Urteil des BSG, Az. S 38 KA 1588/02

BSG: vergütung, gemeinschaftspraxis, beschränkung, arztpraxis, gesellschafter, reform, auflösung, abrechnung, berufsausübung, rationalisierung
Bundessozialgericht
Urteil vom 08.12.2010
Sozialgericht München S 38 KA 1588/02
Bayerisches Landessozialgericht L 12 KA 16/05
Bundessozialgericht B 6 KA 33/09 R
Die Revision der Kläger gegen das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 27. Mai 2009 wird
zurückgewiesen. Die Kläger tragen gesamtschuldnerisch die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der
außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.
Gründe:
I
1
Die Kläger wenden sich gegen Honorarkürzungen in den Quartalen I/2000 und II/2001.
2
Die Kläger betrieben in den hier betroffenen Quartalen eine Labor-Gemeinschaftspraxis im Bezirk der beklagten
Kassenärztlichen Vereinigung. Die Honorarfestsetzungen für die streitigen Quartale erfolgten für das Quartal I/2000
mit Bescheid vom 5.6.2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.4.2002 und für das Quartal II/2001
mit Bescheid vom 24.10.2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.7.2003. Die Honorarbescheide
ergingen auf der Grundlage des Kapitels O des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä),
das der Bewertungsausschuss zum Quartal III/1999 grundlegend umgestaltete. Nunmehr wurde zwischen ärztlichen
und analytischen Leistungen unterschieden. Als ärztliche Vergütung erhielten die Ärzte je Behandlungsfall eine
Laborgrundgebühr (Nr 3450 EBM-Ä idF ab 1.7.1999 (aF)) und zusätzlich eine Vergütungspauschale für die
"Wirtschaftliche Erbringung und/oder Veranlassung von Leistungen des Kapitels O"; diese verminderte sich aber,
wenn und soweit die Kosten der Laboranalysen die arztgruppenbezogene begrenzte Gesamtpunktzahl überstiegen
(sog Wirtschaftlichkeitsbonus, Nr 3452 EBM-Ä aF). Für die nach einem bundesweit einheitlichen Kostensatz
vergüteten Analyseleistungen bestimmte die Vorbemerkung zu Abschnitt O III EBM-Ä im letzten Absatz (ab 1.4.2005:
Präambel zu Abschnitt 32.3 unter Nr 12, bzw nunmehr seit 1.1.2008: Nr 10) eine Abstaffelung je Arztpraxis in
Abhängigkeit von der im Quartal erbrachten Anzahl an Leistungen. Rechnete die Arztpraxis mehr als 450 000
Leistungen nach dem vertraglichen Anhang zu Abschnitt O III EBM-Ä ab, wurde die Vergütung in DM der darüber
hinaus abgerechneten Kosten des vertraglichen Anhangs zu Abschnitt O III EBM-Ä um 20 % vermindert. In der Zeit
vom 1.1.2000 bis 30.6.2001 galt eine Aufschlagsregelung für Laborleistungen nach Abschnitt O III EBM-Ä. Danach
erhielten Arztpraxen zu den Kostensätzen einen 24 %igen Aufschlag, wenn sie im Quartal höchstens 450 000
Leistungen nach dem vertraglichen Anhang zu Abschnitt O III EBM-Ä abrechneten. Der Aufschlag wurde höchstens
bis zu einer auszuzahlenden Gesamtsumme von 6 200 000 DM gewährt (so der durch Beschluss des
Bewertungsausschusses vom 16.2.2000 eingefügte Satz 2 im letzten Abs der Präambel zu Abschnitt O III EBM-Ä,
DÄ 2000, A-559; zur Geltungsverlängerung bis zum 30.6.2001 s DÄ 2000, A-3291).
3
Da die Kläger in den streitbefangenen Quartalen jeweils ca 1 Mio Parameter abrechneten, kam es wegen
Überschreitungen der Grenze von 450 000 Leistungen nach dem Anhang zu Abschnitt O III EBM-Ä nicht zur
Auszahlung eines 24 %igen Zuschlags, aber zu einer 20 %igen Abstaffelung der überschießenden Leistungsmenge.
Bei einer angeforderten Vergütung für Leistungen des Speziallabors in Höhe von 15 199 975,50 DM und einem
Gesamthonorar von 19 378 003,69 DM erfolgte im Quartal I/2000 eine Kürzung infolge der Abstaffelung in Höhe von 1
779 148,01 DM (1.084.983 Gebührenordnungsnummern des Abschnitts O III EBM-Ä, Abstaffelungsfaktor 0,8829506),
im Quartal II/2001 bei einer angeforderten Vergütung in Höhe von 13 514 875,50 DM für Leistungen des Speziallabors
und einem Gesamthonorar von 16 404 669,96 DM eine Kürzung in Höhe von 1 387 296,56 DM (924.495
Gebührenordnungsnummern, Abstaffelungsfaktor 0,8973504). Auf die dagegen erhobenen Klagen hat das SG die
Beklagte unter Aufhebung der angegriffenen Honorarbescheide verpflichtet, das vertragsärztliche Honorar unter
Berücksichtigung der Rechtsauffassung des Gerichts neu festzusetzen (Urteil vom 20.10.2004). Soweit eine Leistung
in Höhe des verweigerten Zuschlags sowie des Abstaffelungsbetrages beantragt worden war, hat es die Klagen
abgewiesen. Das SG hat ausgeführt, es halte sowohl die 20 %ige Abschlagsregelung als auch die 24 %ige
Zuschlagsregelung - jeweils für sich betrachtet - für mit höherrangigem Recht vereinbar. Die Kombination von
Zuschlags- und Abschlagsregelungen gehe jedoch über den dem Bewertungsausschuss eingeräumten
Bewertungsspielraum hinaus.
