Urteil des BSG vom 12.12.2012
BSG: vergütung, versorgung, notfall, ambulante behandlung, abrechnung, besuch, gleichbehandlungsgebot, leistungserbringer, überprüfung, rechtfertigung
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 12.12.2012, B 6 KA 3/12 R
Tenor
Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 2. November
2011 aufgehoben. Die Beklagte wird verpflichtet, über die Vergütung der von der Klägerin im
Quartal II/2008 erbrachten ambulanten Notfallbehandlungen neu zu entscheiden.
Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen.
Tatbestand
1 Im Streit steht die Höhe der Vergütung von ambulanten Notfallbehandlungen im
Krankenhaus.
2 Die Klägerin ist Trägerin eines im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung
(KÄV) gelegenen Krankenhauses, welches eine Notfallambulanz betreibt. Für die dort im
Quartal II/2008 erbrachten Leistungen setzte die Beklagte mit Honorarbescheid vom
21.10.2008 ein Honorar in Höhe von 81 011,45 Euro fest. Dabei stellte sie die
Abrechnungen der Klägerin hinsichtlich der Leistungen nach den
Gebührenordnungspositionen (GOP) Nr 01211 (Zusatzpauschale zur Nr 01210 für die
Besuchsbereitschaft im Notfall bzw im organisierten Notfalldienst), Nr 01215
(Zusatzpauschale zur Nr 01214 für die Besuchsbereitschaft im Notfall bzw im organisierten
Notfalldienst), Nr 01217 (Zusatzpauschale zur Nr 01216 für die Besuchsbereitschaft im
Notfall bzw im organisierten Notfalldienst) und Nr 01219 (Zusatzpauschale zur Nr 01218 für
die Besuchsbereitschaft im Notfall bzw im organisierten Notfalldienst) des Einheitlichen
Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä 2008 - in der seit dem 1.1.2008
geltenden Fassung) richtig. Widerspruch und Klage der Klägerin sind erfolglos geblieben
(Widerspruchsbescheid vom 19.3.2009, Urteil des SG vom 2.11.2011).
3 Zur Begründung hat das SG ausgeführt, die Voraussetzungen für die Abrechnung der
Zusatzpauschalen durch die Klägerin lägen nicht vor. Die Neugestaltung des EBM-Ä durch
gesonderte Vergütung der Besuchsbereitschaft verstoße auch weder unmittelbar noch
mittelbar gegen das Gleichbehandlungsgebot aus Art 3 Abs 1 GG. Die seit der Einführung
des EBM-Ä 2008 bestehende Aufspaltung der Leistungen in der Notfallversorgung -
ambulante Notfallbehandlungen auf der einen und Besuchsbereitschaft auf der anderen
Seite - sei nicht sachwidrig, sondern diene der Vergütungsgerechtigkeit, die insbesondere
bei pauschalierenden Honorarregelungen zu beachten sei. Die Leistungsbeschreibung der
Zusatzpauschalen sei neutral gehalten und treffe unmittelbar keine Unterscheidung
zwischen Vertragsärzten und Nichtvertragsärzten. Grundsätzlich sei deren Abrechnung
auch Nichtvertragsärzten und Krankenhäusern nicht verwehrt. Allerdings setze dies eine
Beteiligung am Notfalldienst voraus, weil nur in diesem Rahmen die ständige ärztliche
Bereitschaft für das Aufsuchen der Patienten zur ambulanten Behandlung im häuslichen
Umfeld notwendig sei. Dass Krankenhäusern die Abrechnung der Zusatzpauschale
verwehrt sei, weil sie nicht am organisierten Notfalldienst teilnehmen könnten oder dürften,
stelle keine verfassungswidrige Ungleichbehandlung gleicher Normadressaten dar, weil die
Differenzierung durch sachliche Gründe gerechtfertigt sei. Eine nach § 115 Abs 2 Satz 1 Nr
3 SGB V zulässige vertragliche Einbeziehung von Krankenhäusern in den von der
Beklagten zusammen mit der Ärztekammer Sachsen-Anhalt organisierten Notfalldienst sei
nicht erfolgt. Eine unmittelbare oder mittelbare Verpflichtung oder Berechtigung eines
Krankenhauses zur Beteiligung am ambulanten Notfalldienst bestehe nicht.
4 Durch die dargestellte Systematik entstünden zwei Gruppen von Leistungserbringern bei
Notfallbehandlungen, von denen die eine nur in einen Teil der Notfallversorgung
eingebunden sei, weil sie nur von Patienten in Anspruch genommen werde, die
selbstständig zur Ambulanz kämen. Die zusätzliche Verpflichtung der Notdienstärzte zur
Bereithaltung für und Durchführung von Krankenbesuchen rechtfertige die isoliert auf den
organisierten Notfalldienst bezogene Leistungsbeschreibung der Zusatzpauschalen. Diese
Vergütung sollten nur diejenigen erhalten, die auch entsprechende Leistungen erbrächten,
sich also für Hausbesuche bereithielten. Eine verfassungsrechtlich relevante
Benachteiligung der Klägerin könne nicht darin liegen, dass ihr die Vergütung für eine
Leistung verwehrt werde, die sie gar nicht erbringen dürfe. Der Verpflichtung, sich zur
Durchführung von Hausbesuchen ständig bereit zu halten, komme eigenes Gewicht zu.
Dies rechtfertige es, diese Leistung herausgelöst gesondert zu vergüten und sie bei
denjenigen nicht zu berücksichtigen, die diese Bereitschaftspflicht nicht treffe. Eine
unmittelbare oder mittelbare Benachteiligung von Krankenhäusern sei auch nicht in der
Ausgestaltung und Gewichtung der im EBM-Ä 2008 vorgesehenen Punktzahlen für die
Vergütung der Grund- und Zusatzpauschalen zu sehen. Es falle in den weiten
Gestaltungsspielraum des Bewertungsausschusses (BewA), dass er die Vergütung für die
Besuchsbereitschaft pauschal an die Inanspruchnahme durch einen Notfallpatienten und
nicht an die Anzahl der tatsächlichen Hausbesuche geknüpft habe.
