500 DM heraus und berechnete so die Durchschnittsüberschreitung auf 39 %. Er
setzte einen Regress von 9.126,60 DM fest, dessen Berechnung Rückforderungsbeträge von
5 DM je Fall zur Grundlage hatte.
4 Der vom Kläger angerufene beklagte Beschwerdeausschuss zog Behandlungsscheine und
Verordnungsblätter von den Krankenkassen bei - nach seinen Angaben entsprechend der
Vorgabe von § 12 Abs 8 Prüfvereinbarung (PrüfV) mindestens ein Drittel. Außerdem lag ihm
eine Verordnungsübersicht vor, aus der lediglich die Fallwerte der Arzneimittelverordnungen
des geprüften Arztes je Versichertengruppe (Mitglieder/Familienangehörige/Rentner) im
Vergleich zu den Fallwerten der Fachgruppe ersichtlich waren; die sog erweiterte
Arzneimitteldatei war in den Akten nicht enthalten. Der Beklagte veranlasste eine
ergänzende Einzelfallprüfung anhand von 10 % der Behandlungsfälle durch einen Prüfarzt
und nahm insoweit eine Hochrechnung auf die Gesamtfallzahl vor. Der Kläger machte in der
Verhandlung des Beklagten geltend, er könne die Überschreitungswerte, deren Richtigkeit
er bezweifele, nicht überprüfen, weil ihm seine Computeranlage gestohlen worden sei. Der
Beklagte reduzierte den Regressbetrag - unter Berücksichtigung eines Sicherheitsabschlags
- auf einen Ausgangswert von 4,50 DM je Fall und in der Gesamtsumme auf 8.213,94 DM.
Weder Praxisbesonderheiten noch kompensierende Einsparungen könnten anerkannt
werden (Bescheid vom 18.12.2002) .
5 Der Kläger hat Klage beim Sozialgericht (SG) erhoben. Dieses hat den Beklagten zur
Neubescheidung verpflichtet (Urteil vom 30.11.2005) . Zwar habe der Beklagte auf der
Grundlage der von ihm beigezogenen Unterlagen und der sich daraus ergebenden
Abrechnungsweise zu Recht Unwirtschaftlichkeit angenommen; insbesondere habe er dafür
ausreichen lassen dürfen, dass der Verordnungsmehraufwand des Klägers im Bereich der
sog Übergangszone liege, da der Beklagte sich auf eine ergänzende Prüfung von
Einzelfällen mit anschließender Hochrechnung habe stützen können, und zutreffend habe er
weder Praxisbesonderheiten noch kompensierende Einsparungen anerkannt. Die der
Annahme der Unwirtschaftlichkeit zugrunde liegende Datengrundlage sei aber nicht
ausreichend. Es sei davon auszugehen, dass der Kläger seine bisher nicht substantiierten
Einwendungen gegen die Richtigkeit der dem Regress zugrunde gelegten
Verordnungskosten in rechtlich erheblicher Weise ergänzen könne, wenn er einen
entsprechenden Hinweis erhalte oder ihm weitere Unterlagen zugänglich gemacht würden.
Daher müsse der Beklagte weitere Unterlagen beziehen und dem Kläger dann Gelegenheit
zur Akteneinsicht geben, damit er sein Vorbringen konkretisieren könne.
6 Das Landessozialgericht (LSG) hat die Berufung des Beklagten zurückgewiesen ( Urteil vom
25.4.2007 ) . Zwar müssten nicht sämtliche Originalverordnungsblätter bzw die davon
angefertigten Printimages beigezogen werden; denn einen Anspruch darauf habe der Kläger
nicht, der nur pauschal und ohne konkrete Darlegungen die Richtigkeit der zugrunde
gelegten Verordnungsdaten bestritten habe. Die Prüfgremien müssten aber, um dem Kläger
Gelegenheit zur Konkretisierung seines Vorbringens zu geben, weitere Unterlagen
beiziehen, nämlich die von allen Krankenkassen zu erstellenden erweiterten
Arzneimitteldateien, und diese dem geprüften Arzt - von Amts wegen - zugänglich machen.
