Urteil des BSG, Az. 6 KA 13/06

BSG (kläger, wiedereinsetzung in den vorigen stand, teilnahme, befreiung, ausschluss, öffentliches recht, arzt, vertreter, versorgung, fortbildung)
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 6.2.2008, B 6 KA 13/06 R
Vertragsärztliche Versorgung - Teilnahme am ärztlichen Notfalldienst – Stellen eines
geeigneten Vertreters bei Ausschluss durch den Vertragsarzt – ersatzlose Befreiung nur
bei gesundheitlichen oder ähnlich schwerwiegenden Gründen mit Unzumutbarkeit der
Finanzierung eines Vertreters
Leitsätze
1. Auch ein Arzt, der wegen Ungeeignetheit von der persönlichen Erbringung des
Notfalldienstes ausgeschlossen ist, hat grundsätzlich auf eigene Kosten einen Vertreter für die
Durchführung der ihm obliegenden Einsätze zu stellen.
2. Eine ersatzlose Befreiung vom Notfalldienst kommt nur in Betracht, sofern aus
gesundheitlichen oder ähnlich schwerwiegenden Gründen die Praxistätigkeit des Arztes
eingeschränkt ist und ihm deshalb die Finanzierung eines Vertreters nicht mehr zugemutet
werden kann.
Tatbestand
1 Streitig ist die Verpflichtung zur Teilnahme am allgemeinen vertragsärztlichen Notfalldienst.
2 Der im Jahr 1944 geborene Kläger war nach seiner Approbation und einer daran
anschließenden dreimonatigen Tätigkeit als Assistenzart einer chirurgischen
Krankenhausabteilung seit Oktober 1970 ausschließlich im Bereich der Pathologie tätig. Im
Jahr 1980 erhielt er - nunmehr Leiter des "Instituts für Pathologie B." - die Zulassung zur
kassen-/vertragsärztlichen Versorgung als Facharzt für Pathologie in einer
Gemeinschaftspraxis. Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) teilte den Kläger
seitdem pro Jahr zu fünf bis sechs Notdiensten ein, die er jeweils durch einen von ihm
finanzierten Vertreter erbringen ließ. Im November 2001 beantragte der Kläger den
Ausschluss und hilfsweise die Befreiung vom allgemeinen ärztlichen Notfalldienst, da er
aufgrund seiner langjährigen Tätigkeit im Bereich der Pathologie zu dessen qualifizierter
Durchführung nicht geeignet sei. Die beklagte KÄV lehnte den Antrag ab, weil Anhaltspunkte
für eine Ungeeignetheit nicht vorlägen und zudem die Möglichkeit der Vertretung durch einen
anderen Arzt bestehe (Bescheid vom 18.12.2001) . Der Widerspruch des Klägers blieb ohne
Erfolg (Widerspruchsbescheid vom 24.7.2002).
3 Das Sozialgericht (SG) hat die gegen diese Entscheidungen gerichtete Klage abgewiesen
(Urteil vom 17.3.2004) . Mit seiner Berufung hat der Kläger primär ein Begehren auf
Feststellung, zur Teilnahme am Notfalldienst nicht verpflichtet zu sein, und hilfsweise auf
Verpflichtung der Beklagten zu seinem Ausschluss oder zu seiner Befreiung vom Notfalldienst
geltend gemacht. Das Landessozialgericht (LSG) hat die Entscheidung des SG abgeändert,
die Bescheide der Beklagten aufgehoben und den Kläger vom Notfalldienst ausgeschlossen,
den Feststellungsantrag jedoch als unbegründet abgewiesen. Es ist zu der Überzeugung
gelangt, der Kläger sei ungeeignet zur Teilnahme am Notfalldienst im Sinne von § 4 der
Gemeinsamen Notfalldienstordnung der Ärztekammer Nordrhein und der KÄV Nordrhein
(GNO). Denn er habe mehr als 34 Jahre ohne Patientenkontakt ausschließlich pathologisch
gearbeitet und sei zugleich mit Kenntnis der Beklagten seiner Verpflichtung zur Weiterbildung
für den Notfalldienst nicht nachgekommen. In seinem Alter sei der Kläger nicht mehr in der
Lage, binnen angemessener Frist durch Fortbildung die für eine Notfallversorgung
erforderlichen Kenntnisse und Fertigkeiten zu erlangen. Wegen des hierfür erforderlichen
Besuchs von Weiterbildungsmaßnahmen über mehrere Jahre könne er diese Qualifikation
erst zu einem Zeitpunkt erreichen, an dem er bereits Anspruch auf Befreiung vom Notfalldienst
wegen Vollendung des 65. Lebensjahres habe. Die Feststellungsklage sei als sachdienliche
Klageerweiterung zulässig, habe aber keinen Erfolg, weil der Kläger nach den gesetzlichen
Vorschriften auch als Facharzt zur Teilnahme am allgemeinen ärztlichen Notfalldienst
prinzipiell verpflichtet sei (Urteil vom 16.2.2005 - juris) .
