Urteil des BSG vom 17.10.2012
BSG: ermächtigung, versorgung, aufschiebende wirkung, innere medizin, leistungserbringer, gemeinschaftspraxis, markt, vorrang, genehmigung, anschluss
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 17.10.2012, B 6 KA 44/11 R
Tenor
Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 25.
Februar 2011 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Rechtszügen mit Ausnahme der
außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 3. bis 7.
Tatbestand
1 Die Klägerin wendet sich gegen die Ermächtigung des Beigeladenen zu 2., der Träger
einer ärztlich geleiteten Einrichtung für Dialyseleistungen ist.
2 Die klagende Gemeinschaftspraxis (seit dem 1.1.2007: Berufausübungsgemeinschaft)
bestand zum Zeitpunkt der Klageerhebung aus zwei Fachärzten für Innere Medizin mit
dem Schwerpunkt Nephrologie sowie einer praktischen Ärztin. Sie betreibt in S. ein
Dialysezentrum und eine Diabetologische Schwerpunktpraxis. Zum 1.6.2009 trat eine
weitere Vertragsärztin, Frau Dr. R., in die Berufsausübungsgemeinschaft ein.
3 Der Beigeladene zu 2. stellte mit Schreiben vom 16.7.2002 den Antrag, seine bestehende
Ermächtigung zur Erbringung von Dialyseleistungen (zuletzt erteilt durch Beschluss vom
28.5.2001 bis zum 30.6.2003, mit Beschluss vom 25.6.2003 verlängert bis zum
31.12.2003) für den Standort V. in eine Ermächtigung nach den Bestimmungen der zum
1.7.2002 in Kraft getretenen Änderungen des Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-
Ä)/Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä) umzuwandeln. Die zu 1.
beigeladene Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) sicherte mit Schreiben vom 4.12.2003
die Erteilung einer Genehmigung zur Übernahme eines Versorgungsauftrags nach § 3 der
Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä zu. Mit Beschluss vom 17.12.2003 erteilte der
Zulassungsausschuss die beantragte Ermächtigung nach § 10 der Anlage 9.1 BMV-
Ä/EKV-Ä für die Behandlung und Betreuung der in § 2 Abs 1 Nr 1 und 2 sowie Abs 2 Nr 3
bis 5 der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä definierten Patientengruppen für die Zeit vom 1.1.2004
bis zum 31.12.2013. Den Widerspruch der Klägerin hiergegen wies der Beklagte mit
Beschluss vom 13.7.2004 als unzulässig zurück.
4 Das SG hat der Klage stattgegeben und den Beschluss des Zulassungsausschusses -
nicht den Beschluss des Beklagen - aufgehoben (Urteil vom 18.4.2007), weil er den
Vorrang der niedergelassenen Ärzte gegenüber Ermächtigungen missachte. Ein so
weitgehender Bestandsschutz, wie ihn § 10 der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä gewähre,
entspreche nicht den Vorgaben des § 31 Ärzte-Zulassungsverordnung (Ärzte-ZV).
5 Mit Beschluss vom 8.12.2010 stellte der Zulassungsausschuss im Hinblick auf das
Ausscheiden eines Mitglieds, der Nephrologin Frau Dr. R., das Ende der Genehmigung
der gemeinsamen Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit der klägerischen
Berufsausübungsgemeinschaft zum 31.12.2010 und die Fortführung der vertragsärztlichen
Tätigkeit der verbliebenen Ärzte in Einzelpraxis fest. Die Widersprüche von Dr. D. und
Frau S. gegen diese Entscheidung hat der Berufungsausschuss mit Beschluss vom
22.3.2011 zurückgewiesen. Hiergegen ist noch das Verfahren L 3 KA 1/12 beim LSG
anhängig. Der Zulassungsausschuss hat mit Wirkung vom 1.4.2011 eine
Berufsausübungsgemeinschaft zwischen Dr. D. und Frau S. genehmigt, die in der
Folgezeit um weitere Ärzte erweitert wurde.