5 Mit ihrer Sprungrevision rügt die Klägerin eine Verletzung des
Gleichbehandlungsgrundsatzes des Art 3 Abs 1 GG. Die Ungleichbehandlung ergebe sich
in erster Linie aus dem in den streitbefangenen GOPen genannten Merkmal der
Besuchsbereitschaft als solchem. Notfallambulanzen von Krankenhäusern sei es unter
keinem rechtlichen Gesichtspunkt möglich, Zusatzpauschalen für Besuchsbereitschaft
abzurechnen, da ihnen die Unterhaltung eines Besuchsdienstes im Rahmen der
gesetzlichen Krankenversicherung verwehrt sei. Da Krankenhäuser keinen
Hausbesuchsdienst unterhalten dürften, könne es auch keine Vorhaltung von
Besuchsbereitschaft geben. Die für die Besuchsbereitschaft gezahlten Zusatzpauschalen
führten zu erheblichen Vergütungsunterschieden zwischen Vertragsärzten und
Krankenhäusern; letztere erhielten dadurch eine um 39 % geringere Vergütung. Das
Vorhalten einer Besuchsbereitschaft rechtfertige keine derart gravierende
Ungleichbehandlung.
6 Die GOP "Besuchsbereitschaft" umfasse weder den Besuch und die Behandlung während
des Besuchs noch die Aufwendungen für die Besuchsfahrt, da diese Leistungen bereits
gesondert abgegolten seien; Leistungsinhalt sei vielmehr allein das Sich-Bereithalten des
Vertragsarztes. Auch Notfallambulanzen hielten eine Besuchsbereitschaft vor und hätten
ihre Erreichbarkeit für Notfälle sicherzustellen. Damit seien zusätzliche (Personal-)Kosten
und zusätzlicher Organisationsbedarf verbunden, der sich nicht wesentlich von demjenigen
des organisierten ambulanten Notfalldienstes der niedergelassenen Ärzte unterscheide.
Die aktiv-aufsuchende Besuchsbereitschaft der Ärzte und die passiv-aufsuchende
Besuchsbereitschaft der Notfallambulanzen seien im Wesentlichen gleich. Es sei nicht
nachvollziehbar, wieso der BewA der Besuchsbereitschaft für die aufsuchende Tätigkeit
einen solchen Stellenwert einräume, dass er große Teile der Vergütung davon abhängig
mache. Im isolierten Herausgreifen eines Elements der Leistungen von Vertragsärzten und
dessen nicht zu rechtfertigender Bewertung bei der Honorierung von Notfallleistungen liege
der Kern des Ungleichbehandlungsvorwurfs. Eine sachliche Rechtfertigung hierfür sei nicht
gegeben. Den Kosten, die Vertragsärzten durch eine Besuchsbereitschaft entstünden,
stünden vergleichbare Kosten der Krankenhäuser gegenüber. Auch die Schaffung eines
Anreizes für die Teilnahme am Notfalldienst genüge nicht.
7 Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 2.11.2011 sowie den Honorarbescheid der
Beklagten für das Quartal II/2008 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom
19.3.2009 abzuändern und die Beklagte zu verpflichten, unter Beachtung der
Rechtsauffassung des Gerichts ein höheres Honorar für das Quartal II/2008 unter
Berücksichtigung der für die Leistungen nach den Nrn 01211, 01215, 01217 und 01219
EBM-Ä 2008 angeforderten Vergütung neu festzusetzen.
8 Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
9 Die strittigen Regelungen des EBM-Ä 2008 verstießen nicht gegen das
Gleichbehandlungsgebot aus Art 3 Abs 1 GG, da die unterschiedliche Behandlung der
beiden Gruppen sachlich gerechtfertigt sei. Für Vertragsärzte ergebe sich die Verpflichtung
zur Durchführung von Hausbesuchen aus § 17 Abs 4 bis 7 Bundesmantelvertrag-Ärzte
(BMV-Ä) bzw § 13 Abs 12 bis 14 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen; für nicht an der
vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte, Institute und Krankenhäuser bestehe
eine solche Verpflichtung hingegen nicht. Zugelassene Krankenhäuser könnten nur im
Rahmen des § 116a SGB V an der allgemeinen ambulanten Behandlung teilnehmen und
ansonsten nur in Notfällen in Anspruch genommen werden. Die Durchführung von
Hausbesuchen sei mit physischen und psychischen Belastungen verbunden. Daher sei es
wichtig, dass gerade die Vorhaltung der ständigen ärztlichen Besuchsbereitschaft für die
aufsuchende Tätigkeit im Notfalldienst mit einer Zusatzpauschale vergütet werde, damit die
KÄVen ihrer gesetzlichen Verpflichtung zur Aufrechterhaltung des vertragsärztlichen
Notfalldienstes nachkommen könnten.
Entscheidungsgründe
10 Die Revision der Klägerin ist begründet. Das SG hat die Klage zu Unrecht abgewiesen.
Die Beklagte war nicht berechtigt, die Abrechnungen der Klägerin sachlich-rechnerisch
richtig zu stellen, da die für die Vergütung von Notfallleistungen maßgeblichen
Bestimmungen des EBM-Ä 2008 nicht mit höherrangigem Recht in Einklang stehen. Die
beklagte KÄV muss - nach einer rückwirkenden Neuregelung der Notfallvergütungen
durch den BewA - erneut über die Vergütung der im Quartal II/2008 in der
Krankenhausambulanz der Klägerin erbrachten ambulanten Notfallbehandlungen
entscheiden.