4 Mit ihrer Revision macht die Beklagte, der auf ihren Antrag hin Wiedereinsetzung in die
versäumte Revisionseinlegungsfrist gewährt worden ist, einen Verstoß gegen höherrangiges
Bundesrecht durch die Entscheidung des LSG geltend. Vertragsärzte seien nach den
Regelungen des Heilberufsgesetzes, der Berufsordnung und gemäß § 4 Nr 8 ihrer - der
Beklagten - Satzung verpflichtet, sich für den Notfalldienst fortzubilden; Entsprechendes sei in
den Notfall- und Bereitschaftsdienstordnungen anderer KÄVen normiert. Diese Verpflichtung
gelte auch für Fachärzte und erst recht für solche Ärzte, die nicht regelmäßig mit Patienten in
Kontakt stünden. Es gehe nicht an, einen Vertragsarzt, der gegen die Fortbildungspflicht
verstoße, mit einem Ausschluss vom Notfalldienst zu belohnen. Werde dies zugelassen, sei
ein Zusammenbruch der notfallmedizinischen Versorgung zu besorgen, da wohl ein nicht
unerheblicher Teil der niedergelassenen Ärzte wegen der Möglichkeit einer Vertretung im
Notfalldienst ihrer Fortbildungsverpflichtung in der Notfallmedizin nicht ausreichend
nachgekommen sei. Das LSG habe zudem ihre - der Beklagten - Satzungsbefugnis verletzt,
indem es dem Kläger ein Antragsrecht hinsichtlich des Ausschlusses vom Notfalldienst
zugebilligt habe. Es habe verkannt, dass das Ausschlussverfahren der Körperschaft ein Recht
auf Ausschluss gewähre, dieses aber nicht der Disposition des einzelnen Arztes unterliege.
Ein subjektiv-öffentliches Recht stehe dem Arzt nur im Hinblick auf die Befreiung vom
Notfalldienst zu. Das Berufungsgericht habe weiterhin nicht beachtet, dass ihr - der Beklagten
- in § 4 Abs 1 GNO ein Entschließungsermessen eingeräumt werde und somit der vom Kläger
erstrebte Ausschluss nur in Betracht komme, falls dieses Ermessen auf Null reduziert sei.
Davon könne jedoch nicht ausgegangen werden, da der Kläger die Möglichkeit der
Durchführung des Notfalldienstes mit Hilfe eines Vertreters habe. Er habe in der
Vergangenheit hiervon auch regelmäßig Gebrauch gemacht und damit zugleich zu ihren - der
Beklagten - Gunsten schutzwürdiges Vertrauen hervorgerufen.
5 Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 16.2.2005 abzuändern und die
Klage insgesamt abzuweisen.
