Urteil des BSG vom 25.06.2009

BSG: medizinische rehabilitation, versorgung, stand der technik, schutz der versicherten, behinderung, schwimmen, prothese, körperliche ertüchtigung, aufenthalt, schwimmbad

Bundessozialgericht

Urteil vom 25.06.2009

Sozialgericht Potsdam S 7 KR 39/06

Landessozialgericht Berlin-Brandenburg L 1 KR 511/07

Bundessozialgericht B 3 KR 10/08 R

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 18. Januar 2008 wird

zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.

Gründe:

Der 1972 geborene Kläger ist verheiratet und hat zwei 2002 und 2004 geborene Kinder. Wegen der Amputation seines

rechten Beines ist er mit einer C-leg-Laufprothese und einer normalen (süßwasserbeständigen) Badeprothese

versorgt. Er begehrt von der beklagten Krankenkasse die Versorgung mit einer salzwasserfesten anstelle der

normalen Badeprothese.

Unter Vorlage einer vertragsärztlichen Verordnung vom 1.11.2004, die auf "1 Badeprothese rechts" lautete, und des

Kostenvoranschlages eines Sanitätshauses vom 25.11.2004 über 5.065,86 Euro beantragte der Kläger, der seinerzeit

lediglich die C-leg-Prothese besaß, zusätzlich die Versorgung mit einer salzwasserbeständigen Badeprothese. Zur

Begründung gab er an, er verbringe mit seiner Familie den Jahresurlaub jeweils an der Ostsee. Außerdem besuche er

mit seinen Kindern regelmäßig ein wohnortnahes Salzwasserthermalbad. Dazu benötige er eine salzwasserbeständige

Badeprothese, um sich selbst im und am Salzwasser bewegen und seine Ehefrau bei der Beaufsichtigung der Kinder

entlasten zu können. Ein Angebot der Beklagten, sich mit dem Kostenanteil für eine einfache Badeprothese (2.670,15

Euro) an den Gesamtkosten für eine salzwasserfeste Ausführung zu beteiligen (Schreiben vom 12.10.2005), lehnte

der Kläger ab. Die Beklagte hat ihn daraufhin lediglich mit der einfachen Badeprothese versorgt, die Ausstattung in

einer salzwasserfesten Ausführung aber abgelehnt, weil das Baden und Schwimmen im Salzwasser zu jenen

Freizeitaktivitäten gehöre, die nicht zu den elementaren Grundbedürfnissen des täglichen Lebens zählten (Bescheid

vom 30.3.2005). Der Widerspruch des Klägers blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid vom 20.2.2006).

Das Sozialgericht (SG) hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 26.7.2007), weil die begehrte salzwasserfeste

Badeprothese zum Behinderungsausgleich nicht notwendig sei. Der hier allein betroffene Freizeitbereich zähle nicht

zu den allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens. Die Grundbedürfnisse des sicheren Gehens und

Stehens seien durch die vorhandenen Prothesen gewährleistet. Außerdem habe auch der die Verordnung ausstellende

Hausarzt eine salzwasserfeste Badeprothese für medizinisch nicht erforderlich gehalten, was sich aus der

Formulierung "Badeprothese" ohne den notwendigen Zusatz "salzwasserfest" ergebe. Das Landessozialgericht (LSG)

hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen (Urteil vom 18.1.2008) und sich dabei in vollem Umfang auf die Gründe

des SG-Urteils bezogen (§ 153 Abs 2 SGG).

