Urteil des BSG, Az. B 6 KA 34/06 R

BSG (Wohnort, Gesetzliche Grundlage, Bezirk, Krankenkasse, Schiedsspruch, Sitz, Vereinbarung, Bundesrepublik Deutschland, Mitglied, Höhe)
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 17.10.2007, B 6 KA 34/06 R
Vertragsärztliche Vergütung - Festlegung von zwei Kopfpauschalen getrennt nach
Rechtskreis Ost und West durch Erstreckungskasse rechtmäßig
Leitsätze
Für Betriebskrankenkassen mit Sitz in den alten Bundesländern, die sich auf das Beitrittsgebiet
erstreckt hatten, durften im Jahre 2002 unterschiedlich hohe Kopfpauschalen je nach
Zugehörigkeit der Mitglieder zu den Rechtskreisen "Ost" und "West" vereinbart werden.
Tatbestand
1 Umstritten ist die Höhe der Gesamtvergütung für das Quartal I/2002.
2 Seit Inkrafttreten des Gesetzes zur Einführung des Wohnortprinzips bei
Honorarvereinbarungen für Ärzte und Zahnärzte (WOrtPrG; in juris "ArztWohnortG") vom
11.12.2001 (BGBl I 3526) sind die Gesamtvergütungen grundsätzlich nach § 83 Abs 1 Satz 1
iVm § 85 Abs 1 und 2 SGB V zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) sowie den
für ihren Bezirk zuständigen Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der
Ersatzkassen mit Wirkung für die Krankenkassen der jeweiligen Kassenart für die
Versorgung von deren Mitgliedern mit Wohnort im Bezirk der KÄV zu vereinbaren. Da
zwischen dem beigeladenen Landesverband der Betriebskrankenkassen und der beklagten
KÄV für das Jahr 2002 keine Vereinbarung in freien Verhandlungen zustande kam, setzte
das Schiedsamt mit Schiedsspruch vom 8.4.2003 den Inhalt der Vereinbarung über die
Honorierung der vertragsärztlichen Leistungen für das Jahr 2002 fest. Danach war die
Gesamtvergütung nach einer für jede Betriebskrankenkasse (BKK) festgesetzten
Kopfpauschale je Mitglied und Quartal zu entrichten. Diese Pauschale wurde nach § 2 Abs 1
des Schiedsspruchs auf der Grundlage der festgestellten Ausgangsbeträge des Jahres 2001
getrennt für die Rechtskreise Ost und West ermittelt, indem diese Beträge für den
Rechtskreis Ost um 1,87 % und für den Rechtskreis West um 1,84 % erhöht wurden.
3 Die klagende BKK mit Sitz in den alten Bundesländern hat ihren Tätigkeitsbereich auf das
Beitrittsgebiet erstreckt. Wie alle sog Erstreckungskassen wird sie nach der zwischen der
Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) und dem BKK-Bundesverband in der Anlage
14 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) zur Ausführung des WOrtPrG getroffenen
Vereinbarung mit gesonderten Abrechnungsnummern für die Rechtskreise Ost bzw West
geführt. Die Mehrzahl ihrer Mitglieder mit Wohnort im Bezirk der Beklagten gehört zum
Rechtskreis Ost, eine Minderheit zum Rechtskreis West - insbesondere wegen einer
Beschäftigung in den alten Bundesländern oder bei einem Arbeitgeber mit rechtlichem Sitz
dort. Für den Rechtskreis Ost waren 57.822 Mitglieder und für den Rechtskreis West 1.416
Mitglieder gemeldet.
4 Auf der Grundlage der Ausgangsbeträge des Jahres 2001 belief sich die Kopfpauschale im
Quartal I/2002 für Mitglieder der Klägerin aus dem Rechtskreis West auf 121,98 Euro bzw
aus dem Rechtskreis Ost auf 82,35 Euro. Bei letzterem Betrag handelt es sich um den vom
Gesetz geforderten Durchschnittsbetrag, der als Mindestkopfpauschale zu zahlen war (Art 2
§ 2 Abs 1 WOrtPrG) . Im Falle einer Fortschreibung der Kopfpauschalen des Jahres 2001
hätte der um 1,87 % erhöhte Ausgangsbetrag des Rechtskreises Ost nur 69,04 Euro
betragen.
5 Die Klägerin ist der Ansicht, nach Inkrafttreten des WOrtPrG dürften für ihre Mitglieder keine
unterschiedlichen Kopfpauschalen mehr festgesetzt werden; sie entrichtete deshalb die
höhere Kopfpauschale für ihre Versicherten des Rechtskreises West ausdrücklich nur unter
Vorbehalt. Nach Einführung des Wohnortprinzips sei die Rechtskreistrennung für die
Vereinbarung der Gesamtvergütungen obsolet geworden. Selbst wenn nach dem WOrtPrG
für 2001 unterschiedliche Ausgangsbeträge als Folge der in diesem Jahr noch praktizierten
Rechtskreistrennung zu berücksichtigen gewesen seien, hätten spätestens zum Beginn des
hier streitbefangenen ersten Quartals des Jahres 2002 für jede Krankenkasse in jedem KÄV-
Bezirk einheitliche Kopfpauschalen ermittelt werden müssen. Soweit sich aus den
Vereinbarungen der Partner der Bundesmantelverträge sowie aus dem hier maßgeblichen
Schiedsspruch vom 8.4.2003 etwas anderes ergebe, sei das wegen Verstoßes gegen die
Vorschriften des WOrtPrG unbeachtlich.
