Urteil des BSG, Az. S 2 KA 378/04

BSG: zahnarzt, behandlung, gestaltungsspielraum, auszahlung, zone, verminderung, versorgung, aufteilung, berechtigung, abrechnung
Bundessozialgericht
Urteil vom 16.12.2009
Sozialgericht Düsseldorf S 2 KA 378/04
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen L 11 KA 6/07
Bundessozialgericht B 6 KA 39/08 R
Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 25. Juni 2008 wird
zurückgewiesen. Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.
Gründe:
I
1
Die Beteiligten streiten darüber, ob - bzw in welchem Umfang - ein Honorarabzug aufgrund der sog
Punktwertdegression zusätzlich zu einer Honorarbegrenzung durch den Honorarverteilungsmaßstab (HVM) berechtigt
ist.
2
Der Kläger, als Kieferorthopäde in B. im Bezirk der beklagten Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZÄV)
niedergelassen und zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen, begehrt höheres Honorar für die von ihm im
Jahr 2003 erbrachten Leistungen. Die Beklagte nahm ab dem zweiten Quartal diesen Jahres sog
Degressionsabführungen an die Krankenkassen (KKn) und Degressionsabzüge in gleicher Höhe beim Kläger vor, und
zwar für das Quartal II/2003 in Höhe von 6.099,05 Euro, für das Quartal III/2003 in Höhe von 43.499,52 Euro und für
das Quartal IV/2003 in Höhe von 60.630,97 Euro.
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Mit Bescheid vom 13.4./17.5.2004 nahm die Beklagte für das Jahr 2003 eine abschließende Gesamtberechnung vor;
den gegen diesen Bescheid gerichteten Widerspruch des Klägers wies sie durch Bescheid vom 10.11.2004 zurück.
Diesen Bescheiden lag eine Berechnung der vom Kläger erbrachten Gesamtpunktmenge auf 989.832 Punkte
zugrunde. Hieraus errechnete die Beklagte eine Überschreitung der degressionsfreien Gesamtpunktmenge von
437.500 Punkten (nämlich 350.000 Punkte zuzüglich 25 % für einen Assistenten à 87.500 Punkte) um 552.332
Punkte. Bei Zugrundelegung einer 20 %igen Minderung ab 437.500 Punkten, einer 30 %igen ab 562.500 Punkten und
einer 40 %igen Minderung ab 687.500 Punkten (125.000 Punkte à 20 %, 125.000 Punkte à 30 % und 302.332 Punkte
à 40 % = 183.432,8 Punkte) ergebe sich eine entsprechende Minderung des Honoraranspruchs. Hinzu kämen
allerdings, wie gemäß den Grundsätzen der Urteile des Bundessozialgerichts (BSG) vom 21.5.2003 zur Ermittlung der
Punktwertdegression gemäß § 85 Abs 4b SGB V zu beachten sei, im HVM normierte Bemessungsgrenzen (§ 4 Abs
1a HVM in der 2003 gültigen Fassung). Diese entzögen dem errechneten Degressionsabzug teilweise die Grundlage.
Die dadurch notwendige Neuberechnung ergebe einen um 10.458,79 Euro verminderten Abzugsbetrag, sodass eine
entsprechende Gutschrift erfolge. Eine höhere Auszahlung könne der Kläger nach den Grundsätzen der BSG-Urteile
vom 21.5.2003 nicht beanspruchen.
