Urteil des BSG, Az. B 6 KA 27/07 R

BSG (versorgung, vertrag, klage auf zahlung, behandlung, gkv, finanzierung, stationäre behandlung, medizinische rehabilitation, gegenstand, vorschrift)
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 6.2.2008, B 6 KA 27/07 R
Vertrag zur integrierten Versorgung - Mittel der Anschubfinanzierung - integratives
Element - Regelversorgung
Leitsätze
Verträge zur integrierten Versorgung, für deren Anschubfinanzierung die Krankenkassen
Gesamtvergütungsanteile einzubehalten haben, liegen nicht vor, wenn die Verträge mit ihren
integrativen Elementen innerhalb der Regelversorgung verbleiben und damit keine Leistungen
der Regelversorgung ersetzen.
Tatbestand
1 Die Beteiligten streiten darüber, ob die Voraussetzungen für den Einbehalt von
Gesamtvergütungsanteilen zur Finanzierung eines Vertrages der integrierten Versorgung
erfüllt sind.
2 Die beklagte Ersatzkasse schloss mit der Hausärztlichen Vertragsgemeinschaft (HÄVG) e.G.
und der Marketinggesellschaft Deutscher Apotheker mbH (MGDA) im Dezember 2004 einen -
bundesweit geltenden - "Vertrag zur Integrierten Versorgung durch Hausärzte und
Hausapotheken ('Integrationsvertrag') gem. §§ 140a ff. SGB V". Der Vertrag (im Folgenden:
Barmer Hausarztvertrag ) regelt nach seiner Präambel die zur Etablierung und
Umsetzung einer solchen "Integrierten Versorgung durch Hausarzt- und Hausapotheken"
notwendigen Voraussetzungen und Instrumente. Die Versicherten der Beklagten erhalten
nach § 4 BHV die Möglichkeit, sich freiwillig an dem Vertrag zu beteiligen, aus einer von der
Beklagten zu erstellenden Liste einen Hausarzt auszuwählen und Fachärzte nur auf
Überweisung durch diesen in Anspruch zu nehmen. Zur Gewährleistung der vertraglich
angestrebten Arzneimittelsicherheit verpflichtet sich der Patient, verordnete Arzneimittel und
solche der Selbstmedikation ausschließlich in der gewählten Hausapotheke abzunehmen.
Für die Mitwirkung an dem Vertrag erhält der teilnehmende Hausarzt eine
Einschreibepauschale von 15,30 Euro, eine Integrationspauschale I von 5,10 Euro pro Quartal
im ersten Jahr der Teilnahme des Versicherten, eine Integrationspauschale II von 20,40 Euro
für jedes weitere Jahr der Teilnahme des Versicherten sowie 35,70 Euro für einen jährlichen
Präventions-Check und 16,32 Euro im Falle der Anforderung und Auswertung des
Medikationskontos der Krankenkasse. Die teilnehmende Apotheke erhält eine
"Apothekenintegrationspauschale" von 8 Euro pro Quartal für jeden Fall der Kommunikation
mit einem teilnehmenden Hausarzt, wobei die Abrechnung dieser Leistung auf 10 % der in der
Apotheke am letzten Tag des Quartals eingeschriebenen Versicherten beschränkt ist (weitere
Details der Regelungen des BHV bei Rieser/Rabbata, DÄ 2007, A 2466) . Im Übrigen sollen
die teilnehmenden Hausärzte und Apotheken an den realisierten Einsparungen für
Arzneimittel und andere veranlasste Leistungen nach § 13 des Vertrages ab dem zweiten
Jahr der Teilnahme des Versicherten beteiligt werden.
3 Die Beklagte legte den Vertrag der klagenden Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) vor und
teilte mit, sie werde auf der Grundlage des § 140d Abs 1 Satz 1 SGB V zur Finanzierung der
Kosten dieses Vertrages ab dem Quartal I/2005 einen Anteil von 0,58 % der an die Klägerin
zu entrichtenden Gesamtvergütung einbehalten. Die Klägerin sah den BHV nicht als einen
Vertrag zur integrierten Versorgung iS von § 140a Abs 1 SGB V an und bestritt der Beklagten
das Recht, Anteile der Gesamtvergütung zur Finanzierung dieses Vertrages einzubehalten.
Die Beklagte nahm gleichwohl in den streitbefangenen Quartalen I/2005 bis I/2006 Einbehalte
in Höhe von 407.886,46 Euro vor.
4 Die Klägerin hat Klage auf Zahlung der ausstehenden Gesamtvergütungsanteile in Höhe von
407.886,46 Euro erhoben. Das Sozialgericht hat die Beklagte antragsgemäß verurteilt (Urteil
vom 8.3.2006 - MedR 2006, 497) . Das Landessozialgericht (LSG) hat deren Berufung
zurückgewiesen. Es ist der Auffassung der Klägerin gefolgt, der BHV sei kein
Integrationsvertrag iS des § 140a SGB V. Offen könne bleiben, ob Apotheken bzw
Gemeinschaften von Apotheken oder deren Verbände gemäß § 140b Abs 1 SGB V überhaupt
Partner eines Integrationsvertrags sein könnten. Nach § 140d SGB V stehe die
Anschubfinanzierung jedenfalls nur für die Finanzierung von zulässigen Integrationsverträgen
zur Verfügung. Dazu gehöre der BHV nicht, weil weder eine interdisziplinär-fachübergreifende
noch eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung gestaltet werde. Eine
interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung liege nicht vor, weil der fachärztliche
Versorgungsbereich nicht einbezogen worden sei; der BHV erfasse von vornherein nur die
hausärztliche Versorgung. Auch eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende
Versorgung werde nicht organisiert. Daran ändere die Einbeziehung der Apotheken nichts.
