Urteil des BSG, Az. B 2 U 21/12 R

BSG: Kostenerstattungsstreit zwischen einer privaten Krankenversicherung und einem gesetzlichen Unfallversicherungsträger, öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch, ungerechtfertigte Bereicherung
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 3.4.2014, B 2 U 21/12 R
Kostenerstattungsstreit zwischen einer privaten Krankenversicherung und einem gesetzlichen
Unfallversicherungsträger - öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch - ungerechtfertigte
Bereicherung - Vermehrung fremden Vermögens - nachträgliche Tilgungsbestimmung -
Befreiung von der Leistungspflicht - Entreicherung - Notwendigkeit der Heilbehandlung -
Geschäftsführung ohne Auftrag - Abtretung - gesetzlicher Forderungsübergang - Kongruenz
Tenor
Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 8. Juni 2012
aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das
Sozialgericht zurückverwiesen.
Der Streitwert wird auf 101 749,12 Euro festgesetzt.
Tatbestand
1 Die Klägerin begehrt als privates Krankenversicherungsunternehmen von der Beklagten die
Erstattung von Aufwendungen, die sie aufgrund eines Krankenvollversicherungsvertrages
dem Versicherungsnehmer K. G. (G.) für Heilbehandlungsmaßnahmen und Hilfsmittel
erbracht hat.
2 Der Versicherungsnehmer G. betreibt ein Fahrradgeschäft. Er verunglückte am 6.2.2010 bei
einer Testfahrt mit einem Mountainbike auf der Insel Teneriffa schwer. Die Beklagte lehnte
gegenüber G. zunächst eine "Entschädigung" des Unfalls ab, weil der Aufenthalt auf
Teneriffa im Wesentlichen durch private Tätigkeiten geprägt und nicht betrieblich bedingt
gewesen sei (Bescheid vom 16.4.2010). Daraufhin beglich die Klägerin die ihr für die
Krankenhausbehandlung des G. und dessen Versorgung mit Hilfsmitteln in Rechnung
gestellten Kosten.
3 Auf den Widerspruch des G. erkannte die Beklagte sodann den Unfall vom 6.2.2010 als
Arbeitsunfall an (Bescheid vom 1.9.2010). Am 8.12.2010 trat dieser seine "Ansprüche auf
Erstattung sämtlicher Krankheitskosten" gegen die Beklagte aufgrund seines Unfalls an die
Klägerin ab. Die Klägerin forderte die Beklagte zuletzt mit Schreiben vom 28.2.2011
erfolglos auf, die Behandlungskosten zu erstatten. Sie erhob daraufhin am 25.7.2011 Klage.
4 Das SG Köln hat die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, eine
Kostenerstattungspflicht der Beklagten bestehe nicht. Ein Ausgleichsanspruch nach § 102
SGB X scheitere daran, dass die Klägerin kein Träger der gesetzlichen
Krankenversicherung sei. Auch das Gesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) sei nicht
einschlägig. Für eine analoge Anwendung des § 13 Abs 3 SGB V fehle es an einer
Regelungslücke. Einem Anspruch aus Geschäftsführung ohne Auftrag (GoA) stehe
entgegen, dass die Klägerin die Rechnungen in Erfüllung ihrer vertraglichen
Leistungsverpflichtung gegenüber G. beglichen und damit kein fremdes Geschäft habe
besorgen wollen. Die Voraussetzungen eines Bereicherungsanspruchs nach § 812 Abs 1
Satz 1 BGB seien ebenfalls nicht erfüllt. Die Beklagte habe als vermögenswerten Vorteil
zwar die Befreiung von einer Verbindlichkeit, nicht aber eine ausgleichspflichtige Leistung
von der Klägerin erlangt. Zudem ergebe sich aus § 5 Abs 3 der Musterbedingungen 1994
zur Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 94) ein
Rückgriffsrecht des Versicherers gegenüber seinen Versicherten.
5 Mit der vom SG zugelassenen Sprungrevision rügt die Klägerin die Verletzung der § 86
VVG, § 13 Abs 3 SGB V, § 683 Satz 1 BGB sowie des § 812 Abs 1 Satz 1 BGB. Der mit der
rechtswidrigen Ablehnung eines Arbeitsunfalles entstandene Kostenerstattungsanspruch
des G. gegenüber der Beklagten nach § 13 Abs 3 SGB V sei nach § 86 VVG auf den
Versicherer übergegangen. Zudem sei dieser Anspruch wirksam abgetreten worden. Mit
den Zahlungen an G. sei zumindest auch ein fremdes Geschäft iS einer GoA besorgt
worden. Außerdem bestehe ein Bereicherungsanspruch. Die Beklagte sei durch die
Leistungserbringung aufgrund des Krankenvollversicherungsvertrages von ihren eigenen
Verbindlichkeiten befreit worden und habe damit einen vermögenswerten Vorteil erlangt.