Es reiche nicht aus, dass dem Arzt lediglich bereits zusammengefasste
Verordnungsübersichten - ohne Einzeldaten und nur Fallwerte bestimmter Verordnungen je
Versichertengruppe im Vergleich zur Fachgruppe - vorlägen bzw zugänglich gemacht
würden. Die Beiziehung der erweiterten Arzneimitteldateien sei nicht etwa deshalb
entbehrlich, weil der Beklagte eine ergänzende Einzelfallprüfung mit anschließender
Hochrechnung vorgenommen habe. Damit der Beklagte die erweiterten Arzneimitteldateien
noch beiziehen und dem Kläger zugänglich machen könne, seien die Prüfgremien zur
Neubescheidung zu verpflichten.
7 Mit seiner Revision macht der Beklagte geltend, die Aufhebung seines Bescheides durch
das LSG verletze Bundesrecht. Die von den Vorinstanzen geforderte Beiziehung der
erweiterten Arzneimitteldateien lasse sich weder aus § 106 SGB V noch aus § 20 SGB X
rechtfertigen, und sie lasse sich auch nicht aus dem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG)
vom 2.11.2005 (BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11) ableiten. Da der Kläger die
Richtigkeit der ihm elektronisch zugeordneten Verordnungskosten lediglich unsubstantiiert
bestritten habe, sei der Anscheinsbeweis, den die von den Krankenkassen elektronisch
erfassten Verordnungskosten begründeten, nicht erschüttert, zumal er trotz Anerbietens
durch die Prüfgremien nicht Einsicht in die Verwaltungsakten genommen habe. Eine Pflicht
der Prüfgremien zur Beiziehung der erweiterten Arzneimitteldateien könne auch nicht aus
der PrüfV abgeleitet werden. Die Hessische PrüfV enthalte keine Bestimmung über eine
solche Beiziehung. Darin sei lediglich - wie dies gemäß § 106 Abs 2 Satz 4 und Abs 3 Satz
2 ff SGB V vorgesehen werden könne - festgelegt, dass die Krankenkassen mindestens ein
Drittel der Behandlungsausweise und Verordnungsblätter ihrem Antrag beifügen und
einander zuordnen müssten, wie dies im Prüfverfahren betreffend den Kläger auch erfolgt
sei. Die von den Vorinstanzen angenommene Pflicht zur Beiziehung weiterer Unterlagen
könne ferner nicht auf den Vertrag über den Datenaustausch auf Datenträgern
(Datenaustauschvertrag) gestützt werden. Denn dieser Vertrag lege zwar fest, dass
erweiterte Arzneimitteldateien zu erstellen seien, sehe aber keine Beiziehung oä vor. Im
Übrigen entfalte dieser Vertrag Wirkung allein im Verhältnis zwischen den Vertragspartnern
(den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung)
und begründe keine Beiziehungs- und/oder Vorlagepflicht der Prüfgremien gegenüber den
geprüften Ärzten.
8
Der Beklagte und die Beigeladene zu 1., die sich den Ausführungen des Beklagten
anschließt und diese vertieft, beantragen,
die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 25.4.2007 und des Sozialgerichts
Frankfurt am Main vom 30.11.2005 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
9
Der Beklagte beantragt außerdem
hilfsweise, das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 25.4.2007 aufzuheben und
die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an dieses Gericht
zurückzuverweisen.
10 Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
11 Er hält die Entscheidungen der Vorinstanzen für zutreffend. Diese hätten den Beklagten zu
Recht als verpflichtet angesehen, über seinen Widerspruch erneut zu entscheiden. Weil im
Verfahren der Prüfgremien der Untersuchungsgrundsatz gelte, müssten diese von Amts
wegen wichtige Erkenntnisquellen wie die erweiterten Arzneimitteldateien heranziehen. Ob
der Arzt Akteneinsicht nehme, sei nicht relevant. Die Beiziehungspflicht gelte umso mehr
dann, wenn schon bei anderen Ärzten Fehler bei den Datengrundlagen festgestellt worden
seien, und zudem verstärkt dann, wenn - wie in seinem Fall, wie er es in der Sitzung des
Beklagten geltend gemacht habe - eine nähere eigene Überprüfung ohne jene Dateien nicht
möglich sei, weil ihm seine Computeranlage gestohlen worden sei. Verordnungsübersichten
mit bloßen Zusammenfassungen von Gesamtwerten je Vertragsarzt reichten nicht aus.