6 Das LSG hat mit Urteil vom 25.2.2011 auf die Berufung des Beigeladenen zu 2.
festgestellt, dass sich der Rechtsstreit erledigt habe und dem Urteil des SG vom 18.4.2007
keine Rechtswirkungen zukommen. Die Beteiligtenfähigkeit der Klägerin sei durch ihre
Auflösung entfallen, sodass Erledigung eingetreten sei. Anders als bei
Honorarstreitigkeiten gelte in Konkurrentenstreitverfahren eine aufgelöste
Gemeinschaftspraxis nicht als weiterhin beteiligungsfähig.
7 Die Klägerin hat die vom Senat zugelassene (Beschluss vom 17.8.2011) Revision
eingelegt und zur Begründung vorgetragen, die Vorschrift des § 10 der Anlage 9.1 BMV-
Ä/EKV-Ä sei rechtswidrig, weil sie gegen § 31 Ärzte-ZV verstoße. Die Partner des BMV-Ä
könnten Rechtsansprüche auf zeitlich unbefristete Ermächtigungen nicht schaffen.
8 Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 25.2.2011 aufzuheben und die
Berufung des Beigeladenen zu 2. zurückzuweisen.
9 Der Beklagte sowie die Beigeladenen zu 1. und 2. beantragen,
die Revision zurückzuweisen.
10 Sie halten das angefochtene Urteil für zutreffend.
Entscheidungsgründe
11 Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg.
12 1. Die Revision der Klägerin ist zulässig. Entgegen der Auffassung des LSG ist ihre
Beteiligtenfähigkeit im Sinne des § 70 Nr 1 SGG nicht weggefallen. Dabei kann hier offen
bleiben, ob im Rahmen eines Konkurrentenstreitverfahrens eine aufgelöste
Gemeinschaftspraxis (seit dem Inkrafttreten des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes -
BGBl I 2006, 3439 - zum 1.1.2007: Berufsausübungsgemeinschaft) weiterhin Beteiligte
sein kann. Der Senat hat in der Vergangenheit für nachgehende Rechte und Pflichten
einer Gemeinschaftspraxis regelmäßig in Anwendung von § 730 Abs 2 Satz 1 BGB deren
Beteiligtenfähigkeit auch noch nach ihrer Auflösung angenommen (vgl BSG SozR 4-2500
§ 85 Nr 66 RdNr 13; BSGE 108, 35 = SozR 4-2500 § 115b Nr 3, RdNr 33; BSGE 98, 89 =
SozR 4-2500 § 85 Nr 31, RdNr 11). Allerdings betraf die Rechtsprechung ausschließlich
Fälle, in denen Geldforderungen umstritten waren. Da ein Zulassungsverfahren und damit
auch ein Konkurrentenstreitverfahren stets zukunftsorientiert ist, mag eine Übertragung
dieser Rechtsprechung des Senats auf eine solche Konstellation zweifelhaft oder
jedenfalls besonders begründungsbedürftig sein. Hier hat die klägerische
Berufsausübungsgemeinschaft aber ununterbrochen fortbestanden, sodass ihre
Beteiligtenfähigkeit nicht in Frage steht.
13 Zwar hat der Zulassungsausschuss mit Beschluss vom 8.12.2010 die Genehmigung zur
gemeinsamen Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit "beendet", weil ein Mitglied die
zuvor von vier Personen betriebene Praxis verlassen hatte. Unabhängig von den
gesellschaftsrechtlichen Konsequenzen eines solchen Personenwechsels, enthält der
Beschluss des Zulassungsausschusses eine vertragsarztrechtliche Statusentscheidung.