6 Die Beklagte verweigerte die Rückzahlung des von der Klägerin geforderten
Differenzbetrags zwischen der Kopfpauschale West und der Kopfpauschale Ost für 1.416
ihrer Mitglieder, die für den Rechtskreis West gemeldet waren. Daraufhin hat die Klägerin vor
dem Sozialgericht (SG) Klage erhoben.
7 Das SG hat die Klage abgewiesen und diese Entscheidung damit begründet, nach den
Vorschriften des Art 2 WOrtPrG seien die Vertragspartner sogar verpflichtet gewesen,
unterschiedliche Ausgangsbeträge des Jahres 2001 je nach Rechtskreis des Versicherten
festzusetzen. Es bestehe keine gesetzliche Grundlage für eine Verpflichtung, diese Beträge
für das Jahr 2002 zu einer einheitlichen Kopfpauschale zusammenzuführen. Solange die
Klägerin Mitglieder habe, die im Bezirk der Beklagten wohnten, im Hinblick auf ihren
Beschäftigungsort oder den Sitz ihres Arbeitgebers aber dem Rechtskreis West zugeordnet
seien, sei sie verpflichtet, je nach Zuordnung die im Schiedsspruch festgesetzte
Kopfpauschale an die Beklagte zu entrichten (Urteil vom 23.11.2005) .
8 Das Landessozialgericht (LSG) hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. Zur
Begründung hat es ausgeführt, ungeachtet der grundsätzlichen Aufhebung der
Rechtskreistrennung im Krankenversicherungsrecht habe der Gesetzgeber in den
Übergangsbestimmungen zum WOrtPrG strikt an die Kopfpauschalen des Jahres 2001
angeknüpft. Da diese aber - was zwischen den Beteiligten nicht umstritten sei - auf die
unterschiedlichen Rechtskreise ausgerichtet gewesen seien, müsse diese Trennung auch
nach Einführung des Wohnortprinzips fortgeführt werden. Gegenstand der vom Schiedsamt
festgesetzten Gesamtvergütungsvereinbarung könnten von vornherein nur Versicherte der
Klägerin sein, die ihren Wohnort in Sachsen hätten. Die gesetzlich vorgeschriebene
Ermittlung unterschiedlicher Ausgangsbeträge je nach Rechtskreis würde leer laufen, wenn
ab dem 1.1.2002 nur noch eine einheitliche Kopfpauschale festgesetzt werden dürfte. Im
Übrigen müsse die Klägerin den Schiedsspruch, den der beigeladene BKK-Landesverband
habe bestandskräftig werden lassen, gegen sich gelten lassen, ohne dass sie eine
gerichtliche Prüfung darüber veranlassen könne, ob dieser Schiedsspruch rechtmäßig sei
(Urteil vom 26.7.2006) .
9 Mit ihrer Revision rügt die Klägerin in erster Linie eine Verletzung des § 85 Abs 2 Satz 3
SGB V. Danach dürften die Gesamtvertragsparteien keine unterschiedlichen Vergütungen
für verschiedene Gruppen von Versicherten vereinbaren. Das Berufungsgericht habe den
Schiedsspruch vom 8.4.2003 so ausgelegt, dass sie - die Klägerin - an die Beklagte für eine
Gruppe von Mitgliedern als Kopfpauschale den nach Art 2 § 2 WOrtPrG ermittelten
Durchschnittsbetrag zu zahlen habe, während sie für eine andere Gruppe von Mitgliedern als
Kopfpauschale den nach Art 2 § 1 WOrtPrG für das Gebiet der alten Bundesrepublik
ermittelten und um die Veränderungsrate nach § 71 SGB V gesteigerten Ausgangsbetrag
entrichten müsse. Darüber hinaus verpflichte sie der Schiedsspruch, neben dem als
Kopfpauschale festgelegten Durchschnittsbetrag die Einzelleistungen gemäß § 3 der
festgesetzten Vergütungsvereinbarung zu vergüten. Diese Auslegung des Schiedsspruchs
könne sie - die Klägerin - im Revisionsverfahren nicht angreifen, weil der Schiedsspruch
nicht revisibel sei. In dieser Auslegung sei er aber mit § 85 Abs 2 Satz 3 SGB V nicht
vereinbar, weil sie - die Klägerin - danach für ihre Mitglieder aus dem Rechtskreis West eine
andere Kopfpauschale zu entrichten habe als für Mitglieder aus dem Rechtskreis Ost.