Apotheken seien nicht dem ambulanten, stationären oder rehabilitativen Sektor der
Versorgung zuzurechnen, sondern als eigener Leistungssektor anzusehen. Zwischen ihnen
und den anderen Sektoren sei eine Verzahnung nicht möglich, weshalb die Beteiligung von
Apotheken den Vertrag nicht zu einem der integrierten Versorgung mache. Aus § 129 Abs 5b
SGB V sei zu schließen, dass Apotheken an Integrationsverträgen lediglich beteiligt werden
könnten. Mit der Einführung und finanziellen Förderung der Integrationsversorgung habe der
Gesetzgeber das Ziel verfolgt, Schnittstellenprobleme des Gesundheitsversorgungssystems
der gesetzlichen Krankenversicherung partiell zu überwinden und insbesondere die
ambulante und die stationäre Versorgung unter Einschluss der medizinischen Rehabilitation
besser zu verzahnen. Dazu leiste allein die Einbeziehung von Apotheken in einen Vertrag
über die hausärztliche Versorgung der Versicherten keinen Beitrag. Anders als Vertragsärzte
und Krankenhäuser seien die Apotheken an der Aufbringung der Mittel für die
Anschubfinanzierung nach § 140d SGB V nicht beteiligt ( Urteil vom 24.1.2007- MedR 2007,
746) .
5 Mit ihrer Revision rügt die Beklagte eine Verletzung der §§ 140a, 140b und 140d SGB V. Das
Berufungsgericht verkenne, dass die Schnittstelle von ambulanter und stationärer Versorgung
zwar möglicherweise der wichtigste Überschneidungsbereich sei, den der Gesetzgeber bei
Schaffung und auch bei späteren Änderungen der Vorschriften über die
Integrationsversorgung im Blick gehabt habe, dass aber nach den gesetzlichen
Bestimmungen auch Integrationsverträge zulässig seien, die sich nur auf den ambulanten
Bereich beschränkten. Die Versorgung der Versicherten mit Arzneimitteln sei ein gegenüber
der vertragsärztlichen Behandlung eigenständiger Leistungssektor; die Verkoppelung beider
Bereiche könne Gegenstand einer integrierten Versorgung sein. Die Verbesserung der
Qualität der Arzneimittelversorgung sei zudem ein wichtiges gesundheitspolitisches Anliegen.
Der Gesetzgeber habe den Vertragspartnern iS des § 140b SGB V ausdrücklich freigestellt,
diesem Anliegen durch den Abschluss eines Integrationsvertrages Rechnung zu tragen. Der
BHV leiste einen wichtigen Beitrag dazu, Doppelverordnungen auszuschließen, und diene
der Qualitätssicherung der Arzneimittelversorgung. Die Schnittstellenproblematik im
Regelversorgungssystem sei entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts nicht auf die
Versorgungsbereiche "ambulant" und "stationär" beschränkt; vielmehr gebe es
Schnittstellenprobleme ebenso zwischen Ärzten und Apotheken. Auch insoweit könne das
Versorgungsmanagement zugunsten der Versicherten verbessert werden. Dazu diene der
hier betroffene Vertrag. Deshalb müsse die Klägerin hinnehmen, dass sie - die Beklagte - zur
Finanzierung dieses Vertrages auf der Grundlage des § 140d SGB V
Gesamtvergütungsanteile einbehalte.
6 Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Thüringer Landessozialgerichts vom 24.1.2007 und des Sozialgerichts Gotha
vom 8.3.2006 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
7 Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
8 Sie hält das Berufungsurteil für zutreffend, insbesondere, weil die Zusammenarbeit von
Hausärzten und Apotheken keine leistungssektorenübergreifende Versorgung darstelle.
Leistungssektoren seien lediglich die ambulante und die stationäre Versorgung. Die
Arzneimittelversorgung sei untrennbarer Bestandteil der ambulanten vertragsärztlichen
Versorgung.
Entscheidungsgründe
9 Die Revision der Beklagten ist nicht begründet. Das Berufungsgericht hat zutreffend
entschieden, dass die Klägerin gegen die Beklagte Anspruch auf Zahlung einbehaltener
Gesamtvergütung in Höhe von 407.886,46 Euro hat.
10 Die Beklagte war nicht berechtigt, diesen Betrag auf der Grundlage des § 140d Abs 1 Satz 1
SGB V in der hier maßgeblichen Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der
gesetzlichen Krankenversicherung (GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190) "zur Förderung der
integrierten Versorgung" von der an die Klägerin gemäß § 85 Abs 1 SGB V zu entrichtenden
Gesamtvergütung einzubehalten. Nach § 140d Abs 1 Satz 3 SGB V dürfen die nach Satz 1
einbehaltenen Mittel ausschließlich zur Finanzierung der nach § 140c Abs 1 Satz 1 SGB V
vereinbarten Vergütungen verwendet werden. Nach dieser Vorschrift legen die Verträge zur
integrierten Versorgung die Vergütung der in diesem Rahmen erbrachten Leistungen fest.
Bei dem hier zu beurteilenden BHV handelt es sich jedoch nicht um einen Vertrag zur
integrierten Versorgung im Sinne dieser Vorschrift.