12 Die Beigeladenen zu 2. bis 9. haben sich im Revisionsverfahren nicht geäußert.
Entscheidungsgründe
13 Die Revision des Beklagten ist begründet. Die vorinstanzlichen Urteile sind zu ändern und
die Klage gegen den Regressbescheid des Beklagten ist abzuweisen. Der Regressbescheid
ist rechtmäßig. Die Feststellung einer unwirtschaftlichen Verordnungsweise des Klägers
beruht auf einer statistischen Vergleichsprüfung nach Durchschnittswerten, die weder von
der Rechtsgrundlage her noch von der Art und Weise der Durchführung her zu beanstanden
ist.
14 Rechtsgrundlage des Arzneikostenregresses ist - wie bereits im angefochtenen Bescheid
vom 18.12.2002 angegeben - § 106 Abs 2 SGB V (hier zugrunde zu legen in der Fassung
des Gesundheitsstrukturgesetzes vom 21.12.1992, BGBl I 2266) . Danach wird die
Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch arztbezogene Prüfungen ärztlicher und ärztlich
verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten oder anhand von Richtgrößen (aaO Satz 1
Nr 1) und/oder auf der Grundlage von Stichproben (aaO Satz 1 Nr 2) geprüft. Über diese
Prüfungsarten hinaus können die Landesverbände der Krankenkassen mit den KÄVen
gemäß § 106 Abs 2 Satz 4 SGB V andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren ( s
zusammenfassend BSG, Urteil vom 27.6.2007 - B 6 KA 44/06 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 17
RdNr 12 f mwN ) . Die Auswahl unter den verschiedenen Prüfmethoden liegt grundsätzlich
im Ermessen der Prüfgremien. Dabei war nach der im maßgeblichen Zeitpunkt geltenden
Rechtslage davon auszugehen, dass die Prüfung nach Durchschnittswerten wegen ihres
hohen Erkenntniswerts bei verhältnismäßig geringem Verwaltungsaufwand die
Regelprüfmethode darstellt (vgl BSG, aaO, RdNr 13; ebenso BSG, Urteil vom 27.6.2007 - B
6 KA 27/06 R - SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 19) . Bei dieser Prüfmethode wird der Aufwand
des geprüften Arztes je Fall mit dem durchschnittlichen Aufwand der Arztgruppe, der der Arzt
angehört, verglichen. Dem liegt die Annahme zugrunde, dass die Vergleichsgruppe im
Durchschnitt insgesamt wirtschaftlich handelt (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 55 S 307 f; SozR
4-2500 § 106 Nr 2 RdNr 14, 15; Nr 3 RdNr 14) . Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungs-
oder Verordnungsaufwand des Arztes in offensichtlichem Missverhältnis zum
durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, ihn nämlich in einem Ausmaß
überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur und
in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, so hat dies die Wirkung eines
Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (stRspr, s dazu zB BSG SozR 4-1500 § 141 Nr
1 RdNr 19) . Dies gilt ebenso, wenn es sich - wie dies im vorliegenden Fall in Rede steht -
um Überschreitungen nur im Bereich der sog Übergangszone handelt, die Annahme der
Unwirtschaftlichkeit aber durch eine ergänzende Einzelfallprüfung - evtl mit anschließender
Hochrechnung - gestützt wird (s hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 50 S 267 f; vgl auch BSG
SozR 4-2500 § 106 Nr 9 RdNr 8) . Der Anscheinsbeweis der Unwirtschaftlichkeit wird
allerdings entkräftet, wenn der Arzt darlegt - und sich dies als zutreffend erweist -, dass bei
ihm besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende Umstände vorliegen,
die für die zum Vergleich herangezogenen Ärzte untypisch sind (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr
54 S 298 f mwN) . Eine solche Entkräftung des Anscheinsbeweises kann sich zum einen aus
Praxisbesonderheiten und zum anderen aus sog kompensierenden Einsparungen ergeben
(stRspr, vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 57 S 319) .
