Urteil des BSG vom 28.04.2004
BSG: versorgung, unfreiwillig, härtefall, erwerbstätigkeit, trennung, familie, ausschluss, gefahr, krankheit, gesundheitszustand
Bundessozialgericht
Urteil vom 28.04.2004
Sozialgericht Kiel S 15 KA 27/01
Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht L 4 KA 10/02
Bundessozialgericht B 6 KA 9/03 R
Die Revision des Beklagten gegen das Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 18. Dezember
2002 wird zurückgewiesen. Der Beklagte hat der Klägerin deren außergerichtliche Kosten für das Revisions- verfahren
zu erstatten. Im Übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.
Gründe:
I
Streitig ist das Begehren des Beigeladenen zu 5., als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut zur
vertragspsychotherapeutischen Versorgung zugelassen zu werden.
Der Beigeladene zu 5. ist am 28. September 1941 geboren und seit dem 4. Februar 1999 als Psychologischer
Psychotherapeut und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut approbiert. Bis Ende 2002 war er als therapeutischer
Leiter einer Station der Kinder- und Jugendpsychiatrie in H in Nordrhein-Westfalen tätig und ging dann in so genannte
Altersteilzeit. Er nahm nunmehr seinen Hauptwohnsitz im Raum Rendsburg-Flensburg in Schleswig-Holstein, wohin
seine Ehefrau und Kinder bereits im Jahr 1999 zur Besserung ihrer Asthma- und Allergieerkrankungen verzogen
waren. Die Ehefrau wurde im Oktober 1999 als Psychologische Psychotherapeutin zur vertragspsychotherapeutischen
Versorgung in F in Schleswig-Holstein zugelassen.
Der Beigeladene zu 5. beantragte im November 1999, ebenfalls im Planungsbereich Kreisregion Stadt Flensburg/Kreis
Schleswig-Flensburg als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut wegen Sonderbedarfs zur
vertragspsychotherapeutischen Versorgung zugelassen zu werden. Der Zulassungsausschuss lehnte den Antrag ab
(Bescheid vom 26. Juli 2000), weil der Planungsbereich wegen Überversorgung für Psychotherapeuten gesperrt sei.
Eine (Sonderbedarfs-)Zulassung für den Beigeladenen zu 5. sei nicht möglich, weil dieser zum Antragszeitpunkt
bereits das 55. Lebensjahr vollendet habe und keine Härte im Sinne des § 25 Satz 2 Zulassungsverordnung für
Vertragsärzte (Ärzte-ZV) vorliege. Auf den Widerspruch des Beigeladenen zu 5. hin erteilte ihm der beklagte
Berufungsausschuss die Zulassung wegen lokalen Sonderbedarfs (Bescheid vom 28. Dezember 2000). Der
Ausnahmetatbestand der unbilligen Härte gemäß § 25 Satz 2 Ärzte-ZV sei gegeben. Denn die bisherigen Arbeits- und
Lebensbedingungen seien für den Beigeladenen zu 5. so belastend, dass eine Aufgabe der bisherigen Tätigkeit
absehbar sei. Die Trennung von Wohn- und Arbeitsort, verbunden mit der Trennung von der Familie, habe bei ihm zu
psychosomatischen Belastungen mit erhöhten Blutdruckwerten geführt, die seine Gesundheit gefährdeten und nur mit
erheblichem Medikamenteneinsatz kontrolliert werden könnten, wie die im Widerspruchsverfahren angeforderte und
vorgelegte ärztliche Bescheinigung ausweise. Diese Situation, die die Aufgabe seiner Vollbeschäftigung als Leiter der
Station der Kinder- und Jugendpsychiatrie in H bedinge, begründe eine unbillige Härte im Sinne des § 25 Satz 2 Ärzte-
ZV.
Hiergegen hat die Kassenärztliche Vereinigung Klage erhoben, mit dem Einwand, der Beklagte habe nicht einmal
ansatzweise eine Bedarfsprüfung durchgeführt. Zudem sei keine unbillige Härte gegeben. Der Beigeladene zu 5. sei
nicht gezwungen, seinen Arbeitsplatz in H aufzugeben; der schlechte Gesundheitszustand seiner Angehörigen könne
für ihn keinen Härtefall begründen.