Für die Vermögensverschiebung fehle es wegen der Subsidiaritätsklausel des § 5 Abs 3
MB/KK 94 an einem rechtfertigenden Grund.
6 Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 8. Juni 2012 aufzuheben und die Beklagte zu
verurteilen, an sie 101 749,12 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über
dem Basiszinssatz seit dem 25. Juli 2011 zu zahlen.
7 Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
8 Sie hält die angegriffene Entscheidung für zutreffend. Ansprüche aus der gesetzlichen
Unfallversicherung würden vom Forderungsübergang des § 86 VVG nicht erfasst. Der
bereicherungsrechtlich allein in Betracht kommenden Leistungskondiktion stehe entgegen,
dass die Klägerin aufgrund des privaten Versicherungsvertrages eine bewusste
Zuwendung gegenüber G. vorgenommen habe. Deren vertragliche Leistungspflicht sei über
§ 5 Abs 3 MB/KK 94 auch nicht nachträglich entfallen.
Entscheidungsgründe
9 Die zulässige Sprungrevision ist iS der Aufhebung des angefochtenen Urteils und
Zurückverweisung der Sache an das SG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung
begründet (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG). Entgegen der Rechtsansicht des SG steht der
Klägerin ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch dem Grunde nach zu, weil sie die
Beklagte mit der Kostenübernahme ohne Rechtsgrund bereichert hat. Die vom SG
festgestellten Tatsachen reichen allerdings für eine abschließende Entscheidung über die
Höhe des von der Klägerin geltend gemachten Zahlungsanspruchs nicht aus.
10 1. Für den hier geltend gemachten Erstattungs- und Zinsanspruch ist der Rechtsweg zu
den Sozialgerichten schon wegen der Bindung des Revisionsgerichts nach § 17a Abs 5
GVG an die Rechtswegbestimmung durch das SG eröffnet. Abgesehen davon hat sich das
SG zu Recht auf § 51 Abs 1 Nr 3 SGG gestützt, wonach die Gerichte der
Sozialgerichtsbarkeit über öffentlich-rechtliche Streitigkeiten in Angelegenheiten der
gesetzlichen Unfallversicherung mit Ausnahme der Streitigkeiten aufgrund der
Überwachung der Maßnahmen zur Prävention durch die Träger der gesetzlichen
Unfallversicherung entscheiden. Die Klägerin macht die Erstattung von Aufwendungen für
eine stationäre Behandlung des G. und dessen Versorgung mit Hilfsmitteln geltend, auf
die Versicherte infolge eines Arbeitsunfalles gegenüber dem zuständigen
Unfallversicherungsträger nach § 26 Abs 1 Satz 1 iVm § 27 Abs 1 Nr 4 und 6 SGB VII
Anspruch haben. Das Streitverhältnis ist damit dem gesetzlichen Unfallversicherungsrecht
zuzuordnen.
11 Die auf Zahlung von Aufwendungsersatz gerichtete (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs
5 SGG ist statthaft und zulässig. Die Beklagte ist weder berechtigt noch verpflichtet, über
das Bestehen und die Höhe des geltend gemachten öffentlich-rechtlichen
Zahlungsanspruchs durch Verwaltungsakt gegenüber der Klägerin zu entscheiden. Eine
ausdrückliche Ermächtigung hierzu ist weder durch Gesetz noch aufgrund eines Gesetzes
bestimmt. Besondere Sachentscheidungsvoraussetzungen sind daher nicht zu beachten.
Damit war weder ein Vorverfahren durchzuführen noch eine Klagefrist einzuhalten.
12 Die Klage ist auch dem Grunde nach begründet. Die Klägerin kann sich zwar nicht auf den
geltend gemachten Kostenerstattungsanspruch des § 13 Abs 3 SGB V berufen, und zwar
weder aus abgetretenem Recht (dazu 2.) noch aufgrund eines gesetzlichen
Forderungsübergangs (dazu 3.). Als Rechtsgrundlage kommt auch nicht § 683 BGB in
analoger Anwendung wegen einer öffentlich-rechtlichen GoA in Betracht (dazu 4.). Der
Klägerin steht wegen der an die Beklagte ohne Rechtsgrund erbrachten Zahlungen aber
ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch dem Grunde nach zu (dazu 5.). Dem stehen
die Rechtsgedanken der § 818 Abs 3 und § 814 BGB nicht entgegen (dazu 6.). Allerdings
kann aufgrund fehlender Feststellungen des SG nicht abschließend beurteilt werden, in
welcher Höhe die Beklagte Aufwendungen erspart hat (dazu 7.).