11 Die Regelung des § 140d Abs 1 SGB V über die Anschubfinanzierung der integrierten
Versorgung ist seit ihrem Inkrafttreten zum 1.1.2004 mehrfach geändert worden. Durch das
Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG vom 22.12.2006, BGBl I 3439) ist die
ursprünglich bis Ende 2006 befristete Anschubfinanzierung bis Ende 2008 verlängert und
die Pflicht zur Rückzahlung nicht zweckentsprechend verbrauchter Mittel bis zum 31.3.2009
aufgeschoben worden. Durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen
Krankenversicherung (GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378) sind zum 1.4.2007 die Sätze 2
bis 4 eingefügt worden. Danach dürfen die Mittel der Anschubfinanzierung nur noch für voll-
und teilstationäre Leistungen der Krankenhäuser und für ambulante vertragsärztliche
Leistungen verwendet werden, soweit nicht "Aufwendungen für besondere
Integrationsaufgaben" betroffen sind. Danach wäre die Verwendung der
Anschubfinanzierung für den BHV zumindest teilweise unzulässig, weil damit (auch)
Leistungen bezahlt werden, die nicht vertragsärztliche Leistungen sind, etwa solche der
Apotheken. Diese gesteigerten Anforderungen gelten jedoch nach § 140d Abs 1 Satz 3 SGB
V nicht für Verträge, die vor dem 1.4.2007 abgeschlossen worden sind. Für den im
Dezember 2004 vereinbarten BHV ist daher § 140d Abs 1 SGB V idF des GMG maßgeblich.
12 Auf der Grundlage des § 140d Abs 1 Satz 1 SGB V sind Krankenkassen nur berechtigt, wie
das Berufungsgericht zu Recht dargelegt hat, Gesamtvergütungsanteile zur Finanzierung
konkreter Integrationsverträge einzubehalten. Das ergibt sich mit hinreichender Deutlichkeit
aus der Wendung der Vorschrift, "soweit die einbehaltenen Mittel zur Umsetzung von nach §
140b geschlossenen Verträgen erforderlich sind". Mit dieser Regelung wäre es nicht
vereinbar, dass Krankenkassen pauschal und ohne näheren Hinweis auf Inhalt und
finanzielles Volumen von Integrationsverträgen zunächst Gesamtvergütungsbestandteile
einbehielten und allenfalls auf der Grundlage des § 140d Abs 1 Satz 5 SGB V nach drei
Jahren (ganz oder anteilig) zurückerstatteten (zutreffend Felix/Brockmann, NZS 2007, 623,
630) . Ihre noch im Berufungsrechtszug unter Hinweis auf einen Beschluss des LSG
Brandenburg vom 1.11.2004 (L 5 B 105/04 KA ER - MedR 2005, 62) vertretene gegenteilige
Auffassung hat die Beklagte im Revisionsverfahren nicht mehr aufrechterhalten.
13 Der von der Beklagten mit der HÄVG und der MGDA geschlossene BHV ist kein Vertrag zur
integrierten Versorgung iS des § 140a Abs 1 Satz 1 SGB V. Integrationsverträge können
nach dieser Vorschrift nur über eine "interdisziplinär-fachübergreifende" oder über eine
"verschiedene Leistungssektoren übergreifende" Versorgung geschlossen werden.
Interdisziplinär-fachübergreifend ist die durch den BHV organisierte hausärztliche
Versorgung schon deshalb nicht, weil an ihr ausschließlich dem hausärztlichen
Versorgungsbereich zugehörige Ärzte, nämlich Hausärzte, beteiligt sind und insofern keine
im Sinne des Gesetzes interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung vorliegt. Die Erfüllung
dieses Merkmals (näher Baumann/Motz in: Wannagat, Sozialgesetzbuch, § 140a SGB V
RdNr 8) durch den BHV nimmt die Beklagte zu Recht auch selbst nicht in Anspruch.
14 Ob der BHV eine leistungssektorenübergreifende Versorgung organisiert, ist fraglich, bedarf
aber keiner abschließenden Entscheidung. Denn der BHV stellt sich jedenfalls deshalb nicht
als Vertrag zur integrierten Versorgung dar, weil er mit seinen integrativen Elementen im
Wesentlichen innerhalb der Regelversorgung verbleibt und damit die aus Zielsetzung und
gesetzlicher Ausgestaltung der integrierten Versorgung abzuleitende Voraussetzung nicht
erfüllt, dass Leistungen der Regelversorgung ersetzt werden.
15 Der Begriff der Leistungssektoren iS des § 140a Abs 1 Satz 1 SGB V ist gesetzlich nicht
definiert (so ausdrücklich die Begründung des Gesetzentwurfs zum GMG, BT-Drucks
15/1525, S 129, Zu Nr 113 <§ 140a>, Zu Buchst a). Sein Inhalt ist deshalb nur durch eine am
Zweck der integrierten Versorgung orientierte Auslegung zu bestimmen (Beule,
Rechtsfragen der integrierten Versorgung, 2003, S 25) . Die Zielrichtung dieser
Versorgungsform besteht zunächst darin, die starren Grenzen zwischen ambulanter und
stationärer Versorgung zu durchbrechen und den Krankenkassen die Möglichkeit zu
eröffnen, außerhalb der bisherigen Regelversorgung eine alternative Versorgungsstruktur zu
entwickeln. Es soll eine Verzahnung der verschiedenen Leistungssektoren stattfinden, zum
einen, um eine wirtschaftlichere Versorgung zu ermöglichen, zum anderen aber auch, um für
die Versicherten die medizinischen Behandlungsabläufe zu verbessern, Wartezeiten,
Doppeluntersuchungen und Behandlungsdiskontinuitäten zu vermeiden (vgl Baumann,
jurisPK SGB V, § 140a RdNr 2).
