Urteil des BSG vom 28.09.2010
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BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 28.9.2010, B 1 KR 5/10 R
Krankenversicherung - Krankenbehandlung - kein Anspruch des Versicherten auf
Erlangung eines regelwidrigen Körperzustandes
Leitsätze
Versicherte haben keinen Anspruch darauf, im Wege der Krankenbehandlung einen
regelwidrigen Körperzustand zu erlangen.
Tenor
Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Leipzig vom 10. November 2009
wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.
Tatbestand
1 Die Beteiligten streiten darüber, ob der Klägerin auf Kosten der beklagten Krankenkasse (KK)
eine operative Behandlung zu gewähren ist, mit der sie weitere Körpermerkmale des
männlichen Geschlechts erhält.
2 Die 1973 geborene Klägerin leidet unter einer Störung der Geschlechtsidentität (ICD-10-
Code: F 64.8) in Form einer sog Zisidentität, bei der von dem/der Betroffenen eine Anpassung
an das andere (hier: männliche) Geschlecht unter Beibehaltung beidgeschlechtlicher
körperlicher Merkmale angestrebt wird. Seit 1997 wird sie deswegen psychotherapeutisch
behandelt. Die Beklagte gewährte ihr eine die Mammae reduzierende Operation; seit 2000
wird - ebenfalls zu Lasten der Beklagten - eine geschlechtsangleichende Hormontherapie mit
Testosteron durchgeführt, die zu einer Klitorisvergrößerung führt. Dem im Februar 2006
gestellten Antrag der Klägerin auf Gewährung einer subkutanen Mastektomie (Re-
Modellierung einer männlichen Brust mit Mamillenverkleinerung und Drüsen-/Fettentfernung)
gab die Beklagte statt. Sie lehnte aber nach Einholung von Gutachten des Medizinischen
Dienstes der Krankenversicherung (MDK; Gutachten vom 29.8.2006 und 13.7.2007 - Dr. P.
sowie vom 19.12.2006 - Dr. M.) die ebenfalls begehrte operative Angleichung im
Genitalbereich (Ablösung der Klitoris von der Scheide und deren Vergrößerung, so dass ein
Minipenis entsteht, sowie dauerhafte Verdickung der Schamlippen) ab (Bescheid vom
5.6.2007; Widerspruchsbescheid vom 4.10.2007).
3 Die auf die Übernahme der Kosten für eine stationär durchzuführende
geschlechtsangleichende Operation in Form einer Klitorisvergrößerung mit
Schamlippenimplantaten gerichtete Klage hat das SG abgewiesen: Ein Anspruch der
Klägerin scheitere daran, dass keine körperliche "Krankheit" im Sinne des § 27 Abs 1 SGB V
bestehe, deren operative Behandlung in die Leistungspflicht der gesetzlichen
Krankenversicherung (GKV) falle. Eine nach "objektiven" Kriterien festzustellende
Abweichung des Aussehens der Klägerin von der Norm liege nicht vor; vielmehr begehre sie
aus psychischen Motiven heraus eine Operation am gesunden (Frauen-) Körper, indem sie
diesem Geschlechtsmerkmale hinzufügen wolle, die einem männlichen Körper eigen seien.
Die Geschlechtsidentitätsstörung in der Form einer Zisidentität sei kein Fall der
Transsexualität, wie sie dem "Gesetz über die Änderung der Vornamen und die Feststellung
der Geschlechtszugehörigkeit in besonderen Fällen" (vom 10.9.1980, BGBl I 1654,
Transsexuellengesetz - TSG) zu Grunde liege. Der erstrebte operative Zustand würde die
Klägerin in einen regelwidrigen neuen Zustand versetzen, weil dem Menschsein naturgemäß
entweder weibliche oder männliche Geschlechtsmerkmale eigen seien. Zu der
Krankenbehandlung im Sinne des § 27 Abs 1 SGB V seien grundsätzlich nur solche
Maßnahmen zu zählen, die unmittelbar an der eigentlichen Krankheit ansetzten. Dies sei hier
die Beseitigung/Linderung der psychischen Belastung. Eine aus psychischen Motiven
verlangte Operation am gesunden Körper sei nur wie bei der Transsexualität (im Sinne des
TSG) im Ausnahmefall zulässig. Auch wenn ein vergleichbarer krankhafter Leidensdruck bei
der Klägerin gegeben sei, fehle es am Nachweis der Zweckmäßigkeit des operativen
Eingriffs, nämlich der wahrscheinlichen Heilung oder zumindest Linderung durch die
begehrten operativen Maßnahmen. Auch sei ein Leistungsanspruch gegen die Beklagte nicht
aus dem Verfassungsrecht, etwa aus dem allgemeinen Persönlichkeitsrecht, abzuleiten (Urteil
vom 10.11.2009).