Mit der vom erkennenden Senat zugelassenen Revision rügt der Kläger die Verletzung materiellen Rechts. Die

Leistungsvoraussetzungen des § 33 SGB V seien erfüllt. Bei einem dem unmittelbaren Ausgleich der beeinträchtigten

Körperfunktion dienenden Hilfsmittel sei eine medizinische Rehabilitation anzunehmen, ohne dass dessen

Notwendigkeit zur Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens zusätzlich zu prüfen sei,

wie es beim Ausgleich der Folgen einer Behinderung der Fall sei. Die bewilligte süßwasserfeste Badeprothese

ermögliche ihm nicht den Aufenthalt in Nassbereichen mit Salzwasser, sodass seine Behinderung nur teilweise

ausgeglichen sei. Bei der Auslegung des § 33 SGB V seien zudem die Grundsätze des SGB IX über die

Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen zu berücksichtigen, nämlich das Gebot, die Selbstbestimmung und

gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu fördern, Benachteiligungen zu vermeiden und ihnen

entgegenzuwirken (§ 1 Satz 1 SGB IX), sowie das Gebot, den besonderen Bedürfnissen behinderter Mütter und Väter

bei der Erfüllung ihres Erziehungsauftrages Rechnung zu tragen (§ 9 Abs 1 Satz 3 SGB IX). Danach müsse ihm das

sichere Gehen, Stehen und Schwimmen im Salzwasser ermöglicht werden, weil er damit den Rahmen eines ganz

normalen Familienalltags nicht verlasse.

Der Kläger beantragt, die Urteile des LSG Berlin-Brandenburg vom 18.1.2008 und des SG Potsdam vom 26.7.2007 zu

ändern, den Bescheid der Beklagten vom 30.3.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 20.2.2006

aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihn mit einer salzwasserfesten Badeprothese auszustatten.

Die Beklagte verteidigt die vorinstanzlichen Entscheidungen und beantragt, die Revision zurückzuweisen.

Die Revision des Klägers ist nicht begründet. Die Beklagte hat seinen Antrag auf Versorgung mit einer

salzwasserfesten Badeprothese zu Recht abgelehnt.

1. Die normale (süßwasserfeste) Badeprothese unterscheidet sich von der salzwasserfesten Prothese im

Wesentlichen durch andersartige Materialien. Dadurch wird diese im Vergleich zur normalen Badeprothese aber nicht

zu einem "aliud". Die salzwasserfeste Prothese stellt vielmehr lediglich eine "aufwendigere Ausführung" dar. Der Streit

geht hier allerdings nicht nur darum, wer die Mehrkosten einer vom Versicherten gewählten "aufwendigeren

Ausführung" eines bewilligten Hilfsmittels zu tragen hat (§ 33 Abs 1 Satz 5 SGB V und § 31 Abs 3 SGB IX), sondern

darum, ob ein Anspruch auf Versorgung des Klägers mit einer salzwasserfesten statt der bewilligten und

ausgelieferten normalen (nur süßwasserbeständigen) Badeprothese besteht, die der Kläger nach den gesamten

Umständen des Falles nicht als Erfüllung des geltend gemachten Leistungsanspruchs akzeptiert, sondern nur als

"vorläufige" Leistung und unter der Voraussetzung angenommen hat, dass über den weitergehenden Anspruch auf

Versorgung mit der salzwasserfesten Badeprothese noch zu entscheiden ist. Das Rechtsschutzbedürfnis des Klägers

ist durch die Entgegennahme der normalen Badeprothese und deren Benutzung also nicht entfallen.

2. Maßgebend für den Leistungsanspruch ist § 33 SGB V in der ab 1.4.2007 geltenden Fassung des GKV-

Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26.3.2007 (BGBl I 378), weil bei Leistungsklagen, auch wenn sie - wie hier - mit

einer Anfechtungsklage verbunden sind, grundsätzlich der Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung maßgebend

ist (Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl 2008, § 54 RdNr 34 mwN). Nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V

haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen

Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden

Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine

Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 SGB V ausgeschlossen sind. Nach §

33 Abs 1 Satz 4 SGB V umfasst der Anspruch auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und

Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor

unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der

Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. Wie in allen

anderen Bereichen der Leistungsgewährung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) auch, müssen die

Leistungen nach § 33 SGB V ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen

nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht

beanspruchen, dürfen Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 2 Abs 4 und § 12

Abs 1 SGB V).