16 Ausgehend von dieser allgemeinen Zielsetzung des Gesetzes ist der Begriff der
"Leistungssektoren übergreifenden Versorgung" funktionell zu bestimmen. Ausgangspunkt
ist jeweils das Leistungsgeschehen und dessen inhaltlicher Schwerpunkt. "Übergreifend" ist
dementsprechend eine Versorgung, die Leistungsprozesse, die in der traditionellen
Versorgung inhaltlich und institutionell getrennt sind, nunmehr verknüpft.
Behandlungsansatz und Ausrichtung des einzelnen Leistungsprozesses (zB hausärztliche
Versorgung, ambulante Versorgung insgesamt, operative Behandlung, medizinische
Rehabilitation) geben den entscheidenden Hinweis darauf, ob einzelne
Behandlungsmaßnahmen Teil desselben Leistungssektors sind oder unterschiedlichen
Sektoren angehören. Eine Operation (zB Implantation eines neuen Gelenks) und die
anschließende Rehabilitation (zB Mobilisierung) dienen unterschiedlichen medizinischen
Zwecken und sind in der Regelversorgung auch institutionell getrennt. Insoweit betreffen sie
(auch) verschiedene Leistungssektoren iS des § 140a Abs 1 SGB V.
17 Wichtigster Anwendungsfall einer die verschiedenen Leistungssektoren übergreifenden
Versorgung ist eine Versorgung, die ambulante und stationäre Behandlungen umfasst. Die
Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung wird bei der Erläuterung der Ziele
der Integrationsversorgung bereits in der Überschrift besonders hervorgehoben
(Gesetzentwurf der Regierungsfraktionen zur GKV-Gesundheitsreform 2000
Gesundheitsreform 2000>, BT-Drucks 14/1245, S 55). Die integrierte Versorgung soll
"Brücken über die Gräben der Versorgung schlagen"; neben das mehr als 100 Jahre
bestehende Versorgungssystem alter Art soll eine Innovation gestellt werden, in der eine
bessere, effektivere, die Angebote der Sektoren integrierende und die Ressourcen
schonende Versorgung der Versicherten bewirkt wird (von Schwanenflügel, NZS 2006, 285,
287) .
18 Daraus kann allerdings nicht abgeleitet werden, nur solche Verträge seien von § 140a Abs 1
SGB V erfasst, die Leistungen aus den beiden "Hauptsektoren" anbieten. Vielmehr sind
unter Zugrundelegung eines funktionellen Ansatzes sowohl innerhalb des ambulanten als
auch innerhalb des stationären Hauptsektors weitere Leistungssektoren zu unterscheiden,
die Gegenstand von Integrationsverträgen sein können. Beispiel für ein integriertes
Versorgungsangebot ohne Einbeziehung des stationären Sektors ist etwa die Verzahnung
von ambulanten Operationen und anschließender Versorgung der Patienten in ambulanten
Rehabilitationseinrichtungen. Die Ziele der integrierten Versorgung, nämlich ua die
Vermeidung unnötiger Doppeluntersuchungen, von Koordinationsproblemen im
Behandlungsablauf und von Wartezeiten, können durch ein derartiges Angebot erreicht
werden. Auch innerhalb des stationären Behandlungsbereichs ist eine verschiedene
Leistungssektoren übergreifende Versorgung möglich und bisweilen vom Regelungszweck
der Vorschriften über die integrierte Versorgung geboten. So kann etwa die Verknüpfung der
Akutbehandlung in einem Krankenhaus - zB Durchführung einer Operation oder Behandlung
eines Schlaganfalls - mit der anschließenden medizinischen Rehabilitation in stationären
Einrichtungen Gegenstand eines Integrationsvertrages sein. Auch zwischen dem
Akutkrankenhaus und dem Träger einer stationären Rehabilitationseinrichtung bestehen im
traditionellen Versorgungssystem Schnittstellenprobleme, die im Interesse der betroffenen
Patienten durch ein Versorgungsangebot aus einer Hand überwunden werden können.
19 An diesem funktionellen Verständnis des Begriffs "Leistungssektor" ist die Prüfung
auszurichten, ob ein Vertrag, der Regelungen über die hausärztliche Versorgung und die
Versorgung der Versicherten mit Arzneimitteln trifft, verschiedene Leistungssektoren erfasst.
