Urteil des BSG vom 12.11.2003
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BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 7.2.2007, B 6 KA 32/05 R
Vertragsarzt - Rechtsschutzbedürfnis für Verpflichtungsklage bei Honorarstreit -
Befugnis einer Kassenärztlichen Vereinigung zur sachlich-rechnerischen
Richtigstellung - Vergütung von Zuschlägen für farbcodierte Durchführung von Duplex-
Sonographien
Tatbestand
1 Streitig ist die Abrechenbarkeit von Zuschlägen für farbcodierte Duplex-Sonographien.
2 Der Kläger ist als Facharzt für Innere Medizin - mit der Schwerpunktbezeichnung Angiologie
und Phlebologie - im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) zur
vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Die Beklagte versagte ihm für die Quartale II, III
und IV/2000 die Anerkennung der Nr 689 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für
vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä - hier anzuwenden in der bis zum 31. März 2005
geltenden Fassung) in insgesamt 811, 687 und 814 Fällen. Sie führte aus, der Kläger könne
den Zuschlag nach Nr 689 EBM-Ä für die farbcodierte Durchführung von Duplex-
Sonographien nicht zweimal beanspruchen, wenn er in der gleichen Sitzung duplex-
sonographische Untersuchungen von Blutgefäßen sowohl der Extremitäten (Nr 668 EBM-Ä)
als auch des Körperstammes (Nr 687 EBM-Ä) vornehme. Im Übrigen könne er selbst bei
Anerkennung mehrfacher Ansatzmöglichkeit kein weiteres Honorar erhalten, weil die Leistung
nach Nr 689 EBM-Ä dem Praxisbudget zugeordnet sei und er dieses bereits voll ausgeschöpft
habe.
3 Das vom Kläger nach erfolglosem Widerspruch angerufene Sozialgericht (SG) hat die
Beklagte verurteilt, ihm die umstrittenen Leistungen nach Nr 689 EBM-Ä anzuerkennen (Urteil
vom 12. November 2003) . Das Landessozialgericht (LSG) hat die Berufung der Beklagten
zurückgewiesen (Urteil vom 27. April 2005) . In diesem Urteil ist ausgeführt, dem
Klagebegehren stehe nicht entgegen, dass der Kläger sein Praxisbudget bereits ausgeschöpft
habe und daher ohnehin nicht mehr Honorar erlangen könne. Ein Klageerfolg bewirke
jedenfalls eine Absicherung gegen Honorarabsenkungen auf Grund anderweitiger
Honorarkorrekturen sowie über das Quartal hinausgehend eine Klarstellung, wie künftig
abzurechnen sei. In der Sache habe die Beklagte die Ansätze der Nr 689 EBM-Ä nicht
richtigstellen dürfen. Führe der Kläger in einer Sitzung duplex-sonographische
Untersuchungen der Blutgefäße sowohl der Extremitäten als auch des Körperstammes durch,
so stehe ihm nach dem Wortlaut der Zuschlag, der im Singular gesetzt sei, mehrfach zu. Eine
ausdrückliche Anordnung zB derart, dass der Zuschlag "nur einmal berechnungsfähig" sei,
enthalte Nr 689 EBM-Ä nicht. Aus dem Wort "und" lasse sich ein Ausschluss des mehrfachen
Ansatzes nicht ableiten. Wegen der Eindeutigkeit des Wortlauts sei kein Raum für eine
systematische Auslegung, die im Übrigen angesichts der unterschiedlichsten Formulierungen
der verschiedenen Vergütungsregelungen ohnehin kein klares Ergebnis erbringen könnte.
Schließlich rechtfertigten die Geräte-Mehrleistung und der zeitliche Mehraufwand den
mehrfachen Ansatz.
4 Mit ihrer Revision beanstandet die Beklagte eine fehlerhafte Anwendung des EBM-Ä. Schon
der Wortlaut ergebe, dass der Zuschlag nach Nr 689 EBM-Ä auch dann nur einmal
abrechenbar sei, wenn in einer Sitzung mehrere der Leistungen nach Nr 668, 686 "und" 687
EBM-Ä erbracht würden. Dies sei eine übliche Formulierung des Bewertungsausschusses,
mit der die nur einmalige Abrechenbarkeit des Zuschlags ausgedrückt werde. Unzutreffend
sei die Auffassung des LSG, es gebe eine Vielzahl von Formulierungen, ohne dass daraus
jeweils ein besonderer Bedeutungsgehalt ersichtlich sei. Fehl gehe auch dessen Ansicht,
dass mehrfache Zuschläge durch einen Mehraufwand für die farbcodierte Durchführung der
Duplex-Sonographien sachlich begründet seien.