10 Unabhängig von der Methode zur Berechnung der Kopfpauschale dürfe zwischen einem
Krankenkassen-Landesverband und einer KÄV jeweils nur eine einzige Kopfpauschale
vereinbart werden. Zwar habe der Gesetzgeber in Art 2 § 1 WOrtPrG für die überkommenen
Rechtskreise unterschiedliche Ausgangsbeträge als Berechnungsfaktoren für die
Gesamtvergütung im Jahr 2002 vorgeschrieben, doch ergebe sich daraus nicht, dass auch
unterschiedliche Kopfpauschalen für verschiedene Gruppen von Versicherten festgesetzt
werden dürften. Richtigerweise hätten die Partner der Gesamtverträge vereinbaren müssen,
wie die unterschiedlichen Ausgangsbeträge zu einer einheitlichen Kopfpauschale für alle
Versicherten einer Kassenart zusammenzufassen seien. Die Rechtskreistrennung sei durch
das WOrtPrG endgültig aufgegeben worden, und es sei Aufgabe der Vertragspartner, die
rechnerisch ermittelten unterschiedlichen Ausgangsbeträge zu einer einheitlichen
Kopfpauschale zusammenzuführen. Im Übrigen habe der Schiedsspruch nicht beachtet,
dass in Art 2 § 2 Abs 1 WOrtPrG eine Obergrenze des Anstiegs der Gesamtvergütungen für
das Jahr 2002 festgelegt worden sei. Sie - die Klägerin - sei schließlich nicht gehindert, die
teilweise Rechtswidrigkeit des Schiedsspruchs vom 8.4.2003 geltend zu machen, zumal sie
die nunmehr zurückgeforderten Zahlungen stets unter Vorbehalt geleistet habe.
11 Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Sächsischen Landessozialgerichts vom 26.7.2006 und des Sozialgerichts
Dresden vom 23.11.2005 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an sie - die Klägerin -
56.116,08 Euro zu zahlen.
12 Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
13 Sie hält die Auffassung des Berufungsgerichts für zutreffend, Art 2 § 1 Abs 2 WOrtPrG sei die
hier maßgebliche Spezialregelung. Danach habe der Gesetzgeber vorgeschrieben, in
Gesamtverträgen, bei denen erstmals das Wohnortprinzip anzuwenden sei, die für 2001
gezahlten Kopfpauschalen getrennt nach den Rechtskreisen Ost und West zu ermitteln und
um bestimmte Vomhundertsätze zu erhöhen sowie zusätzlich die Pauschale für das
Vertragsgebiet Ost mindestens auf den Durchschnittsbetrag der in einem KÄV-Bezirk
gezahlten Gesamtvergütungen aus dem Rechtskreis Ost anzuheben. Soweit dadurch die an
sich zu überwindende Trennung der Rechtskreise fortgeführt bzw erstmals eingeführt
worden sei, entspreche das dem eindeutigen Willen des Gesetzgebers. Fernliegend sei
dagegen die Annahme der Klägerin, der nach Art 2 § 2 Abs 2 WOrtPrG für das
Vertragsgebiet Ost zu bestimmende Durchschnittsbetrag stelle eine Obergrenze dar, die
nicht überschritten werden dürfe. Im Gegenteil dürfe der Durchschnittsbetrag nicht
unterschritten werden, weil der Gesetzgeber die extrem niedrigen Kopfpauschalen, die von
einigen Krankenkassen für das Vertragsgebiet Ost vereinbart worden seien, im Interesse der
Verbesserung der Vergütungssituation der Vertragsärzte in den neuen Bundesländern ab
dem Jahr 2002 habe anheben wollen. Im Übrigen sei die Klägerin nach der Rechtsprechung
des Bundessozialgerichts (BSG) nicht berechtigt, die - teilweise - Unwirksamkeit des
Schiedsspruchs vom 8.4.2003 geltend zu machen.
14 Der Beigeladene schließt sich der Rechtsauffassung der Beklagten an, ohne selbst einen
Antrag zu stellen. Nach seiner Ansicht ist der vom Schiedsamt festgesetzte Gesamtvertrag
2002 mit höherrangigem Recht vereinbar. Aus der Gesetzesentwicklung des WOrtPrG
ergebe sich, dass die ursprüngliche Absicht der Bundesregierung, für jede Kassenart einen
bundeseinheitlichen Mittelwert aus West- und Ost-Kopfpauschalen als Basis für die
Honoraranpassung 2002 einzuführen, nicht verwirklicht worden sei. Der Gesetzgeber habe
vielmehr lediglich die Ermittlung eines Durchschnittsbetrages für die Berechnung der
Gesamtvergütungen in den neuen Bundesländern vorgegeben, um eine Anhebung der Ost-
Kopfpauschalen in den neuen Bundesländern zu erreichen. Damit sei zwangsläufig die
Trennung der Rechtskreise für die Ermittlung der ärztlichen Gesamtvergütungen
fortgeschrieben worden.
Entscheidungsgründe
15 Die Revision hat keinen Erfolg. Die vorinstanzlichen Gerichte haben zutreffend entschieden,
dass die Klägerin keinen Anspruch auf Zahlung von 56.116,08 Euro gegen die Beklagte hat.