11 1. Das Verfahren vor dem SG leidet nicht unter dem von Amts wegen zu
berücksichtigenden Mangel der Beiladung des BewA (s BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 3
RdNr 6) oder der ihn tragenden Institutionen (s hierzu BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 5 RdNr 6;
speziell zu Notfallambulanzen: BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 12 f). Zu Verfahren, in
denen inzident über die Rechtmäßigkeit von Regelungen des EBM-Ä gestritten wird, ist
der BewA nicht notwendig (iS des § 75 Abs 2 SGG) beizuladen. Allein die Unterlassung
einer in diesem Sinne notwendigen Beiladung stellt einen auch im Revisionsverfahren
beachtlichen Verfahrensmangel dar. Der Senat hält allerdings in Verfahren, in denen - wie
hier - in der Sache über die Wirksamkeit einer alle Notfallambulanzen in Deutschland
betreffenden Vergütungsregelung gestritten wird, eine einfache Beiladung der
Trägerorganisationen des BewA für sachgerecht.
12 2. Die Beklagte ist aufgrund von § 106a Abs 2 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V gesetzlich
berechtigt und verpflichtet, die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen
der Vertragsärzte festzustellen und die Abrechnungen nötigenfalls richtigzustellen.
Gegenstand der Abrechnungsprüfung ist auch die Abrechnung von Notfallbehandlungen,
die durch nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Krankenhäuser
erbracht werden, da infolge der Gleichstellung der in Notfällen tätigen Krankenhäuser mit
Vertragsärzten die für die Abrechnung maßgeblichen Bestimmungen des
Vertragsarztrechts insoweit entsprechend gelten (BSGE 102, 134 = SozR 4-2500 § 295 Nr
2, RdNr 14). Diese Gleichstellung bewirkt nicht allein die Anwendung der für Vertragsärzte
geltenden Honorarregelungen im engeren Sinne, sondern auch die entsprechende
Geltung der übrigen für die Erbringung und Abrechnung von Leistungen maßgeblichen
Bestimmungen des Vertragsarztrechts - einschließlich derjenigen über die Richtigstellung
vertragsärztlicher Abrechnungen (BSG aaO).
13 3. Die auf dieser Grundlage vorgenommenen sachlich-rechnerischen Richtigstellungen
sind jedoch nicht rechtmäßig. Zwar hat die Beklagte vordergründig zu Recht die von der
Klägerin abgerechneten Leistungen nach Nr 01211, Nr 01215, Nr 01217 und Nr 01219
EBM-Ä 2008 richtig gestellt - dh unvergütet gelassen -, weil die Leistungsvoraussetzungen
nicht erfüllt werden (a). Die Regelungen des EBM-Ä 2008 über die Vergütung der
Notfallbehandlungen stehen jedoch mit höherrangigem Recht nicht in Einklang, weil die in
den genannten GOPen geregelte gesonderte Vergütung der Besuchsbereitschaft eine
sachlich nicht gerechtfertigte Ungleichbehandlung der von Vertragsärzten im organisierten
Not(fall)dienst auf der einen und von Krankenhausambulanzen auf der anderen Seite
erbrachten Notfallbehandlungen darstellt (b). Dies führt zur Rechtswidrigkeit der
Bescheide.
14 a. Das SG hat richtig gesehen, dass die Klägerin die Voraussetzung für die Abrechnung
der Zusatzpauschalen nach Nr 01210 ff EBM-Ä in der ab dem 1.1.2008 geltenden
Fassung schon deshalb nicht erfüllt, weil die KÄV bei ihr nicht die "Besuchsbereitschaft"
festgestellt hat (aa.). Dabei ist unerheblich, ob der Krankenhausträger von sich aus keinen
Antrag auf Feststellung dieser Bereitschaft gestellt hat, oder ob die Beklagte diese
Feststellung abgelehnt hat. Eine derartige Feststellung ist nämlich bereits aus
Rechtsgründen ausgeschlossen (bb.).
15 aa. Bei den streitgegenständlichen GOPen Nr 01211, Nr 01215, Nr 01217 und Nr 01219
EBM-Ä 2008 handelt es sich jeweils um Zusatzpauschalen zu anderen, die Versorgung im
Notfall und im organisierten Notfalldienst betreffenden GOPen (Notfallpauschale und
Notfallkonsultationspauschalen I bis III "im organisierten Notfalldienst und für nicht an der
vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte, Institute und Krankenhäuser"). Diese
Zusatzpauschalen werden jeweils "für die Besuchsbereitschaft im Notfall bzw im
organisierten Not(fall)dienst" gezahlt. Hierzu bestimmt die Nr 3 der Präambel zu Kapitel II
Abschnitt 1.2 EBM-Ä 2008, dass nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende
Ärzte, Institute und Krankenhäuser die Zusatzpauschalen nach den Nrn 01211, 01215,
01217 und 01219 EBM-Ä 2008 für die Vorhaltung der Besuchsbereitschaft nur abrechnen
dürfen, wenn die zuständige KÄV ihre Besuchsbereitschaft für Notfallbehandlungen bzw
im Rahmen des organisierten Not(fall)dienstes festgestellt hat.
16 Der Begriff "Besuchsbereitschaft" wird im EBM-Ä 2008 nicht näher erläutert. Aus dem
Gesamtzusammenhang ergibt sich jedoch, dass hiermit nicht die "passive"
Besuchsbereitschaft abgegolten werden soll, also die Ermöglichung einer
Inanspruchnahme durch Patienten, sondern die "aktive" Besuchsbereitschaft in dem
Sinne, dass Ärzte sich bereithalten, um im Bedarfsfall Patienten zu Hause aufsuchen zu
können. Dies ergibt sich aus dem Begriffsteil "Besuch", welcher in der Präambel zu
Kapitel II Abschnitt 1.4 EBM-Ä 2008 unter Nr 1 Satz 1 als "ärztliche Inanspruchnahme, zu
der der Arzt seine Praxis, Wohnung oder einen anderen Ort verlassen muss, um sich an
eine andere Stelle zur Behandlung eines Erkrankten zu begeben", definiert ist.
17 bb. Die Durchführung von Besuchen im Notfalldienst gehört jedoch nicht zu den Aufgaben,
die den Krankenhäusern im Rahmen der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung
obliegen. Daher kann von ihnen weder der Nachweis einer Besuchsbereitschaft gefordert
werden, noch können sie davon profitieren, dass sie eine solche behaupten.