Dass in einem solchen Vertrag eine sektorenübergreifende Versorgung organisiert werden
kann, wird nicht schon dadurch ausgeschlossen, dass ein Apothekenverband von
vornherein nicht Partner eines Integrationsvertrages sein könnte. Nach den Vorgaben für die
vertragsärztliche Versorgung können Apotheken als "sonstige" Leistungserbringer und deren
Gemeinschaften nach § 140b Abs 1 Nr 5 SGB V Partner von Verträgen zur integrierten
Versorgung sein. Für die Apotheken ergibt sich das zusätzlich aus der Spezialregelung in §
129 Abs 5b SGB V. Danach können Apotheken an vertraglich vereinbarten
Versorgungsformen beteiligt werden. Nach Satz 3 der Vorschrift kann in der integrierten
Versorgung in Verträgen nach Satz 1 das Nähere über Qualität und Struktur der
Arzneimittelversorgung für die an der integrierten Versorgung teilnehmenden Versicherten
auch abweichend von Vorschriften des SGB V vereinbart werden. § 129 Abs 5b SGB V ist
durch das GMG zum 1.1.2004 eingeführt worden. Die Fraktionen von SPD, CDU/CSU und
Bündnis 90/Die Grünen haben diese Regelung im Gesetzentwurf damit begründet, dass
Krankenkassen oder deren Einrichtungen Apotheken an vertraglich vereinbarten
Versorgungsformen beteiligen können. In der integrierten Versorgung sollten auch
abweichend von den Vorschriften für die Regelversorgung mit Apotheken besondere
Regelungen zu Qualität und Struktur der Arzneimittelversorgung der an der integrierten
Versorgung teilnehmenden Versicherten vereinbart werden können. Zur Verbesserung der
Qualität der Versorgung sollten Vereinbarungen zur pharmazeutischen Betreuung durch
Vertrags-, insbesondere Hausapotheken getroffen werden dürfen (BT-Drucks 15/1525, S
122, Zu Nr 92 Buchst c). Aus dem Umstand, dass Apotheken oder ihre Gemeinschaften
Partner von Integrationsverträgen sein können, kann aber nicht im Umkehrschluss
hergeleitet werden, dass jeder Vertrag, den eine Krankenkasse mit Ärzten bzw
Ärzteverbänden und Apotheken oder Apothekenverbänden schließt, ein
leistungssektorenübergreifender Vertrag ist. Entscheidend ist weniger, ob die
Arzneimittelversorgung generell ein eigener Leistungssektor iS des § 140a Abs 1 Satz 1
SGB V sein kann (in diesem Sinne Beule, aaO, 40; aA: Bohle, Integrierte Versorgung, 2. Aufl
2007, S 13) , sondern ob der konkrete Vertrag, an dem Apotheken oder ihre Gemeinschaften
beteiligt sind, einen Beitrag zur sektorenübergreifenden Versorgung der Versicherten leistet.
Das hängt maßgeblich von dem vertraglich definierten Versorgungsauftrag und dessen
Ausgestaltung ab.
20 Neben dem Erfordernis der leistungssektorenübergreifenden Versorgung sind Verträge der
in § 140b Abs 1 SGB V idF des GMG genannten Vertragspartner jedoch nur dann solche der
integrierten Versorgung, wenn durch sie auch Leistungen, die bislang Gegenstand der
vertragsärztlichen Versorgung sind, künftig ersetzt werden. Das ergibt sich aus der
Konzeption der Integrationsversorgung als einer Alternative zur Regelversorgung, wie sie
den Vorschriften der §§ 140a bis 140d SGB V seit ihrer Neufassung durch das GMG
zugrunde liegt.
21 Die Ausgangsfassung der Regelungen über die integrierte Versorgung in den §§ 140a bis
140h SGB V idF der GKV-Gesundheitsreform 2000 war noch durch eine enge Verzahnung
von Regel- und Integrationsversorgung gekennzeichnet. Der Sicherstellungsauftrag der KÄV
sollte durch die integrierte Versorgung unberührt bleiben (Begründung des Gesetzentwurfs
der Regierungsfraktionen, BT-Drucks 14/1245, S 92, Zu § 140b, Zu Abs 6) . Deshalb
mussten nach § 140b Abs 6 SGB V idF der GKV-Gesundheitsreform 2000 die KÄVen
Integrationsverträgen zustimmen, soweit Vertragsärzte daran beteiligt waren. Diese
"Verschränkung zwischen dem Sicherstellungsauftrag und der einzelvertraglichen
Absprache zur integrierten Versorgung" (Begründung des Gesetzentwurfs zum GMG, BT-
Drucks 15/1525, S 129, Zu Nr 113, Zu Buchst a) hat der Gesetzgeber durch das GMG
beseitigt. Nach § 140a Abs 1 Satz 2 SGB V (seit der Neufassung durch das GKV-WSG zum
1.4.2007 Satz 3) ist der Sicherstellungsauftrag der KÄV eingeschränkt, "soweit die
Versorgung der Versicherten nach diesen Verträgen durchgeführt wird". Integrierende
Versorgungsformen umfassen nach der Konzeption des Gesetzes regelmäßig die ambulante
Versorgung durch Vertragsärzte und die voll- oder teilstationäre Behandlung im
Krankenhaus. Das rechtfertigt die Beteiligung der KÄVen und der Krankenhäuser an der
Bereitstellung der Mittel der Anschubfinanzierung nach § 140d Abs 1 SGB V. Für Verträge,
die nach dem 1.4.2007 geschlossen werden, gilt sogar, dass die Finanzierungsmittel nur für
voll- und teilstationäre Leistungen der Krankenhäuser sowie für ambulante vertragsärztliche
Leistungen verwandt werden dürfen (§ 140d Abs 1 Satz 2 und 3 SGB V). Eine derart strikte
Zweckbindung der Mittel der Anschubfinanzierung für Leistungen, die von denen erbracht
werden, die die Finanzmittel bereitstellen, hat in der hier maßgeblichen Zeit vom 1.1.2004
bis zum 31.3.2007 nicht bestanden. Die Partner der Integrationsverträge sollten in der
Anfangsphase mehr Spielraum für den unbürokratischen Einsatz der Mittel der
Anschubfinanzierung haben (Begründung des Gesetzentwurfs zum GKV-WSG, BT-Drucks
16/3100, S 152, Zu Nr 121, Zu Buchst a, Zu Doppelbuchst aa) . Daraus ist jedoch nicht zu
schließen, dass es für die Beurteilung der Frage, ob ein Vertrag den Anforderungen des §
140a Abs 1 SGB V entspricht, auch in den Jahren 2005 und 2006 ohne Bedeutung war, wie
sich die vertraglich vereinbarte Versorgung zur Regelversorgung verhält. Dem steht schon
die erwähnte Vorschrift über die Einschränkung des Sicherstellungsauftrages der KÄV
entgegen.