Dieser von der Klägerin unter Vorbehalt gezahlte Betrag steht der Beklagten zu, sodass
diese nicht verpflichtet ist, ihn an die Klägerin zurückzuzahlen.
16 Die Zahlungsverpflichtung der Klägerin hat ihre Grundlage in § 85 Abs 1 SGB V. Danach
entrichtet die Krankenkasse nach Maßgabe der Gesamtverträge an die jeweilige KÄV mit
befreiender Wirkung eine Gesamtvergütung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung
ihrer Mitglieder mit Wohnort im Bezirk der KÄV einschließlich der mitversicherten
Familienangehörigen. Die Höhe der Gesamtvergütung wird nach § 85 Abs 2 Satz 1 SGB V
im Gesamtvertrag mit Wirkung für die Krankenkassen der jeweiligen Kassenart vereinbart.
Maßgeblich für die Höhe der Gesamtvergütung, die die Klägerin als BKK zu entrichten hat,
ist danach der zwischen dem beigeladenen BKK-Landesverband Ost und der beklagten
KÄV geschlossene Gesamtvertrag für die Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen im
Jahre 2002. Da ein solcher Vertrag in freien Verhandlungen nicht zustande gekommen ist,
tritt die "Vereinbarung über die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen für den Zeitraum 1.
Januar 2002 bis 31. Dezember 2002", also der vom Schiedsamt mit Beschluss vom 8.4.2003
festgesetzte Vertragsinhalt, an dessen Stelle.
17 Nach § 2 Abs 1 Satz 1 der vom Schiedsamt festgesetzten Vergütungsvereinbarung wird die
Gesamtvergütung 2002 nach Kopfpauschalen für jede BKK anhand der in § 1 Abs 2
erläuterten Ausgangsbeträge berechnet. Grundlage hierfür sind die in § 3 der Anlage 14 zum
BMV-Ä auf Bundesebene gemäß Art 2 § 1 Abs 1 WOrtPrG einvernehmlich festgestellten
Ausgangsbeträge. Diese Ausgangsbeträge sind nach § 2 Abs 1 Satz 2 der
Gesamtvergütungsvereinbarung für den Rechtskreis Ost um 1,87 % und für den Rechtskreis
West um 1,84 % zu erhöhen. Die so erhöhten Ausgangsbeträge ergeben die neuen
Kopfpauschalen je Mitglied und Quartal für das Jahr 2002. Diese Regelungen hat das
Berufungsgericht so verstanden, dass die Klägerin für jedes Mitglied mit Wohnort im Bezirk
der Beklagten, das dem Rechtskreis West zugerechnet wird, 121,98 Euro, und für jedes
Mitglied, das dem Rechtskreis Ost zugerechnet wird, 82,35 Euro zahlen muss. Diese
Auslegung kann das Revisionsgericht grundsätzlich nicht überprüfen, weil
Gesamtvergütungsvereinbarungen iS des § 83 Abs 1 Satz 1 SGB V kein revisibles Recht iS
des § 162 SGG darstellen. Das räumt die Klägerin auch ausdrücklich ein. Soweit sie geltend
macht, in der vom LSG vorgenommenen Auslegung sei der Schiedsspruch unwirksam, kann
ihr nicht gefolgt werden.
18 Der Senat hat mit Urteil vom 28.9.2005 im Rechtsstreit einer BKK gegen eine KÄV
entschieden, dass mit der Übertragung der Kompetenz zum Abschluss von Verträgen über
die vertragsärztliche Versorgung auf den zuständigen Landesverband der Krankenkassen
diesem die Rechtsmacht zugewiesen ist, die beteiligten Krankenkassen zur Zahlung der auf
sie entfallenden Gesamtvergütung an die KÄV zu verpflichten, und dass die einzelne
Krankenkasse im Rechtsstreit mit der KÄV keine gerichtliche Überprüfung der Wirksamkeit
der gesamtvertraglichen Vereinbarungen erreichen kann (BSGE 95, 141 = SozR 4-2500 §
83 Nr 2) . Daran hält er fest. Dies bedarf hier keiner erneuten Begründung, zumal die
Klägerin, obgleich sie im Ergebnis zumindest die Konsequenzen dieser Rechtsprechung
nicht zu akzeptieren scheint, sich mit den für die Beschränkung der gerichtlichen Kontrolle
von Gesamtverträgen maßgeblichen Erwägungen des Senats nicht näher auseinandersetzt.