4
Das LSG hat mit Urteil vom 27.5.2009 auf die Berufung der Beklagten unter Abänderung des Urteils des SG die
Klagen in vollem Umfang abgewiesen und die Berufung der Kläger zurückgewiesen. Es hat ausgeführt, die
Ausgestaltung der Abschlags- und Zuschlagsregelung im EBM-Ä verstoße nicht gegen höherrangiges Recht. Die 20
%ige Abschlagsregelung finde ihre Rechtfertigung darin, dass bei der Großlaborpraxis im Vergleich zu einer
typischen, regional tätigen Laborpraxis aufgrund der Bearbeitung erheblich größerer Leistungsmengen Kostenvorteile
durch erhöhte Rationalisierungsmöglichkeiten, effizienteren Personaleinsatz und Material- und
Transportkosteneinsparungen einträten, die mit einem Anteil von 20 % nicht zu großzügig bemessen worden seien.
Dabei erweise sich auch die 450 000 Parameter-Grenze als sachgerecht gewährt. Ausgehend von einer
anzunehmenden Auslastung eines Laborarztes bei einer Leistungsmenge von 90 000 zu untersuchenden Laborproben
pro Jahr, die durchschnittlich die Bestimmung von 2,5 Parametern erfordern, und ausgehend von dem unter dem
Gesichtspunkt der Aufrechterhaltung einer ausgewogenen regionalen Versorgungsstruktur gewonnen Leitbild von vier
Ärzten pro Laborpraxis, ergebe sich eine Leistungsmenge von 225 000 Parametern pro Quartal. Da die
Abstaffelungsgrenze erst mit Überschreitung der zweifachen Leistungsmenge beginne, sei eine sachwidrig zu niedrige
Festlegung nicht zu erkennen.
5
Die ab dem Quartal IV/1999 zusätzlich aufgenommene Regelung, die einen 24 %igen Zuschlag bis zur 450 000
Parameter-Grenze vorsehe, beinhalte demgegenüber eine völlig andere Zielrichtung. Sie bezwecke, den durch den
Erfolg der Laborreform in Gestalt eines plötzlichen Auftragsrückgangs betroffenen Laborpraxen eine Übergangszeit der
Kapazitätsanpassung zu verschaffen. Dabei sei davon ausgegangen worden, dass Großpraxen bessere Möglichkeiten
haben, solche wirtschaftlichen Veränderungen abzufedern, ohne sogleich in Insolvenzgefahr zu geraten. Das BSG
habe die Zuschlagsregelung selbst sowie deren beschränkten Anwendungsbereich für kleinere Laborpraxen in seinem
Urteil vom 23.5.2007 (B 6 KA 2/06 R) für rechtmäßig gehalten. Dem schließe der Senat sich ausdrücklich an. Die
Kombination aus der Anwendung der Abstaffelungsregelung und dem Nichteingreifen der Zuschlagsregelung in den
streitbefangenen Quartalen sei ebenfalls rechtmäßig. Die Zwecksetzungen der Regelungen seien so unterschiedlich,
dass sich von ihren jeweiligen Zielrichtungen her eine kumulative Anwendung nicht verbiete.
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Dagegen richtet sich die Revision der Kläger. Sie tragen vor, der Bewertungsausschuss habe außerhalb der
Ermächtigungsgrundlage des § 87 SGB V gehandelt, weil er mit seinen Regelungen keine Mengenbegrenzung habe
bezwecken wollen, sondern eine andere Verteilung zu Lasten von effizienten zentralen Großlaboren und zu Gunsten
von weniger kosteneffizienten kleineren Laboren. Selbst wenn eine Leistungsmengenbegrenzung Regelungsziel
gewesen sein sollte, fehle es an der Verhältnismäßigkeit, weil die Regelungen dazu ungeeignet gewesen seien. § 87
SGB V enthalte auch keine Ermächtigungsgrundlage dafür, steuernd auf die Wahl ärztlicher Organisationsformen
einzuwirken. Die angegriffenen Vergütungsregelungen hätten aber einen Anreiz für große laborärztliche
Gemeinschaftspraxen geschaffen, sich in eine Praxisgemeinschaft aufzuspalten. Neben einem Verstoß gegen Art 12
Abs 1 Satz 1 GG liege damit auch ein Verstoß gegen Art 3 Abs 1 GG vor. Der Bewertungsausschuss habe bei der
Bewertung der Laborkosten zu Unrecht keine rationalen betriebswirtschaftlichen Kriterien herangezogen, sodass sich
die konkrete Kürzungsregelung als Willkürakt darstelle. Soweit das LSG eine eigene Plausibilitätsprüfung vornehme,
überschreite es seine Kompetenzen und lege zudem unzutreffende Prämissen zugrunde. Ferner rügen die Kläger
einen Verstoß gegen das Verbot des Einzelfallgesetzes. Ihre Praxis sei die einzige in Deutschland gewesen, der der
Zuschlag überhaupt verwehrt worden sei.