Die Entscheidung über das Bestehen einer Berufsausübungsgemeinschaft betrifft den
Status, in dem die vertragsärztliche Tätigkeit im Rechtsverhältnis zu den Versicherten und
den vertragsarztrechtlichen Institutionen ausgeübt wird (vgl BSGE 110, 43 = SozR 4-2500
§ 103 Nr 9, RdNr 17; BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr 4, RdNr 26 für den
Ausnahmefall der sachlich-rechnerischen Richtigstellung im Rechtsverhältnis von KÄV
und Mitglied). Gegen diese Entscheidung haben aber Dr. D. und Frau S. Widerspruch
eingelegt, der gemäß § 96 Abs 4 Satz 2 SGB V und § 86a Abs 1 SGG aufschiebende
Wirkung hatte. Diese Widersprüche hat der Berufungsausschuss mit Beschluss vom
22.3.2011 zurückgewiesen, der noch gerichtlich angefochten ist. Bereits wegen der
aufschiebenden Wirkung der Rechtsmittel ist von einem Fortbestehen einer
Berufsausübungsgemeinschaft zwischen den verbliebenen Mitgliedern der Gemeinschaft
auszugehen.
14 Ungeachtet dessen ist auch noch vor dem Eintritt der Bestandskraft dieses Beschlusses
erneut eine Berufsausübungsgemeinschaft zwischen Dr. D. und Frau S. genehmigt
worden. Damit wurde zwar formal die zuvor bestehende Berufsausübungsgemeinschaft
nicht fortgeführt. Die neue Berufsausübungsgemeinschaft bestand aber aus zwei der
verbliebenen Mitglieder der früheren Berufsausübungsgemeinschaft und übte ihre
Tätigkeit fortlaufend in den ursprünglichen Praxisräumen aus. Sie hat damit nahtlos die
Tätigkeit der zuvor bestehenden Berufsausübungsgemeinschaft fortgesetzt. Ein
Beteiligtenwechsel, der als Klageänderung iS des § 99 Abs 1 SGG zu werten wäre, ist
damit nicht eingetreten. Eine derartige Konstellation, in der tatsächlich eine personelle
Kontinuität gewährleistet ist, steht vielmehr der Situation gleich, in der lediglich ein
Mitgliederwechsel innerhalb der bestehenden Berufsausübungsgemeinschaft stattfindet.
Auch das Ausscheiden eines Mitglieds aus einer mehr als zweigliedrigen
Berufsausübungsgemeinschaft ändert nichts an deren Fortbestand, sondern führt lediglich
zur Anpassung des Rubrums (vgl BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 17; vgl auch zum
Fortbestand der Gesellschaft bürgerlichen Rechts BGHZ 187, 344 RdNr 13; BGH NJW
2011, 1449 RdNr 16 ff), wie sie hier auch schon vorgenommen worden ist. In die
Berufsausübungsgemeinschaft sind mittlerweile Prof. Dr. M. und - im Anschluss an Dr. Z.
Dr. G. eingetreten, die ebenfalls in das Rubrum aufgenommen worden sind. Soweit das
LSG mit dem Verhältnis der personellen Besetzung zum Umfang des etwaigen
Konkurrentenschutzes argumentiert, betrifft dies nicht den Bestand einer
Berufsausübungsgemeinschaft, sondern eine materielle Frage des Drittschutzes. Ob
ungeachtet des Fortbestandes der Berufsausübungsgemeinschaft das
Rechtschutzbedürfnis entfallen wäre, wenn der Berufsausübungsgemeinschaft kein Arzt
mehr mit der Berechtigung zur Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten
angehört hätte, kann hier offen bleiben.
15 2. Die Revision ist aber unbegründet. Auch wenn das LSG zu Unrecht eine Erledigung
des Rechtsstreits wegen Wegfalls der Beteiligtenfähigkeit der Klägerin angenommen und
keine Entscheidung in der Sache getroffen hat, kann der Senat auf der Grundlage der
festgestellten Tatsachen in der Sache selbst entscheiden (vgl BSGE 73, 195, 196 = SozR
3-4100 § 249e Nr 3 S 25). Soweit das LSG festgestellt hat, dass dem Urteil des SG keine
Rechtswirkung zukomme, ist dies als - im Ergebnis - zutreffende Aufhebung der
erstinstanzlichen Entscheidung anzusehen.