18 (1) Nach dem System der gesetzlichen Krankenversicherung ist die ambulante
Versorgung der Versicherten primär durch Vertragsärzte sicherzustellen; die ambulante
Versorgung ist als vertragsärztliche Versorgung konzipiert (BSGE 108, 35 = SozR 4-2500
§ 115b Nr 3, RdNr 21). Die Mitwirkung an der ambulanten Versorgung durch andere
Leistungserbringer als Vertragsärzte bedarf entsprechender gesetzlicher Regelungen
(BSG aaO). Gesetzliche Aufgabe der Krankenhäuser ist die Krankenhausbehandlung (vgl
§ 107 Abs 1 Nr 1 SGB V); diese umfasst gemäß § 39 Abs 1 Satz 1 SGB V die
vollstationäre, teilstationäre, vor- und nachstationäre sowie - im Rahmen des § 115b SGB
V - die ambulante Behandlung. Über § 115b SGB V (ambulantes Operieren) hinaus sieht
das Gesetz eine Beteiligung der Krankenhäuser an der ambulanten Versorgung der
Versicherten - bei Außerbetrachtlassung der für Hochschulambulanzen (§ 117 SGB V)
und Psychiatrische Institutsambulanzen (§ 118 SGB V) geltenden Sonderregelungen - nur
in Form der vor- oder nachstationären Behandlung (§ 115a SGB V) und der ambulanten
spezialfachärztlichen Versorgung (§ 116b SGB V) vor. Darüber hinaus kommt eine
Beteiligung an der ambulanten Versorgung in Ausnahmesituationen - bei Unterversorgung
(§ 116a SGB V) sowie in "Notfällen" bei Nichterreichbarkeit von Vertragsärzten (§ 76 Abs
1 Satz 2 SGB V) - in Betracht.
19 Die Durchführung von Hausbesuchen ist Teil der ambulanten vertragsärztlichen Tätigkeit,
sodass ihre Durchführung von vornherein auf Personen bzw Einrichtungen beschränkt ist,
die an dieser Versorgung teilnehmen. Da die ambulante Versorgung grundsätzlich
Aufgabe der Vertragsärzte ist, sind schon vom Grundsatz her nur diese zu Hausbesuchen
berechtigt (und verpflichtet). Die anderen Personen bzw Einrichtungen durch das Gesetz
eingeräumte Befugnis, an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen,
führt nicht ohne Weiteres dazu, dass diese damit auch zu einer Besuchstätigkeit berechtigt
wären. So bestimmt § 17 Abs 6 Satz 1 BMV-Ä, dass die Besuchsbehandlung
grundsätzlich Aufgabe des behandelnden Hausarztes ist. Schon Gebietsärzte, die nicht
zugleich die Funktion des Hausarztes wahrnehmen, sind nur in besonderen Fällen auch
zur Besuchsbehandlung berechtigt und verpflichtet (vgl § 17 Abs 6 Satz 2 BMV-Ä). Erst
recht dürfen deshalb Leistungserbringer, die lediglich im Ausnahmefall an der ambulanten
vertragsärztlichen Versorgung beteiligt sind, Hausbesuche allenfalls dann ausführen,
wenn eine eindeutige Ermächtigung hierzu vorliegt. Hieran fehlt es jedoch in Bezug auf
Krankenhausambulanzen.
20 (2) Eine Berechtigung der Krankenhausambulanzen, Hausbesuche durchzuführen,
besteht auch dann nicht, wenn sie nach § 76 Abs 1 Satz 2 SGB V in Notfällen - über den
Rettungsdienst ist hier nicht zu entscheiden - in Anspruch genommen werden.
21 Es ist gemäß § 75 Abs 1 Satz 1 SGB V Aufgabe der KÄVen, die vertragsärztliche
Versorgung in dem in § 73 Abs 2 SGB V bezeichneten Umfang sicherzustellen. Gemäß §
75 Abs 1 Satz 2 Halbsatz 1 SGB V umfasst die Sicherstellung auch die vertragsärztliche
Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten (Notdienst); ausdrücklich ausgenommen
ist allein die notärztliche Versorgung im Rahmen des Rettungsdienstes, sofern
Landesrecht nichts anderes bestimmt (§ 75 Abs 1 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V). Somit
entspricht es der Entscheidung des Gesetzgebers, den KÄVen (bzw berufsrechtlich den
Ärztekammern) und nicht den Krankenhäusern die Verpflichtung zur Gewährleistung eines
Notdienstes im Rahmen der ambulanten Versorgung außerhalb der Sprechstundenzeiten
zuzuweisen (BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 3 RdNr 26). Teil dieser den KÄVen übertragenen
Gewährleistungspflicht ist die Ausgestaltung des Notdienstes, einschließlich der
Organisation eines aufsuchenden Fahrdienstes. In diese Organisationshoheit der KÄVen
würden Krankenhäuser eingreifen, wenn sie einen eigenen Hausbesuchsdienst
organisieren würden.
22 Das Gesetz sieht neben der den KÄVen gemäß § 75 SGB V obliegenden Sicherstellung
(auch) eines Not(fall)dienstes und dem - gemäß § 133 SGB V landesrechtlich geprägten -
Rettungsdienst keine dritte Leistungsebene vor. Wäre eine reguläre Beteiligung der
Krankenhäuser an der ambulanten Notfallversorgung beabsichtigt, hätte der Gesetzgeber
dies unschwer regeln können. Statt dessen sieht das Gesetz eine Beteiligung der
Krankenhausambulanzen (als "andere Ärzte") lediglich in einer Auffangvorschrift vor. Zwar
sind Versicherte nicht verpflichtet, vorrangig den organisierten Notfalldienst der KÄVen in
Anspruch zu nehmen (BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 4 RdNr 20 - unter Verweis auf BSG
SozR 4-2500 § 75 Nr 3 RdNr 20). Vielmehr gewährt ihnen § 76 Abs 1 Satz 2 SGB V
ausdrücklich das Recht, in der besonderen Situation eines Notfalls zur Realisierung ihres
Sachleistungsanspruchs auf Behandlung auch Nichtvertragsärzte - und damit auch
Krankenhäuser - für erforderliche ambulante Behandlungen zu konsultieren (BSG aaO).