15 Auf dieser Grundlage ist das SG, gestützt auf die vom Beklagten bei seiner Entscheidung
ausgewerteten Verordnungsdaten des Klägers, zu der Beurteilung gelangt, dass die
Verordnungsweise des Klägers teilweise unwirtschaftlich war. Das SG hat in seinem Urteil
ausgeführt, dass der Verordnungsmehraufwand des Klägers zwar nicht im Bereich des sog
offensichtlichen Missverhältnisses liege, es sich aber um Überschreitungen im Bereich der
sog Übergangszone handele und die Annahme der Unwirtschaftlichkeit durch die
vorgenommene ergänzende Einzelfallprüfung - mit anschließender Hochrechnung - gestützt
werde sowie weiterhin auch weder Praxisbesonderheiten noch kompensierende
Einsparungen anerkannt werden könnten. Gegen dieses Urteil des SG hat allein der
Beklagte Berufung eingelegt. Der Kläger hat die Feststellungen und Bewertungen des SG
weder mittels Einlegung einer Berufung bzw Anschlussberufung noch mittels Erhebung von
sog Gegenrügen im Berufungsverfahren angegriffen, sodass diese Grundlagen im weiteren
Verfahren für die Beteiligten bindend feststehen (zu dieser Bindungswirkung s BSG, Urteil
vom 27.6.2007 - B 6 KA 27/06 R - SozR 4-1500 § 141 Nr 1, insbesondere RdNr 23) .
Dementsprechend hat das LSG diese Feststellungen und Bewertungen in seinem Urteil
nicht mehr überprüft, und ebenso wenig besteht im Revisionsverfahren eine Möglichkeit, sie
zu überprüfen.
16 Der Überprüfung im Revisionsverfahren zugänglich sind allein die Feststellungen und
Bewertungen, die Gegenstand des Berufungsverfahrens vor dem LSG gewesen und durch
die Revision des Beklagten nunmehr auch Gegenstand des Revisionsverfahrens geworden
sind. Mithin ist vom Revisionsgericht nur zu überprüfen, ob der Beklagte die
Verordnungsdaten, von denen er in seinem Regressbescheid ausgegangen ist, so zugrunde
legen durfte oder ob die Vorinstanzen zu Recht den Bescheid aufgehoben und den
Beklagten zur Neubescheidung verpflichtet haben.
17 Diese Überprüfung führt zu dem Ergebnis, dass die Verurteilung zur Neubescheidung nicht
berechtigt gewesen ist. Dies ergibt sich aus den nachfolgend dargestellten Grundsätzen, die
der Senat in seinen Urteilen vom 27.4.2005 und vom 2.11.2005 herausgearbeitet hat (BSGE
94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr 9 und BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11) und die
hier weiterentwickelt werden.
18 Nach der Rechtsprechung des Senats - sowohl zur sog pauschalen statistischen
Vergleichsprüfung anhand von Durchschnittswerten als auch zur Richtgrößen-Prüfung (s
vorgenannte BSG-Urteile) - ist zunächst von der Richtigkeit der elektronisch ermittelten
Verordnungsvolumina auszugehen. Dies folgt aus der Konzeption der §§ 284 ff iVm §§ 296,
297 SGB V, wonach die elektronische Erfassung und Verarbeitung der
verordnungsbezogenen Daten die Grundlage für die Verordnungsprüfung bilden sollen
(BSGE 94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr 9, jeweils RdNr 12 ff; BSGE 95, 199 = SozR 4-2500
§ 106 Nr 11, jeweils RdNr 26 ff) . Die auf den Verordnungsblättern enthaltenen Informationen
werden im Wege elektronischer Datenverarbeitung eingelesen, den einzelnen Ärzten über
die angegebene Arztnummer zugeordnet und dann weiterverarbeitet. Hierdurch wird nicht
nur die rationelle Bewältigung der massenhaft in Apotheken im gesamten Bundesgebiet
anfallenden Datenmengen ermöglicht, sondern zugleich auch gewährleistet, dass
möglicherweise sensible Gesundheitsdaten ohne unmittelbaren Versichertenbezug
übermittelt und für Zwecke der Wirtschaftlichkeitsprüfung ausgewertet werden. Die im
Rahmen einer solchen elektronischen Datenverarbeitung möglichen Fehlerquellen sind
dabei qualitativ nicht grundsätzlich anders als Fehlerfassungen, wie sie bei der
Zusammenführung, Sortierung und Saldierung von in Papierform vorliegenden
Verordnungsblättern auftreten können. Deshalb ist nicht zu beanstanden, dass der
Gesetzgeber als Basis für die Wirtschaftlichkeitsprüfung der Verordnungsweise die aufgrund
elektronischer Übermittlung und IT-gesteuerter Zusammenfassung gewonnenen
Verordnungsdaten des jeweiligen Arztes und seiner Arztgruppe vorgegeben hat.