16 a) Die Klage war nicht bereits deshalb unbegründet, weil die Klägerin den Beschluss des
Zulassungsausschusses möglicherweise nicht innerhalb der Monatsfrist des § 84 Abs 1
SGG angefochten hat. Diese Frist greift nur ein, wenn die Entscheidung des
Zulassungsausschusses auch dem Konkurrenten bekannt gegeben worden ist. Ist eine
solche Bekanntgabe nicht erfolgt, läuft zu Lasten des Konkurrenten grundsätzlich eine
Jahresfrist (zu den näheren Einzelheiten vgl Urteile des Senats vom heutigen Tag in den
Verfahren B 6 KA 40/11 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen, und B 6 KA 42/11
R), die die Klägerin hier gewahrt hat.
17 b) Die Klägerin ist jedoch nicht zur Anfechtung der dem Beigeladenen zu 2. erteilten
Ermächtigung berechtigt. Die Prüfung der Begründetheit von Drittanfechtungen
vertragsärztlicher Konkurrenten erfolgt nach der Rechtsprechung des Senats zweistufig (s
zuletzt BSG SozR 4-1500 § 54 Nr 26 RdNr 17; SozR 4-2500 § 101 Nr 11 RdNr 18; BSGE
105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 17 ff). Zunächst ist zu klären, ob der Vertragsarzt
berechtigt ist, die dem konkurrierenden Arzt erteilte Begünstigung (zB Zulassung,
Ermächtigung) anzufechten. Ist das zu bejahen, so muss geprüft werden, ob die
Entscheidung des Berufungsausschusses in der Sache zutrifft. Im vorliegenden Fall
besteht schon keine Anfechtungsberechtigung der Klägerin.
18 Unter welchen Voraussetzungen Vertragsärzte berechtigt sind, zugunsten anderer Ärzte
ergangene Entscheidungen anzufechten (sog defensive Konkurrentenklage), hat das BSG
in seinem Urteil vom 7.2.2007 - im Anschluss an die Entscheidung des BVerfG vom
17.8.2004 (BVerfG SozR 4-1500 § 54 Nr 4) - im Einzelnen dargestellt (BSGE
98, 98 = SozR 4-1500 § 54 Nr 10). Danach müssen (1) der Kläger und der Konkurrent im
selben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen anbieten, weiterhin (2) dem
Konkurrenten die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung eröffnet oder erweitert
und nicht nur ein weiterer Leistungsbereich genehmigt werden, und ferner (3) der dem
Konkurrenten eingeräumte Status gegenüber demjenigen des Anfechtenden nachrangig
sein. Letzteres ist der Fall, wenn die Einräumung des Status an den Konkurrenten vom
Vorliegen eines Versorgungsbedarfs abhängt, der von den bereits zugelassenen
Leistungserbringern nicht abgedeckt wird (BSGE 98, 98 = SozR 4-1500 § 54 Nr 10, RdNr
19 ff; in der Folgezeit weiterführend zB BSGE 99, 145 = SozR 4-2500 § 116 Nr 4, RdNr 17
f, 20, 22 bis 24; BSGE 103, 269 = SozR 4-1500 § 54 Nr 16, RdNr 19 ff; BSGE 105, 10 =
SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 17 ff; BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 11 RdNr 19; zuletzt BSG
SozR 4-1500 § 54 Nr 26 RdNr 18).
19 Das BVerfG hat in einem Beschluss vom 23.4.2009 an diese Rechtsprechung angeknüpft
(BVerfG Beschluss vom 23.4.2009 - 1 BvR 3405/08 - GesR 2009, 376 = NVwZ
2009, 977) und ausgeführt, dass eine unter dem Aspekt der Berufsfreiheit nach
Rechtsschutz verlangende Verwerfung der Konkurrenzverhältnisse dann in Frage steht,
wenn den bereits zum Markt zugelassenen Leistungserbringern ein gesetzlicher Vorrang
gegenüber auf den Markt drängenden Konkurrenten eingeräumt ist (BVerfG aaO unter
II.1.a unter Bezugnahme auf seinen früheren Beschluss vom 17.8.2004).