3. Es fehlt bereits an einer wirksamen vertragsärztlichen Verordnung, weil nur eine "Badeprothese" verschrieben

worden ist. Ohne den Zusatz "salzwasserfest" kann damit nur der Normalfall einer Badeprothese (süßwasserfest)

gemeint sein. Das von dem verordnenden Vertragsarzt (Hausarzt des Klägers) zusätzlich erstellte Attest vom

14.1.2005 spricht inhaltlich eindeutig für den Willen, nur eine einfache Badeprothese zu verschreiben. Dort ist lediglich

vom Duschen als täglicher Maßnahme der Körperhygiene sowie vom Baden in öffentlichen Einrichtungen, aber mit

keinem Wort von der Salzwasserfestigkeit sowie von der Verwendung in Salzwasserthermalbädern oder bei Urlauben

an der Ostsee die Rede. Daher mangelt es schon an der wirksamen vertragsärztlichen Verordnung des begehrten

Hilfsmittels.

4. Selbst wenn aber eine ordnungsgemäße vertragsärztliche Verordnung einer salzwasserfesten Badeprothese

vorläge, wäre das Klagebegehren unbegründet, weil die Voraussetzungen des § 33 SGB V nicht erfüllt sind. Die

Leistungsablehnung ist rechtmäßig, weil die Badeprothese hier zum Behinderungsausgleich nicht erforderlich ist.

Dieser in § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V als 3. Variante genannte Zweck (vgl jetzt auch § 31 Abs 1 Nr 3 SGB IX) eines

von der gesetzlichen Krankenkasse zu leistenden Hilfsmittels hat zweierlei Bedeutung:

a) Im Vordergrund steht der Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktion selbst. Bei diesem

unmittelbaren Behinderungsausgleich gilt das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits,

und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts. Die

gesonderte Prüfung, ob ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betroffen ist, entfällt, weil sich die

unmittelbar auszugleichende Funktionsbeeinträchtigung selbst immer schon auf ein Grundbedürfnis bezieht; die

Erhaltung bzw Wiederherstellung einer Körperfunktion ist als solche ein Grundbedürfnis. Dabei kann die Versorgung

mit einem fortschrittlichen, technisch weiterentwickelten Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der

bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im

Sinne des Gleichziehens mit einem nicht behinderten Menschen erreicht ist (BSGE 93, 183 = SozR 4-2500 § 33 Nr 8,

jeweils RdNr 4 - C-leg-Prothese). Die Wirtschaftlichkeit eines dem unmittelbaren Behinderungsausgleich dienenden

Hilfsmittels ist grundsätzlich zu unterstellen und erst zu prüfen, wenn zwei tatsächlich gleichwertige, aber

unterschiedlich teure Hilfsmittel zur Wahl stehen.

b) Daneben können Hilfsmittel den Zweck haben, die direkten und indirekten Folgen der Behinderung auszugleichen

(sog mittelbarer Behinderungsausgleich). In diesem Rahmen ist die GKV allerdings nur für den Basisausgleich der

Folgen der Behinderung eintrittspflichtig. Es geht hier nicht um einen Ausgleich im Sinne des vollständigen

Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten eines gesunden Menschen. Denn Aufgabe der GKV ist in

allen Fällen allein die medizinische Rehabilitation (vgl § 1 SGB V sowie § 6 Abs 1 Nr 1 iVm § 5 Nr 1 und 3 SGB IX),

also die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen einschließlich der

Sicherung des Behandlungserfolges, um ein selbstständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags

meistern zu können. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation ist hingegen Aufgabe anderer

Sozialleistungssysteme. Ein Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich ist von der GKV daher nur zu

gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit

ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft. Nach ständiger Rechtsprechung gehören zu den

allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens das Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören,

Nahrungsaufnehmen, Ausscheiden, die elementare Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie das Erschließen

eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums (BSGE 93, 176, 180 = SozR 4-2500 § 33 Nr 7; BSGE 91, 60, 63

= SozR 4-2500 § 33 Nr 3; BSG SozR 3-3300 § 14 Nr 14; stRspr). Zum Grundbedürfnis der Erschließung eines

geistigen Freiraums gehört ua die Aufnahme von Informationen, die Kommunikation mit anderen Menschen sowie das