4 Mit ihrer Sprungrevision rügt die Klägerin die Verletzung von § 27 Abs 1 SGB V und macht
Verfahrensfehler geltend. Zisidentität sei eine Krankheit im Sinne des § 27 Abs 1 SGB V und
die operative Behandlung zur Annäherung an die Zweigeschlechtlichkeit vom
Leistungsumfang der GKV gedeckt. Sie sei eine besondere Form der Transsexualität; für den
Krankheitsbegriff des SGB V sei das TSG ohne Bedeutung. Eine Krankheit bestehe bei
Transsexualität einschließlich der Zisidentität, wenn ein regelwidriger Zustand im Sinne der
Gebrochenheit des geschlechtsspezifischen Identitätsbewusstseins vorliege und zusätzlich
im Einzelfall ein schwerer Leidensdruck existiere, der eine medizinische Behandlung
erfordere. Der Fall der geschlechtsangleichenden Operation sei nicht vergleichbar mit dem
Wunsch nach einem operativen Eingriff in einen für sich genommen nicht
behandlungsbedürftigen Körperzustand zum Zwecke der Behebung oder Linderung einer
psychischen Störung (BSGE 82, 158 = SozR 3-2500 § 39 Nr 5 - Hodenprothese; BSGE 72, 96
= SozR 3-2200 § 182 Nr 14 - Beinverlängerung). Transsexuelle Menschen einschließlich
derer mit Zisidentität hätten keine gestörte Psyche, sondern ein von der Mehrheit der
Menschen abweichendes geschlechtsspezifisches Identitätsbewusstsein. Mit dem Hinweis
auf die Herstellung eines regelwidrigen Zustandes könne die begehrte Operation nicht
abgelehnt werden. Auch bei der "totalen" Geschlechtsumwandlung im Falle der
Transsexualität stelle sich das umoperierte Geschlecht - trotz der optisch eindeutigen
Zuordnung zu einem der beiden Geschlechter - als regelwidrig dar. Die
Behandlungsbedürftigkeit sei entgegen den SG-Feststellungen gegeben, weil der
Leidensdruck einer medizinischen Behandlung bedürfe. Ausreichend sei insofern eine
Linderung der Beschwerden. Das SG nehme zu Unrecht an, dass bei psychischen Störungen
die Behandlung grundsätzlich auf die Mittel der Psychiatrie und Psychotherapie beschränkt
sei und verneine ohne Begründung die Zweckmäßigkeit einer Operation. Mit den
Stellungnahmen der Ärzte Dr. S. und Dr. S., aus denen sich die Notwendigkeit des begehrten
operativen Eingriffs aus dem festgestellten erheblichen Leidensdruck und zur Vermeidung der
Nebenwirkungen der Hormontherapie ergebe, setze sich das SG nicht auseinander. Auf die
MDK-Gutachten habe sich das SG nicht stützen dürfen, zumal sie - die Klägerin - dagegen
Einwände vorgebracht habe; vielmehr habe es den Sachverhalt durch Einholung eines
Sachverständigengutachtens weiter aufklären müssen. Die mangelnde Auseinandersetzung
des SG mit diesen Einwänden stelle einen Verfahrensfehler dar.
5 Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Leipzig vom 10. November 2009 aufzuheben und die Beklagte
unter Aufhebung des Bescheides vom 5. Juni 2007 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 4. Oktober 2007 zu verurteilen, ihr eine Operation in Form einer
Klitorisvergrößerung mit Korrektur im Hautfaltenbereich der Klitoris und
Schamlippenimplantate zu gewähren.
6 Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
7 Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
Entscheidungsgründe
8 Die zulässige Sprungrevision der von Zisidentität - einer Störung der Geschlechtsidentität -
betroffenen Klägerin ist unbegründet. Das SG hat zu Recht die Klage gegen die
ablehnenden Bescheide der beklagten KK abgewiesen und die Gewährung einer operativen
Vergrößerung der Klitoris und die Versorgung mit Schamlippenimplantaten als
Naturalleistung der Beklagten abgelehnt.