Das Sozialgericht (SG) hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 12. Dezember 2001). Zwar sei der Planungsbereich für
Psychotherapeuten wegen Überversorgung gesperrt, aber ein Sonderbedarf gemäß Nr 24 Buchst a der
Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte und ein Härtefall iS des § 25 Satz 2 Ärzte-ZV lägen vor. Wenn auch der
Berufungsausschuss dies nicht explizit festgestellt habe, so ergebe sich die Unterversorgung doch aus der
Stellungnahme der Kreisstellenvorsitzenden und dem Ergebnis der Entscheidung des Beklagten. Auch nach Ansicht
des Gerichts bestehe Bedarf an einem männlichen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten für Jungen, da in
diesem Bereich bisher nur zwei Therapeutinnen zugelassen seien. Die Überschreitung der Altersgrenze von 55 Jahren
sei wegen Vorliegens eines Härtefalls gemäß § 25 Satz 2 Ärzte-ZV unschädlich. Die Trennung des Beigeladenen zu
5. von seiner Familie, die wegen asthmatischer Beschwerden und Allergien nach Schleswig-Holstein habe umziehen
müssen, habe bei ihm zu nicht unwesentlichen gesundheitlichen Problemen geführt.
Das Schleswig-Holsteinische Landessozialgericht (LSG) hat auf die Berufung der Klägerin hin das Urteil des SG und
den Bescheid des Beklagten aufgehoben (Urteil vom 18. Dezember 2002). In dem Urteil ist ausgeführt, dass es keiner
Prüfung bedürfe, ob ein lokaler Versorgungsbedarf bestehe (Nr 24 Buchst a der Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte),
denn es fehle schon an der unbilligen Härte im Sinne von § 25 Satz 2 Ärzte-ZV. Gemäß der Rechtsprechung des
Bundessozialgerichts (BSG) fielen vor allem solche Ärzte unter die Härtefallregelung, die aus wirtschaftlichen
Gründen zwingend auf die Erwerbstätigkeit angewiesen seien. Dies folge aus der Begründung für die Altersgrenze von
55 Jahren. Die Zulassung älterer Ärzte könne die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung wegen der
Gefahr beeinträchtigen, dass sie möglicherweise vorrangig ihr Leistungs- und Einkommensvolumen ausweiteten, um
in der ihnen noch zur Verfügung stehenden begrenzten Zeit ihre für die Praxistätigkeit nötigen Investitionen zu
amortisieren und eine ausreichende Altersversorgung aufzubauen. Aber gerade Ältere seien typischerweise auf Grund
ihres bisherigen Berufslebens nicht mehr auf die Kassenzulassung angewiesen. Deshalb könne ein Härtefall nur bei
ausnahmsweise berechtigten wirtschaftlichen Interessen anerkannt werden. Hieran fehle es aber im Falle des
Beigeladenen zu 5. Er habe am Tage der Berufungsverhandlung noch einen Arbeitsplatz innegehabt; die von ihm in
Anspruch genommene Altersteilzeit ändere daran nichts. Ein Härtefall ohne wirtschaftliche Not könne nach der
Rechtsprechung lediglich dann gegeben sein, wenn der Betroffene bereits vertragsärztlich tätig gewesen sei und diese
Tätigkeit unfreiwillig, etwa wegen Krankheit oder aus anderen zwingenden Gründen, habe aufgeben müssen und
später, nachdem diese Umstände weggefallen seien, wieder zugelassen werden wolle. Ein solcher Fall liege bei dem
Beigeladenen zu 5. nicht vor. Der geltend gemachte Gesundheitszustand seiner Angehörigen und deren
krankheitsbedingter Umzug könnten nicht berücksichtigt werden.