4
Das vom Kläger angerufene Sozialgericht (SG) hat seiner Klage auf Neuberechnung stattgegeben, weil dem Kläger
das Honorarvolumen innerhalb der HVM-Honorar-Bemessungsgrenzen ungeschmälert verbleiben müsse (Urteil vom
8.11.2006). Auf die Berufung der Beklagten hin hat das Landessozialgericht (LSG) das Urteil des SG geändert und die
Klage abgewiesen (Urteil vom 25.6.2008). Es sei nicht zu beanstanden, dass die Beklagte ungeachtet der
Honorarbegrenzung durch den HVM noch einen Honorarabzug wegen der sog Punktwertdegression vorgenommen
habe. Dies entspreche den Maßstäben der Urteile des BSG vom 21.5.2003 (zB B 6 KA 25/02 R - SozR 4-2500 § 85
Nr 2). Hiernach könnten neben den gesetzlichen Regelungen über die Punktwertdegression im HVM
Honorarbemessungsgrenzen normiert werden. Die Beklagte müsse allerdings bei deren Anwendung berücksichtigen,
ob bzw inwieweit dies dazu führe, dass sich gegenüber dem Zahnarzt ein Degressionsabzug als nicht oder jedenfalls
teilweise nicht gerechtfertigt herausstelle, weil die von ihm in Ansatz gebrachte und der Degression zugrunde liegende
Punktmenge aufgrund von HVM-Bemessungsgrenzen teilweise rechnerisch nicht honoriert werde. In entsprechendem
Umfang dürfe ihm gegenüber kein Degressionsabzug erfolgen bzw sei, falls dieser schon durchgeführt worden sei,
eine Gutschrift vorzunehmen. Dies beachtend habe die Beklagte den Degressionsabzug im Verhältnis zum Kläger
nach Maßgabe der HVM-Honorarbegrenzungen neu berechnet und ihm insoweit eine Gutschrift erteilt. Dies
entspreche den Vorgaben des BSG. Für die Forderung des Klägers, ihm die Degressionsabzüge in ihrer gesamten
Höhe gutzuschreiben, bestehe kein Ansatzpunkt.
5
Mit seiner Revision macht der Kläger geltend, das Berufungsurteil und der ihm zugrunde liegende angefochtene
Bescheid seien mit den Maßstäben des § 85 Abs 4b ff SGB V, wie sie das BSG herausgestellt habe, nicht vereinbar.
Die Beklagte und das LSG hätten den Honorarabzug aufgrund der sog Punktwertdegression und die
Honorarbegrenzung durch den HVM nicht korrekt miteinander verrechnet. Aus dem Urteil des BSG ergebe sich, dass
die Degression nach den effektiven Auszahlungspunktwerten zu berechnen sei, während sich die Beklagte an den
gesamtvertraglich vereinbarten Punktwerten - und damit an höheren Punktwerten - orientiert habe. Des Weiteren hätte
die Beklagte berücksichtigen müssen, dass aufgrund der vorrangig durchgeführten Degression schon nur ein
verminderter Teil der Gesamtvergütung zur Verteilung gekommen und nicht mehr das gesamte Honorar zur
Auszahlung gelangt sei. Da die Degression vorrangig sei, könne das Urteil des BSG nicht im Sinne einer
Verminderung des Degressionsabzugs verstanden werden, sondern nur im Sinne einer (weiteren) Verminderung der
HVM-Honorarkürzung. Der gesamte Degressionsabzug müsse bei der Anwendung der Honorarbegrenzungen gemäß
dem HVM berücksichtigt werden, dh diese müssten im vollen Umfang des Degressionsabzugs vermindert werden.
Ungeachtet dieser Vorgaben dürften HVM-Honorarbegrenzungen jedenfalls nicht auf solche Honoraranteile
angewendet werden, die der Zahnarzt infolge der vorrangigen Punktwertdegression überhaupt nicht erhalte.
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Der Kläger beantragt, das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 25.6.2008 aufzuheben und die
Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 8.11.2006 zurückzuweisen.
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Die Beklagte beantragt, die Revision zurückzuweisen.