19 Der Senat hat offen gelassen, ob eine Krankenkasse generell gehindert ist, gegenüber einer
KÄV, an die sie gemäß § 85 Abs 1 SGB V eine Gesamtvergütung zu entrichten hat, die
Nichtigkeit des maßgeblichen Gesamtvertrages geltend zu machen (BSGE, aaO, RdNr 16 =
SozR 4, aaO, RdNr 24) . Das LSG hat Zweifel daran geäußert, ob die vom Senat für die
(mögliche) Nichtigkeit eines Gesamtvertrages herangezogene Rechtsnorm des § 58 SGB X
in diesem Zusammenhang zur Anwendung kommen könne, weil nach seiner
Rechtsauffassung die Vorschriften über die öffentlich-rechtlichen Verträge (§§ 53 ff SGB X)
auf normative Regelungen in Gesamtverträgen überhaupt nicht anwendbar sind. Dies bedarf
hier keiner näheren Erörterung, weil die Voraussetzungen, unter denen der Senat die
Nichtigkeit eines Gesamtvertrages für möglich hält, nicht vorliegen. Der Senat hat ausgeführt,
dass lediglich qualifizierte Rechtsverstöße in vertragsärztlichen Normverträgen die
Nichtigkeit des entsprechenden Vertrages zur Folge haben könnten, etwa, wenn zwingende
Rechtsnormen missachtet wurden, die einer vertraglichen Gestaltung nicht zugänglich sind,
oder wenn ein bestimmtes Ziel von vornherein nicht durch einen Vertragsabschluss erreicht
werden darf (aaO, RdNr 16 bzw RdNr 24) . Derartige qualifizierte Rechtsverstöße liegen im
Hinblick auf den vom Schiedsamt festgesetzten Inhalt der Gesamtvergütungsvereinbarung
für das Jahr 2002 nicht vor.
20 Die Klägerin hält die Vorgaben zur Berechnung der von ihr für Mitglieder mit Wohnort im
Bezirk der Beklagten zu entrichtenden Gesamtvergütung des Jahres 2002 deshalb für
rechtswidrig, weil eine Krankenkasse nicht verpflichtet sein könne, für verschiedene
Gruppen ihrer Mitglieder Kopfpauschalen in unterschiedlicher Höhe zu entrichten. Ob ein
derartiges gesetzliches Verbot, wenn es den einschlägigen Vorschriften zu entnehmen wäre,
einen qualifizierten Rechtsverstoß im Sinne des Senatsurteils vom 28.9.2005 bewirken
könnte, der zur (teilweisen) Nichtigkeit einer widersprechenden Regelung in einem
Gesamtvertrag führen würde, lässt der Senat ausdrücklich offen. Eine Entscheidung dazu ist
nicht erforderlich, denn ein entsprechendes bundesrechtliches Verbot besteht nicht.
21 Zum 1.1.2002 ist § 83 SGB V als wesentliche gesetzliche Grundlage für die Vereinbarung
der Gesamtvergütungen umgestaltet worden. Nach dem bis zum 31.12.2001 maßgeblichen
Rechtszustand vereinbarte die KÄV mit den für ihren Sitz zuständigen Landesverbänden
jeder einzelnen Kassenart die Gesamtvergütungen "mit Wirkung für die beteiligten
Krankenkassen". Es galt danach das sog Kassensitzprinzip. Nach der Änderung des § 83
SGB V durch das zum 1.1.2002 in Kraft getretene WOrtPrG schließen die KÄVen mit den für
ihren Bezirk zuständigen Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der
Ersatzkassen Gesamtverträge "mit Wirkung für die Krankenkassen der jeweiligen Kassenart
über die vertragsärztliche Versorgung der Mitglieder mit Wohnort in ihrem Bezirk ..." (sog
Wohnortprinzip). In der Begründung des Gesetzentwurfs der Bundesregierung zum WOrtPrG
ist dazu ausgeführt, das Kassensitzprinzip schränke die Vertragsgestaltungsmöglichkeiten
der Krankenkassen und der KÄVen in den Regionen, in denen eine Krankenkasse nicht
vertreten sei, erheblich ein, und behindere insbesondere regionale Vereinbarungen zur
Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen (BT-Drucks 14/5960, S 1) . Durch die
Änderung des § 83 SGB V solle erreicht werden, dass die Honorarvereinbarungen jeweils
für die Region, in der die Versicherten wohnen, getroffen werden (BT-Drucks, aaO, S 5) .
22 Die Vorgaben für die erstmalige Vereinbarung der Gesamtvergütungen nach dem
Wohnortprinzip auch im Primärkassenbereich - für die Ersatzkassen wurde bereits durch das
Gesundheitsstrukturgesetz vom 21.12.1992 (BGBl I 2266) die Vereinbarung der
Gesamtvergütungen nach dem Wohnortprinzip eingeführt - ergeben sich aus den
Regelungen in Art 2 WOrtPrG. Nach § 1 Abs 1 aaO ist der Ausgangsbetrag für die für das
Jahr 2002 erstmalig nach dem Wohnortprinzip gemäß § 83 Abs 1 Satz 1 SGB V zu
vereinbarenden Gesamtvergütungen durch die Multiplikation des Betrages, der sich bei
Teilung der für das Jahr 2001 geltenden Gesamtvergütung durch die Zahl der Mitglieder der
Krankenkasse ergibt, mit der Zahl der Mitglieder der Krankenkasse mit Wohnort im Bezirk
der vertragschließenden KÄV zu ermitteln. Nach Art 2 § 1 Abs 2 WOrtPrG ist für
Krankenkassen, die ihre Zuständigkeit auf das in Art 1 Abs 1 des Einigungsvertrages
(EinigVtr) genannte Gebiet erstrecken, der Ausgangsbetrag nach Abs 1 für dieses Gebiet
sowie für das Gebiet der Bundesrepublik Deutschland nach dem Stand vom 2.10.1990
einschließlich des in Art 3 EinigVtr genannten Teils des Landes Berlin getrennt zu ermitteln.