5 Die Beklagte hat zur Stützung ihrer Ausführungen eine von ihr eingeholte Stellungnahme der
Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) vorgelegt. Diese folgert die nur einmalige
Ansetzbarkeit des Zuschlags daraus, dass in Nr 689 EBM-Ä mit der Formulierung "Zuschlag
zu den Leistung en " der Plural verwendet werde; sonst wäre zB formuliert worden "Zuschlag
zur Leistung (im Singular) nach Nr 668, 686 und 687 für die Durchführung als farbcodierte
Duplex-Sonographie". Die Auffassung des LSG, die farbcodierte Durchführung erfordere
einen beträchtlichen zeitlichen Mehraufwand, treffe nicht zu. Die Farbcodierung erleichtere
dem Untersucher die Erkennung der Strukturen bzw die Differenzierung der Blutgefäße,
sodass farbcodierte Duplex-Sonographien in der Regel weniger Zeit benötigten. Der
Zuschlag sei vielmehr wegen des Investitionsmehraufwands vorgesehen, für den er, nur
einmal abrechenbar, eine Entschädigung bieten solle.
6 Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 27. April 2005 und des
Sozialgerichts Hannover vom 12. November 2003 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
7 Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
8 Er hält die angefochtenen Urteile des SG und des LSG für zutreffend. Diese hätten Nr 689
EBM-Ä sachgerecht ausgelegt. Die zweifache Abrechenbarkeit des Zuschlags bei
farbcodierten Duplex-Sonographien von Blutgefäßen sowohl der Extremitäten als auch des
Körperstammes folge schon aus dem Wortlaut der Nr 689 EBM-Ä, jedenfalls aber entspreche
dies dem zusätzlichen Aufwand, der für die farbcodierte Durchführung erforderlich sei.
Entscheidungsgründe
9 Die Revision der Beklagten ist nicht begründet. Das SG und das LSG haben die
zusätzlichen Ansätze der Nr 689 EBM-Ä, die der Kläger bei seinen Honorarabrechnungen
für die Quartale II, III und IV/2000 geltend gemacht hatte, zu Recht anerkannt.
10 Dem Begehren des Klägers nach Anerkennung zusätzlicher Ansätze der Nr 689 EBM-Ä
steht nicht der Einwand entgegen, er habe sein Honorarbudget für diese Quartale bereits
ausgeschöpft und könne daher ohnehin kein weiteres Honorar erhalten. Sein
Rechtsschutzbedürfnis für eine Verpflichtungsklage ( § 54 Abs 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz
umfasst, ergibt sich daraus, dass ein Klageerfolg jedenfalls eine Absicherung gegen
Honorarabsenkungen auf Grund anderweitiger Honorarkorrekturen (sachlich-rechnerische
Richtigstellungen und/oder Honorarkürzungen infolge Wirtschaftlichkeitsprüfungen) bedeutet
und zudem zu einer Klarstellung führt, wie in den nachfolgenden Quartalen richtigerweise
abzurechnen ist.
11 Die Beklagte durfte die Anerkennung der vom Kläger in Ansatz gebrachten weiteren
Leistungen nach Nr 689 EBM-Ä nicht versagen. Zwar ist sie zu sachlich-rechnerischen
Richtigstellungen befugt. Dies ergibt sich aus den Regelungen über sachlich-rechnerische
Richtigstellungen in § 45 Abs 2 Satz 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte und § 34 Abs 4 Satz 2
Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen - in den seit dem 1. Juli 1999 geltenden und
insoweit auch zum 1. Juli 2000 unverändert gebliebenen Fassungen -, die auf der Grundlage
von § 83 Abs 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (idF des Gesundheits-
Reformgesetzes vom 20. Dezember 1988, BGBl I 2477) vereinbart, dann auf der Grundlage
des § 83 Abs 1 SGB V (idF des Gesundheitsstrukturgesetzes vom 21. Dezember 1992, BGBl
I 2266) geändert wurden. Nach diesen - für die hier betroffenen Abrechnungen der Quartale
II, III und IV/2000 maßgeblichen sowie im Primär- und im Ersatzkassenbereich im
Wesentlichen gleichlautenden - Vorschriften hat die KÄV die Befugnis, die von den
Vertragsärzten eingereichten Abrechnungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu
prüfen und nötigenfalls richtig zu stellen, was auch im Wege nachgehender Richtigstellung
erfolgen kann. Dabei kann das Richtigstellungsverfahren von Amts wegen oder auf Antrag
einer Krankenkasse durchgeführt werden ( vgl BSGE 89, 90, 93 f = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S
6 und stRspr, zB BSG SozR 4-5520 § 32 Nr 2 RdNr 10; zuletzt Urteil vom 11. Oktober 2006 -
B 6 KA 35/05 R - RdNr 11, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen ).