13 2. Ein Anspruch der Klägerin aus abgetretenem Recht besteht nicht, denn sie hat mit der
Abtretung der "Ansprüche auf Erstattung sämtlicher Krankheitskosten" durch G. nicht die
Befugnis erlangt, einen Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 SGB V prozessual zu
verfolgen. § 53 Abs 2 SGB I schließt die Abtretung eines solchen Anspruchs zwar nicht
aus, soweit es sich um einen bezifferten Erstattungsbetrag handelt. Die Abtretung erstreckt
sich aber im Rahmen eines Sozialrechtsverhältnisses nicht auf das Recht, den
Kostenerstattungsanspruch im Verwaltungs- oder Gerichtsverfahren feststellen zu lassen.
14 Nach § 53 Abs 1 SGB I können Ansprüche auf Dienst- und Sachleistungen weder
übertragen noch verpfändet werden. Gemäß § 26 Abs 1 Satz 1 SGB VII haben Versicherte
nach Maßgabe der folgenden Vorschriften und unter Beachtung des SGB IX Anspruch auf
ua Heilbehandlung einschließlich Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Diese
Leistungen sind nach § 26 Abs 4 Satz 2 SGB VII als Sach- und Dienstleistungen zur
Verfügung zu stellen und daher als "Naturalleistung" zu gewähren, soweit das SGB VII
oder SGB IX keine Abweichungen vorsehen. Übertragbar sind allerdings unter
Berücksichtigung der weiteren Voraussetzungen des § 53 Abs 2 SGB I Ansprüche auf
Geldleistungen. Der Kostenerstattungsanspruch des § 13 Abs 3 SGB V, der an die Stelle
des Naturalleistungsanspruchs tritt, ist auf Geldleistungen gerichtet (BSG vom 3.7.2012 - B
1 KR 6/11 R - BSGE 111, 137 = SozR 4-2500 § 13 Nr 25, RdNr 10 mwN) und damit
grundsätzlich abtretbar (BSG vom 18.7.2006 - B 1 KR 24/05 R - BSGE 97, 6 = SozR 4-
2500 § 13 Nr 9, RdNr 13 mwN).
15 § 13 Abs 3 SGB V ist in der gesetzlichen Unfallversicherung auch entsprechend
anwendbar, weil hierdurch eine in diesem Sozialversicherungszweig hinsichtlich der
Kostenerstattung bestehende Regelungslücke sachgerecht ausgefüllt wird (BSG vom
20.3.2007 - B 2 U 38/05 R - SozR 4-1300 § 48 Nr 10 RdNr 13 mwN). Danach hat der
Unfallversicherungsträger, der eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen
konnte oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat, dem Verletzten die Kosten einer von
ihm selbst getragenen notwendigen Heilbehandlung oder Rehabilitation zu erstatten.
16 Es kann aber dahingestellt bleiben, ob vorliegend die Voraussetzungen des
Kostenerstattungsanspruchs nach § 13 Abs 3 SGB V erfüllt sind und dessen Abtretbarkeit
iS des § 53 Abs 2 oder 3 SGB I gegeben ist. Der Senat braucht auch nicht zu entscheiden,
ob die von G. erklärte Abtretung der "Ansprüche auf Erstattung sämtlicher
Krankheitskosten" hinreichend bestimmt und damit wirksam vereinbart worden ist. Eine
Abtretung genügt nur dann dem Bestimmtheitserfordernis, wenn die betreffende Forderung
und ihr Rechtsgrund so genau bezeichnet sind, dass bei verständiger Auslegung
unzweifelhaft feststeht, welche Forderung Gegenstand der Zwangsvollstreckung sein soll
(BSG vom 19.3.1992 - 7 RAr 26/91 - BSGE 70, 186, 192 = SozR 3-1200 § 53 Nr 4, S 22).