Das schließt jedoch nicht das Recht ein, an Stelle des vertragsärztlichen Notdienstes
einen (etwaigen) Besuchsdienst einer Krankenhausambulanz in Anspruch zu nehmen.
23 Die Beteiligung von Krankenhäusern an der ambulanten Notfallversorgung ist nur passiv
in dem Sinne möglich, dass im Krankenhaus Patienten behandelt werden, die sich in
einem Notfall dorthin begeben haben. Zur Abwicklung solcher Behandlungen dürfen
Krankenhäuser auch spezielle Ambulanzen betreiben, ohne dass sie allein wegen der
entsprechenden organisatorischen Vorkehrungen Teilnehmer am organisierten
Not(fall)dienst sind. Für die Einrichtung von Notfallambulanzen sprechen bereits
praktische Erwägungen; gäbe es keine Notfallambulanz, so müssten - unter Störung des
übrigen Krankenhausbetriebs - andere Krankenhausärzte einspringen. Damit ist jedoch
nicht die Berechtigung zu einem aufsuchenden Besuchsdienst verbunden. Die
Durchführung von Hausbesuchen ist Teil der ärztlichen - insbesondere hausärztlichen -
Versorgung; der Gesetzgeber hat die Teilnahme am Notdienst als Annex zur
Niederlassung in eigener Praxis ausgestaltet (BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 3 RdNr 22). Ist
der Hausarzt des Patienten nicht verfügbar, so tritt in den sprechstundenfreien Zeiten der
organisierte Not(fall)dienst an dessen Stelle. Den in diesem Rahmen tätigen Ärzten obliegt
auch die Durchführung von Notfallbesuchen, wenn der Patient den diensthabenden Arzt
im Notfall nicht selbst aufsuchen kann. Die Durchführung von Besuchen im regulären
Praxisbetrieb wie im Not(fall)dienst ist ein zentrales Element der vertragsärztlichen
Versorgung. Ein Besuchsdienst ist dagegen nicht mit dem "Wesen" eines Krankenhauses
vereinbar. Dazu gehört es, dass das Krankenhaus von Patienten aufgesucht wird und
nicht selbst Patienten aufsucht. Dieses ist zur Teilnahme am Notfalldienst gerade wegen
der Vorhaltung von Ärzten und Behandlungsmöglichkeiten in den Häusern berechtigt;
Patienten wenden sich dorthin, weil sie sicher sein können, dort zu jeder Zeit einen
behandlungsbereiten Arzt zu finden.
24 (3) Keine abweichende Beurteilung folgt daraus, dass gemäß § 115 Abs 2 Satz 1 Nr 3
SGB V auch "die Zusammenarbeit bei der Gestaltung und Durchführung eines ständig
einsatzbereiten Notdienstes" Vertragsinhalt der dreiseitigen Verträge zwischen
Krankenkassen, Krankenhäusern und Vertragsärzten ist. Ob Krankenhausambulanzen
überhaupt durch Verträge nach § 115 SGB V (auch) an einem Hausbesuchsdienst
beteiligt werden könnten, spielt jedoch bei der Beurteilung einer abstrakt-generellen
Regelung keine Rolle, zumal weder vorgetragen noch sonst bekannt ist, dass
entsprechende vertragliche Regelungen existieren.
25 b. Auf der Basis der vorstehend dargestellten Rechtslage hinsichtlich der Mitwirkung von
Krankenhäusern im Notfall stellt der daraus resultierende generelle Ausschluss der
Krankenhäuser von der Berechnung der Zusatzpauschalen nach Nr 01210 ff EBM-Ä 2008
eine gleichheitswidrige Benachteiligung der Krankenhausambulanzen dar.
26 aa. Regelungen des EBM-Ä, bei denen es sich um untergesetzliche Rechtsnormen in der
Form der Normsetzungsverträge handelt (stRspr des BSG, vgl BSGE 81, 86, 89 = SozR 3-
2500 § 87 Nr 18 S 84; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 64 ff), müssen mit
höherrangigem Recht im Einklang stehen; insbesondere dürfen sie weder unmittelbar
noch mittelbar gegen den Gleichheitsgrundsatz des Art 3 Abs 1 GG verstoßen. Bei dieser
Prüfung sind vorrangig die vom Senat für die Vergütung von Notfallbehandlungen
aufgestellten Grundsätze (1), die Grenzen einer gerichtlichen Überprüfung der vom BewA
getroffenen Regelungen (2) sowie die Anforderungen des Art 3 Abs 1 GG (3) zu
berücksichtigen.
27 (1) Wie der Senat in ständiger Rechtsprechung (vgl ua BSG SozR 3-2500 § 120 Nr 7 S 37;
BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 2 RdNr 5 f; BSGE 102, 134 = SozR 4-2500 § 295 Nr 2, RdNr
14) entschieden hat, werden die in Notfällen von Nichtvertragsärzten und Krankenhäusern
erbrachten Notfallleistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung durchgeführt
und sind aus der Gesamtvergütung zu honorieren. Die Rechtsgrundlage des
Vergütungsanspruchs für Nichtvertragsärzte und Krankenhäuser ergibt sich demnach dem
Grunde und der Höhe nach aus den Vorschriften des Vertragsarztrechts über die
Honorierung vertragsärztlicher Leistungen. Aus der Zuordnung dieser Notfallleistungen
zur vertragsärztlichen Versorgung folgt nach der Rechtsprechung des Senats (BSG SozR
3-2500 § 120 Nr 7 S 37; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 2 RdNr 5 f; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr
8 RdNr 18; BSGE 102, 134 = SozR 4-2500 § 295 Nr 2, RdNr 14), dass sich die
Honorierung dieser Behandlungen nach den Grundsätzen richtet, die für die Leistungen
der Vertragsärzte und der zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung
ermächtigten Personen und Institutionen gelten. Sie sind mithin grundsätzlich so zu
vergüten, als ob sie von zugelassenen Vertragsärzten erbracht worden wären (BSG SozR
4-2500 § 75 Nr 4 RdNr 15).