22 Die integrierte Versorgung soll sich nach der Intention des Gesetzgebers zu einer "zweiten
Säule der Regelversorgung entwickeln" (von Schwanenflügel, NZS 2006, 285, 288) . In der
Begründung der Bundesregierung zur Änderung der Vorschriften über die integrierte
Versorgung durch das GKV-WSG wird zusammenfassend von einem "Wettbewerb zwischen
verschiedenen Versorgungsformen für eine patienten-, bedarfsgerechtere und effizientere
Versorgung" (BT-Drucks 16/3100, S 152, Zu Nr 120 <§ 140b>, Zu Buchst b) gesprochen. Ein
derartiger Wettbewerb setzt voraus, dass in der Regelversorgung und in der neuen
integrierten Versorgung prinzipiell derselbe Versorgungsumfang gewährleistet ist. Der
Versicherte, der von einer Erkrankung bedroht oder betroffen ist, soll alternativ zur -
regelmäßig in einzelne Sektoren unterteilten - Regelversorgung von seiner Krankenkasse
ein Versorgungsangebot erhalten, in dem seine Behandlung unabhängig "vom
sektorenabhängigen Denken" organisiert wird (von Schwanenflügel, aaO, 288) . An die
Stelle einer vom Vertragsarzt auf der Grundlage des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für
vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) gegenüber der KÄV abzurechnenden ambulanten
Behandlung, die im Bedarfsfall (§ 39 Abs 1 Satz 2 SGB V) durch eine auf der Grundlage des
Krankenhausentgeltgesetzes von der Krankenkasse zu vergütende stationäre Behandlung
ergänzt wird, soll fakultativ ein einheitliches Versorgungsangebot treten können, das
insgesamt auf der Grundlage des § 140c Abs 1 SGB V nach vertraglichen Vereinbarungen
vergütet wird. Dieses alternative Versorgungs- und Vergütungskonzept beruht begrifflich wie
systematisch auf dem Prinzip der Substitution: Vertragsärztliche Leistungen, die in der
Regelversorgung aus der Gesamtvergütung iS des § 85 Abs 1 SGB V zu honorieren sind,
werden durch Leistungen (auch, aber nicht notwendig) von Vertragsärzten im Rahmen eines
vertraglich gesteuerten Versorgungsmanagements ersetzt und nicht mehr aus der
Gesamtvergütung, sondern ausschließlich einzelvertraglich honoriert. Das schließt nicht aus,
dass Gegenstand eines Integrationsvertrages und der Vergütung iS des § 140c Abs 1 SGB V
auch Leistungen sein können, die im Rahmen der ambulanten vertragsärztlichen
Versorgung (noch) nicht beansprucht werden können. Diese Möglichkeit folgt mittelbar aus §
140b Abs 3 Satz 4 SGB V, wonach nur ambulante Leistungen in der Integrationsversorgung
ausgeschlossen sind, über deren Eignung der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA)
bereits eine ablehnende Entscheidung getroffen hat. § 135 Abs 1 SGB V erfordert im
Rahmen der Regelversorgung für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
dagegen eine positive Empfehlung des GBA. Ein Wettbewerb um Versorgungsmodelle
bedingt jedoch, dass Leistungen der traditionellen Versorgung durch solche der integrierten
Versorgung ersetzt werden. Wenn Gegenstand der integrierten Versorgung ausschließlich
Leistungen sind, die zusätzlich zur Regelversorgung erbracht werden, ist ein bewertender
Vergleich beider Versorgungssysteme von vornherein unmöglich.
23 Die Beziehung zwischen Regel- und Integrationsversorgung findet ihren Niederschlag auch
in den Vorschriften über den Leistungsumfang der integrierten Versorgung nach § 140b Abs
4 SGB V. Gemäß Satz 1 dieser Vorschrift können die Verträge nach § 140a Abs 1 SGB V ua
von den Vorschriften im 4. Kapitel des SGB V abweichen, soweit das Sinn und Eigenart der
integrierten Versorgung entspricht. Auch die Bindung der an den Verträgen beteiligten
Leistungserbringer an den Zulassungsstatus ist bei der Durchführung der Versorgung
gelockert (§ 140b Abs 4 Satz 3 sowie BT-Drucks 15/1525, S 130 zu § 140b). Der in einem
zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V) angestellte Arzt kann damit im Rahmen eines
von seinem Krankenhaus abgeschlossenen Integrationsvertrages ambulante Leistungen
erbringen, für die er im Rahmen der Regelversorgung einer Ermächtigung (§ 116 SGB V)
bedürfte. Diese Abweichungen von der Regelversorgung müssen vereinbart werden, weil
und soweit im Rahmen der integrierten Versorgung prinzipiell dieselben Erkrankungen
behandelt werden (sollen und müssen) wie in der Regelversorgung, nur eben auf der Basis
abweichender rechtlicher Vorgaben.