12 Die Beklagte war aber in der Sache nicht berechtigt, die vom Kläger für die Quartale II, III und
IV/2000 vorgenommenen Ansätze der Nr 689 EBM-Ä sachlich-rechnerisch richtig zu stellen.
Denn der Kläger hat Anspruch auf Anerkennung seiner weiteren Ansätze der Nr 689 EBM-Ä.
Dies ergibt sich aus der Auslegung dieses Leistungstatbestandes.
13 Für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach der ständigen
Rechtsprechung des Senats in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich. Dies
gründet sich zum einen darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der
unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe
des Bewertungsausschusses selbst ist, Unklarheiten zu beseitigen. Zum anderen folgt die
primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des EBM-Ä als einer
abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf
andere Leistungsverzeichnisse bzw Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung
zulässt (vgl zuletzt BSG, Urteil vom 11. Oktober 2006 - B 6 KA 35/05 R - RdNr 13, zur
Veröffentlichung in SozR vorgesehen, in Fortführung von zB BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 5
RdNr 11 und Nr 10 RdNr 10) . Soweit indessen der Wortlaut eines Leistungstatbestandes
zweifelhaft ist und es seiner Klarstellung dient, ist Raum für eine systematische Interpretation
im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder
ähnlichen Leistungstatbestände. Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei
unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht. Sie kann allerdings nur
anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit
ihrer Entstehung selbst erläutert haben (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 5 RdNr 11 und Nr 10
RdNr 10, jeweils mwN; Urteil vom 11. Oktober 2006, aaO) . Leistungsbeschreibungen dürfen
weder ausdehnend ausgelegt noch analog angewendet werden (vgl zB BSG SozR 4-2500 §
87 Nr 5 RdNr 11 mwN; Urteil vom 11. Oktober 2006, aaO) .
14 In Anwendung dieser Maßstäbe kann der Kläger die Anerkennung seiner zusätzlichen
Ansätze der Nr 689 EBM-Ä beanspruchen. Die Frage, ob dem Arzt, der farbcodierte
Sonographien sowohl der Blutgefäße der Extremitäten (Nr 668 EBM-Ä) als auch der
Blutgefäße des Körperstammes (Nr 687 EBM-Ä) in einer Sitzung durchführt, der Zuschlag
gemäß Nr 689 EBM-Ä nur einmal oder zweifach zusteht, kann allerdings nicht allein anhand
des Wortlauts dieses Leistungstatbestandes entschieden werden ("Zuschlag zu den
Leistungen nach den Nrn 668, 686 und 687 für die Durchführung als farbcodierte Duplex-
Sonographie" - 300 Punkte). Denn dieser ist nicht eindeutig. Diese Bestimmung, die die
Singularform "Zuschlag" mit der Pluralform "Leistungen nach den Nrn ..." verbindet, lässt
nicht klar erkennen, ob der Zuschlag im Falle von Leistungen nach mehreren der Nr 668,
686, 687 EBM-Ä nur insgesamt einmal oder ob er je einmal ansetzbar ist.