6 Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
7 Er beanstandet, die Beklagte habe keine Verletzung revisiblen Rechts gerügt, und hält im
Übrigen das Urteil des LSG als typische Einzelfallentscheidung für zutreffend. Ein Arzt für
Pathologie könne durch Satzungsrecht nicht wirksam zur Teilnahme an einem allgemeinen
ärztlichen Notfalldienst verpflichtet werden, der in der Praxis nur in geringem Umfang die
Behandlung echter Notfälle betreffe. Vielmehr nähmen zahlreiche Patienten den von der
Beklagten organisierten ärztlichen Notdienst in Anspruch, um eine Normalversorgung
außerhalb der üblichen Sprechstundenzeiten zu erhalten. Zudem sei die Erforderlichkeit
eines ärztlichen Notfalldienstes im engeren Sinne zweifelhaft, da sich Patienten in ernsthaften
Notfallsituationen ohnehin direkt in die Krankenhausambulanzen begäben und dort eine
Primärversorgung erhielten, die ihnen der ärztliche Notfalldienst bei Verletzungen und
Erkrankungen erst vermitteln müsse. Außerdem verkenne die Beklagte die Systematik des § 4
GNO; wenn eine Ungeeignetheit zur Teilnahme am Notfalldienst feststehe, bestehe für die
Entscheidung über einen Ausschluss kein Ermessensspielraum mehr. Er - der Kläger - müsse
sich auch nicht auf die Möglichkeit einer Vertretung im Notfalldienst verweisen lassen; wenn
ihn wegen Ungeeignetheit keine Verpflichtung zur Teilnahme am Notfalldienst treffe, habe er
keine Veranlassung, einen Vertreter zu bestellen. Der Beklagten stehe es frei, mit Hilfe eines
allgemeinen Umlagesystems die Kosten eines durch qualifizierte Ärzte wahrgenommenen
Notdienstes zu finanzieren.
Entscheidungsgründe
8 Die Revision der Beklagten hat Erfolg. Der Kläger kann nicht beanspruchen, von der
Teilnahme am Notfalldienst ausgeschlossen oder hiervon befreit zu werden.
9 Die Revision ist zulässig. Der Beschluss des Senats zur Gewährung von Wiedereinsetzung
in die von der Beklagten versäumte Frist zur Einlegung der Revision (§ 67 Abs 1 iVm § 164
Abs 1 Satz 1 SGG) bewirkt, dass die Revision als rechtzeitig eingelegt gilt (vgl Meyer-
Ladewig in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 8. Aufl 2005, § 67 RdNr 18a) . Die
Revision ist auch ordnungsgemäß begründet. Gemäß § 164 Abs 2 Satz 3 SGG muss die
Revisionsbegründung einen bestimmten Antrag enthalten und erkennen lassen, welche
revisible Rechtsnorm der Revisionsführer als verletzt ansieht, wobei diese nicht ausdrücklich
genannt werden muss (vgl BSGE 56, 45, 50 f = SozR 2100 § 70 Nr 1 S 7; BSG SozR 3-2500
§ 75 Nr 2 S 5; BSG SozR 4-2700 § 2 Nr 1 RdNr 7; Senatsurteil vom 29.8.2007 - B 6 KA
35/06 R - RdNr 9, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen) . Die Verletzung revisiblen
Rechts muss zudem in der Revisionsbegründungsschrift näher erläutert werden. Diesen
Anforderungen trägt die Revisionsbegründung der Beklagten ausreichend Rechnung.
Allerdings genügt das Vorbringen, die angefochtene Entscheidung verstoße "gegen
höherrangiges Bundesrecht", nicht zur Darlegung der als verletzt angesehenen revisiblen
Rechtsnormen. Die Beklagte hat aber weitergehend ausgeführt, die Vorschriften über die
Verpflichtung des Vertragsarztes zur Fortbildung für den Notfalldienst unabhängig von der
Zugehörigkeit zu einer Facharztgruppe würden verletzt, wenn entsprechend der
Entscheidung des LSG eine Missachtung der Fortbildungspflicht zum Ausschluss vom
Notfalldienst führen könnte. Außerdem hat sie dargelegt, die Verpflichtung zur Fortbildung für
den Notfalldienst sei nicht nur in ihrer Satzung inhaltsgleich mit den Notfall- oder
Bereitschaftsdienstordnungen der KÄVen in Hamburg, Hessen und einigen anderen
Bundesländern, sondern darüber hinaus auch in § 26 Abs 4 der (Muster-)Berufsordnung für
die deutschen Ärztinnen und Ärzte (MBO-Ä) sowie in § 26 Abs 4 der Berufsordnung für die
nordrheinischen Ärztinnen und Ärzte (BO) normiert. Die Bezugnahme auf die in der BO
inhaltsgleich mit der MBO-Ä berufsrechtlich normierte Fortbildungsverpflichtung für den
Notfalldienst genügt für die Darlegung, dass es sich um eine landesrechtliche Bestimmung
handelt, deren Übereinstimmung mit anderen gleichlautenden landesrechtlichen
Bestimmungen nicht zufällig, sondern bewusst und gewollt ist, sodass die Rüge revisibles
Landesrecht betrifft (vgl BSGE 56, 45, 51 = SozR 2100 § 70 Nr 1 S 7; BSG SozR 3-2500 §
75 Nr 2 S 5 f; s auch BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 3 RdNr 18 f; zur Unzulänglichkeit lediglich
pauschalen Vorbringens vgl hingegen BSG, Urteil vom 11.6.1986 - 6 RKa 5/85 = MedR
1987, 122, 123).