7
Die Kläger beantragen, unter Aufhebung des Urteils des Bayerischen Landessozialgerichts vom 27. Mai 2009 und
teilweiser Aufhebung des Urteils des Sozialgerichts München vom 20. Oktober 2004 sowie unter Änderung der
Honorarbescheide der Revisionsbeklagten für das Quartal I/2000 vom 5. Juni 2001 in Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 18. April 2002 und für das Quartal II/2001 vom 24. Oktober 2001 in Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 16. Juli 2003 die Revisionsbeklagte zu verpflichten, ihr vertragsärztliches Honorar für
die Quartale I/2000 und II/2001 mit der Maßgabe neu festzusetzen, dass auf die den Schwellenwert von 450 000
Leistungen überschreitenden Leistungen die 20 %ige Abschlagsregelung der Bestimmungen am Ende der Präambel
zum Abschnitt O III EBM-Ä aF nicht angewendet und auf die Leistungen die 24 %ige Zuschlagsregelung der
Bestimmung am Ende der Präambel zum Abschnitt O III EBM-Ä aF jeweils in der für das betreffende Quartal gültigen
Fassung angewendet wird, hilfsweise, die Revisionsbeklagte zu verurteilen, unter Berücksichtigung der
Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.
8
Die Beklagte beantragt, die Revision zurückzuweisen.
9
Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Auch die Beigeladenen schließen sich den Ausführungen des LSG an.
II
10
Die Revision der Kläger ist unbegründet. Sowohl die Beschränkung des 24 %igen Aufschlags für Laborleistungen auf
Arztpraxen, die im Quartal höchstens 450 000 Leistungen nach dem vertraglichen Anhang zu Abschnitt O III EBM-Ä
abrechnen - begrenzt bis zu einer Gesamtauszahlungssumme von mehr als 6,2 Mio DM im Quartal - als auch die
Vergütungsminderung um 20 % für über 450 000 Leistungen im Quartal hinaus abgerechnete Kosten des vertraglichen
Anhangs zu Abschnitt O III EBM-Ä sind rechtmäßig. Auch die Kombination beider Maßnahmen in den
streitbefangenen Quartalen begegnet keinen Bedenken.
11
1. Der Senat sieht von einer Berichtigung des Rubrums ab. Zwar ist nach der Rechtsprechung des Senats
grundsätzlich die im streitbefangenen Zeitraum bestehende Gemeinschaftspraxis gegenüber der Beklagten berechtigt
und verpflichtet (vgl § 730 Abs 2 Satz 1 BGB; siehe dazu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 6 RdNr 21; BSG SozR 4-1500
§ 141 Nr 1 RdNr 17; BSG SozR 4-5555 § 15 Nr 1 RdNr 15). Dementsprechend waren hier die Honorar- und
Widerspruchsbescheide an die Gemeinschaftspraxis gerichtet; auch die Klagen wurden im Namen der
Gemeinschaftspraxis erhoben. Die Gemeinschaftspraxis bleibt auch dann beteiligtenfähig, wenn sie nicht mehr
besteht (vgl BSGE 98, 89 = SozR 4-2500 § 85 Nr 31, RdNr 11). Das Ausscheiden aller Gesellschafter bis auf einen,
wie die Kläger dies hier im Dezember 2007 vereinbart haben, ist insofern der Auflösung der Gemeinschaftspraxis
gleichzustellen. Da die Gesellschafter in ihrer gesamthänderischen Verbundenheit nichts anderes als die Gesellschaft
sind, wäre im Regelfall das Klagerubrum dahin zu berichtigen gewesen, dass die Klägerin die aus den im Klagerubrum
genannten Personen bestehende Gesellschaft bürgerlichen Rechts ist (vgl BGH NJW-RR 2006, 42). Eine Umstellung
des Rubrums im Revisionsverfahren kann aber unterbleiben, wenn die Gesellschaft erst im Laufe des Verfahrens in
der letzten Tatsacheninstanz aufgelöst wurde und als Kläger alle der Gemeinschaftspraxis im Zeitpunkt ihrer
Auflösung angehörenden Gesellschafter auftreten. In einem solchen Fall kann es trotz des fiktiven Fortbestands der
Gemeinschaftspraxis ausnahmsweise dabei verbleiben, dass Kläger die Gemeinschaftspraxispartner in ihrer
gesamthänderischen Verbundenheit sind.