Denn auch bei einer ordnungsgemäßen Abtretung eines Kostenerstattungsanspruchs
nach § 13 Abs 3 SGB V ist jedenfalls nur das Recht auf Auszahlung des festgestellten und
damit bezifferten Erstattungsbetrages abtretbar, nicht aber zugleich die Befugnis, einen
darauf gerichteten Anspruch prozessual zu verfolgen. Durch den Anspruchsübergang tritt
im Geltungsbereich des Sozialgesetzbuchs der Abtretungsempfänger nicht in die gesamte
Rechtsstellung des Abtretenden aus dem Sozialrechtsverhältnis ein. Anders als im
Bürgerlichen Recht ist im Sozialrecht mit der Abtretung keine umfassende
Neubestimmung der Gläubigerstellung verbunden. Um dem besonderen Schutzbedürfnis
der Sozialleistungsberechtigten und ihrer Einbindung in spezifische Mitwirkungslasten (§§
60 ff SGB I) Rechnung zu tragen, wird dem Abtretungsempfänger aus dem
Gesamtkomplex der das Sozialrechtsverhältnis prägenden Rechtsbeziehungen nur ein auf
die Auszahlung begrenzter Anspruch übertragen, ohne dass sich der Inhalt des zugrunde
liegenden Rechts verändert (BSG vom 3.7.2012 - B 1 KR 6/11 R - BSGE 111, 137 = SozR
4-2500 § 13 Nr 25, RdNr 9, und vom 18.7.2006 - B 1 KR 24/05 R - BSGE 97, 6 = SozR 4-
2500 § 13 Nr 9, RdNr 14 mwN). Dieser Rechtsprechung des 1. Senats des BSG schließt
sich der erkennende Senat an. Die damit für das Sozialrechtsverhältnis geltende
Beschränkung einer Abtretung auf bezifferte Geldforderungen schließt die
Geltendmachung eines - wie hier - noch nicht festgestellten Kostenerstattungsanspruchs
durch den Abtretungsempfänger - hier die Klägerin - aus.
17 3. Einen uneingeschränkten Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 SGB V hat die
Klägerin auch nicht im Wege des gesetzlichen Forderungsübergangs gemäß § 86 Abs 1
Satz 1 iVm § 194 Abs 1 VVG erworben.
18 Steht einem Versicherungsnehmer ein Ersatzanspruch gegen einen Dritten zu, geht dieser
Anspruch nach § 86 Abs 1 Satz 1 VVG auf den Versicherer über, soweit der Versicherer
den Schaden ersetzt. Diese Regelung ist über § 194 Abs 1 Satz 1 VVG auch für die
private Krankenversicherung maßgebend, soweit der Krankenversicherungsschutz nach
den Grundsätzen der Schadensversicherung gewährt wird. Voraussetzung für den
gesetzlichen Forderungsübergang ist ua eine Kongruenz zwischen der Leistung des
Versicherers und dem Ersatzanspruch des Versicherungsnehmers (OLG Frankfurt/M vom
6.11.2002 - 23 U 17/02 - juris RdNr 2 mwN). Der Rechtsübergang erfasst Ansprüche, die
dem Ausgleich des dem Versicherungsnehmer entstandenen Schadens dienen. Ob ein
noch nicht festgestellter Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 SGB V in einer
solchen Kongruenz zu den von der Klägerin erbrachten Leistungen steht, kann der Senat
aus denselben Gründen offen lassen, die bereits soeben (unter 2.) im Zusammenhang mit
der Abtretung nach § 53 SGB I dargelegt wurden. Der Erstattungsanspruch nach § 13 Abs
3 SGB V ist schon deshalb nicht übergangsfähig, weil - ebenso wie bei der Abtretung - das
aus dem Sozialrechtsverhältnis resultierende besondere Schutzbedürfnis des
Sozialleistungsberechtigten den Verlust seines Rechts auf Feststellung eines
vermeintlichen Kostenerstattungsanspruchs im Verwaltungs- oder Gerichtsverfahren auch
durch gesetzlichen Forderungsübergang verbietet. § 86 Abs 1 Satz 1 VVG bezweckt
zweierlei. Einerseits soll der zur Leistung verpflichtete Dritte keinen Vorteil durch die
Leistung des Versicherers erzielen und nicht von seiner Verpflichtung befreit werden.
Andererseits soll eine Bereicherung des Berechtigten und Versicherungsnehmers durch
einen doppelten Leistungsbezug verhindert werden. Der gesetzlich vorgesehene
Forderungsübergang zielt aber ebenso wenig wie die grundsätzlich nach § 53 Abs 2 SGB
I zulässige Abtretung darauf ab, den Sozialleistungsberechtigten aus dem gesamten
Sozialrechtsverhältnis zu verdrängen und ihn durch einen neuen Gläubiger zu ersetzen.
Denn ansonsten würde der sozialrechtliche Anspruch auch inhaltlich verändert (vgl BSG
vom 18.7.2006 - B 1 KR 24/05 R - BSGE 97, 6 = SozR 4-2500 § 13 Nr 9, RdNr 14 mwN).