28 Der Vergütungsanspruch der Krankenhäuser oder Nichtvertragsärzte für
Notfallbehandlungen darf gegenüber dem Vergütungsniveau der Vertragsärzte nur dann
reduziert oder im Umfang eingeschränkt werden, wenn dies durch sachliche Gründe
gerechtfertigt ist (BSG SozR 3-2500 § 120 Nr 7 S 37 f; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 4 RdNr
15; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 18, 21). Auch eine mittelbare Schlechterstellung
von Notfallleistungen im Krankenhaus gegenüber vergleichbaren Leistungen von
Vertragsärzten durch Regelungen der Honorarverteilung hat der Senat in diesem
Zusammenhang nicht gebilligt (vgl BSG SozR 3-2500 § 115 Nr 1 S 4 f; s auch BSG SozR
4-2500 § 75 Nr 4 RdNr 15 und BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 18), sondern lediglich
eine an die gesetzliche Regelung des § 120 Abs 3 Satz 2 SGB V anknüpfende pauschale
Honorarminderung in Höhe von 10 % für Notfallleistungen öffentlich geförderter
Krankenhäuser akzeptiert (s die Nachweise in BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 18).
29 (2) Die auf der Grundlage des § 87 SGB V von den Bewertungsausschüssen vereinbarten
einheitlichen Bewertungsmaßstäbe sind wegen ihrer spezifischen Struktur und der Art
ihres Zustandekommens nur beschränkt der gerichtlichen Überprüfung zugänglich. Durch
die personelle Zusammensetzung der - paritätisch mit Vertretern der Ärzte bzw Zahnärzte
und Krankenkassen besetzten - Bewertungsausschüsse und den vertraglichen Charakter
der Bewertungsmaßstäbe soll gewährleistet werden, dass die unterschiedlichen
Interessen der an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Gruppen zum Ausgleich
kommen und auf diese Weise eine sachgerechte inhaltliche Umschreibung und
Bewertung der ärztlichen Leistungen erreicht wird. Das vom BewA erarbeitete System
autonomer Leistungsbewertung kann seinen Zweck nur erfüllen, wenn Eingriffe von außen
grundsätzlich unterbleiben. Die gerichtliche Überprüfung ist daher im Wesentlichen darauf
beschränkt, ob der Ausschuss den ihm zustehenden Entscheidungsspielraum
überschritten oder seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgenutzt hat (BSG
SozR 3-2500 § 87 Nr 5 S 23; BSGE 78, 98, 107 = SozR aaO Nr 12 S 43; BSGE 79, 239,
245 f = SozR 3-2500 § 87 Nr 14 S 53; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 86;
BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 16). Insoweit kommt auch das Gleichbehandlungsgebot
des Art 3 Abs 1 GG als Prüfungsmaßstab in Betracht, und zwar dann, wenn eine Regelung
des EBM-Ä eine Vergütung nur einer Arztgruppe gewährt, obgleich die Leistung auch von
anderen Arztgruppen erbracht wird bzw erbracht werden kann (vgl BSG SozR 3-2500 § 87
Nr 5 S 23 f betr Vergütung von Anästhesieleistungen nur für Anästhesisten; BSGE 83, 218,
220 = SozR 3-2500 § 87 Nr 21 S 109 betr Vergütung für Rheumatologen) oder wenn die
gleiche Leistung zwar für verschiedene medizinische Leistungserbringer dem Grunde
nach abrechenbar ist, in Abhängigkeit vom jeweiligen Behandlerstatus aber
unterschiedlich bewertet wird (BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 16 ff betr die
unterschiedliche Bewertung von Notfallleistungen).
30 (3) Der Gleichbehandlungsgrundsatz des Art 3 Abs 1 GG schreibt dabei unter stetiger
Orientierung am Gerechtigkeitsgedanken vor, wesentlich Gleiches gleich und wesentlich
Ungleiches dementsprechend unterschiedlich zu behandeln (vgl hierzu zB BVerfG
115, 381, 389 mwN). Damit ist dem Normgeber aber nicht jede Differenzierung verwehrt.
Er verletzt das Grundrecht vielmehr nur, wenn er eine Gruppe von Normadressaten im
Vergleich zu anderen Normadressaten anders behandelt, obwohl zwischen beiden
Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie
eine ungleiche Behandlung rechtfertigen könnten (stRspr des BVerfG, vgl hierzu zB
BVerfGE 107, 133, 141 mwN; BVerfG SozR 4-1100 Art 3 Nr 33 RdNr 11 mwN).
31 bb. Nach diesen Maßstäben ist ein Verstoß gegen höherrangiges Recht zu bejahen. Die
Regelungen des EBM-Ä 2008 über die gesonderte Vergütung der Besuchsbereitschaft
führen zu einer mittelbaren Benachteiligung der Krankenhausambulanzen, die weder mit
Art 3 Abs 1 GG noch mit dem Grundsatz vereinbar ist, die Leistungen der Krankenhäuser
im Notdienst grundsätzlich so zu vergüten wie diejenigen der Vertragsärzte. Die strittigen
Zusatzpauschalen bewirken eine Ungleichbehandlung (1), die nach der Rechtsprechung
des Senats einer sachlichen Rechtfertigung bedürfte; eine solche ist jedoch nicht zu
erkennen (2).