20 c) Mit der Ermächtigung nach § 10 der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä wird der ärztlich
geleiteten Einrichtung die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung eröffnet. Das
muss der bereits zugelassene Leistungserbringer hinnehmen, wenn sein Status
gegenüber dem von dem potentiellen Konkurrenten angestrebten Status keinen Vorrang
genießt. Für die Anfechtungsberechtigung ist maßgeblich, ob die Erteilung der
Ermächtigung davon abhängt, dass der Versorgungsbedarf noch nicht durch die bereits
zugelassenen und damit dauerhaft in das Versorgungssystem einbezogenen
Leistungserbringer gedeckt ist; die Vorrangigkeit der Bedarfsdeckung durch die bereits
zugelassenen Leistungserbringer - womit der Nachrang der neuen Statuserteilung
korrespondiert - begründet deren Anfechtungsrecht (BSGE 103, 269 = SozR 4-1500 § 54
Nr 16, RdNr 22).
21 Diese Voraussetzungen sind hier nicht erfüllt. Die Ermächtigung des Beigeladenen zu 2.
ist nicht nachrangig gegenüber der der Klägerin erteilten Zulassung, weil sie nicht von
einer Bedarfsprüfung abhängig ist. Zwar werden ärztlich geleiteten Einrichtungen für die
nephrologische Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten grundsätzlich
bedarfsabhängige Ermächtigungen auf der Grundlage von § 31 Abs 2 Ärzte-ZV iVm § 9
Abs 1 Satz 1 der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä im Hinblick auf einen besonderen
Versorgungsauftrag erteilt. Voraussetzung dafür ist ua, dass eine kontinuierliche
wirtschaftliche Versorgungsstruktur für die Dialysepraxis gewährleistet ist (§ 4 Abs 1 Satz
2 Nr 3 der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä). Ob die Anforderungen an eine wirtschaftliche
Versorgungsstruktur erfüllt sind, stellt die zuständige KÄV gemäß § 9 Abs 1 Satz 3 der
Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä im Verfahren nach § 6 der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä fest.
Danach ist der Auslastungsgrad der im Umkreis der beabsichtigten Niederlassung
bestehenden Dialysepraxen (Versorgungsregion) durch eine Arzt-Patienten-Relation zu
bestimmen. Eine Auslastung der Dialysepraxen in der Versorgungsregion ist nach § 6 Abs
1 Satz 3 der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä anzunehmen, wenn kontinuierlich mindestens 90
vH der nach der Qualitätssicherungsvereinbarung festgelegten Patientenzahl von den
dazu erforderlichen Ärzten versorgt wird. Eine wirtschaftliche Versorgungsstruktur gilt als
dauerhaft gesichert, wenn sich die Versorgungsregionen der bestehenden und der
projektierten Praxis nicht schneiden (so § 6 Abs 1 Satz 4 der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä in
der ab 1.7.2009 geltenden Fassung). Das Gleiche gilt, wenn sich die
Versorgungsregionen zwar schneiden, jedoch die bereits bestehenden Dialysepraxen in
diesem Umfang ausgelastet sind (Satz 5 aaO nF, Satz 4 aaO aF).