19 4. Der geltend gemachte Zahlungsanspruch lässt sich ferner nicht aus den Vorschriften
über eine GoA gemäß §§ 677 ff BGB ableiten, die im öffentlichen Recht entsprechend
anzuwenden sind (BSG vom 27.6.1990 - 5 RJ 39/89 - BSGE 67, 100, 101 = SozR 3-7610
§ 683 Nr 1, S 2 mwN). Für den Bereich der Sozialversicherung gilt dies jedenfalls dann,
wenn der Geschäftsführer - wie hier die Klägerin - kein Leistungsträger iS der §§ 102 ff
SGB X ist, mithin ein Erstattungsanspruch nach diesen Bestimmungen ausscheidet, und
der Geschäftsführer mit der Geschäftsführung eine Aufgabe eines sozialrechtlichen
Leistungsträgers übernommen hat (BSG vom 17.11.1999 - B 6 KA 14/99 R - SozR 3-2500
§ 75 Nr 11 S 56 mwN). Die öffentlich-rechtliche Natur der GoA ergibt sich hier daraus,
dass die Klägerin die Kosten für Heilbehandlungsmaßnahmen und Hilfsmittel
übernommen hat, die von der Beklagten als zuständiger Unfallversicherungsträger als
Sachleistung zur Verfügung zu stellen sind (§ 26 Abs 1 Satz 1, Abs 4 Satz 2, § 27 Abs 1 Nr
4 und 6 SGB VII). An besonderen Bestimmungen, die das Verhältnis zwischen
Geschäftsführer und Geschäftsherrn abweichend regeln, die den Handelnden zum
unentgeltlichen Tätigwerden verpflichten oder die einen Rückgriff auf die Grundsätze über
die GoA nicht erlauben, fehlt es im vorliegenden Verfahren (vgl BSG aaO). Allerdings ist
die Voraussetzung, dass die Klägerin ein fremdes Geschäft führte, als sie die Zahlungen
an G. erbrachte, nicht erfüllt.
20 Nach § 677 BGB liegt eine GoA vor, wenn jemand ein Geschäft für einen anderen besorgt,
ohne von ihm beauftragt oder ihm gegenüber sonst dazu berechtigt zu sein. Der
Geschäftsführer kann gemäß § 683 BGB wie ein Beauftragter (§ 670 BGB) Ersatz seiner
Aufwendungen verlangen, wenn die Übernahme der Geschäftsführung dem Interesse und
dem wirklichen oder dem mutmaßlichen Willen des Geschäftsherrn entspricht. An der
damit erforderlichen Fremdgeschäftsführung fehlt es hier, weil die Klägerin mit der
Kostenübernahme eine aus dem Krankenversicherungsvertrag resultierende eigene
Verbindlichkeit gegenüber ihrem Versicherungsnehmer G. erfüllte. Bei einem solch
objektiv eigenen Geschäft kann nur dann eine Geschäftsführung für einen anderen
vorliegen, wenn der Wille des Geschäftsführers zur vornehmlichen Wahrnehmung fremder
Interessen nach außen hinreichend deutlich in Erscheinung tritt (BGH vom 3.3.2009 - XI
ZR 41/08 - NJW 2009, 1879, 1881 f). Für einen derartigen Fremdgeschäftsführungswillen
der Klägerin ist hier nichts ersichtlich.
21 5. Der Klägerin steht jedoch dem Grunde nach ein öffentlich-rechtlicher
Erstattungsanspruch zu. Da hier - wie bereits ausgeführt - die Rechtsbeziehungen
zwischen den Beteiligten öffentlich-rechtlich geprägt sind, tritt an die Stelle des
zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs nach § 812 BGB der öffentlich-rechtliche
Erstattungsanspruch (BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-
5560 § 17b Nr 2, RdNr 9).
22 Der im öffentlichen Recht auch ohne ausdrückliche Normierung seit langem zumindest
gewohnheitsrechtlich anerkannte öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch (vgl nur BSG
vom 30.1.1962 - 2 RU 219/59 - BSGE 16, 151, 156 = SozR Nr 1 zu § 28 BVG mwN zur
älteren Rspr und Literatur; vgl Wolff/Bachof, Allgemeines Verwaltungsrecht, I § 55 RdNr
26; BVerwG vom 12.3.1985 - 7 C 48/82 - BVerwGE 71, 85 f) leitet sich aus allgemeinen
Grundsätzen des Verwaltungsrechts, insbesondere der Gesetzmäßigkeit der Verwaltung
ab. Er setzt voraus, dass im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen
ohne rechtlichen Grund erbracht oder sonstige rechtsgrundlose
Vermögensverschiebungen vorgenommen worden sind und verschafft in weitgehender
Analogie zu den §§ 812 ff BGB ein Recht auf Herausgabe des Erlangten. Beruht die
Vermögensverschiebung auf einer Leistung ist allerdings der Vorrang der
Leistungsbeziehung zu beachten. In einem solchen Fall kommt ein Erstattungsanspruch
nur zwischen den an der Leistungsbeziehung direkt Beteiligten in Betracht (BSG vom
8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 11; vom
27.8.2011 - B 4 AS 1/10 R - BSGE 109, 70 = SozR 4-4200 § 16 Nr 9, RdNr 24 und vom
28.10.2008 - B 8 SO 23/07 R - BSGE 102, 10 = SozR 4-2500 § 264 Nr 2, RdNr 27, jeweils
mwN). Vorliegend hat die Klägerin durch die Übernahme der Behandlungs- und
Hilfsmittelkosten für G. dennoch eine Leistung an die Beklagte erbracht (hierzu unter a).