9 Entweder sind die Voraussetzungen eines Anspruchs nach § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V nicht
erfüllt oder seine Rechtsfolge umfasst nicht das erstrebte Begehren der Klägerin. Der Senat
lässt offen, ob die Klägerin überhaupt an einer behandlungsbedürftigen Krankheit leidet, sei
es in Form einer körperlichen oder einer geistigen Regelwidrigkeit. Fehlt es hieran, besteht
schon deshalb kein Anspruch der Klägerin (dazu 1.). Leidet die Klägerin an einer geistigen
Regelwidrigkeit, die ärztlicher Behandlung bedarf, kann sie die begehrte Naturalleistung
nicht beanspruchen, weil sie dann grundsätzlich nur psychische Behandlung verlangen
kann und es um keinen Ausnahmefall geht, in dem dennoch ein Eingriff in den gesunden
Körper zu beanspruchen ist (dazu 2.). Leidet die Klägerin schließlich an einer
behandlungsbedürftigen körperlichen Regelwidrigkeit, scheitert ein Anspruch daran, dass §
27 Abs 1 Satz 1 SGB V das erstrebte Behandlungsziel "Herstellung eines körperlichen
Zustandes mit beidgeschlechtlichen Merkmalen" nicht erfasst (dazu 3.).
10 1. Falls bei der Klägerin keine behandlungsbedürftige Regelwidrigkeit besteht, scheiden
Ansprüche auf Krankenbehandlung von vornherein schon mangels vorliegender "Krankheit"
aus. Nach § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte nämlich nur dann Anspruch auf
Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre
Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Unter einer
"Krankheit" im Rechtssinne versteht die Rechtsprechung des BSG einen regelwidrigen, vom
Leitbild des gesunden Menschen abweichenden Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher
Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht (stRspr, vgl zB BSGE 100,
119 = SozR 4-2500 § 27 Nr 14 RdNr 10; BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr 3, RdNr 4;
BSGE 85, 36, 38 = SozR 3-2500 § 27 Nr 11 S 38; BSGE 72, 96, 98 = SozR 3-2200 § 182 Nr
14 S 64, jeweils mwN). Krankheitswert im Rechtssinne kommt nicht jeder körperlichen
Unregelmäßigkeit zu. Erforderlich ist vielmehr, dass der Versicherte in seinen
Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder dass er an einer Abweichung vom Regelfall leidet,
die entstellend wirkt (stRspr, vgl zB BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr 14, RdNr 11;
BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr 3, RdNr 6; BSGE 93, 94, 102 = SozR 4-2500 § 13 Nr
4 S 29; zu einer Hodenprothese BSGE 82, 158, 163 f = SozR 3-2500 § 39 Nr 5 S 29 f; vgl
auch BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 45 S 253 f).
11 Dass die Klägerin an keiner "Krankheit" in Form eines behandlungsbedürftigen
regelwidrigen Körper- oder Geisteszustandes leidet, kann der Fall sein, weil jedenfalls zu
Beginn der Behandlung der Zisidentität - vor der bereits teilweise erfolgten Vornahme von
Veränderungen am Körper - keine körperliche Anomalie in Form der Beeinträchtigung von
Körperfunktionen oder einer Entstellung bestand. Die Klägerin befand sich zu diesem
Zeitpunkt in einer regelhaften körperlichen Verfassung einer Frau. Dies entnimmt der Senat
den Feststellungen des SG, an die er gebunden ist (§§ 163, 161 Abs 4 SGG). Eine
"Entstellung" oder mit der begehrten Operation zu behandelnde Funktionsbeeinträchtigung
hat das SG nicht bindend festgestellt.
12 2. Wenn die Zisidentität der Klägerin - alternativ unterstellt - als psychische Erkrankung (und
nicht als physische Erkrankung, dazu 3.) einzustufen ist, kann sie die begehrte
Naturalleistung nicht beanspruchen, weil sie dann grundsätzlich nur psychische Behandlung
verlangen kann (dazu a) und es um keinen Ausnahmefall geht, in dem Krankenbehandlung
dennoch einen Eingriff in den gesunden Körper umfasst (dazu b).