24 Schließlich lassen die Vorschriften über die Bereinigung der Gesamtvergütungen erkennen,
dass Gegenstand von Integrationsverträgen zumindest ganz überwiegend Leistungen sind,
die bisher in der Regelversorgung erbrachten wurden. Nach § 140d Abs 2 SGB V idF des
GMG haben die Gesamtvertragspartner die Gesamtvergütungen zu bereinigen, wenn die von
Krankenkassen "zur Förderung der integrierten Versorgung aufgewendeten Mittel" das
Volumen der Anschubfinanzierung nach Abs 1 übersteigen. Das setzt zwingend voraus,
dass die vertraglich geregelte Versorgung nach § 140a Abs 1 SGB V Leistungen erfasst, die
in der Regelversorgung durch die Gesamtvergütung abgegolten werden. Sachgrund für die
große Zahl von Bereinigungsvorschriften im SGB V (zB § 73b Abs 7, § 73c Abs 6, § 85 Abs 2
Satz 8) ist die Verhinderung von Doppelleistungen durch die jeweilige Krankenkasse. Was
diese einzelvertraglich vergütet bzw vergüten muss, soll sie nicht auch noch über die
Gesamtvergütung honorieren. Bereinigungsvorschriften setzen immer eine (partielle)
Identität der Leistungen voraus, die zu vergüten sind; andernfalls könnte sich das Problem
der Doppelzahlung nicht stellen. Auch die in § 140d Abs 3 SGB V vorgeschriebene
Bereinigung der Arznei- und Heilmittelbudgets iS des § 84 Abs 1 SGB V für den Fall, dass
die integrierte Versorgung die Gewährung von Arznei- und Heilmitteln an die Versicherten
mit einschließt, verweist zwingend auf die Substitution der Regelversorgung durch die
Integrationsversorgung.
25 Aus dieser Gesamtbetrachtung ist abzuleiten, dass Behandlungsleistungen, die im Rahmen
der integrierten Versorgung erbracht werden, solche der Regelversorgung in der
vertragsärztlichen oder in der stationären Versorgung zumindest überwiegend ersetzen
müssen. Finden die Behandlungsleistungen, die vertraglich näher geregelt werden,
hingegen weiterhin im Rahmen der bisherigen Regelversorgung statt, ergibt sich im
Gegenschluss daraus, dass kein Fall der integrierten Versorgung vorliegt. Ein wichtiges
Indiz für das Vorliegen einer Versorgung außerhalb der Regelversorgung ist es, wenn den
Leistungserbringern eine verschiedene Vergütungsregime überschreitende
Budgetverantwortung obliegt, sie also zB für die Gesamtbehandlungsmaßnahmen eine
Vergütungspauschale erhalten. Die unterschiedlichen Regelungen über die Vergütung etwa
in der vertragsärztlichen und in der stationären Versorgung kommen dann nicht zur
Anwendung.
26 Nach diesem Maßstab erfüllt der BHV die Anforderungen des § 140a Abs 1 SGB V an einen
Integrationsvertrag nicht. Dieser setzt vollständig auf die vertragsärztliche Regelversorgung
auf. Jeder Fall, in dem nach diesem Vertrag der Hausarzt eine zusätzliche Vergütung erhält,
wird als vertragsärztlicher Behandlungsfall erbracht. Alle Behandlungen rechnet der Arzt
gegenüber der KÄV ab; alle Arzneimittelverordnungen werden im System der
Regelversorgung abgewickelt (dazu näher BSGE 94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr 9, jeweils
RdNr 13 ff) . Der BHV regelt lediglich zusätzliche hausärztliche Leistungen in den Bereichen
Dokumentation und Koordination, die im Kern aber schon Bestandteil der hausärztlichen
Regelversorgung sind (§ 73 Abs 1 Satz 2 Nr 2 bis 4 SGB V) . Ausgeweitet werden im
Vergleich mit der Regelversorgung nicht nur die Leistungen für die Versicherten, sondern
auch Vergütungsmöglichkeiten der teilnehmenden Ärzte. Der Vertragsarzt, der sich am BHV
beteiligt, erhält für jeden Versicherten, der sich einschreibt, die Vergütung seiner Leistungen
von der KÄV aus der Gesamtvergütung; zusätzlich zahlt die Beklagte Einschreibe- und
Integrationspauschalen. Weder der Vertragsarzt noch der Versicherte steht vor einer nach
Wettbewerbs- oder Qualitätsgesichtspunkten zu treffenden Entscheidung für oder gegen ein
bestimmtes Versorgungsmodell. Eine starke Beteiligung an dem BHV signalisiert nicht einen
Vorzug der dort geregelten Versorgung, weil diese nicht an die Stelle der vertragsärztlichen
Versorgung im hausärztlichen Versorgungsbereich tritt, sondern sie nur partiell ausweiten
und optimieren soll. Aus der Perspektive des Hausarztes erschöpft sich der Vertrag in der
zusätzlichen Vergütung bestimmter hausärztlicher Koordinierungsaufgaben und der
Kooperation mit der vom Versicherten gewählten Apotheke. Eine Gesamtverantwortung des
Hausarztes für die Behandlung der Versicherten und ihre Versorgung mit Arzneimitteln wird
nicht vereinbart, und die Arzneimittelversorgung in der fachärztlichen Behandlung des
Versicherten oder bei und nach Krankenhausbehandlungen hat der BHV von vornherein
nicht im Blick.