22 Der Beigeladene zu 2. ist hier aber nicht auf der Grundlage von § 31 Abs 2 Ärzte-ZV iVm §
9 Abs 1 Satz 1 der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä, sondern bedarfsunabhängig nach der
Übergangsregelung des § 10 Abs 1 der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä ermächtigt worden. Bei
ärztlich geleiteten Einrichtungen, die bereits zum Zeitpunkt des Inkrafttretens des
Vertrages zu den besonderen Versorgungsaufträgen zur Erbringung von
Dialyseleistungen ermächtigt waren, was bei dem Beigeladenen zu 2. der Fall war, wurde
auf Antrag die Ermächtigung in eine Ermächtigung zur Übernahme eines
Versorgungsauftrages für die in § 3 Abs 3 Buchst d definierten Patientengruppen für die
Dauer von zehn Jahren umgewandelt. Diesen Einrichtungen, zu denen auch der
Beigeladene zu 2. gehörte, wurde mithin ohne weitere Prüfung eine zehnjährige
Ermächtigung erteilt, die nach § 10 Abs 1 Satz 3 der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä auf Antrag
um weitere zehn Jahre verlängert wird. § 10 Abs 1a der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä in der
ab dem 1.7.2009 geltenden Fassung sieht nunmehr sogar eine Verlängerung von 20
Jahren vor. Erst eine weitere Verlängerung erfolgt nach den Bestimmungen des § 9 der
Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä und damit bedarfsabhängig. Nach den Hinweisen der
Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) zu dieser Regelung ("Neuordnung der
Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten, Hinweise und Erläuterungen für die
Kassenärztlichen Vereinigungen", Anlage zum Rundschreiben D3-25-VII-6/2002 vom
1.7.2002) sollte unter Berücksichtigung der historisch gewachsenen
Versorgungsstrukturen und der bestehenden Versorgungssituation eine dauerhafte
wirtschaftliche Grundlage für die in der vertragsärztlichen Versorgung von
Dialysepatienten bereits seit Jahren tätigen Einrichtungen geschaffen werden. Die nach
der Übergangsregelung ermächtigten Institute erhielten mithin die Gewähr, insgesamt 20
Jahre weiterhin Leistungen erbringen zu dürfen.
23 d) Die unter Bestandsschutzaspekten zu erteilende Ermächtigung nach § 10 Abs 1 der
Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä widerspricht auch höherrangigem Recht nicht. Sie beruht auf
der Vorschrift des § 31 Abs 2 Ärzte-ZV, wonach die KÄBV und der Spitzenverband Bund
der Krankenkassen im Bundesmantelvertrag Regelungen treffen können, die über die
Voraussetzungen des § 31 Abs 1 Ärzte-ZV hinaus Ermächtigungen zur Erbringung
bestimmter ärztlicher Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung vorsehen.
Nach § 31 Abs 7 Ärzte-ZV ist die Ermächtigung zeitlich, räumlich und ihrem Umfang nach
zu bestimmen. Die auf der Grundlage des § 31 Abs 2 Ärzte-ZV erlassenen Vorschriften
des § 5 BMV-Ä/§ 9 EKV-Ä bestimmen, dass die Zulassungsausschüsse geeignete Ärzte
und in Ausnahmefällen ärztlich geleitete Einrichtungen zur Durchführung bestimmter, in
einem Leistungskatalog definierter Leistungen auf der Grundlage des Einheitlichen
Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen ermächtigen können, wenn dies zur
Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung erforderlich ist.
24 Mit der Beschränkung auf die Ermächtigung zur Übernahme des Versorgungsauftrags für
die in § 3 Abs 3 Buchst d der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä definierten Patientengruppen
erfolgt eine Bestimmung ihres sachlichen Umfangs, wie § 31 Abs 7 Ärzte-ZV dies fordert
(zur Anwendbarkeit von § 31 Abs 7 Ärzte-ZV auf bedarfsunabhängig zu erteilende
Ermächtigungen vgl BSG SozR 3-5540 § 5 Nr 4). Die Ermächtigung ist auch, wie § 31 Abs
7 Ärzte-ZV dies vorsieht, zeitlich begrenzt. Die Laufzeit der Ermächtigung von zehn Jahren
mit einer Verlängerungsoption um weitere 20 Jahre ist zwar ungewöhnlich lang, im