13 a) Die Rechtsprechung des BSG verneint die Behandlungsbedürftigkeit psychischer
Krankheiten mittels angestrebter körperlicher Eingriffe, wenn diese Maßnahmen nicht durch
körperliche Fehlfunktionen oder durch Entstellung, also nicht durch einen regelwidrigen
Körperzustand veranlasst werden (vgl nur BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr 14, RdNr
16; BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr 3, RdNr 5; BSGE 82, 158, 163 f = SozR 3-2500 §
39 Nr 5 S 29 f, jeweils mwN). In Bezug auf Operationen am - krankenversicherungsrechtlich
betrachtet - gesunden Körper, die psychische Leiden beeinflussen sollen, lässt sich
ausgehend von der aufgezeigten Rechtsprechung grundsätzlich eine
Behandlungsbedürftigkeit nicht begründen. Daran hält der Senat fest.
14 Allein das subjektive Empfinden eines Versicherten vermag die Regelwidrigkeit und die
daraus abgeleitete Behandlungsbedürftigkeit seines Zustandes nicht zu bestimmen.
Maßgeblich sind vielmehr objektive Kriterien, nämlich der allgemein anerkannte Stand der
medizinischen Erkenntnisse (§ 2 Abs 1 Satz 3, § 28 Abs 1 Satz 1 SGB V; vgl zur Gesetz- und
Verfassungsmäßigkeit BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 23 mwN) und - bei
der Frage, ob eine Entstellung besteht - der objektive Zustand einer körperlichen Auffälligkeit
von so beachtlicher Erheblichkeit, dass sie die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft
gefährdet (BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr 14 LS und RdNr 13 f). Andernfalls würde
der Krankheitsbegriff über Gebühr relativiert und an Konturen verlieren. Es würde nicht
gezielt gegen die eigentliche Krankheit selbst vorgegangen, sondern nur mittelbar die
Besserung eines an sich einem anderen Bereich zugehörigen gesundheitlichen Defizits
angestrebt. Eine Rechtfertigung für Operationen am gesunden Körper zur Behebung von
psychischen Störungen hat der Senat vor allem wegen der Schwierigkeiten einer
Vorhersage der psychischen Wirkungen von körperlichen Veränderungen und der deshalb
grundsätzlich unsicheren Erfolgsprognose in ständiger Rechtsprechung verneint
(zusammenfassend: BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr 14, RdNr 18 mwN). Selbst
wenn ein Versicherter hochgradig akute Suizidgefahr geltend macht, kann er regelmäßig
lediglich eine spezifische Behandlung etwa mit den Mitteln der Psychiatrie oder
Psychotherapie beanspruchen, nicht aber Leistungen außerhalb des Leistungskatalogs der
GKV (vgl BSG SozR 4-2500 § 31 Nr 6 - Cabaseril, LS und RdNr 19). Der damit aufgestellte
Grundsatz wäre nur dann zu überprüfen, wenn sich die wissenschaftliche Bewertung der
generellen psychotherapeutischen Eignung chirurgischer Eingriffe wesentlich geändert
hätte. Für eine solche Annahme besteht jedoch kein Anlass (BSGE 100, 119 = SozR 4-2500
§ 27 Nr 14, RdNr 16; BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr 3, RdNr 9).
15 b) Eine Ausnahme von den dargestellten Grundsätzen kommt de lege lata in dem hier
betroffenen Bereich nur im Falle einer besonders tief greifenden Form der Transsexualität in
Betracht. So hat der 3. Senat des BSG - noch unter Geltung der RVO - die Leistungspflicht
einer KK für eine geschlechtsangleichende Operation bejaht (BSGE 62, 83 = SozR 2200 §
182 Nr 106). Nach den wissenschaftlichen Erkenntnissen, die damals verwertet wurden,
handelt es sich bei der Transsexualität um eine komplexe, die gesamte Persönlichkeit
erfassende tief greifende Störung mit sowohl seelischen als auch körperlichen
Beeinträchtigungen. Der Gesetzgeber hat durch Schaffung des TSG bestätigt, dass der
Befund der Transsexualität eine außergewöhnliche rechtliche Bewertung rechtfertigt (BSGE
93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr 3, RdNr 11). Auch unter Geltung des SGB V ist eine solche
Ausnahme mit den in der Rechtsprechung entwickelten Grenzen anzuerkennen (noch
offengelassen: BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr 3 <1. Senat>, RdNr 11). Die
Einräumung von Ansprüchen für transsexuelle Versicherte führen nicht dazu, dass
Betroffene Anspruch auf jegliche Art von geschlechtsangleichenden operativen Maßnahmen
im Sinne einer möglichst großen Annäherung an ein vermeintliches Idealbild und ohne
Einhaltung der durch das Recht der GKV vorgegebenen allgemeinen Grenzen haben (vgl
bereits BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr 3, RdNr 11). Die Ansprüche sind vielmehr
beschränkt auf einen Zustand, bei dem aus der Sicht eines verständigen Betrachters eine
deutliche Annäherung an das Erscheinungsbild des anderen Geschlechts eintritt (vgl auch §
8 Abs 1 Nr 4 TSG; zur Ablehnung einer Mamma-Augmentationsplastik bei einer Mann-zu-
Frau-Transsexuellen trotz einziger Möglichkeit, die psychische Erkrankung einschließlich
ihrer körperlichen Begleiterscheinungen zu beheben: Sächsisches LSG, Urteil vom 3.2.1999
- L 1 KR 31/98 - juris RdNr 37; vgl auch Bayerisches LSG vom 30.10.2003 - L 4 KR 203/01 -
zu einer besonderen Penisplastik zur Ermöglichung des Urinierens im Stehen bei Frau-zu-
Mann-Transsexualität).