19 Ergibt sich allerdings für die Prüfgremien der Verdacht von Fehlern bei der Berechnung des
dem geprüften Arzt zugeordneten Verordnungsvolumens oder macht der geprüfte Arzt
substantiierte Zweifel geltend - dh konkrete und plausible Angaben, die die Richtigkeit der
elektronisch ermittelten Ergebnisse zweifelhaft erscheinen lassen -, so müssen die
Prüfgremien dem nachgehen und erforderlichenfalls weitergehende Ermittlungen anstellen
(BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11, jeweils RdNr 31 iVm RdNr 33) . Führt dies zur
Feststellung von Fehlern, so sind in dementsprechendem Umfang Verordnungsbeträge in
Abzug zu bringen. Dies gilt auch dann, wenn sich die substantiiert geltend gemachten
Zweifel nicht aufklären lassen, weil die davon betroffenen Verordnungsblätter bzw
Printimages nicht mehr vorgelegt werden können (BSG, aaO, RdNr 33) .
20 Betrifft der Korrekturbedarf ein erhebliches Verordnungsvolumen - dh mindestens 5 % der
Verordnungskosten -, so ist der Anscheinsbeweis der Vermutung der Richtigkeit, den die
elektronisch erfassten und verarbeiteten Verordnungsdaten begründen, erschüttert. Dann
müssen sämtliche einzelnen Verordnungsblätter bzw Printimages des Arztes herangezogen
werden, und die vom Arzt tatsächlich veranlassten Verordnungskosten sind durch
individuelle Auswertung sämtlicher noch vorhandener Verordnungsblätter bzw Printimages
zu ermitteln. Soweit die vollständige Beiziehung der Verordnungsblätter bzw Printimages
nicht gelingt, haben die Prüfgremien einen entsprechenden Sicherheitsabschlag von dem
ggf festzusetzenden Regress vorzunehmen (BSG, aaO, RdNr 33) .
21 In Fortführung dieser Grundsätze ist die im vorliegenden Verfahren im Vordergrund stehende
Frage, ob bzw unter welchen Voraussetzungen die Prüfgremien sich von den
Krankenkassen die sog erweiterten Arznei- bzw Heilmitteldateien vorlegen lassen und sie
dem geprüften Arzt zur Einsicht zur Verfügung stellen müssen, dahingehend zu beantworten,
dass die Prüfgremien hierzu - entgegen der Auffassung des LSG - nicht in jedem Fall von
Amts wegen verpflichtet sind. Dies ist vielmehr nur dann im Sinne des § 21 Abs 1 Satz 1
SGB X erforderlich, wenn die Prüfvereinbarung dies vorschreibt (was im
streitgegenständlichen Zeitraum in Hessen anders als in anderen KÄV-Bezirken nicht der
Fall war) oder aber der geprüfte Arzt substantiierte Zweifel gegenüber dem elektronisch
ermittelten Verordnungsvolumen vorbringt und zur weiteren Aufklärung die Heranziehung
der erweiterten Arznei- bzw Heilmitteldateien verlangt. Dabei brauchen die Zweifel
allerdings nicht ein erhebliches Verordnungsvolumen von mindestens 5 % der
Verordnungskosten zu betreffen, sondern es reicht aus, wenn sie sich nur auf einzelne
Verordnungsbeträge beziehen und zur Behebung der Zweifel die Heranziehung der
erweiterten Arznei- bzw Heilmitteldateien möglicherweise hilfreich sein kann. Die
Anforderungen daran, von welchen Voraussetzungen die Heranziehung der erweiterten
Arznei- bzw Hilfsmitteldateien abhängig gemacht wird, dürfen nicht überspannt werden.