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Sie hält das Urteil des Berufungsgerichts für zutreffend. Ihr Vorgehen habe der vorliegenden Rechtsprechung
entsprochen. Die Punktmengengrenze habe nach der damals gültigen Gesetzesfassung je Zahnarzt 350.000 bzw
beim Kläger mit einem Assistenten 437.500 Punkte im Kalenderjahr betragen. Die sich daraus ergebenden
Degressionsbeträge habe sie den KKn zukommen lassen. Die Ansicht des Klägers, die Degressionsermittlung müsse
nach Maßgabe der effektiven Auszahlungspunktwerte erfolgen, treffe nicht zu. Sein Begehren nach weitergehender
Kompensation der Degressionsabzüge sei unbegründet. Unzulässig sei lediglich, den Degressionsabzug gemäß § 85
Abs 4b ff SGB V und HVM-Honorarbegrenzungen ohne jeden Ausgleich zu kumulieren. Entsprechend diesen
Vorgaben des BSG habe sie - die Beklagte -, wie vom LSG in seinem Urteil festgestellt, den HVM-Einbehalt in Punkte
umgerechnet und so den ihm anzulastenden Degressionsabzug, dh die Punktmengenüberschreitung und die daraus
resultierende Vergütungsminderung, neu berechnet.
II
9
Die Revision des Klägers ist unbegründet. Die Einwendungen, die er gegen die Honorarberechnungen der Beklagten
für das Jahr 2003 erhebt, greifen nicht durch. Die Berechnungen des Honorarabzugs aufgrund der sog
Punktwertdegression und der Honorarbegrenzung nach dem HVM sowie die dabei erforderliche Berücksichtigung des
Degressionsabzugs bei der Anwendung der HVM-Honorar-Bemessungsgrenzen sind nicht zu beanstanden.
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1. Rechtsgrundlage für die Honorarberechnungen sind die Regelungen des SGB V über die Ausgestaltung der
Honorarverteilung (§ 85 Abs 4 Satz 2 SGB V, hier anzuwenden in der 2003 gültigen Fassung des GKV-
Gesundheitsreformgesetzes 2000 vom 22.12.1999, BGBl I 2626) und über die degressive Abstaffelung zahnärztlicher
Honorare (§ 85 Abs 4b ff SGB V, hier anzuwenden in der noch im Jahr 2003 gültigen Fassung des GKV-
Solidaritätsstärkungsgesetzes vom 19.12.1998, BGBl I 3853).
11
Die Degressionsregelungen des § 85 Abs 4b ff SGB V wurden erstmals zum 1.1.1993 eingeführt
(Gesundheitsstrukturgesetz vom 21.12.1992, BGBl I 2266); sie sind später zum 1.7.1997 aufgehoben (2. GKV-
Neuordnungsgesetz vom 23.6.1997, BGBl I 1520), zum 1.1.1999 aber wieder - im Wesentlichen unverändert - in Kraft
gesetzt worden (GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz vom 19.12.1998, BGBl I 3853). Nach § 85 Abs 4b Satz 1 SGB V
(Fassung vom 19.12.1998, aaO) verringerte sich ab einer Gesamtpunktmenge je Vertragszahnarzt aus
vertragszahnärztlicher Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz sowie kieferorthopädischer
Behandlung von 350.000 Punkten je Kalenderjahr der Vergütungsanspruch für die weiteren vertragszahnärztlichen
Behandlungen im Sinne des § 73 Abs 2 Nr 2 SGB V um 20 %, ab einer Punktmenge von 450.000 je Kalenderjahr um
30 % und ab einer Punktmenge von 550.000 je Kalenderjahr um 40 %. Die Degressionsschwellen lagen bei
Gemeinschaftspraxen und bei Beschäftigung von angestellten Zahnärzten und/oder Assistenten höher (§ 85 Abs 4b
Satz 3 ff, 7 SGB V). Der Abzugsbetrag war an die KKn weiterzugeben (§ 85 Abs 4e Satz 1 SGB V). Die
Vergütungsminderung durch die KZÄV erfolgte durch Absenkung der vertraglich vereinbarten Punktwerte (§ 85 Abs 4e
Satz 2 ff SGB V).