16 Voraussetzung für eine an die Wertungen des TSG anknüpfende Behandlungsbedürftigkeit
ist allerdings stets, dass das Ziel der Krankenbehandlung zumindest auf die Annäherung an
einen regelhaften Zustand - also dem körperlichen Zustand einer Frau bzw eines Mannes -
gerichtet ist. Weitergehende Rechte lassen sich auch nicht aus dem TSG ableiten. Das
Begehren der Klägerin zielt aber gerade nicht auf die Annäherung an einen regelhaften
Zustand (dazu 3.).
17 Der erkennende Senat sieht sich aufgrund der bestehenden Gesetzeslage (§ 31 SGB I)
daran gehindert, der Klägerin im Wege richterlicher Rechtsfortbildung Ansprüche
zuzuerkennen, die über den vom TSG gezogenen Rahmen hinausgehen. Die Gerichte der
Sozialgerichtsbarkeit dürfen die dort erkennbar gezogenen Grenzen nicht überschreiten. Der
Gesetzgeber hat nämlich im Bereich des Umgangs mit Störungen der Geschlechtsidentität in
Staat und Gesellschaft, einer atypischen, gleichwohl aber hochsensiblen Materie, mit den
Wertungen des TSG auch für das SGB V zu erkennen gegeben, inwieweit er bereit ist,
betroffenen Personen auf Kosten der GKV Leistungsansprüche einzuräumen.
18 3. Auch wenn man zugunsten der Klägerin unterstellt, dass sie an einer
behandlungsbedürftigen körperlichen Regelwidrigkeit leidet (dazu a), scheitert ein Anspruch
daran, dass § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V das erstrebte Behandlungsziel "Herstellung eines
körperlichen Zustandes mit beidgeschlechtlichen Merkmalen" nicht erfasst (dazu b).
19 a) Als behandlungsbedürftige körperliche Erkrankungen der Klägerin kommen - ausgehend
von den festzustellenden Funktionsbeeinträchtigungen oder Entstellungen - die Folgen der
bereits durchgeführten Hormontherapie in Betracht. Von einer hieraus resultierenden
Entstellung ist hinsichtlich ihrer Geschlechtsorgane nach der aufgezeigten Rechtsprechung
nicht auszugehen (vgl zB BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr 14, RdNr 11; BSGE 93,
252 = SozR 4-2500 § 27 Nr 3, RdNr 6; BSGE 93, 94, 102 = SozR 4-2500 § 13 Nr 4 S 29; zu
einer Hodenprothese BSGE 82, 158, 163 f = SozR 3-2500 § 39 Nr 5 S 29 f; vgl auch BSG
SozR 3-2500 § 33 Nr 45 S 253 f). Ansatzpunkte könnten der physische Zustand ihrer
Geschlechtsorgane im Falle von - hier allerdings nicht festgestellten - Funktionsstörungen
und die mit der Hormontherapie ggf verbundenen durch die begehrte operative Behandlung
als mittelbare Folge möglicherweise entfallenden negativen Nebenwirkungen (Haarausfall
etc) sein.