Da sie hierzu im Umfang des gesetzlichen Unfallversicherungsschutzes nicht verpflichtet
war, ist die Beklagte ohne Rechtsgrund bereichert und damit zur Erstattung der ersparten
Aufwendungen verpflichtet (b).
23 a) Mit der Begleichung der für die Krankenhausbehandlung des G. und dessen
Versorgung mit Hilfsmitteln in Rechnung gestellten Kosten hat die Klägerin eine Leistung
iS des § 812 Abs 1 Satz 1 Alt 1 BGB erbracht. Darunter ist die bewusste und
zweckgerichtete Vermehrung fremden Vermögens zu verstehen. Für die erforderliche
Zweckgerichtetheit kommt es in erster Linie auf die der Zuwendung gegebene
Zweckbestimmung, also darauf an, welchen Zweck die Beteiligten nach ihrem zum
Ausdruck gekommenen Willen verfolgt haben (BGH vom 16.5.2013 - IX ZR 204/11 - NJW
2013, 2519, 2520). Durch die Zweckgerichtetheit wird die Bezogenheit auf ein
Kausalverhältnis deutlich, in dem mit der Leistung die geschuldete Erfüllung einer
Verbindlichkeit bewirkt werden soll (BGH vom 27.2.2007 - XI ZR 56/06 - NJW 2007, 3127,
3130). Der Zweck der Leistung ist nach objektiven Kriterien aus der Sicht des
Zahlungsempfängers zu beurteilen. Der Zuwendende leistet an den Zahlungsempfänger,
wenn er aus der Sicht des Zahlungsempfängers diesem gegenüber einen eigenen
Leistungszweck verfolgt und nicht die Schuld eines Dritten erfüllt. Es ist nicht
entscheidend, wer Gläubiger der Forderung ist, auf die eine Zuwendung erfolgt.
Leistungsempfänger ist vielmehr derjenige, dessen Vermögen der Leistende durch die
Zahlung vermehren will (BGH vom 10.2.2005 - VII ZR 184/04 - BGHZ 162, 157, 160 =
NJW 2005, 1356 f). Nach diesen Grundsätzen hat die Klägerin mit ihrer Zahlung zwar
zunächst eine Leistung an ihren Versicherungsnehmer G. in Erfüllung des
Krankenvollversicherungsvertrages bewirkt. Aufgrund einer - auch im Rahmen eines
öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs - zulässigen nachträglichen
Tilgungsbestimmung hat sie aber auch eine Leistung an die Beklagte erbracht.
24 Nachdem die Beklagte "die Entschädigung" des Unfalls abgelehnt hatte, war die Klägerin
aufgrund des privatrechtlichen Krankenversicherungsvertrages verpflichtet, ihren
Versicherungsnehmer G. von seinen Verbindlichkeiten gegenüber den
Sachleistungserbringern freizustellen (vgl zur Haftpflichtversicherung BGH vom 29.2.2000
- VI ZR 47/99 - NJW 2000, 1718, 1719). Diese Leistungspflicht ist nachträglich mit der
Anerkennung des Arbeitsunfalls durch Bescheid vom 1.9.2010 entfallen, weil durch einen
Arbeitsunfall geschädigte Versicherte gegenüber dem zuständigen
Unfallversicherungsträger ua nach § 26 Abs 1 Satz 1 iVm § 27 Abs 1 Nr 4 und 6 SGB VII
Anspruch auf stationäre Behandlung sowie Versorgung mit Hilfsmitteln haben und der
private Krankenversicherer in einem solchen Fall nach § 5 Abs 3 MB/KK 94 nur für
diejenigen Aufwendungen leistungspflichtig ist, welche trotz der gesetzlichen Leistungen
notwendig bleiben. Da die Beklagte nicht erst mit der Feststellung des Arbeitsunfalles,
sondern unmittelbar nach seinem Eintritt verpflichtet war, den durch den Versicherungsfall
verursachten Gesundheitsschaden zu beseitigen oder zu bessern, seine Verschlimmerung
zu verhüten und seine Folgen zu mildern (§ 1 Nr 2, § 26 Abs 2 Nr 1 SGB VII), hat die
Klägerin irrtümlich Versicherungsleistungen gewährt. Nach der Rechtsprechung des BGH
zu § 812 BGB ist ein Leistender, der in der irrigen Annahme einer eigenen Schuld