15 Der Ansicht der Beklagten und der KÄBV, der Wortlaut spreche klar für die nur einmalige
Abrechenbarkeit, steht entgegen, dass die Leistungslegende der Nr 689 EBM-Ä keinen
Zusatz hat wie "insgesamt einmal ... 300 Punkte" ( vgl ähnlich zB Nr 5466 EBM-Ä ) oder "je
Sitzung ... 300 Punkte" ( vgl zB Nr 1418, 1800 EBM-Ä ). Ausreichende Klarheit ergibt sich
nicht schon daraus, dass Nr 689 EBM-Ä ein "und" enthält, während zB in Nr 682 EBM-Ä
"oder" steht. Wollte man dies - wie die Beklagte geltend macht - als enge "kumulative"
Verknüpfung der aufgeführten Nr 668, 686, 687 EBM-Ä verstehen, so würde ein Zuschlag
überhaupt nur bei Durchführung aller drei Leistungen - dh Duplex-Sonographien der
Blutgefäße sowohl der Extremitäten als auch des Gehirns als auch des Körperstammes -
abrechenbar sein, was selbst die Beklagte nicht annimmt ( insofern nicht durchgreifend die
Ansichten von Wezel/Liebold, Handkommentar zum EBM mit BMÄ und E-GO, 6. Aufl
1. Juli 2004>, Geb-Nr 689 9 F - 25, und des Kölner Kommentars
zum EBM, 2. Aufl , Geb-Nr 689 S 425 ).
16 Dem Wortlaut kann indessen - entgegen der Auffassung des LSG - auch nicht etwa
zweifelsfrei eine mehrfache Abrechenbarkeit entnommen werden. Dies wäre nur der Fall,
wenn darin klar ein Zuschlag einmal je Leistung (im Singular) gewährt würde (zB "Zuschlag
... je Leistung nach Nrn 668, 686 oder 687 EBM-Ä").
17 In einer solchen Konstellation ergeben sich Hinweise für die Gewährung des Zuschlags für
die farbcodierte Durchführung duplex-sonographischer Untersuchungen aus seiner
Zielrichtung. Der Vergütungszuschlag bedeutet bei den Leistungstatbeständen nach den Nr
668, 686 und 687 EBM-Ä eine Honorarerhöhung um 300 Punkte. Diese findet ihre
Rechtfertigung darin, dass die farbcodierte Durchführung von Duplex-Sonographien einen
höheren Kostenaufwand sowohl für die Anschaffung des dafür geeigneten Geräts als auch
für dessen laufenden Betrieb bzw für die Dokumentation der farbcodierten Ultraschallbilder
erfordert. Der Zuschlag dient mithin dem Ziel, diesen erhöhten Kostenaufwand
auszugleichen. Der erhöhte Aufwand bei farbcodierter Durchführung von Duplex-
Sonographien fällt auch nicht nur einmal - etwa zu Beginn der Untersuchungen - an, sondern
uU mehrfach je nach dem Umfang erforderlicher Bildausdrucke zur Dokumentation. Damit
unterscheidet sich die Fallgestaltung von derjenigen, in der ein wesentlicher Bestandteil der
Leistung bereits mit dem Honorar für eine andere abgegolten wurde, sodass eine zusätzliche
Abrechenbarkeit weiterer Leistungen ausgeschlossen ist ( zum Fall bereits abgegoltenen
Legens des Zugangs für eine Infusion vgl BSG SozR 4-5533 Nr 273 Nr 1 RdNr 10 am Ende
und BSG ZMGR 2006, 101, 102) . Daher ist es sachgerecht, den Zuschlag nach Nr 689
EBM-Ä jeweils sowohl für die Leistung nach Nr 668 EBM-Ä (Arterien) als auch für die
Leistung nach Nr 686 EBM-Ä (Körperstamm) - also insgesamt zweimal - zuzuerkennen.
18 Zwar kann der Bewertungsausschuss die mit dem Einsatz spezieller Geräte bzw Techniken
verbundenen höheren Kosten auch auf andere Weise - ggf auch durch Begrenzung der
Abrechenbarkeit eines Zuschlags "je Sitzung" oder "je Behandlungstag" - berücksichtigen,
soweit den höheren Kosten dadurch angemessen Rechnung getragen wird. Eine solche
Begrenzung der Abrechenbarkeit ist hier jedoch dem Wortlaut der Regelung nicht zu
entnehmen; sie kann insbesondere nicht allein aus der Höhe der Punktzahl für den Zuschlag
hergeleitet werden. Vor diesem Hintergrund bedarf die von den Beteiligten kontrovers
erörterte Frage, ob im Gesamtdurchschnitt der zeitliche Aufwand des Arztes bei
Durchführung und Auswertung farbcodierter Duplex-Sonographien größer ist als bei nicht
farbcodierten, keiner Erörterung.
19 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 SGG in der bis zum 1. Januar 2002
geltenden und hier noch anzuwendenden Fassung (vgl BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 24 S
115 ff) .