Denn diesen Statistiken kann - vergleichbar den Häufigkeitsstatistiken im Honorarbereich -
im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung erhebliche Bedeutung zukommen. Ihre Erstellung
ist gemäß § 295 Abs 3 SGB V iVm den dazu getroffenen näheren Vereinbarungen
vorgesehen, und sie enthalten eine für die Prüfpraxis ggf aufschlussreiche
Zusammenstellung zahlreicher Daten (vgl dazu § 295 Abs 3 SGB V und BSGE 95, 199 =
SozR 4-2500 § 106 Nr 11, jeweils RdNr 32 f) .
22 Soweit die Prüfgremien auf entsprechende Darlegungen des Arztes hin verpflichtet gewesen
wären, sich von den Krankenkassen die erweiterten Arznei- bzw Heilmitteldateien vorlegen
zu lassen und sie dem Arzt zur Einsicht zur Verfügung zu stellen, stellt ihre
Nichteinbeziehung zur Sachverhaltsaufklärung einen Verfahrensfehler dar, der grundsätzlich
zur Aufhebung des Bescheides des Beschwerdeausschusses führt. Die ergänzende
Beiziehung von Unterlagen mit anschließender Feststellung der daraus zu entnehmenden
Tatsachen und deren Bewertung sind im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen
grundsätzlich den Prüfgremien vorbehalten, weil diese bei der Entscheidung über die
Wirtschaftlichkeit oder Unwirtschaftlichkeit einen Beurteilungsspielraum haben, es sei denn,
es wären lediglich rechnerische oä Fragen betroffen (vgl dazu umfassend BSGE 95, 199 =
SozR 4-2500 § 106 Nr 11, jeweils RdNr 36 mwN) . Erübrigen würde sich die an sich
erforderliche Beiziehung weiterer Unterlagen - und dementsprechend die gerichtliche
Aufhebung des angefochtenen Bescheides - nur dann, falls es im Sinne des § 42 Satz 1
SGB X offensichtlich wäre, dass der Fehler die Entscheidung des Beschwerdeausschusses
in der Sache nicht beeinflusste. Dies könnte etwa dann in Betracht kommen, wenn im
Gerichtsverfahren die erweiterten Arznei- bzw Heilmitteldateien vorgelegt worden sind und
anhand dieser Unterlagen vom Beklagten bzw von den Krankenkassen nachvollziehbar
dargestellt wird, dass die vom geprüften Arzt erhobenen Einwendungen gegen die
Richtigkeit des ihm elektronisch zugeordneten Verordnungsvolumens nicht durchgreifen.
Ohne solche Darlegungen kann jedoch nicht angenommen werden, es sei offensichtlich,
dass das Fehlen dieser Dateien die Entscheidung in der Sache nicht beeinflusst habe (zum
notwendig engen Verständnis des Merkmals der Offensichtlichkeit vgl zB Sachs in
Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, 7. Aufl 2008, § 46 RdNr 78 ff; s auch Steinwedel in Kasseler
Kommentar, Sozialversicherungsrecht, SGB X, Stand Mai 2006, § 42 RdNr 8 ff) .
23 Bei Anwendung dieser Grundsätze ergibt sich, dass der Beklagte davon absehen durfte, die
erweiterten Arzneimitteldateien beizuziehen. Es fehlt an ausreichenden Anhaltspunkten, um
entgegen der Bewertung des LSG davon auszugehen, der Kläger habe substantiierte
Zweifel an der Richtigkeit der elektronisch erfassten Verordnungskosten geltend gemacht.