Erlernen eines lebensnotwendigen Grundwissens bzw eines Schulwissens (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 29 und 46;

BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 11 RdNr 18). Zum körperlichen Freiraum gehört - im Sinne eines Basisausgleichs der

eingeschränkten Bewegungsfreiheit - die Fähigkeit, sich in der eigenen Wohnung zu bewegen und die Wohnung zu

verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang "an die frische Luft zu kommen" oder um die - üblicherweise im

Nahbereich der Wohnung liegenden - Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind (zB

Supermarkt, Arzt, Apotheke, Geldinstitut, Post), nicht aber die Bewegung außerhalb dieses Nahbereichs. Soweit

überhaupt die Frage eines größeren Radius über das zu Fuß Erreichbare hinaus aufgeworfen worden ist, sind schon

immer zusätzliche qualitative Momente verlangt worden (vgl BSGE 93, 176, 180 = SozR 4-2500 § 33 Nr 7 -

Erreichbarkeit ambulanter medizinischer Versorgung für Wachkomapatientin; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 27 - Rollstuhl-

Bike für Jugendliche; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 46 - behindertengerechtes Dreirad; BSG SozR 2200 § 182b Nr 13 -

Faltrollstuhl).

c) Dem Gegenstand nach besteht für den unmittelbaren ebenso wie für den mittelbaren Behinderungsausgleich

Anspruch auf die im Einzelfall ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Hilfsmittelversorgung, nicht jedoch auf

eine Optimalversorgung. Deshalb besteht kein Anspruch auf ein teureres Hilfsmittel, soweit die kostengünstigere

Versorgung für den angestrebten Nachteilsausgleich funktionell in gleicher Weise geeignet ist (vgl BSG SozR 3-2500

§ 33 Nr 26 S 153; stRspr); andernfalls sind die Mehrkosten gemäß § 33 Abs 1 Satz 5 SGB V (ebenso § 31 Abs 3

SGB IX) von dem Versicherten selbst zu tragen. Demgemäß haben die Krankenkassen nicht für solche

"Innovationen" aufzukommen, die keine wesentlichen Gebrauchsvorteile für den Versicherten bewirken, sondern sich

auf einen bloß besseren Komfort im Gebrauch oder eine bessere Optik beschränken (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 44;

BSGE 93, 183, 188 = SozR 4-2500 § 33 Nr 8).

5. Vor dem Hintergrund dieser Grundsätze über die Hilfsmittelversorgung im Rahmen der GKV beim unmittelbaren und

mittelbaren Behinderungsausgleich (3. Variante des § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V und § 31 Abs 1 Nr 3 SGB IX) wird

deutlich, dass die Beklagte und die Vorinstanzen einen unrichtigen rechtlichen Ansatz gewählt haben. Sie haben die

Ablehnung des Leistungsantrages des Klägers damit begründet, dass die salzwasserfeste Badeprothese dazu dienen

solle, dem Kläger den regelmäßigen Besuch eines Salzwasser-Schwimmbads sowie das Baden in der Ostsee zu

ermöglichen; die Sportausübung und sonstige Freizeitaktivitäten zählten aber gerade nicht zu den allgemeinen

Grundbedürfnissen des täglichen Lebens. Damit haben sie fälschlich die Grundsätze des mittelbaren

Behinderungsausgleichs angewandt, obgleich hier die Grundsätze des unmittelbaren Behinderungsausgleichs

heranzuziehen sind.