10 Gegenstand des Revisionsverfahrens ist nur noch das im Berufungsrechtszug hilfsweise
geltend gemachte Verpflichtungsbegehren auf Ausschluss bzw Befreiung vom Notfalldienst.
Mit der Abweisung der dort primär verfolgten Klage auf Feststellung einer nicht bestehenden
Teilnahmeverpflichtung am allgemeinen ärztlichen Notfalldienst durch das LSG hat sich der
Senat nicht mehr zu befassen. Denn das Rechtsmittel der Beklagten richtet sich gegen diese
- ihr günstige - Entscheidung nicht, und der Kläger selbst hat den für ihn negativen
Ausspruch über den Feststellungsantrag nicht mit einem eigenen Rechtsmittel angegriffen,
sodass dieser rechtskräftig geworden ist (§ 141 Abs 1 SGG).
11 Die Revision ist begründet. Die Entscheidung der Beklagten, den Kläger nicht vom
allgemeinen Notfalldienst auszuschließen oder zu befreien, ist rechtmäßig.
12 Der Kläger ist als zur fachärztlichen Versorgung vertragsärztlich zugelassener Pathologe
prinzipiell zur Teilnahme an dem gemeinsam von der Beklagten und der Ärztekammer
Nordrhein organisierten ärztlichen Notfalldienst verpflichtet. Rechtsgrundlage für diese
Pflicht ist § 1 Abs 1 GNO in der für die Beurteilung der Verpflichtungsklage in rechtlicher
Hinsicht maßgeblichen aktuellen Fassung vom 23.12.2006 (Rheinisches Ärzteblatt 1/2007 S
61; zur maßgeblichen Rechtslage bei Verpflichtungsklagen vgl BSG SozR 4-1500 § 54 Nr 1
RdNr 5; BSGE 94, 181 = SozR 4-2500 § 103 Nr 2, jeweils RdNr 5) . Danach haben alle
niedergelassenen sowie in Praxen oder Medizinischen Versorgungszentren angestellten
Ärzte am organisierten ärztlichen Notfalldienst teilzunehmen. Das umfasst nach der
Auslegung, die das LSG hinsichtlich der zum Zeitpunkt seiner Entscheidung geltenden und
im hier maßgeblichen Umfang inhaltsgleichen Vorgängervorschrift (§ 1 GNO idF vom
1.1.2002, Rheinisches Ärzteblatt 1/2002 S 65) vorgenommen hat, auch für in der
fachärztlichen Versorgung tätige Ärzte die Verpflichtung zur Teilnahme am allgemeinen
ärztlichen Notfalldienst.
13 Dieses Auslegungsergebnis ist mit Bundesrecht vereinbar. Der Senat hat hierzu zuletzt im
Urteil vom 6.9.2006 (BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 5) bekräftigt, dass die grundsätzliche
Verpflichtung eines jeden Vertragsarztes zur Teilnahme am ärztlichen Notfalldienst aus
seinem Zulassungsstatus folgt. Dieser auf seinen Antrag hin verliehene Status erfordert es,
in zeitlicher Hinsicht umfassend - dh auch in den Zeiten außerhalb der Sprechstunde - für die
Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zur Verfügung zu stehen. Der einzelne Arzt
wird mithin dadurch, dass die gesamte Ärzteschaft einen Notfalldienst organisiert, von seiner
andernfalls bestehenden Verpflichtung zur Dienstbereitschaft rund um die Uhr entlastet. Als
Gegenleistung hierfür muss jeder Vertragsarzt den Notfalldienst als gemeinsame Aufgabe
aller Ärzte gleichwertig mittragen (vgl BSG, aaO, RdNr 10).