Die Beurteilung des LSG, die vom Kläger dagegen erhobenen Einwendungen seien nur
pauschal und ohne konkrete Darlegungen, ist nicht erschüttert. Der Hinweis des Klägers, bei
anderen Ärzten seien Mängel bei den zugrunde gelegten Verordnungsdaten festgestellt
worden, kann nicht die Notwendigkeit ersetzen, bezogen auf die eigene
Verordnungstätigkeit im konkret in Frage stehenden Quartal (hier I/1999) substantiierte
Zweifel an der Richtigkeit der elektronisch erfassten Verordnungskosten darzutun (zum
Erfordernis gesonderter Beurteilung jeden Quartals s zB BSG, Urteil vom 16.7.2008 - B 6 KA
57/07 R -, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen, und LSG Baden-
Württemberg MedR 1996, 139, 142 unter 4.a) .
24 Eine andere Beurteilung kann sich nicht aus dem Vorbringen des Klägers ergeben, ihm sei
sein Praxiscomputer gestohlen worden, sodass er seine eigenen Daten nicht mehr zur
Verfügung gehabt habe und deshalb zu substantiierten Einwendungen gegen die von den
Prüfgremien angeführten Verordnungsdaten nicht in der Lage gewesen sei. Darauf kann sich
der Kläger nicht berufen, weil es eine Obliegenheit jeden Arztes ist, für den Fall von
Datenverlust Sicherungskopien anzulegen (vgl § 42 Abs 6 Bundesmantelvertrag-Ärzte idF
vom 1.1.1995, DÄ 1995, C-395, 407) . Derjenige, der dies unterlässt, muss die Folgen davon
tragen. Ihm können Erleichterungen bei den Anforderungen an eine substantiierte Darlegung
- sei es im Rahmen von Praxisbesonderheiten oder im Rahmen von Einwendungen gegen
zugrunde gelegte Verordnungsdaten - nicht gewährt werden.
25 Nach alledem sind die vorinstanzlichen Entscheidungen auf die Revision des Beklagten hin
zu ändern und die Klage gegen den Arzneikostenregress für das Quartal I/1999 ist
abzuweisen.
26 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer
entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Danach
trägt der Kläger als der unterliegende Teil die Kosten des Verfahrens (§ 154 Abs 1 VwGO) .
Dies umfasst auch Kosten der Beigeladenen zu 1., weil von den Beigeladenen nur diese
sich im Verfahren beteiligt und - in der ersten und dritten Instanz - auch Anträge gestellt hat
(§ 162 Abs 3 VwGO, vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, jeweils RdNr 16) .
27 Die Festsetzung des Streitwerts auf 8.214 DM = 4.200 Euro erfolgt auf der Rechtsgrundlage
des § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 3, § 47, §
40 Gerichtskostengesetz. Im Falle von Honorarkürzungen oder Regressen ist der Streitwert
nach dem vollen Betrag, wie dieser in dem angefochtenen Bescheid ausgewiesen bzw im
Instanzenzug noch streitbefangen ist, zu bemessen (so auch Wenner/Bernard, NZS 2001,
57, 64; 2003, 568, 572; 2006, 1, 7; jeweils unter IV. 2.) . Die vom LSG vorgenommene
Halbierung, wie sie von den Verwaltungsgerichten bei Verpflichtungs-Neubescheidungen
praktiziert wird, passt nicht auf Neubescheidungen, die - wie vorliegend - im Rahmen der
Anfechtung eines belastenden Verwaltungsakts begehrt und ausgesprochen werden. Bei
Anfechtungsklagen wird - auch von den Verwaltungsgerichten - anerkannt, dass der mit dem
Verwaltungsakt angeforderte Betrag stets in voller Höhe als Streitwert zugrunde zu legen ist.
Dabei ist unerheblich, dass nach der Rechtsprechungspraxis des BSG in Angelegenheiten
der Wirtschaftlichkeitsprüfung verfahrenstechnisch im Rahmen von Anfechtungsklagen
Neubescheidungsurteile ergehen und dementsprechend auch die Sachanträge der
Beteiligten typischerweise nur auf eine Neubescheidung gerichtet sind (s hierzu
insbesondere Wenner/Bernard NZS 2001, 57, 64) .