12
2. Die Versagung des 24 %igen Kostenaufschlags gegenüber den Klägern ist nicht zu beanstanden. Der Senat hat
bereits mit Urteil vom 23.5.2007 (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 15) entschieden, dass die dem zugrunde liegende
Regelung im letzten Absatz der Präambel zu Abschnitt O III EBM-Ä rechtmäßig war. An dieser Rechtsprechung hält
der Senat uneingeschränkt fest.
13
a) Der Senat hat in der Entscheidung vom 23.5.2007 herausgestellt, dass die zeitlich begrenzte Einführung des
Kostenaufschlags eine Reaktion auf die Auswirkungen der zum 1.7.1999 eingeführten Reform war, mit der der
Bewertungsausschuss das Kapitel O (Laborleistungen) des EBM-Ä grundlegend umgestaltet hatte, um die
Leistungsmenge von Laboratoriumsuntersuchungen zu reduzieren (vgl zum Ganzen BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 §
87 Nr 13). Der infolge dieser Neuregelungen eingetretene Rückgang bei Fallzahlen und Auftragsvolumina für
Leistungen nach Abschnitt O III EBM-Ä sowie der daraus resultierende Honorarrückgang bei den Laborärzten waren
höher als prognostiziert, sodass der Bewertungsausschuss eine befristete Stützungsregelung für unerlässlich hielt
(vgl Erläuterungen des Bewertungsausschusses zur Regelung, DÄ 2000, A-555, 556). Während in der Präambel zu
Abschnitt O III EBM-Ä zunächst nur die Abstaffelung der Vergütung bei Abrechnung von mehr als 450 000 O III-
Leistungen im Quartal vorgesehen war (so letzter Abs Satz 2 bis zum 31.12.1999, DÄ 1999, A-68, 77, ab 1.1.2000
dann Satz 3, DÄ 2000, A-559), fügte der Bewertungsausschuss mit dem geschilderten Beschluss vom 16.2.2000 die
Regelung hinzu (Satz 2 aaO, DÄ 2000, A-559; zur Geltungsverlängerung s DÄ 2000, A-3291), dass zur Summe der
Kosten für Laborleistungen nach Abschnitt O III EMB-Ä, die in der Zeit vom 1.1.2000 bis zum 31.12.2000 (später
verlängert bis 30.6.2001) erbracht wurden, ein Aufschlag von 24 % zu zahlen war. Arztpraxen erhielten diesen
Aufschlag allerdings nur, wenn sie im Quartal höchstens 450 000 O III-Laborleistungen abrechneten, und auch
"höchstens bis zu einer auszuzahlenden Gesamtsumme von 6 200 000 DM".
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b) Der Senat hat einen Verstoß gegen Art 3 Abs 1 GG durch die Grenzziehung für die Gewährung des
Kostenaufschlags verneint (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 15 RdNr 21 ff). Er hat die Begrenzung des 24 %igen
Aufschlags auf eine Gesamtauszahlungssumme der Kostenerstattungen für O III-Laborleistungen von höchstens 6,2
Mio DM je Quartal nach ihrer Wirkungsweise als eine Kombination aus einer Abstaffelungs- und einer Budgetregelung
angesehen. Der 24 %ige Aufschlag wurde mit zunehmendem Leistungs- bzw Kostenvolumen - sich der 6,2 Mio DM-
Grenze nähernd - nur noch in verminderter Höhe gewährt (Abstaffelung). Ab einem Volumen von 6,2 Mio DM sank der
Aufschlag schließlich auf Null (Budgetwirkung). Der Senat hat darauf hingewiesen, dass sowohl Abstaffelungs- als
auch Budgetregelungen von der Rechtsprechung des BSG wiederholt als rechtmäßig beurteilt worden sind. Der
Billigung von Honorarabstaffelungen bei größeren Leistungsmengen liegt die Annahme zugrunde, dass große Umsätze
im Allgemeinen Rationalisierungsmöglichkeiten und Kostenvorteile ergeben, weil die Betriebskosten bei größerem
Leistungs- bzw Umsatzvolumen einen degressiven Verlauf haben, da Mitarbeiter und Geräte produktiver eingesetzt
werden können (s dazu insbesondere BSG Urteil vom 29.11.2006 - SozR 4-2500 § 85 Nr 27 RdNr 11 mwN; vgl auch
BSG Urteil vom 19.7.2006, B 6 KA 8/05 R, SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 18; zur verfassungsgerichtlichen Billigung s
BVerfG (Kammer) Beschlüsse vom 1.3.2007 - 1 BvR 271/07 - und vom 27.3.2007 - 1 BvR 665/07 -, wiedergegeben in
MedR 2007, 310 f unter Problemstellung I.3. und 4.). Das gilt nach der Entscheidung des Senats vom 23.5.2007
auch, sofern der zuständige Normgeber Abstaffelungen bei Kostenerstattungen einführt (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 15
RdNr 22).