Leistungen erbracht hat, aus Billigkeitsgründen berechtigt, durch Zahlungsaufforderung
nachträglich auf Bereicherungsansprüche gegen den Gläubiger zu verzichten und zu
erklären, dass seine Leistungen als für den ersatzpflichtigen Schuldner bewirkt gelten
sollen. Dem Zuwendenden müsse es nach Treu und Glauben gestattet sein, sich an den
durch die rechtsgrundlos erbrachten Leistungen letztlich allein Begünstigten zu halten,
sofern keine schutzwürdigen Interessen beeinträchtigt würden. Es wäre unbillig, wenn ihm
gerade daraus ein Nachteil erwachse, dass er zunächst wegen einer angenommenen
Eintrittspflicht die Heilbehandlungskosten übernehme und damit die notwendige ärztliche
Versorgung ermögliche (BGH vom 15.5.1986 - VII ZR 274/85 - NJW 1986, 2700 f). Dieser
Rechtsprechung des BGH, die in der zivilrechtlichen Literatur zum Teil auf Widerspruch
gestoßen ist (vgl Krüger, in: Münchener Kommentar zum BGB, 6. Aufl 2012, § 267 RdNr
12; Bittner, in: Staudinger, Komm zum BGB, 2009, § 267 RdNr 45; Medicus, Bürgerliches
Recht, 24. Aufl RdNr 951) schließt sich der erkennende Senat im vorliegenden Fall auch
für den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch an. Seine Anspruchsvoraussetzungen
und Rechtsfolgen entsprechen denen des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs, es sei
denn, sie sind spezialgesetzlich geregelt. Ein Rückgriff auf die zivilrechtlichen Normen
scheidet allerdings aus, soweit der im öffentlichen Recht selbstständig entwickelte
Erstattungsanspruch reicht. Dies gilt für bereicherungsrechtliche Vorschriften und
Grundsätze, denen öffentlich-rechtliche Wertungszusammenhänge entgegenstehen (vgl
BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr
11). Das ist bei der nachträglichen Tilgungsbestimmung indes nicht der Fall.
25 Die vom BGH aufgezeigten Billigkeitserwägungen greifen auch hier. Die Klägerin hat
allein wegen der anfänglichen Leistungsablehnung durch die Beklagte gegenüber G. ihre
Eintrittspflicht angenommen. Mit der Aufforderung an die Beklagte, die Kosten zu erstatten,
hat die Klägerin auf einen Bereicherungsanspruch gegen den Versicherungsnehmer G.
verzichtet und zum Ausdruck gebracht, dass die Leistungserbringung als gegenüber der
Beklagten erfolgt gelten soll. Die Klägerin hat sich damit lediglich mit dem Ziel, den
vertrags- und gesetzmäßigen Zustand herzustellen, an die zur Leistung verpflichtete
Beklagte gewandt. Einer solchen zulässigen nachträglichen Zweck- und
Tilgungsbestimmung stehen schutzwürdige Interessen der Beklagten nicht entgegen. Der
mögliche Einwand, durch die Zulassung einer nachträglichen Leistungsbestimmung im
Rahmen öffentlich-rechtlicher Beziehungen würde dem zuständigen Leistungsträger eine
Leistung aufgedrängt, über deren Gewährung er selbst zu entscheiden habe, ihm eine
bestimmte Auffassung von der Anwendung materiellen Rechts aufgezwungen und
vollendete Tatsachen geschaffen (OVG Nordrhein-Westfalen vom 12.5.2006 - 1 A 3106/04
- juris RdNr 49; offen gelassen von VGH Kassel vom 17.9.1992 - 7 UE 1791/87 - juris
RdNr 35), verfängt nicht. Die Beklagte wird durch die nachträgliche Leistungsbestimmung
der Klägerin nicht schlechter gestellt. Als zuständiger Unfallversicherungsträger war sie
von Anfang an nach den gesetzlichen Vorschriften des SGB VII zur Heilbehandlung und
Hilfsmittelversorgung verpflichtet. Durch ihre spätere Inanspruchnahme wird die Beklagte
lediglich so gestellt, wie sie ohne ihre anfängliche Leistungsablehnung gestanden hätte.