Beinamputierte Versicherte, die mit einer normalen Laufprothese versorgt sind, können von der Krankenkasse die

zusätzliche Versorgung mit einer wasserfesten Prothese (Badeprothese, Schwimmprothese) verlangen, um sich zu

Hause in Bad und Dusche sowie außerhalb der Wohnung im Schwimmbad sicher und ohne Gefahr der Beschädigung

der regelmäßig nicht wasserfesten Alltagsprothese bewegen zu können. Maßgeblich ist, dass eine Badeprothese -

anders als die Beklagte und das LSG angenommen haben - dem unmittelbaren Behinderungsausgleich

beinamputierter Versicherter dient und ihnen im heimischen Nassbereich sowie im Schwimmbad ein sicheres Gehen

und Stehen ermöglicht. Dabei kommt es nicht darauf an, dass der Besuch eines Schwimmbades einer sportlichen

Betätigung bzw einer Freizeitbeschäftigung dient (Schwimmen, Wassergymnastik) und solche Aktivitäten nicht zu den

allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens gehören. Dem Anspruch auf Versorgung mit einer Badeprothese

kann auch nicht entgegengehalten werden, dass es am Markt Kunststoff-Überzüge gibt, die über die vorhandene

Alltagsprothese zu ziehen sind und diese vor Wasserschäden schützen. Dabei handelt es sich nicht um eine in

vollem Umfang gleichwertige Versorgungsalternative (vgl dazu Näheres im Urteil des erkennenden Senats vom

25.6.2009 - B 3 KR 2/08 R -, zur Veröffentlichung in SozR bestimmt).

a) Beinprothesen sind Körperersatzstücke gemäß § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V. Sie dienen dem unmittelbaren Ersatz

des fehlenden Körperteils und dessen ausgefallener Funktion. Sie sind auf den Ausgleich der Behinderung selbst

gerichtet und dienen der medizinischen Rehabilitation, ohne dass zusätzlich die Erfüllung eines allgemeinen

Grundbedürfnisses des täglichen Lebens zu prüfen ist, wie es bei Hilfsmitteln erforderlich wäre, die nur die direkten

und indirekten Folgen einer Behinderung ausgleichen sollen. Bei einer Beinprothese geht es um das Grundbedürfnis

auf möglichst sicheres, gefahrloses Gehen und Stehen, wie es bei nicht behinderten Menschen durch die Funktion der

Beine gewährleistet ist. Diese Funktion muss in möglichst weitgehender Weise ausgeglichen werden (BSGE 93, 183

= SozR 4-2500 § 33 Nr 8 - C-leg-Prothese).

b) Hieran ist anzuknüpfen, wenn es um die Versorgung mit einer Badeprothese geht. Die normale Beinprothese hat

einen Gebrauchsnachteil, weil sie nicht dort zu verwenden ist, wo der Benutzer beim Gehen und Stehen mit Wasser in

Kontakt kommt. Durch den Kontakt mit Wasser besteht die große Gefahr einer Beschädigung, sodass die Beklagte

zur Reparatur bzw zum Einsatz verpflichtet wäre, was erhebliche Kosten verursacht. Außerdem ist der Fuß einer

normalen Laufprothese so ausgelegt, dass er mit Schuhen getragen wird. Im Schwimmbad ist das Tragen von

Straßenschuhen in aller Regel verboten. Ohne Schuhe besteht eine besondere Rutschgefahr. Unterarmgehstützen

bieten nicht den gleichen Halt wie eine Beinprothese und sind für die Gang- und Standsicherheit nur ergänzend

heranzuziehen. Die normale Laufprothese ist beim Aufenthalt in und am Wasser (Schwimmbad, Fluss, See)

ungeeignet. Dieser Gebrauchsnachteil wird durch die zusätzliche Ausstattung mit einer Badeprothese kompensiert.

Die Badeprothese gleicht praktisch das Funktionsdefizit der Alltagsprothese im Nassbereich aus.

c) Nicht abzustellen ist auf das Schwimmen als Freizeitbetätigung. Wie bereits ausgeführt, dient die Badeprothese

dem unmittelbaren Behinderungsausgleich beinamputierter Versicherter und ermöglicht ihnen im heimischen