32 (1) Der BewA hat in Reaktion auf das Senatsurteil vom 17.9.2008 (SozR 4-2500 § 75 Nr
8), mit dem die bisherige Regelung wegen einer sachlich nicht gerechtfertigten
Ungleichbehandlung der Krankenhausambulanzen beanstandet worden war, die
Notfallvergütungen für die Zeit ab 1.1.2008 neu geregelt. Nach neuem Recht setzt sich die
Honorierung von Leistungen im Notfall und im organisierten Not(fall)dienst aus drei
Teilelementen zusammen. Als Grundpauschale ist eine "Notfallpauschale" bei Vorliegen
eines persönlichen Arzt-Patienten-Kontakts abrechenbar (Nr 01210 EBM-Ä 2008, bewertet
mit 445 Punkten); hinzu kommt für jeden weiteren persönlichen oder anderen Arzt-
Patienten-Kontakt eine "Notfallkonsultationspauschale" - wiederum differenziert nach der
Zeit der Inanspruchnahme (Nrn 01214, 01216 und 01218 EBM-Ä 2008, bewertet mit 110,
365 bzw 445 Punkten). Notfallpauschale und Notfallkonsultationspauschalen werden
jeweils durch die bereits erwähnten Zusatzpauschalen für die Besuchsbereitschaft ergänzt
(Nrn 01211, 01215, 01217 und 01219 EBM-Ä 2008, bewertet mit 280, 55, 225 bzw 280
Punkten). Die Zusatzpauschalen führen zu einer Erhöhung der Vergütungen - je nach
Grundleistung - um ca 63 %, 50 %, ca 61 % bzw ca 63 %. Im Rahmen des organisierten
Not(fall)dienstes durchgeführte Hausbesuche werden gesondert vergütet ("Dringender
Besuch" nach Nr 01411 EBM-Ä 2008, bewertet mit 1325 Punkten).
33 Die Vergütung der Notfallleistungen ist somit zum einen davon abhängig, ob der Patient
die Praxis aufsucht oder ob ein Hausbesuch durchgeführt wird - Letzteres ist bei einem
Fahrdienst die Regel -, zum anderen davon, wer die Leistung erbringt. Wird der Arzt in der
Praxis aufgesucht, erhält er für den Erstkontakt die Notfallpauschale von 445 Punkten
sowie die Zusatzpauschale von 280 Punkten, also 725 Punkte; wird ein Hausbesuch
durchgeführt, kommt die Nr 01411 EBM-Ä 2008 mit 1325 Punkten hinzu, sodass
insgesamt 2050 Punkte (sowie die Wegepauschale) angesetzt werden können.
Demgegenüber erhält die von einem Patienten aufgesuchte Notfallambulanz eines
Krankenhauses nur die 445 Punkte der Grundpauschale.
34 Diese Rechtslage hat zur Folge, dass im Not(fall)dienst tätige Vertragsärzte regelhaft auch
bei identischer Leistungserbringung eine höhere Vergütung erhalten als
Krankenhausambulanzen. Diese Differenzierung wird dadurch bewirkt, dass die
Zusatzpauschalen für "Besuchsbereitschaft" ausschließlich Vertragsärzten gewährt wird,
weil Krankenhäuser - wie dargestellt - nicht am Besuchsdienst teilnehmen (können). Die
Zusatzpauschalen werden allen am Not(fall)dienst teilnehmenden Ärzten gewährt, weil sie
- Kraft ihrer Verpflichtung zur Teilnahme am Notdienst - als "besuchsbereit" gelten, also
auch solchen, die den Notdienst in einer vertragsärztlichen Notfallambulanz verrichten und
dort ausschließlich von Patienten aufgesucht werden. Diese Ärzte erbringen letztlich
identische Leistungen wie die in einer Krankenhausambulanz tätigen Ärzte, erhalten
hierfür aber einen Zuschlag, der 50 % bis 63 % der Grundvergütung beträgt.
35 Mit der Zusatzpauschale "Besuchsbereitschaft" wird zudem keine eigenständige ärztliche
"Leistung" abgegolten. Leistungsinhalt der strittigen Zusatzpauschalen ist - wie dargestellt
- die "aktive" Besuchsbereitschaft in dem Sinne, dass sich Ärzte bereithalten, um im
Bedarfsfall Patienten zu Hause aufsuchen zu können. Das subjektive Moment des
Vorhaltens einer Bereitschaft bzw Motivation zur Teilnahme am Notdienst stellt schon
deswegen keine "Leistung" eines Vertragsarztes dar, weil er zu dieser Teilnahme ohnehin
verpflichtet ist; dies folgt aus seinem Zulassungsstatus (vgl BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 11
RdNr 14).
36 Allenfalls der mit der Besuchsbereitschaft verbundene zeitliche Aufwand des Arztes käme
als gesondert zu vergütende "Leistung" in Betracht. Dies unterstellt allerdings zum einen,
dass der den Not(fall)dienst versehende Arzt über längere Zeit nicht in Anspruch
genommen wird und diese Zeit nicht anderweitig vergütet erhält. Zum anderen stellt sich
damit die Situation für den Notdienst tuenden Arzt mit Besuchsbereitschaft nicht anders
dar als bei einem solchen, der keine Besuche durchführt, sondern in einer Ambulanz tätig
ist. "Wartezeiten" fallen auch im Rahmen einer "passiven" Besuchsbereitschaft an. Schon
der Begriff des "Notfalls" verdeutlicht, dass es sich hierbei um nicht planbare,
unvorhersehbare Inanspruchnahmen handelt, und deshalb die Inanspruchnahme starken
Schwankungen unterliegen kann. Ob die Notfallpatienten noch in der Lage sind, eine
Praxis bzw Notfallambulanz aufzusuchen, oder ob ein Hausbesuch erforderlich ist, spielt
insofern keine Rolle.
37 Hinzu kommt, dass die Zusatzpauschalen für "Besuchsbereitschaft" nicht an die Leistung
"dringender Besuch" geknüpft sind, sondern an den Arzt-Patienten-Kontakt im Notdienst
bzw Notfall. Potentiell für Besuche zur Verfügung stehende Ärzte erhalten die
Zusatzpauschale mithin unabhängig davon, wie viele Hausbesuche sie durchführen bzw
ob dies überhaupt der Fall ist. Auch der fehlende Zusammenhang zwischen den
Zusatzpauschalen für eine "Besuchsbereitschaft" und der tatsächlichen Durchführung von
Besuchen legt die Annahme nahe, dass die zusätzliche Vergütung nicht für eine
Besuchsbereitschaft, sondern allein für die Teilnahme am ärztlichen Not(fall)dienst
gewährt wird und damit letztlich weiterhin eine höhere Vergütung der im ärztlichen
Not(fall)dienst erbrachten Leistungen der Vertragsärzte an sich beabsichtigt ist.