Es wäre unbillig, die Beklagte auf Kosten Dritter zu entlasten, weil ihre mit der irrtümlichen
Leistungserbringung durch die Klägerin verbundene Begünstigung letztlich auf eigenem
fehlerhaftem Verwaltungshandeln in Gestalt einer rechtswidrigen Leistungsablehnung
beruht.
26 b) Mit den Zahlungen der Klägerin hat die Beklagte einen Vorteil erlangt, der ihr
wirtschaftliches Vermögen vermehrt hat (vgl BGH vom 7.10.1994 - V ZR 4/94 - NJW 1995,
53, 54). Sie ist dadurch von einer eigenen Leistungspflicht gegenüber G. befreit worden.
Da die Beklagte die Leistungen der Klägerin unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt
beanspruchen kann, sind sie auch ohne rechtlichen Grund erbracht worden.
27 6. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch scheitert nicht an § 818 Abs 3 oder § 814
BGB. Die Unfallversicherungsträger sind - wie die gesamte öffentliche Hand - dem
Grundsatz der Gesetzmäßigkeit der Verwaltung verpflichtet. Ihr Interesse muss darauf
gerichtet sein, eine ohne Rechtsgrund eingetretene Vermögensverschiebung zu
beseitigen und den rechtmäßigen Zustand wiederherzustellen. Daher ist der Einwand
sowohl der Entreicherung nach § 818 Abs 3 BGB (BVerwG vom 12.3.1985 - 7 C 48/82 -
BVerwGE 71, 85, 90; vgl auch BSG vom 6.10.1977 - 7 RAr 55/76 - BSGE 45, 38, 46 f =
SozR 4100 § 40 Nr 17, S 54) als auch der positiven Kenntnis von der Nichtschuld nach §
814 BGB ausgeschlossen (VGH Kassel vom 17.7.1990 - 11 UE 1487/89 - NJW 1991, 510,
512).
28 7. Die Beklagte ist im Wege des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs wie eine
ungerechtfertigt Bereicherte nach § 812 Abs 1 Satz 1 BGB zur Herausgabe des Erlangten
verpflichtet. Wie dargelegt, hat die Beklagte wegen der Kostenübernahme der Klägerin
entgegen des in § 5 Abs 3 MB/KK 94 geregelten Vor- und Nachrangverhältnisses die
Befreiung von ihrer im SGB VII normierten Leistungspflicht erlangt. Der öffentlich-
rechtliche Erstattungsanspruch besteht daher der Höhe nach nur insoweit, als die
Beklagte selbst wegen der durch den Arbeitsunfall verursachten Gesundheitsschäden
Heilbehandlungsmaßnahmen nach § 27 Abs 1 Nr 4 und 6 SGB VII hätte erbringen
müssen. Für die Kostenübernahme von Leistungen, die von der Klägerin aufgrund des
Krankenvollversicherungsvertrages mit G. erbracht worden sind, aber nicht vom
Leistungskatalog des SGB VII erfasst werden oder zur Krankenbehandlung nicht
notwendig waren (vgl hierzu BSG vom 12.1.2010 - B 2 U 28/08 R - BSGE 105, 210 =
SozR 4-2700 § 33 Nr 1, RdNr 26), ist die Beklagte nicht eintrittspflichtig. Die
Aufwendungen für solche über die gesetzliche Leistungspflicht nach dem SGB VII
hinausgehende Leistungen sind nicht Gegenstand der ungerechtfertigten Bereicherung
und lassen sich der Beklagten im Wege des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs
nicht "aufdrängen".
29 Inwieweit danach der geltend gemachte Zahlungsanspruch besteht, kann mangels
hinreichender Tatsachenfeststellungen nicht abschließend entschieden werden. Es fehlt
an Feststellungen sowohl zur Notwendigkeit der von der Klägerin im Wege des
Aufwendungsersatzes erbrachten Sachleistungen als auch zur Höhe der Aufwendungen
für medizinisch gebotene Heilbehandlungsmaßnahmen und Hilfsmittel, die die Beklagte
infolge der rechtsgrundlosen Zahlung durch die Klägerin erspart hat. Diese Feststellungen
wird das SG nachzuholen haben. Im wieder eröffneten Klageverfahren wird es auch über
den geltend gemachten Zinsanspruch zu entscheiden haben, den die Klägerin nunmehr
zeitlich zutreffend auf den Beginn der Rechtshängigkeit der Klage (§ 291 BGB) beschränkt
hat.
30 Die Kostenentscheidung für das Revisionsverfahren bleibt dem SG vorbehalten. Die
Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Halbs 1 SGG iVm § 52 Abs 3 und § 47
Abs 1 Satz 1 GKG idF vom 5.5.2004 (BGBl I 718).