14 Die bundesrechtliche Verpflichtung aller Vertragsärzte zu einem gleichwertigen Mittragen
der Belastungen infolge des ärztlichen Notfalldienstes besteht nach der Rechtsprechung des
Senats auch für den Fall, dass einer persönlichen Teilnahme am Notfalldienst
gesundheitliche Gründe entgegenstehen. Eine vollständige (ersatzlose) Befreiung kommt
unter dem Gesichtspunkt gleichmäßiger Belastung (Art 3 Abs 1 GG) nur unter zusätzlichen
Voraussetzungen in Frage, wenn nämlich gesundheitliche oder vergleichbare Belastungen
zu einer deutlichen Einschränkung der Praxistätigkeit des Arztes führen und ihm zudem
aufgrund geringer Einkünfte aus der ärztlichen Tätigkeit nicht mehr zugemutet werden kann,
den Notfalldienst auf eigene Kosten durch einen Vertreter wahrnehmen zu lassen (vgl BSG,
Urteil vom 11.6.1986 - 6 RKa 5/85 = MedR 1987, 122, 124 - insoweit unter Modifizierung der
früheren Rechtsprechung, vgl BSGE 33, 165, 166 f = SozR Nr 3 zu BMV-Ärzte; BSGE 44,
253, 257 = SozR 2200 § 368n Nr 12 S 34) . Hat mithin der aus gesundheitlichen oder
vergleichbar schwerwiegenden Gründen an der persönlichen Notdienstleistung gehinderte
Arzt primär einen Vertreter zur Ableistung der ihm obliegenden Notfalldienste zu stellen, so
muss unter Beachtung des Gleichbehandlungsgebots dasselbe erst recht gelten, wenn ein
Arzt aus anderen Gründen - wie zB wegen fehlender aktueller Kenntnisse und Fähigkeiten
für den Notdienst - den Notfalldienst nicht persönlich erbringen darf. Verfügt die KÄV den
Ausschluss eines Arztes vom Notfalldienst wegen solcher Ungeeignetheit, so enthält dies
lediglich das Verbot, den Notfalldienst persönlich zu erbringen. Seine Pflicht zum Mittragen
der Belastungen des Notfalldienstes bleibt davon unberührt; deshalb muss er auf eigene
Kosten einen geeigneten Vertreter für die Durchführung der ihm obliegenden Notdienste
stellen .
15 Auf der Grundlage dieser bundesrechtlichen Vorgaben für eine gleichmäßige Heranziehung
aller Vertragsärzte zu den Belastungen des Notfalldienstes kann der Kläger einen
Ausschluss vom Notfalldienst in dem von ihm erstrebten Sinne nicht beanspruchen. Er hat
nach seinen Angaben in der mündlichen Verhandlung vor dem Berufungsgericht in den
mehr als 25 Jahren einer Teilnahme an der kassen- bzw vertragsärztlichen Versorgung den
Notfalldienst niemals in eigener Person, sondern stets durch einen von ihm finanzierten
Vertreter (im Sinne der Regelung in § 1 Abs 2 letzter Satz und Abs 6 GNO) erbracht. Die
Beklagte hat zu keinem Zeitpunkt von ihm verlangt, den Notfalldienst persönlich zu leisten
(vgl § 1 Abs 2 Satz 1 GNO) . Sein mit der Klage verfolgtes Begehren zielt vielmehr darauf,
trotz vollumfänglich wahrgenommener vertragsärztlicher Tätigkeit nunmehr in Zukunft von
den finanziellen Belastungen des Notfalldienstes freigestellt zu werden, und zwar unter
Berufung auf seine fachliche Ungeeignetheit. Das ist - wie dargelegt - mit dem
bundesrechtlichen Gleichbehandlungsgebot nicht vereinbar. Diesem Begehren muss
deshalb unabhängig davon, ob der Kläger für eine qualifizierte Durchführung des ärztlichen
Notfalldienstes gegenwärtig geeignet ist und ob er eine gegebenenfalls fehlende Eignung
durch den Besuch von Fortbildungsmaßnahmen in angemessener Zeit wieder erlangen
kann, der Erfolg versagt bleiben.