38 (2) Ausnahmen von dem Grundsatz gleicher Vergütung von Vertragsärzten und
Krankenhäusern in Notfällen bedürfen zwingender Gründe. Eine sachliche Rechtfertigung
für die zusätzliche Gewährung der Zusatzpauschalen "Besuchsbereitschaft" an
Vertragsärzte vermag der Senat jedoch nicht zu erkennen.
39 Soweit hierzu auf einen nicht unerheblichen sächlichen und organisatorischen Aufwand
für die Besuchsbereitschaft verwiesen wird, zu dem die Bereithaltung eines Fahrzeugs mit
entsprechender Versicherung, eine Notfallausrüstung und ein Mobiltelefon (mit
entsprechenden Kosten) gehören, trägt dies nicht. Es ist nicht erkennbar, dass mit einer
bloßen "Besuchsbereitschaft" substantielle Kosten für den Arzt verbunden sind. Soweit
etwaige Vorhaltekosten nicht ohnehin dadurch entfallen, dass die Tätigkeit in einer
ärztlichen Notfallambulanz oder im Rahmen eines organisierten Fahrdienstes ausgeübt
wird, beschränken sich diese darauf, dass der am Not(fall)dienst teilnehmende Arzt
zwecks Erreichbarkeit über ein Mobiltelefon und zwecks Mobilität über ein Kraftfahrzeug
verfügen muss. Es dürfte kaum Ärzte geben, die entsprechende Anschaffungen allein
wegen der Besuchsbereitschaft getätigt haben. Fahrzeugkosten werden im Übrigen durch
die - im Falle der Inanspruchnahme gezahlte - Wegepauschale mit abgedeckt.
40 Im Übrigen sind auch mit einer "passiven" Rufbereitschaft Kosten verbunden
(insbesondere mit der erweiterten Raumnutzung verbundene Heiz- und
Beleuchtungskosten), die nicht gesondert vergütet werden. Dem Argument, nur die im
organisierten Notfalldienst tätigen Ärzte hätten zusätzlichen Organisationsaufwand und
ggf weitere Kosten, ist der Senat bereits entgegen getreten (vgl BSG SozR 3-2500 § 120
Nr 7 S 38; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 4 RdNr 19). Die Situation in den Notfallambulanzen
der Krankenhäuser unterscheidet sich insoweit nicht wesentlich von denen des
organisierten Notfalldienstes der niedergelassenen Ärzte (BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 4
RdNr 19). Der Gesichtspunkt, dass nur die Vertragsärzte die Kosten für Organisation und
Durchführung des ärztlichen Notfalldienstes zu tragen haben, vermag eine privilegierte
Vergütung von deren Notfallleistungen nicht zu rechtfertigen (BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 4
RdNr 18; bekräftigt durch BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 20; aA allerdings noch BSG
Urteil vom 18.10.1995 - 6 RKa 59/94 - mwN = USK 95125).
41 Dass eine Besserstellung der Vergütung von Vertragsärzten zur Stärkung des Anreizes für
die Teilnahme am Notdienst kein sachgerechtes Differenzierungskriterium darstellt, hat
der Senat ebenfalls bereits entschieden (BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 4 RdNr 20; bekräftigt
durch BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 20). Die Steigerung der Motivation zur Erfüllung
einer ohnehin bestehenden Verpflichtung ist kein sachlicher Grund für eine
Vergütungsprivilegierung, zumal auch die Krankenhäuser im Rahmen ihres
Versorgungsauftrags zur Durchführung von Notfallbehandlungen verpflichtet sein können
(BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 4 RdNr 20). Auch die gesonderte Vergütung der
Besuchsbereitschaft dient letztlich dazu, einen besonderen "Anreiz" für Vertragsärzte zu
schaffen, wie nicht zuletzt die Argumentation der Beklagten mit den - nur von den Ärzten
zu tragenden - Beschwernissen der Hausbesuchstätigkeit verdeutlicht. Die mit
Hausbesuchen verbundenen besonderen Belastungen vermögen zwar eine erhöhte
Besuchsvergütung, nicht jedoch Zusatzpauschalen für eine "Besuchsbereitschaft" zu
rechtfertigen. Nicht gebilligt hat das BSG schließlich das ordnungspolitische Ziel, einer
Inanspruchnahme von Krankenhäusern für Notfallbehandlungen entgegenzuwirken (BSG
SozR 4-2500 § 75 Nr 4 RdNr 20).
42 4. Die dargestellten Verstöße des EBM-Ä 2008 gegen höherrangiges Recht bei der
Vergütung ambulanter Notfallbehandlungen in Krankenhäusern führen nicht automatisch
dazu, dass die Beklagte die vorgenommenen Richtigstellungen aufzuheben und den
Honoraranforderungen der Klägerin in vollem Umfang nachzukommen hätte. Vielmehr ist
sie grundsätzlich an die Bestimmungen des EBM-Ä gebunden. Daher ist zunächst dem
BewA als Normgeber des EBM-Ä Gelegenheit zu einer gesetzeskonformen Neuregelung
zu geben (vgl BSGE 83, 218, 223 f = SozR 3-2500 § 87 Nr 21 S 113 f; speziell zur
Notfallvergütung: BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 4 RdNr 21-22 sowie BSG SozR 4-2500 § 75
Nr 8 RdNr 29; vgl auch BVerfG Beschluss vom 22.10.2004 - 1 BvR 550/04 ua -
SozR 4-2500 § 87 Nr 6 RdNr 20). Anlass für eine entsprechende Fristsetzung sieht der
Senat nicht, weil er von einer zügigen Umsetzung der Neuregelung ausgeht. Sodann hat
die Beklagte erneut über die Vergütung der im Quartal II/2008 in der
Krankenhausambulanz der Klägerin erbrachten ambulanten Notfallbehandlungen zu
entscheiden.
43 5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer
entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Beklagte die Kosten
des Verfahrens in beiden Rechtszügen zu tragen, da sie unterlegen ist (§ 154 Abs 1
VwGO).