15
Der Senat hat entschieden, dass der Bewertungsausschuss der Frage, ob es auch Konstellationen gibt, in denen
größere Leistungs- bzw Umsatzvolumina keine Rationalisierungsmöglichkeiten und Kostenvorteile mit sich bringen,
nicht nachzugehen brauchte (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 15 RdNr 23 ff). Er durfte sich vielmehr aufgrund seiner
Befugnis zur Pauschalierung, Generalisierung, Schematisierung und Typisierung daran orientieren, dass Laborpraxen
sowohl Leistungen ohne als auch solche mit Rationalisierungsmöglichkeiten erbringen, und er durfte bei seiner
Regelung auf den in der Rechtsprechung anerkannten Grundsatz abstellen, dass ein großes Leistungs- bzw
Umsatzvolumen im Allgemeinen - dh bei typisierender Betrachtung - Rationalisierungsmöglichkeiten und
Kostenvorteile ergibt. Dementsprechend durfte der Bewertungsausschuss die mit der Gewährung eines Aufschlags
verbundene - zeitlich befristete - Anhebung der Kostenerstattungssätze für O III-Laborleistungen gezielt auf solche
Praxen beschränken, die ein geringeres Umsatzvolumen aufwiesen. Insoweit hat die Aufschlagsregelung die Funktion
einer allgemeinen finanziellen Stützung für Laborpraxen unterhalb eines bestimmten Leistungsmengen- und
Umsatzniveaus. Durch die Neuregelung der Vergütung der Laborleistungen zum 1.7.1999 wurden nämlich im
Wesentlichen kleinere, nur regional tätige Laborpraxen belastet, deren Kostenstrukturen ungünstiger waren als die von
Großlaborpraxen (BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 40).
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Zu dem Vorbringen der Kläger, betriebswirtschaftliche Aspekte seien nicht hinreichend berücksichtigt worden, hat der
Senat entschieden, dass der Bewertungsausschuss sich nicht notwendig mit abweichenden betriebswirtschaftlichen
Ansichten über die Entwicklung von Kostenstrukturen bei zunehmenden Leistungsmengen auseinandersetzen
musste. Der Normgeber muss nach der Rechtsprechung des Senats schon überhaupt nicht maßgeblich auf
betriebswirtschaftliche Gesichtspunkte abstellen (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 15 RdNr 24 unter Hinweis auf BSGE
88, 126, 136 = SozR 3-2500 § 87 Nr 29 S 155), darf vielmehr sog Mischkalkulationen vornehmen (stRspr, s zB BSG,
aaO, und BSGE 88, 20, 24 = SozR 3-2500 § 75 Nr 12 S 70) und kann auch andere Gesichtspunkte heranziehen wie
zB, dass Praxen mit großem Leistungsvolumen keiner Stützung bedürfen. Er kann daher Stützungen auf kleinere
Praxen beschränken. Soweit er betriebswirtschaftliche Erwägungen (mit)berücksichtigt, ist dies so lange nicht zu
beanstanden, als sie eine gewisse Plausibilität für sich haben. Bei dem Grundsatz, dass größere Leistungsmengen
typischerweise Rationalisierungsmöglichkeiten und Kostenvorteile mit sich bringen, ist das der Fall. Dies gilt auch im
Bereich der Laborleistungen, und zwar nicht nur für ärztliche Leistungen, sondern kann ohne Überschreitung der
Gestaltungsfreiheit auch für den Bereich der Sachkosten der Leistungen nach dem vertraglichen Anhang zu Abschnitt
O III EBM-Ä zugrunde gelegt werden (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 15 RdNr 24).
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Ebenso wenig wie in dem am 23.5.2007 entschiedenen Fall (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 15 RdNr 26) bedarf es hier
der Erörterung, ob die Zuschlagsregelung dazu führen konnte, dass bei einer geringfügigen Überschreitung ein
geringeres Honorar erwirtschaftet wurde als bei einer geringfügigen Unterschreitung der Grenze von 450 000
Leistungen. Die Abrechnungsvolumina der Kläger lagen in den streitbefangenen Quartalen deutlich über einem
hypothetischen Grenzbereich.