Diese Vorschrift findet auf die Klägerin Anwendung, weil sie ihren Sitz in Frankfurt am Main
und ihre Zuständigkeit auf das Gebiet der neuen Bundesländer erstreckt hat. Dadurch, dass
Art 2 § 1 Abs 2 WOrtPrG eine getrennte Ermittlung der Ausgangsbeträge für die Bereiche
Westdeutschland und Ostdeutschland verlangt, wird faktisch die 2001 noch geltende
Trennung der Rechtskreise im Vergütungssystem für das Jahr 2002 festgeschrieben.
23 Die genannte Regelung war im Gesetzgebungsverfahren umstritten. Im ursprünglichen
Entwurf der Bundesregierung bzw im wortgleichen Entwurf der Regierungsfraktionen SPD
und Bündnis 90/Die Grünen war sie nicht enthalten. Die zunächst vorgesehene
Übergangsregelung des Art 2 § 1 sollte bewirken, dass in allen Vertragsregionen für die
jeweilige Krankenkasse - auch für sog Erstreckungskassen, die in den vergangenen Jahren
unterschiedliche Kopfpauschalen für Mitglieder in den alten und in den neuen Ländern
gezahlt haben - ein Durchschnittsbetrag je Versicherten in gleicher Höhe als Ausgangsbasis
für die Honorarverhandlungen für das Jahr 2002 zugrunde zu legen ist (BT-Drucks 14/5960,
S 6) . Dagegen wandte sich der Bundesrat und führte in seiner Stellungnahme zum Entwurf
der Bundesregierung aus, durch die vorgesehene Ermittlung einer einheitlichen
Kopfpauschale auch für sog Erstreckungskassen würden den West-KÄVen zusätzliche
Finanzmittel entzogen, die zum jetzigen Zeitpunkt überhaupt noch nicht identifiziert werden
könnten. Es sei nicht nachvollziehbar, weshalb im Zusammenhang mit der Einführung des
Wohnortprinzips eine Anpassung der Kopfpauschalen in den alten und den neuen Ländern
erfolgen solle (BT-Drucks 14/6410, S 8 Nr 6) . Diese Position des Bundesrates hat der
Ausschuss für Gesundheit des Deutschen Bundestages übernommen und deshalb die
später Gesetz gewordene Fassung des Art 2 § 1 Abs 2 WOrtPrG in den Gesetzentwurf
eingefügt (BT-Drucks 14/6566, S 9) . In der Begründung des Ausschusses wird dazu
ausgeführt, die Berechnung der Ausgangsbasis für Honorarvereinbarungen für die sog
Erstreckungskrankenkassen im Jahr 2002 solle getrennt für die neuen und die alten Länder
durchgeführt werden. Die im ursprünglichen Gesetzentwurf vorgeschlagene Bildung eines
Mittelwertes zwischen den Kopfpauschalen Ost und den Kopfpauschalen West dieser
Krankenkassen solle entfallen; stattdessen werde die in Art 2 § 2 WOrtPrG vorgesehene
Regelung zur Anhebung des Vergütungsniveaus der Erstreckungskrankenkassen in den
neuen Ländern getroffen (BT-Drucks 14/6595, S 5, zu Art 2, zu Buchst a, zu Abs 2) .
24 Obwohl damit dem Anliegen des Bundesrates Rechnung getragen worden war, hat dieser zu
Art 2 WOrtPrG die Anrufung des Vermittlungsausschusses beschlossen und damit
begründet, die in Art 2 vorgesehenen Übergangsvorschriften stellten gegenüber dem
Gesetzentwurf der Bundesregierung und der Stellungnahme des Bundesrates eine deutliche
Verschlechterung dar. Damit würden unterschiedliche Kopfpauschalen für die alten und die
neuen Länder festgeschrieben. Die Festschreibung getrennter Rechtskreise in diesem
Bereich stelle elf Jahre nach der Herstellung der politischen Einheit einen Rückfall dar und
setze die falschen Signale (BT-Drucks 14/6699) . Der Vermittlungsausschuss ist diesem
Begehren nicht nachgekommen, hat aber das Anliegen des Bundesrates, das
Vergütungsniveau im Beitrittsgebiet zu verbessern, durch die Aufnahme der Art 3 und 4 in
das WOrtPrG aufgegriffen (BT-Drucks 14/7342, S 2) .