Hinblick auf die Besonderheiten der nephrologischen Versorgung aber nicht zu
beanstanden. Sowohl bei der hier gemäß § 10 Abs 1 der Anlage 9.1 BMV-Ä festgesetzten
Dauer von zehn Jahren, die die Klägerin angreift, als auch bei der nach § 10 Abs 1a der
Anlage 9.1 BMV-Ä vorgesehenen Verlängerungsoption um weitere 20 Jahre, die hier nicht
Gegenstand ist, die aber an eine nach Absatz 1 erteilte Ermächtigung anknüpft, ist
zunächst zu berücksichtigen, dass es sich bei § 10 der Anlage 9.1 BMV-Ä um eine
Übergangsvorschrift handelt. Sie erfasst nur die Fälle, in denen ärztlich geleitete
Einrichtungen schon beim Inkrafttreten dieses Vertrages zur Erbringung von
Dialyseleistungen ermächtigt waren. Diesen Einrichtungen, die schon in der
Vergangenheit zur Sicherstellung der Versorgung erforderlich waren, wurde
Bestandsschutz gewährt. Angesichts ihrer vorherigen Teilnahme an der Versorgung und
der erheblichen dafür erforderlichen Investitionen ist es in diesem speziellen Bereich
gerechtfertigt, die Dauer der Ermächtigung derjenigen einer Zulassung anzunähern. Damit
werden auch der ärztlich geleiteten Einrichtung, die sich in einem verhältnismäßig kleinen
Markt hoch spezialisierter Leistungen bewegt, Erwerbsmöglichkeiten in einem bestimmten
Umfang gesichert. Das erscheint im Hinblick auf die kostenintensiven Investitionen, die für
den Betrieb einer Dialysepraxis zu tätigen sind, nachvollziehbar. Ein Anreiz dafür, in der
nephrologischen Versorgung niereninsuffizienter Patienten tätig zu werden, besteht nur
dann, wenn das Kostenrisiko hinreichend wirtschaftlich abgesichert ist. Der Senat hat
bereits in seiner Entscheidung vom 17.8.2011 (SozR 4-1500 § 54 Nr 26 RdNr 26)
ausgeführt, dass es sowohl dem Gemeinwohlinteresse an einer wirtschaftlichen
Versorgung als auch den Individualinteressen der Leistungserbringer entspricht, wenn
durch die Verhinderung eines Verdrängungswettbewerbs der Leistungserbringer
untereinander die Wirtschaftlichkeit einer Dialysepraxis gewährleistet wird. Die für
bedarfsabhängig erteilte Ermächtigungen in § 9 Abs 6 Satz 1 der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-
Ä festgelegte Dauer von zehn Jahren und die Verlängerung um zehn Jahre (Satz 2 aaO)
lassen erkennen, dass auch bei ärztlich geleiteten Einrichtungen der hohe sachliche und
personelle Aufwand bei der Durchführung von Dialyseleistungen zu berücksichtigen ist.
Anders als etwa der ermächtigte Krankenhausarzt, der für seine ambulanten Leistungen
Mittel des Krankenhauses in Anspruch nehmen kann, muss eine ärztlich geleitete
Einrichtung die gleichen Investitionen tätigen wie ein zugelassener Nephrologe, der eine
Dialysepraxis betreibt. Die ärztlich geleitete Einrichtung erfüllt vom Umfang her den
gleichen Versorgungsauftrag. Mit der Gleichstellung wird nicht zuletzt auch berücksichtigt,
dass die ärztlich geleiteten Einrichtungen in der Vergangenheit und auch derzeit noch
einen wichtigen Beitrag zur flächendeckenden nephrologischen Versorgung chronisch
niereninsuffizienter Patienten leisten.
25 Ist mithin dem Beigeladenen zu 2. auf der ihrerseits wirksamen Grundlage des § 10 der
Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV-Ä ohne eine Bedarfsprüfung ermächtigt worden, ist diese
Ermächtigung nicht als nachrangig gegenüber der Zulassung der Klägerin anzusehen.
Das hat zur Folge, dass eine Drittanfechtung dieser Ermächtigung nicht in Betracht kommt.
26 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer
entsprechenden Anwendung der §§ 154 Abs 2 und 162 Abs 3 VwGO. Eine Erstattung der
außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 3. bis 7. ist nicht veranlasst, weil sie im
Verfahren keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl dazu BSGE 96, 257 =
SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).