Mit seiner Revision macht der Beklagte geltend, das Berufungsurteil verletze § 25 Satz 2 Ärzte-ZV, weil es
abweichend von der Rechtsprechung des BSG das Vorliegen einer unbilligen Härte ausschließlich unter dem
Gesichtspunkt der wirtschaftlichen Härte prüfe und die persönlichen Verhältnisse außer Betracht lasse. Die Härte
ergebe sich im Fall des Beigeladenen zu 5. aus seinen eigenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen in Verbindung
damit, dass seine Familie aus gesundheitlichen Gründen einen Wohnsitzwechsel habe vornehmen müssen.
Der Beklagte beantragt, das Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 18. Dezember 2002
aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 12. Dezember 2001
zurückzuweisen,
hilfsweise,
das Verfahren zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.
Die Klägerin beantragt, die Revision zurückzuweisen.
Sie hält das Berufungsurteil für zutreffend. Das LSG habe zu Recht das Vorliegen einer "unbilligen" Härte
ausschließlich unter dem Gesichtspunkt wirtschaftlicher Härte geprüft. Dies entspreche der Rechtsprechung des BSG
in Fällen der vorliegenden Art. Anders liege es nur, wenn Ärzte bereits zur kassen- bzw vertragsärztlichen Versorgung
zugelassen gewesen seien und nach krankheitsbedingtem Ausscheiden die Wiederzulassung begehrten.
Der Beigeladene zu 5. hat sich, ohne einen eigenen Antrag zu stellen, dem Vorbringen des Beklagten angeschlossen.
Der Begriff der unbilligen Härte erfordere eine Gesamtbewertung aller Lebensumstände des Arztes bzw
Psychotherapeuten. Besondere Lebenssituationen wie zB die Aussiedlung aus der DDR und ebenso gesundheitliche
Problemsituationen könnten nach der Konzeption des Gesetzgebers und der Rechtsprechung des BSG eine unbillige
Härte begründen. Das Erfordernis, dass der Arzt bzw Psychotherapeut wirtschaftlich existenziell auf die
Kassenzulassung angewiesen sein müsse, habe das BSG nur in besonderen Fällen gefordert wie insbesondere in
dem des selbst zu verantwortenden Zulassungsentzugs bzw -verzichts.
II
Die Revision des Beklagten hat keinen Erfolg. Der Zulassung des Beigeladenen zu 5. zur
vertragspsychotherapeutischen Versorgung steht bereits die Regelung des § 98 Abs 2 Nr 12 Fünftes Buch
Sozialgesetzbuch (SGB V) iVm § 25 Ärzte-ZV über den Ausschluss der Kassenzulassung ab einem Alter von 55
Jahren entgegen.
Rechtsgrundlage für den Ausschluss der Zulassung von Ärzten und Psychotherapeuten, die das 55. Lebensjahr
vollendet haben, ist § 98 Abs 2 Nr 12 SGB V iVm § 25 Ärzte-ZV (iVm § 72 Abs 1 Satz 2 SGB V, § 1 Abs 3 Ärzte-
ZV). Nach § 98 Abs 2 Nr 12 SGB V müssen die Zulassungsverordnungen Vorschriften über einen solchen
Ausschluss enthalten und die Voraussetzungen für Ausnahmen von diesem Grundsatz festlegen. Gemäß § 25 iVm §
1 Abs 3 Ärzte-ZV ist die Zulassung eines Psychotherapeuten, der das 55. Lebensjahr vollendet hat, ausgeschlossen
(Satz 1). Der Zulassungsausschuss kann davon nur in Ausnahmefällen abweichen, wenn dies zur Vermeidung
(Satz 1). Der Zulassungsausschuss kann davon nur in Ausnahmefällen abweichen, wenn dies zur Vermeidung
unbilliger Härten erforderlich ist (Satz 2).