27 Die einzige Verbindung zwischen der Versorgung nach dem BHV und der Regelversorgung
stellt der Präventions-Check iS des § 12 Abs 2 Buchst a Regelung 4 BHV dar. Diese
Leistung kann der teilnehmende Hausarzt einmal im Jahr bei Versicherten ab Vollendung
des 35. Lebensjahres "in medizinisch begründeten Einzelfällen" als Grundlage der
Präventionsberatung erbringen; der Ansatz der Nr 160 EBM-Ä in der bis zum 31.3.2005
geltenden Fassung gegenüber der KÄV ist insoweit ausgeschlossen. Dieses singuläre, auf
medizinisch begründete Einzelfälle begrenzte Ersetzen einer in der vertragsärztlichen
Versorgung ebenfalls - allerdings nur alle zwei Jahre - vorgesehenen Leistung durch eine
einzelvertragliche Regelung prägt den BHV nicht. Sie verbleibt im Übrigen vollständig im
hausärztlichen Sektor. Wenn sich der BHV darauf beschränkt hätte, wäre das Merkmal
"Leistungssektoren übergreifend" iS des § 140a Abs 1 SGB V ersichtlich nicht erfüllt worden.
28 Der Bindung von Integrationsverträgen an das zumindest partielle Ersetzen von Leistungen
der Regelversorgung aus unterschiedlichen Versorgungsbereichen steht nicht entgegen,
dass die Mittel der Anschubfinanzierung auch zum Aufbau von Versorgungsstrukturen
dienen dürfen, die in § 140d Abs 1 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V als "besondere
Integrationsaufgaben" bezeichnet werden. Damit ist die Koordinierung von Leistungen bzw
das sog case management angesprochen (Begründung des Gesetzentwurfs zum GKV-
WSG, BT-Drucks 16/3100, S 153, Zu Buchst a, Zu Doppelbuchst aa) . Der BHV wird -
wenngleich nicht explizit - als ein "Case Management Vertrag" eingestuft (von
Schwanenflügel, NZS 2006, 289) , ohne dass damit in rechtlicher Hinsicht für die Zuordnung
zu § 140a Abs 1 SGB V etwas ausgesagt wäre. Der Case Management Vertrag, der sich als
einer von vier Vertragstypen im Bereich der integrierten Versorgung entwickelt hat,
unterscheidet sich dadurch von den drei anderen Typen, dass ihm jede inhaltliche Kontur
fehlt. Allein der Umstand, dass ihn Krankenkassen "zumeist mit Gruppen von Vertragsärzten
geschlossen" haben (von Schwanenflügel, aaO, 289) , besagt nur, dass die Parteien solcher
Verträge der Ansicht sind, die Anforderungen des § 140a Abs 1 SGB V seien erfüllt. Ob das
tatsächlich bei Verträgen der Fall ist, die lediglich auf eine Verbesserung der Organisation
der hausärztlichen Behandlung zielen und nur wegen der begrenzten Einbeziehung von
Apotheken zumindest theoretisch als "Leistungssektoren übergreifend" bezeichnet werden
können, ist damit nicht geklärt. In Kenntnis der darüber bestehenden Kontroverse hat sich
auch der Gesetzgeber des GKV-WSG dazu nicht klar geäußert. Er hat vielmehr mit der
Erhöhung der Anforderungen an Integrationsverträge in § 140a Abs 1 Satz 2 SGB V
("bevölkerungsbezogene Flächendeckung der Versorgung") zu erkennen gegeben, dass
sein Ziel strikt auf die Etablierung einer eigenständigen, neben der Regelversorgung
stehenden Versorgungsorganisation ausgerichtet bleibt. Dem entspricht der BHV nicht, der
an keiner Stelle die Regelversorgung verlässt, sondern nur zusätzliche Vergütungsanreize
für die beteiligten Hausärzte und Apotheken gibt.
29 Danach ist der BHV nicht als Vertrag über eine integrierte Versorgung iS des § 140a Abs 1
SGB V zu bewerten. Für seine Finanzierung dürfen nach § 140d Abs 1 SGB V keine
Bestandteile der Gesamtvergütung einbehalten werden (zur flankierenden Finanzierung des
BHV über Arzneimittel-Rabattverträge mit Generikaunternehmen vgl Schmidt in: Ulrich/Ried
, Effizienz, Qualität und Nachhaltigkeit im Gesundheitswesen, Festschrift zum 65.
Geburtstag von E. Wille, 2007, 593, 614) . Das bedeutet nicht, dass mit dem Vertrag keine
sinnvollen und gesundheitspolitisch wichtigen Ziele verfolgt würden. Gerade die Vorgaben
für die Medikationsliste zielen auf eine Verbesserung der Versorgung der Versicherten in
einem kostenintensiven Bereich. Das Instrument der Integrationsversorgung und die
Anschubfinanzierung nach § 140d Abs 1 SGB V stehen jedoch nach der Konzeption des
Gesetzes für die Realisierung dieses wichtigen Ziels derzeit nicht zur Verfügung.
30 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer
entsprechenden Anwendung von § 154 Abs 2 Verwaltungsgerichtsordnung. Danach hat die
Beklagte die Kosten des von ihr erfolglos geführten Rechtsmittels zu tragen.