Nassbereich sowie im Schwimmbad ein sicheres Gehen und Stehen; auf die Frage, ob ein Grundbedürfnis betroffen

ist, kommt es mithin nicht an. Darüber hinaus stellt die Ausübung von sportlichen Aktivitäten aber auch kein

allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens dar; dies gilt für den Freizeit- und Berufssport gleichermaßen. Es

ist deshalb nicht von Bedeutung, dass dem Freizeitsport und insbesondere dem Schwimmen in der Regel eine

gesundheitsfördernde Wirkung zukommt und beinamputierte Menschen von den Vorteilen des Schwimmens

besonders profitieren. Zudem ist zu berücksichtigen, dass man mit einer Badeprothese zwar schwimmen kann, viele

Betroffene auf das Anlegen der Prothese beim Schwimmen aber verzichten, weil sie wegen des Auftriebs eher

hinderlich ist.

d) Soweit nach der früheren Rechtsprechung (BSG, Urteil vom 10.10.1979 - 3 RK 30/79 - SozR 2200 § 182 Nr 55) der

Anspruch auf Versorgung mit einer Badeprothese auch auf die "Bedeutung des Schwimmens für die Gesunderhaltung

im Allgemeinen und des Versehrtenschwimmsports für die körperliche Ertüchtigung des behinderten Versicherten im

Besonderen" gestützt worden ist, stellt der Senat fest, dass dieser Aspekt weder der heutigen Lebenswirklichkeit

entspricht noch in der Sache entscheidungserhebliche Bedeutung besitzt. Etwas anderes kann allerdings bei

vertragsärztlich verordneter sportlicher Betätigung als ergänzende Leistung zur medizinischen Rehabilitation nach §

44 SGB IX gelten, nämlich beim sog Reha-Sport (§ 44 Abs 1 Nr 3 SGB IX) und beim Funktionstraining (§ 44 Abs 1 Nr

4 SGB IX). Nach der "Rahmenvereinbarung über den Reha-Sport und das Funktionstraining" vom 1.1.2007

(abgedruckt unter http://www.kbv.de/themen/2610.html) gehört zu den Reha-Sportarten das Schwimmen (Ziffer 5.1)

und zu den Funktionstrainingsarten die Wassergymnastik (Ziffer 6). Die dazu erforderlichen Hilfsmittel werden nach

den geltenden gesetzlichen Bestimmungen erbracht (Ziffer 17.3). Eine dafür erforderliche vertragsärztliche Verordnung

liegt hier aber nicht vor.

e) Im häuslichen Bereich (Bad, Dusche) muss sich ein Versicherter nicht auf Badewannenlifter, Duschhocker,

Unterarmgehstützen und rutschfeste Matten verweisen lassen. Der unmittelbare Behinderungsausgleich durch ein

Körperersatzstück hat Vorrang gegenüber einem nur mittelbaren Ausgleich. Die genannten weiteren Hilfsmittel sind,

soweit erforderlich, nur ergänzend zur Verfügung zu stellen, soweit es sich nicht - wie die rutschfesten Matten - um

allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens handelt.

Der Vorrang des unmittelbaren Behinderungsausgleichs vor dem mittelbaren lässt sich auch aus dem

Benachteiligungsverbot für behinderte Menschen (Art 3 Abs 3 Satz 2 GG) und aus dem Gebot gleichberechtigter

Selbstbestimmung und Teilhabe am Leben in der Gesellschaft (§ 1 SGB IX) ableiten. Außerdem ist in diesem

Zusammenhang bei berechtigten Anliegen das Wunsch- und Wahlrecht der Versicherten nach § 9 SGB IX zu

berücksichtigen.

6. Der danach gegebene Anspruch eines beinamputierten Versicherten auf Versorgung mit einer Badeprothese wird

durch die Bereitstellung einer normalen (süßwasserfesten) Prothese erfüllt. Das Funktionsdefizit einer Alltagsprothese

ist dadurch im häuslichen Nassbereich vollständig und im außerhäuslichen Bereich im Wesentlichen erfüllt, weil es

den Aufenthalt in herkömmlichen Schwimmbädern ermöglicht. Nicht geeignet ist eine süßwasserfeste Badeprothese

lediglich für den Aufenthalt im und am Salzwasser, also in Salzwasser-Schwimmbädern und am Meer. Einen