Die 55-Jahre-Zugangsgrenze als solche ist mit dem Grundgesetz (GG) vereinbar, wie der Senat und das
Bundesverfassungsgericht (BVerfG) ausgeführt haben (BVerfGE 103, 172, 182 ff = SozR 3-5520 § 25 Nr 4 S 25 ff;
ebenso schon vorher die Rspr des BSG, s BSGE 73, 223, 225 ff = SozR 3-5520 § 25 Nr 1 S 3 ff, und zuletzt BSG
SozR 3-5520 § 25 Nr 5 S 36 f mwN). Der darin liegende Eingriff in die durch Art 12 Abs 1 GG geschützte berufliche
Betätigungsfreiheit ist zur Sicherung besonders wichtiger Interessen der Allgemeinheit gerechtfertigt (dazu
zusammenfassend BSG SozR 3-5520 § 25 Nr 5 S 37). Mit der Regelung soll gewährleistet werden, dass
grundsätzlich nur solche Ärzte (und Psychotherapeuten) zugelassen werden, die noch ausreichend Zeit haben, ihre für
die Praxistätigkeit nötigen Investitionen zu amortisieren und eine ausreichende Altersversorgung aufzubauen. Dadurch
soll der Gefahr entgegenwirkt werden, dass Vertragsärzte vorrangig ihr Leistungs- und Einkommensvolumen
ausweiten wollen und dabei das Gebot wirtschaftlicher Behandlungs- und Verordnungsweise vernachlässigen (vgl
dazu BVerfGE 103, 172, 190 f = SozR 3-5520 § 25 Nr 4 S 31 f und BSG SozR 3-5520 § 25 Nr 5 S 37 mit weiteren
BSG-Angaben).
Von dem Verbot der Zulassung nach Vollendung des 55. Lebensjahres (§ 25 Satz 1 Ärzte-ZV) kann nach § 25 Satz 2
Ärzte ZV nur in Ausnahmefällen abgewichen werden, wenn dies zur Vermeidung unbilliger Härten erforderlich ist. Zur
Auslegung dieser Bestimmung hat der Senat unter Bezugnahme auf die Begründung zum Regierungsentwurf des
Gesundheitsstrukturgesetzes ausgeführt (zB SozR 3-2500 § 98 Nr 3 S 6, mit Hinweis auf BT-Drucks 11/2237 S 195
zu § 106 Abs 2; vgl auch BT-Drucks 11/3480 S 39 zu § 106 Abs 2), die Vorschrift gehe davon aus, dass im Regelfall
in diesem Alter das Berufsleben abgeschlossen und eine Altersversorgung aufgebaut sei und der Arzt deshalb nicht
mehr wirtschaftlich auf eine Kassenzulassung angewiesen sei. Wenn allerdings dieser Ausgangspunkt
ausnahmsweise nicht zutreffe, weil ein Arzt aus seiner bisherigen Berufstätigkeit unfreiwillig habe ausscheiden
müssen und andererseits aus wirtschaftlichen Gründen zwingend auf eine Erwerbstätigkeit angewiesen sei, so könne
das die Annahme einer unbilligen Härte iS des § 25 Satz 2 Ärzte-ZV rechtfertigen (so in Fällen unfreiwilligen
Ausscheidens aus dem Krankenhaus: BSGE 73, 223, 233 = SozR 3-5520 § 25 Nr 1 S 11 f, bzw aus einem
Gesundheitsamt: BSGE 80, 9, 19 = SozR 3-2500 § 98 Nr 4 S 18 f). Davon abweichende Anforderungen ergeben sich
für denjenigen, der bereits kassen- bzw vertragsärztlich tätig war - mithin seinen Berufsweg auf diese Tätigkeit
eingerichtet hatte - und diese habe aufgeben müssen. In einem solchen Fall könne, unabhängig von dem
wirtschaftlichen Angewiesensein, eine Härte vorliegen, sofern er nämlich seine vertragsärztliche Tätigkeit unfreiwillig,
etwa wegen Krankheit oder aus anderen zwingenden persönlichen Gründen, habe beenden müssen (vgl BSG SozR 3-
2500 § 98 Nr 3 S 6; BSG USK 95 115 S 613). Dagegen komme bei selbst zu verantwortendem Ausscheiden aus der
kassen- bzw vertragsärztlichen Versorgung eine Wiederzulassung nur bei wirtschaftlicher Angewiesenheit auf die
vertragsärztliche Tätigkeit in Betracht (so BSG SozR 3-5520 § 25 Nr 3 S 17 zum Zulassungsverzicht nach
Abrechnungsbetrug; ebenso BSG MedR 1997, 86, 87 zum Zulassungsentzug wegen gröblicher Pflichtverletzung).