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Schließlich hat der Senat auch die der 6,2 Mio DM-Grenze für den Kostenaufschlag innewohnende Wirkung nach Art
eines Budgets nicht beanstandet und hierzu darauf verwiesen, dass er bereits andere Budgetregelungen als
rechtmäßig angesehen hat, wie zB die Begrenzung der Vergütung für Epikutantests in der Weise, dass nur für 30
Tests eine Punktzahl von je 30 Punkten ausgewiesen war, und eine größere Testanzahl, auch wenn sie medizinisch
erforderlich war und durchgeführt wurde, keine zusätzliche Vergütung erbrachte (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 15 RdNr
27 unter Bezugnahme auf BSGE 88, 126, 134 ff = SozR 3-2500 § 87 Nr 29 S 153 ff). Ebenso hat das BSG die zum
1.7.1997 im EBM-Ä eingeführten Praxis- und Zusatzbudgets als unbedenklich erachtet (stRspr, vgl BSG SozR 4-2500
§ 87 Nr 12 RdNr 11 ff mwN). Die Grenzziehung bei einer Gesamtauszahlungssumme von 6,2 Mio DM ist umso
weniger zu beanstanden, als durch sie nicht - wie bei den Budgetregelungen für Epikutantests sowie bei den Praxis-
und Zusatzbudgets - eine weitere Honorarerhöhung insgesamt ausgeschlossen, sondern nur der zusätzliche
erhöhende 24 %ige Aufschlag versagt wurde. Der Senat hat in diesem Zusammenhang hervorgehoben, dass die
Grenze von 6,2 Mio DM erst bei einem außerordentlich großen Umsatzvolumen greift. Ein solches Volumen erreichen
nur Praxen, bei denen ohne Weiteres im Allgemeinen (bei typisierender Betrachtung) von erheblichen
Rationalisierungsmöglichkeiten und Kostenvorteilen ausgegangen werden kann (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 15 RdNr
28).
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c) Art 3 Abs 1 GG sieht der Senat auch im Verhältnis zwischen Gemeinschaftspraxen und Praxisgemeinschaften
nicht verletzt (BSG aaO RdNr 30). Der Vortrag der Kläger gibt insoweit keinen Anlass zu einer anderen Beurteilung.
Eine Benachteiligung von Gemeinschaftspraxen gegenüber einer Praxisgemeinschaft aus mehreren Laborärzten
scheidet aus, weil im Bereich der hier betroffenen Laborleistungen nach Abschnitt O III EBM-Ä Praxisgemeinschaften
typischerweise nicht tätig sind. Praktische Gründe sprechen gegen die Organisationsform der Praxisgemeinschaft, da
in diesem Fall die Möglichkeiten einer Rationalisierung der Arbeitsabläufe durch Arbeitsteilung sehr begrenzt wären.
Bei einem Laborauftrag an einen der Ärzte dürfte - wegen der jedem der Ärzte gesondert obliegenden Pflicht
persönlicher Leistungserbringung - grundsätzlich nur dieser die persönlich zu erbringenden ärztlichen Leistungen, für
die Kostenerstattungen gewährt werden, durchführen; eine Arbeitsaufteilung mit dem Ziel größerer Rationalisierung
wäre nur in begrenztem Maße möglich und könnte weitgehend nur bei missbräuchlicher Gestaltung wahrgenommen
werden. Auf die vergütungsrechtlichen Konsequenzen eines Missbrauchs der Kooperationsform der
Praxisgemeinschaft bei Behandlungsabläufen, wie sie für eine Gemeinschaftspraxis typisch sind, hat der Senat in
seinem Urteil vom 22.3.2006 (BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr 6) deutlich hingewiesen. Zudem muss in einer
Praxisgemeinschaft die Zuordnung zu einem bestimmten Arzt erhalten bleiben; eine gemeinschaftliche Verwaltung
und Abrechnung aller Leistungen ist nicht möglich. Dementsprechend ist die Organisationsform der
Praxisgemeinschaft zwischen Laborärzten atypisch.
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Eine Verletzung des Art 3 Abs 1 GG ist auch unter dem Aspekt zu verneinen, dass die Bestimmung mit ihrem
schematischen Abstellen auf "die Arztpraxis" nicht danach differenziert, aus welcher Anzahl an Laborärzten sie
bestehe (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 15 RdNr 31). Der Grundgedanke, der der Grenzziehung bei einer
Gesamtauszahlungssumme von 6,2 Mio DM zugrunde liegt, nämlich den typischerweise gegebenen
Rationalisierungsmöglichkeiten und Kostenvorteilen Rechnung zu tragen, lässt es nicht nur zu, sondern setzt es
geradezu voraus, bei solchen besonders großen Leistungs- bzw Umsatzvolumina für die Abstaffelung und
Budgetierung schematisch auf "die Arztpraxis" abzustellen und auf Differenzierungen, zB nach der Zahl der ihr
angehörenden Ärzte, zu verzichten.
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d) Auch den Einwand, die Grenzziehung bei einer Gesamtauszahlungssumme von 6,2 Mio DM stelle eine unzulässige
Einzelfallregelung dar, hat der Senat bereits in seiner Entscheidung vom 23.5.2007 entkräftet (BSG SozR 4-2500 § 87
Nr 15 RdNr 32-33). Allein der tatsächliche Befund, dass bisher nur ein solcher Fall oder nur sehr wenige solcher Fälle
gegeben ist/sind, führt nicht zur Bewertung einer Regelung als unzulässiges Einzelfallgesetz. Vielmehr ist stets dann,
wenn nach dem abstrakt-generellen Normtext eine unbegrenzte Zahl von Anwendungsfällen denkbar ist, keine
unzulässige Einzelfallregelung gegeben (s BVerfGE 13, 225, 229; vgl auch BVerfGE 25, 371, 399; BVerfGE 85, 360,
374). Im Übrigen belegt das vom Senat am 23.5.2007 entschiedene Verfahren, dass nicht allein den Klägern ein
Zuschlag verwehrt wurde.