Ausgleich dieses Gebrauchsnachteils der ihm zur Verfügung gestellten Badeprothese kann der Kläger jedoch nicht

verlangen. Entscheidend ist insoweit, dass die salzwasserfeste Badeprothese dem Kläger nicht - wie bei der normalen

Badeprothese - in erster Linie das gefahrlose Gehen und Stehen in Nassbereichen innerhalb und außerhalb der

Wohnung überhaupt erst ermöglichen soll, sondern der Aufenthalt in einer ganz speziellen Umgebung im Vordergrund

steht.

In solchen Konstellationen kommt es maßgeblich darauf an, ob die jeweilige "Zusatzfunktion" eines - in der

Grundausführung dem unmittelbaren Behinderungsausgleich dienenden - Hilfsmittels (hier: die Salzwasserfestigkeit)

notwendig ist, den besonderen Bedürfnissen eines behinderten Menschen zur Bewältigung seines Alltags unter

Berücksichtigung der speziellen Grundsätze und Gebote des SGB IX Rechnung zu tragen. Dies ist hier zu verneinen.

Es geht lediglich um eine marginale Einschränkung der Alltagsgestaltung, die dem Kläger zuzumuten ist, weil sie

weder seine Selbstbestimmung noch seine gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft fühlbar

beeinträchtigt und der Gebrauchsnachteil durch einen vom Versicherten zu tragenden Mehrkostenanteil (§ 33 Abs 1

Satz 5 SGB V und § 31 Abs 3 SGB IX) vermieden werden kann.

a) Ein längerer jährlicher Erholungsurlaub ist zwar als Grundbedürfnis eines Menschen anerkannt. Die GKV hat aber

nicht für bestimmte Arten einzustehen, den Urlaub zu verbringen. Einem Versicherten ist zuzumuten, sich bei der

Urlaubsplanung auf die vorhandenen Hilfsmittel einzustellen, hier: den Urlaub nicht am Meer zu verbringen, sondern

an einem anderen Ort, beispielsweise an einem Binnensee (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 23: kein Anspruch auf ein

notwendiges Zusatzteil für das Beatmungsgerät eines Schlafapnoe-Patienten zur Benutzung im Wohnmobil).

b) Dass Väter mit ihren Kindern ins Schwimmbad gehen, ist normaler Teil der Alltagsbewältigung. Dies muss auch

behinderten Vätern mit Blick auf § 1 Satz 1 und § 9 Abs 1 Satz 3 SGB IX ermöglicht werden. Das ist hier aber durch

die Ausstattung des Klägers mit der normalen Badeprothese auch geschehen, weil das sichere Gehen und Stehen in

und am Wasser - und zusätzlich sogar das Schwimmen - gewährleistet sind.

c) Aber auch bei der Bewältigung des Alltags, also außerhalb des Urlaubs, ist einem Versicherten zumutbar, auf die

vorhandenen Hilfsmittel zurückzugreifen. Nicht jede Form der Freizeitbeschäftigung muss auf Kosten der

Versichertengemeinschaft der GKV ermöglicht werden. Dazu gehört der Aufenthalt im und am Salzwasser, sei es in

einem Salzwasserthermalbad oder im Urlaub am Meer. Es ist zumutbar, das Salzwasser zu meiden und sich auf den

Aufenthalt im Süßwasserbereich zu beschränken. Ein Versicherter, der diesen zumutbaren Gebrauchsnachteil einer

normalen Badeprothese nicht hinnehmen möchte und eine salzwasserfeste Badeprothese benutzen will, hat die

dadurch entstehenden Mehrkosten selbst zu tragen (§ 33 Abs 1 Satz 5 SGB V und § 31 Abs 3 SGB IX). Die Beklagte

hat dem Rechnung getragen, indem sie dem Kläger angeboten hat, sich an den Anschaffungskosten für eine

salzwasserfeste Badeprothese in Höhe der Kosten einer normalen Ausführung zu beteiligen.

7. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.