20 b) Das von der Klägerin erstrebte Behandlungsziel im körperlichen Bereich ist indes nicht
von § 27 Abs 1 SGB V gedeckt. Bei - im dargelegten Umfang unterstellt - regelwidrigem
physischen Zustand aufgrund der Hormontherapie begehrt sie nicht, diese dann bestehende
körperliche Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder die
Krankheitsbeschwerden zu lindern. Vielmehr will sie gerade durch die gewünschte operative
Behandlung einen Zustand schaffen, der sich weitergehend von der am Leitbild des
gesunden Menschen ausgerichteten Regel entfernt. Denn sie möchte mit der begehrten
operativen Behandlung neben ihren noch vorhandenen weiblichen Körpermerkmalen
zusätzlich diejenigen des männlichen Geschlechts erhalten. Sie verfolgt mit der Behandlung
nicht das Ziel, eine Regelwidrigkeit zu beseitigen oder - so weit wie möglich - einen
regelhaften Körperzustand herzustellen. Die streitige Behandlung soll einen nach den
Wünschen der Klägerin ausgerichteten körperlichen Zustand zwischen den beiden
menschlichen Geschlechtstypen und nicht einen möglichst annähernd regelgerechten
Zustand - etwa den eines männlichen Körpers - schaffen. Die erstrebte plastische
chirurgische Herausbildung eines Minipenis bei gleichzeitiger Erhaltung und Vergrößerung
der vorhandenen Schamlippen entspricht weder dem regelgerechten Zustand einer Frau
noch demjenigen eines Mannes. Der Umstand, dass es Menschen mit beidgeschlechtlichen
Merkmalen bisweilen bereits von Geburt an gibt, spricht - entgegen der Ansicht der Klägerin -
nicht für eine Regelhaftigkeit eines solchen angestrebten Zustandes. Solche Fälle können
Anlass für Ansprüche auf Krankenbehandlung sein, die darauf gerichtet ist, den betroffenen
Versicherten einem geschlechtlichen Regeltypus anzugleichen, nicht aber darauf, den
Zustand des Beidgeschlechtlichen zu vertiefen. Das wäre weder eine Heilung noch eine
Verhütung einer Verschlimmerung.
21 Etwas anderes lässt sich - entgegen der Ansicht der Klägerin - auch nicht daraus ableiten,
dass § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V neben dem Ziel der Heilung und der Verhütung der
Verschlimmerung der Krankheit auch die Linderung der Krankheitsbeschwerden nennt. Zu
den Krankheitsbeschwerden sind nicht nur Schmerzen zu rechnen, die vom Patienten
empfunden werden, sondern auch andere krankheitsbedingte Beeinträchtigungen des
körperlichen, geistigen und seelischen Zustandes, die für den Patienten eine Belastung und
Bürde bedeuten, auch wenn sie von ihm (krankheitsbedingt) nicht bewusst wahrgenommen
werden (vgl BSG USK 80211; zur Berücksichtigung von Behinderungen vgl etwa BSG SozR
4-2500 § 27 Nr 2 RdNr 6 und 8 - Dauerpigmentierung von Gesichtspartien). Das Ziel,
Beschwerden zu lindern, trägt den Grenzen der Möglichkeiten Rechnung, zu heilen und
Verschlimmerungen zu verhüten. Der Ausgangspunkt - die Beschwerden - beleuchtet die
Nähe zur Psyche, den Empfindungen. Deshalb kann das Behandlungsziel der
Beschwerdelinderung nicht dazu eingesetzt werden, um Grenzen zu verschieben, die bei
der Behandlung psychischer Krankheiten durch Eingriffe in intakte Organsysteme gezogen
sind.
22 Wie bereits oben dargelegt, kommt schließlich nicht in Betracht, die von § 27 Abs 1 SGB V
gezogenen Grenzen nach den subjektiven Vorstellungen der Betroffenen auszuweiten. Das
betrifft nicht nur die Voraussetzungen der Norm, sondern auch ihre Rechtsfolgen. Orientiert
am objektiven Krankheitsbegriff muss spiegelbildlich auch das Ziel der von einer KK
geschuldeten Krankenbehandlung die Herstellung eines regelhaften Zustandes im
beschriebenen Sinne sein. Ausschlaggebend sind demnach nicht subjektive Vorstellungen,
sondern ein verallgemeinernder, sich an einer gewissen Typik und Variationsbreite
ausrichtender regelhafter Maßstab. Auch die Art und der Umfang einer Operation im Falle
der Transsexualität, die eine möglichst große Annäherung an das andere Geschlecht
anstrebt, richtet sich dementsprechend nicht nach den subjektiven Vorstellungen des
Betroffenen.
23 4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.