25 Aus dieser Entwicklung der Gesetzgebung zu den Übergangsregelungen des WOrtPrG ist
abzuleiten, dass der Gesetzgeber bewusst zur Ermittlung der Ausgangsbeträge für die
Gesamtvergütungen für das Jahr 2002 in Bezug auf die Krankenkassen, die sich trotz ihres
Sitzes in Westdeutschland auf Ostdeutschland erstreckt hatten, unterschiedliche Werte für
die Rechtskreise Ost und West vorgegeben hat. Dementsprechend haben der
Bundesverband der BKKen und die KÄBV in Anlage 14 zum BMV-Ä die näheren
Regelungen zur Umsetzung des Gesetzes zur Einführung des Wohnortprinzips beschlossen.
In § 2 der Anlage 14 zum BMV-Ä, die in ihrer Präambel auf die von allen Spitzenverbänden
der Krankenkassen und der KÄBV geschlossene "Vereinbarung zur Festsetzung des
Durchschnittsbetrages gemäß Artikel 2 § 2 Abs. 2 des Gesetzes zur Einführung des
Wohnortprinzips bei Honorarvereinbarungen für Ärzte und Zahnärzte" Bezug nimmt, wird
eine Liste von Krankenkassen verbindlich vereinbart, die ihren Tätigkeitsbereich über ein
Land hinaus erstreckt haben. Zu den dort aufgeführten BKKen gehört auch die Klägerin, die
für den Rechtskreis West und den Rechtskreis Ost jeweils mit einer anderen Kassennummer
geführt wird.
26 Mithin müssen die Ausgangsbeträge des Jahres 2001 für die im Jahr 2002 erstmalig nach
dem Wohnortprinzip gemäß § 83 Abs 1 Satz 1 SGB V zur vereinbarenden
Gesamtvergütungen nach Art 2 § 1 Abs 2 WOrtPrG für jede Krankenkasse, deren
Zuständigkeit sich auf das Beitrittsgebiet erstreckt, "für" West- und Ostdeutschland getrennt
festgestellt werden. Da die sog Erstreckungskrankenkassen bis zum Jahr 2001 für die
Versicherten des Rechtskreises West höhere Kopfpauschalen vereinbart hatten als für
Versicherte des Rechtskreises Ost, ergaben sich in Anwendung dieser Norm
unterschiedliche Ausgangsbeträge. Das stellt auch die Klägerin nicht in Abrede, bei der zB
im Jahre 1999 die Kopfpauschale West 1.049 DM und die Kopfpauschale Ost 600 DM
betragen hat (vgl Rieser, DÄ 2001, A 1158) .
27 Allerdings beruhte die Zuordnung der Versicherten zu den einzelnen Rechtskreisen im Jahre
2001 nicht ausschließlich auf dem Wohnort der Versicherten. Die Versicherten waren - ua für
den Risikostrukturausgleich - den Rechtskreisen West oder Ost entweder nach dem
Beschäftigungsort oder nach dem Wohnort zugeordnet (vgl § 173 Abs 2 SGB V) .
Versicherte, die in Westdeutschland oder bei Arbeitgebern mit Sitz in Westdeutschland
beschäftigt waren, wurden trotz ihres Wohnortes in Ostdeutschland dem Rechtskreis West
zugeordnet. Für Versicherte, die - wie Rentner und Arbeitslose - nicht in einem
Beschäftigungsverhältnis standen, und für freiwillig Versicherte, die nicht abhängig
beschäftigt waren, ist die Versicherung grundsätzlich nach dem Wohnortprinzip durchgeführt
worden. Diese Situation lässt sich am Beispiel der Klägerin und der für diese vom
Bundesverband der BKKen der KÄBV übermittelten Versichertendaten nachvollziehen. Der
Klägerin sind für den Rechtskreis West insgesamt 1.416 Mitglieder mit Wohnort in Sachsen
zugerechnet worden. Ob diese Zuordnung in allen Einzelfällen zutreffend gewesen ist,
bedarf keiner näheren Überprüfung. Die Zuordnung der Versicherten zu ihrer Krankenkasse
und - im Hinblick auf die sog Erstreckungskrankenkassen - zu den jeweiligen Rechtskreisen
West und Ost im Jahre 2001 erfolgte aufgrund von Mitteilungen der betreffenden BKK an den
BKK-Bundesverband, der die Daten über die KÄBV an die jeweilige KÄV weiterleitete. Die
Klägerin macht demgemäß auch nicht geltend, dass in Wirklichkeit die höhere
Kopfpauschale für den Rechtskreis West nur für eine geringere Anzahl ihrer Mitglieder hätte
in Ansatz gebracht werden dürfen.