Diese Auslegung des Härtefalles gemäß § 25 Satz 2 Ärzte-ZV in der Rechtsprechung des Senats trägt der
wertsetzenden Bedeutung des Art 12 Abs 1 GG Rechnung (zu dieser Forderung s BVerfGE 103, 172, 193 = SozR 3-
5520 § 25 Nr 4 S 33). Der Senat hält an ihr nach erneuter Überprüfung fest. Dies schließt nicht aus, dass es noch
weitere Fallgestaltungen geben kann, in denen eine unbillige Härte anzuerkennen ist. Dazu gehört der hier zu
beurteilende Fall des Beigeladenen zu 5. nicht. Er erstrebt nach bisheriger Krankenhaustätigkeit erstmalig eine
Zulassung und ist deshalb der oben aufgeführten ersten Fallgruppe zuzuordnen. Danach könnte bei ihm eine unbillige
Härte nur anerkannt werden, wenn er unfreiwillig aus seiner bisherigen Berufstätigkeit ausgeschieden und zudem aus
wirtschaftlichen Gründen zwingend auf die Erwerbstätigkeit als Vertragspsychotherapeut angewiesen wäre. Diese
Voraussetzungen sind indessen nicht erfüllt.
Zweifelhaft ist schon, ob er aus seiner bisherigen Berufstätigkeit "ausgeschieden" ist, nachdem im Berufungsurteil
lediglich festgestellt ist, dass er von seiner Vollbeschäftigung als Institutsleiter in die Phase der Altersteilzeit -
möglicherweise ohne Leitungsfunktion - übergewechselt ist, nicht aber, dass er seine abhängige Beschäftigung ganz
aufgegeben hat. Fraglich ist weiterhin, ob die Aufgabe der Vollzeittätigkeit unfreiwillig war. Denn bei dieser Bewertung
müssen familiäre Gesichtspunkte außer Betracht bleiben (vgl dazu BSGE 82, 41, 49 f = SozR 3-2500 § 103 Nr 2 S 18
f, ebenso Senatsbeschlüsse vom 5. Februar 2003 - B 6 KA 74/02 B -, vom 16. Juli 2003 - B 6 KA 78/02 B - und vom
27. April 2004 - B 6 KA 117/03 B -). Ob so erhebliche eigene gesundheitliche Beschwerden bei dem Beigeladenen zu
5. vorliegen, dass von einem - zudem erforderlichen - unfreiwilligen Ausscheiden aus zwingenden Gründen die Rede
sein könnte, ist zweifelhaft.
Dies kann jedoch offen bleiben, weil die weitere Voraussetzung, die nach der Rechtsprechung für eine unbillige Härte
iS des § 25 Satz 2 Ärzte-ZV erforderlich wäre, nämlich die wirtschaftliche Angewiesenheit auf die Kassenzulassung,
nicht gegeben ist. Nach den Feststellungen des LSG liegen keine Anhaltspunkte dafür vor, dass der Beigeladene zu
5. aus wirtschaftlichen Gründen zwingend auf die Erwerbstätigkeit als Vertragspsychotherapeut angewiesen sein
könnte (vgl hierzu im Einzelnen BSG SozR 3-5520 § 25 Nr 3 S 18 ff). Er selbst macht dies ebenfalls nicht geltend.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 und 4 Sozialgerichtsgesetz in der bis zum 1. Januar 2002 geltenden
und hier noch anzuwendenden Fassung (vgl BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 24 S 115 ff). Ein Anlass, auch dem
Beigeladenen zu 5. eine Kostenerstattung aufzuerlegen, besteht nicht. In der Sache ist er zwar unterlegen, aber er hat
im Revisionsverfahren keinen Sachantrag gestellt.