16 Der Kläger kann auch nicht - entsprechend seinem äußerst hilfsweise geltend gemachten
Antrag - beanspruchen, ersatzlos vom ärztlichen Notfalldienst befreit zu werden. Eine solche
Befreiung ist gemäß § 2 Abs 1 Satz 1 GNO nur möglich, sofern schwerwiegende Gründe
bestehen und zudem die Arbeitskraft des Arztes erheblich eingeschränkt ist. Gemäß § 2 Abs
1 Satz 3 GNO liegt ein schwerwiegender Grund in der Regel - dh auch bei Ärzten über 65
Jahre - nicht vor, wenn eine regelmäßige Praxistätigkeit aufrechterhalten wird. Diese
Voraussetzungen für eine Befreiung stehen in Einklang mit den bundesrechtlichen Vorgaben
(vgl BSG, Urteil vom 11.6.1986 - 6 RKa 5/85 = MedR 1987, 122, 123 f) . Der Kläger hat zu
keinem Zeitpunkt des Verfahrens geltend gemacht, dass solch schwerwiegende Gründe, die
seine Arbeitskraft und damit seine Fähigkeit zur Finanzierung eines Notdienst-Vertreters
einschränken, in seiner Person verwirklicht sind. Er hat sich vielmehr allein auf den Umstand
berufen, dass er seit langer Zeit ausschließlich pathologisch tätig und es deshalb weder ihm
noch den Patienten zuzumuten sei, Notdienst zu leisten. Solche Gründe können jedoch eine
ersatzlose Befreiung von der Verpflichtung zum gleichmäßigen Mittragen der Belastungen
des Notdienstes nicht rechtfertigen, zumal - wie erwähnt - die Ableistung des Notdienstes in
eigener Person von ihm niemals verlangt wurde und auch jetzt nicht verlangt wird.
17 Der fortgesetzte, aber nach Auffassung des LSG von der Beklagten geduldete Verstoß des
Klägers gegen seine Verpflichtung zur Fortbildung auch für den Notfalldienst ist ebenfalls
nicht dazu geeignet, eine ersatzlose Befreiung vom Notfalldienst zu erlangen. Dadurch wird
seine Arbeitskraft nicht in erheblicher, die Finanzierung eines Notdienst-Vertreters
ausschließender Weise eingeschränkt. Im Übrigen ist zwischenzeitlich in § 2 Abs 4 GNO
(idF vom 23.12.2006) klargestellt, dass ein Verstoß gegen die Verpflichtung zur Fortbildung
keinen Befreiungsgrund darstellt. Diese Bestimmung trägt dem Umstand Rechnung, dass es
dem Gebot der Einheit und Widerspruchsfreiheit der Rechtsordnung zuwiderlaufen würde,
wenn einerseits die Rechtspflicht zur Fortbildung für den Notfalldienst für jeden nicht
dauerhaft von einer Teilnahme befreiten Arzt statuiert (vgl § 26 Abs 4 BO in berufsrechtlicher
und § 95d Abs 1 Satz 1 iVm § 75 Abs 1 Satz 2 und § 95 Abs 3 Satz 1 SGB V in
vertragsärztlicher Hinsicht) , andererseits aber einem fortlaufend gegen diese Verpflichtung
verstoßenden Vertragsarzt der Vorteil einer ersatzlosen Befreiung vom Notfalldienst
eingeräumt würde.
18 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer
entsprechenden Anwendung von § 154 Abs 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
Danach hat der Kläger als unterlegener Beteiligter die Kosten des gesamten Verfahrens zu
tragen. Dies gilt nicht für die aufgrund des Antrags auf Wiedereinsetzung in den vorigen
Stand entstandenen Kosten, welche die Beklagte als Antragstellerin zu tragen hat (§ 155
Abs 3 VwGO) .