28 Angesichts der im Jahre 2001 vorhandenen Trennung der Rechtskreise bei den sog
Erstreckungskrankenkassen und insbesondere im Hinblick auf den Willen des
Gesetzgebers, unterschiedliche Ausgangsbeträge je nach Rechtskreis Ost und Rechtskreis
West aus dem Jahre 2001 bei der Umstellung auf das Wohnortprinzip zur Grundlage der
Bestimmung der Gesamtvergütungen für das Jahr 2002 zu machen, kann nicht beanstandet
werden, wenn die Partner der Gesamtverträge unterschiedliche Kopfpauschalen für die
Mitglieder derselben Krankenkasse festgesetzt haben. Auch der beigeladene
Landesverband der BKKen hält die Zuweisung getrennter Kopfpauschalen je nach
Rechtskreis des Versicherten für zutreffend. Der Einwand der Klägerin, nach der Intention
des WOrtPrG solle sich die Kopfpauschale nach dem Wohnort der Versicherten und nicht
mehr nach dem Sitz ihrer Krankenkasse richten, ist in dieser allgemeinen Form richtig und
dieses Prinzip liegt dem Gesetz auch zugrunde. Damit ist aber nicht die Frage geklärt, wie
die Kopfpauschalen für solche Versicherten zu bestimmen waren, die
krankenversicherungsrechtlich im Hinblick auf ihren Beschäftigungsort iS von § 9 SGB IV
einem anderen Rechtskreis zuzuordnen waren, als es ihrem Wohnort entsprochen hätte. Da
der Gesetzgeber ausdrücklich die strikte Verwirklichung des Wohnortprinzips, in dessen
Konsequenz die Ausgangsbeträge der Erstreckungskassen in Ost und West hätten gemittelt
werden müssen, verworfen hat, waren die Gesamtvertragspartner nicht gehindert, für den
kleinen Kreis der Betroffenen mit Wohnort in Ostdeutschland und Beschäftigungsort in
Westdeutschland auch für die Zeit nach Einführung des Wohnortprinzips gesonderte
Kopfpauschalen zu vereinbaren.
29 Im Übrigen hat das WOrtPrG den Grundsatz, dass für alle Versicherten einer Krankenkasse
im Bezirk einer KÄV identische Regelungen zur Vergütung ärztlicher Leistungen gelten
sollen, generell nicht so konsequent umgesetzt, wie die Klägerin das annimmt. Indem die
Gesamtvergütungsvereinbarungen an den Wohnort des "Mitglieds" und nicht des
Versicherten anknüpfen müssen, wird in Kauf genommen, dass bei unterschiedlichem
Wohnort von Mitglied und familienversicherten Angehörigen (zB volljährige studierende
Kinder nach § 10 Abs 1 Satz 1 Nr 2 iVm Abs 2 Nr 3 SGB V) die Kopfpauschale an eine KÄV
entrichtet wird, in deren Bezirk die Versicherten nicht wohnen. Die Krankenversichertenkarte
weist nach § 291 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGB V ein Kennzeichen für die KÄV aus, in deren Bezirk
das Mitglied seinen Wohnsitz hat, auch wenn der Versicherte, für den die Karte auszustellen
ist, seinen Wohnsitz dort nicht hat. Durchbrochen wird das Wohnortprinzip gegebenenfalls
auch bei nicht geöffneten BKKen mit Sitz in Westdeutschland (§ 173 Abs 2 Satz 1 Nr 4 SGB
V) . Wer in einem Betrieb beschäftigt ist, für den iS des § 173 Abs 2 Satz 1 Nr 3 SGB V eine
BKK besteht, kann diese Kasse wählen, auch wenn sein Wohnort und der Sitz seines
Betriebs in unterschiedlichen KÄV-Bezirken liegen. Eine solche BKK hat, sofern sich ihr
Bezirk nicht über mehr als ein Land (§ 83 Abs 1 Satz 2 iVm § 85 Abs 2 Satz 1 Nr 2 SGB V)
und auch nicht auf das Beitrittsgebiet (iS von Art 2 § 1 Abs 2 WOrtPrG) erstreckt, für alle ihre
Mitglieder nur eine einheitliche - nach den Verhältnissen im Rechtskreis West ermittelte -
Kopfpauschale zu entrichten, und zwar auch dann, wenn das Mitglied im Beitrittsgebiet
wohnt. Die Abwicklung erfolgt dann im Rahmen des Fremdkassenzahlungsausgleichs (vgl
Hess in Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, Stand 1.9.2007, § 83 SGB V RdNr
5; Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Stand Juni 2007, § 83 SGB
V RdNr 6) . Dies zeigt, dass nach dem Willen des Gesetzgebers des WOrtPrG das
Auseinanderfallen von Wohnort und Höhe der Kopfpauschale in bestimmten Konstellationen
auch nach dem 1.1.2002 hinzunehmen ist.
30 Auch soweit die Klägerin beanstandet, der Schiedsspruch verpflichte sie über die
Entrichtung der Kopfpauschale hinaus zu zusätzlichen Zahlungen (nicht budgetierte
Vergütungen und Gestaltungen gemäß §§ 3 und 4), kann sie im vorliegenden Verfahren eine
Überprüfung nicht erreichen. Das ergibt sich aus dem Grundsatz der Bindung der Klägerin
an den Schiedsspruch vom 8.4.2003, den der für sie maßgebliche Landesverband
hingenommen hat (vgl BSGE 95, 141 = SozR 4-2500 § 83 Nr 2) .
31 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2
Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Eine Erstattung von Kosten des Beigeladenen ist
nicht veranlasst, weil dieser im Revisionsverfahren keinen Antrag gestellt hat (§ 162 Abs 3
VwGO, vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, jeweils RdNr 16) .