22
3. Die Abstaffelung der Vergütung für Praxen, die mehr als 450 000 Leistungen im Quartal erbringen, ist ebenfalls
rechtmäßig (vgl bereits Beschluss des Senats vom 3.2.2010 - B 6 KA 8/09 B - in Juris dokumentiert). Die nach der
Entscheidung des Senats vom 23.5.2007 zulässige Beschränkung von Stützungen auf kleinere Praxen impliziert - da
in dem vertragsärztlichen System begrenzter Gesamtvergütungsvolumina notwendigerweise die Förderung bestimmter
Gruppen die Belastung anderer bedeutet -, dass die Förderung kleinerer Praxen zu Lasten größerer gestattet ist. Der
in der Revisionsbegründung anklingenden Auffassung, kleinere Praxen würden kostenineffizient, größere dagegen
kosteneffizient arbeiten, ist entgegenzuhalten, dass es gerade dann umso mehr gerechtfertigt ist, bei den großen
wegen ihrer Rationalisierungsgewinne die Kostenerstattungsbeträge ab einer großen Leistungsmenge abzustaffeln.
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Betriebswirtschaftliche Erwägungen haben bei der Bewertung von Kostenstrukturen keinen grundsätzlich anderen
Stellenwert als bei der Bewertung ärztlicher Leistungen. Mag auch die Erwägung der Kläger zutreffen, dass
Sachkosten eher einer präzisen betriebswirtschaftlichen Analyse zugänglich seien, so lässt sich daraus nicht
ableiten, dass der Bewertungsausschuss deren Bewertung vor allem betriebswirtschaftlich ausrichten müsste. Der
Senat hat in seiner Entscheidung vom 23.5.2007 (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 15 RdNr 24) ausgeführt, dass der
Bewertungsausschuss bei seinen Festlegungen - ebenso wie im Bereich ärztlicher Leistungen - im Sinne zulässiger
Mischkalkulation weitgehend frei ist, welches Gewicht er betriebswirtschaftlichen Erwägungen beimisst, weil diese nur
einen Aspekt neben anderen Gesichtspunkten darstellen.
24
Der Bewertungsausschuss war als Normgeber auch nicht verpflichtet, seine Regelungen zu begründen (vgl BSGE 94,
50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 44; BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr 23, RdNr 29 mwN) oder Ermittlungen
vorzunehmen zum Zwecke treffsicherer bzw faktenorientierter Normgebung (vgl hierzu BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 §
72 Nr 2, RdNr 44). Allein maßgeblich ist, ob das Ergebnis der Normsetzung sich in dem Rahmen der weiten
Gestaltungsfreiheit des Normgebers hält. Ein greifbarer Anhaltspunkt dafür, dass hiergegen verstoßen worden sein
könnte, ist bei den von den Klägern als rechtswidrig beanstandeten Normen nicht ersichtlich.
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Eine "Diskriminierung" von Gemeinschaftspraxen gegenüber Einzelpraxen oder Praxisgemeinschaften durch die
Kürzungsregelung ist, wie der Senat bereits im Beschluss vom 3.2.2010 ausgeführt hat, ebenso ausgeschlossen wie
das Vorliegen eines Anreizes, sich in anderer Weise zu organisieren. Die beanstandeten Regelungen in der Präambel
zu Abschnitt O III - letzter Absatz - EBM-Ä erfassen zwar de facto nur Gemeinschaftspraxen (vgl BSG SozR 4-2500
§ 87 Nr 15 RdNr 29 ff). Dass dadurch ein Anreiz geschaffen würde, sich in einer Weise zur Berufsausübung zu
organisieren, die in der betroffenen Arztgruppe atypisch ist - dh in einer Praxisgemeinschaft statt in einer
Gemeinschaftspraxis -, entbehrt aber konkreter Ansatzpunkte. Auch die Kläger haben die Regelung nicht zum Anlass
für eine Umstrukturierung genommen.
26
Dass diese Bewertung des Senates verfassungsrechtlich unbedenklich ist, hat das BVerfG im (Kammer-) Beschluss
vom 23.8.2010 - 1 BvR 1141/10 - auf Verfassungsbeschwerde gegen den Senatsbeschluss vom 3.2.2010 bestätigt.
Das BVerfG hat noch einmal herausgestellt, dass der Zweck der Ermächtigung, Kosten einzusparen, durch die
Abstaffelungsregelung erreicht werde, und die Regelung im Rahmen des Gesamtkonzeptes der Laborreform zu sehen
sei. Da durch die Reform im Wesentlichen kleinere, nur regional tätige Laborpraxen mit einer gegenüber Großlaboren
ungünstigeren Kostenstruktur belastet worden seien, habe der Bewertungsausschuss mit der Abstaffelungsregelung
eine Art Gegengewicht geschaffen, um auch große Praxen an den Kürzungen angemessen zu beteiligen und um zu
vermeiden, dass regional tätige Laborpraxen gar nicht mehr wirtschaftlich betrieben werden können. Das
Gesamtkonzept diene dazu, effiziente Strukturen zu fördern, dies aber nicht in einer Ausschließlichkeit, dass nur
Großpraxen überleben könnten. Sowohl der Zweck, Kosten durch die Abschöpfung von Rationalisierungsvorteilen zu
sparen, als auch die Absicht, bestehende regionale Strukturen bei den Laboren zu erhalten, seien geeignet, eine
Beschränkung der Berufsausübung zu rechtfertigen. Zur konkreten Bemessung der Leistungsgrenze sowie der Höhe
der Kürzung verweist das BVerfG darauf, dass es für die Verfassungsmäßigkeit des EBM-Ä nur darauf ankommt, ob
der angegriffenen Regelung objektiv hinreichende Erwägungen zugrunde liegen und dem Bewertungsausschuss ein
weiter Gestaltungsspielraum zukommt. Aus der Entscheidung des BVerfG ergibt sich auch, dass im Rahmen der
Prüfung der von den Klägern beanstandeten Regelungen am Maßstab des Art 3 Abs 1 GG die durch die Bildung einer
großen Gemeinschaftspraxis eintretenden erheblichen Kosteneinsparungen als Grund für eine unterschiedliche
Behandlung in Betracht kommen.
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4. Vor diesem Hintergrund war es auch zulässig, dass in den Quartalen I/2000 bis II/2001 die Praxen mit mehr als 450
000 Leistungen im Quartal einerseits von der Vergütungsminderung um 20 % betroffen und andererseits von dem 24
%igen Aufschlag ausgeschlossen waren, der nur für bis zu 450 000 Leistungen im Quartal und bis zu einer
auszuzahlenden Gesamtsumme von 6,2 Mio DM vorgesehen war. Das LSG hat insofern zu Recht darauf abgestellt,
dass beide Regelungen unterschiedliche Zielsetzungen haben. Entgegen der Auffassung der Kläger erfolgte keine
Kumulation von Leistungskürzungen, die Regelungen betrafen vielmehr gänzlich unterschiedliche Fallkonstellationen.
Es handelte sich um komplementäre Bestimmungen im Gesamtregelungskonzept der Laborreform (vgl BVerfG aaO).
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Dass die Kläger keinen Aufschlag von 24 % erhalten haben, folgte daraus, dass sie eine Leistungsmenge und eine
Gesamtsumme abgerechnet haben, die weit über derjenigen lag, bis zu der ein Stützungsbedarf gesehen wurde. Sie
gehörten gerade nicht zu den Laborpraxen, die - bei der zulässigen pauschalierenden Betrachtung - durch die
Neuregelung der Vergütung der Laborleistungen besonders belastet wurden. Das setzte nicht voraus, dass die
Neuregelung auf den Umfang der Leistungen und der Vergütung der Kläger keine Auswirkungen gehabt hat. Wie
bereits ausgeführt, durfte sich der Bewertungsausschuss bei der Gewährung des Aufschlags aber auf Praxen mit
einem geringen Umsatzvolumen beschränken.
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Auch wenn die Kläger, was sie nicht konkretisiert haben, einen Rückgang an Fallzahlen und Auftragsvolumina hatten,
durften mit der Abstaffelungsregelung die aus der verbleibenden Leistungsmenge resultierenden
Rationalisierungspotenziale abgeschöpft werden. Dass die zulässige Beschränkung von Stützungsmaßnahmen auf
kleinere Praxen die Abschöpfung von Rationalisierungspotenzialen bei großen Praxen nicht ausschließt, sondern
impliziert, liegt im System der vertragsärztlichen Vergütung mit begrenzten Gesamtvergütungsvolumina begründet,
wie der Senat bereits in seinem Beschluss vom 3.2.2010 - B 6 KA 8/09 B - dargelegt hat. Er hat dort auch bereits
darauf hingewiesen, dass es gerade die höhere Kosteneffizienz rechtfertige, bei den großen Praxen wegen ihrer
Rationalisierungsgewinne die Kostenerstattungsbeträge ab einer - gegebenenfalls trotz eines durch die Laborreform
eingetretenen Rückgangs immer noch - großen Leistungsmenge abzustaffeln. Das LSG hat zu Recht argumentiert,
dass auch dann, wenn die Auslastung bei großen und kleinen Praxen in gleichem Maße sinkt, ein relativer
Kostenvorteil verbleibt, der wiederum eine günstigere Ausgangsposition beim Abfedern von Umsatzeinbrüchen
gewährt.
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5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung
der §§ 154 ff VwGO. Danach tragen die Kläger die Kosten des von ihnen erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs
2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten von Beigeladenen ist nicht veranlasst; sie haben im Revisionsverfahren keinen
Antrag gestellt (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).