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Die Degressionsregelungen sind - auch mit ihrer Wirkung eines sog Degressionsabzugs zusätzlich zu den
Honorarbegrenzungen nach dem HVM - verfassungsgemäß, wie der Senat und das Bundesverfassungsgericht
(BVerfG) in ständiger Rechtsprechung ausgeführt haben (s dazu zuletzt BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 27 RdNr 11 =
MedR 2007, 310, hier auf S 310 f Angaben weiterer Entscheidungen des BVerfG und des BSG von 2006/2007). Daran
hält der Senat fest.
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Die gesetzlichen Vorgaben des § 85 Abs 4b ff SGB V sind vom Senat in seiner Rechtsprechung konkretisiert worden.
Grundlegend ist insoweit das Urteil vom 21.5.2003 (B 6 KA 25/02 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 2; - vgl auch die
Parallelurteile vom selben Tag B 6 KA 33/02 R - USK 2003-135 = MedR 2004, 172, sowie B 6 KA 24/02 R und B 6 KA
35/02 R). In diesem Urteil hat sich der Senat vor allem mit dem Ineinandergreifen der Degressionsbestimmungen und
der Regelungen der Honorarverteilung der KZÄV befasst.
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a) Wie der Senat ausgeführt hat, ist gegenüber der auf der Grundlage des § 85 Abs 4 Satz 2 SGB V untergesetzlich
auszugestaltenden Honorarverteilung die unmittelbar im Gesetz - in § 85 Abs 4b ff, Abs 4e SGB V - geregelte
Degressionsabführung an die KKn vorrangig (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 2 RdNr 12 bis 14). Die
Degressionsabführung an die KKn ist gemäß § 85 Abs 4b ff, Abs 4e SGB V an den von den Zahnärzten in ihren
Quartalsabrechnungen in Ansatz gebrachten Punktzahlvolumina auszurichten; sie ist unabhängig davon, welche
Punktzahlvolumina nach den HVM der KZÄV bei der Honorierung der ihr gegenüber abrechnungsberechtigten
Zahnärzte zugrunde gelegt werden (vgl BSG aaO RdNr 14). Unabhängig von den Honorarverteilungsregelungen ist
auch zu bestimmen, welche Punktwerte bei der Degressionsabführung an die KKn zugrunde gelegt werden:
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Im Regelfall werden die Punktwerte, die der Berechnung der Degressionsabführung von der KZÄV an die KKn
zugrunde zu legen sind, in einer Degressionsvereinbarung zwischen der KZÄV und den KKn gemäß § 85 Abs 4e Satz
2 ff SGB V festgelegt (siehe hierzu BSG aaO RdNr 16 am Ende und RdNr 17). Dabei können Euro-Beträge je Punkt
festgelegt werden; es kann auch auf die zwischen KZÄV und KKn gesamtvertraglich vereinbarten Punktwerte
verwiesen werden. Die Degressionsvereinbarung darf - so wie ein HVM getrennte und unterschiedliche Regelungen für
verschiedene Leistungsbereiche vorsehen kann - unterschiedliche Regelungen für verschiedene Leistungsbereiche
enthalten (zB Differenzierung nach konservierend-chirurgischem und kieferorthopädischem Bereich). Die
Degressionsabführung kann auch an dem Durchschnittspunktwert ausgerichtet werden, der sich aus der Division des
Gesamtvergütungsvolumens durch die Summe der von den Zahnärzten des KZÄV-Bezirks bei ihren Abrechnungen in
Ansatz gebrachten Punktzahlvolumina ergibt (vgl hierzu BSG aaO RdNr 16: "Mischpunktwert"). Welche Art der
Festlegung auch immer gewählt wird, sie darf sich allerdings nicht grundlegend davon entfernen, dass die
Degressionsabführung an die KKn an den Punktzahlvolumina zu orientieren ist, die die Zahnärzte in ihren
Quartalsabrechnungen in Ansatz bringen (zum Gestaltungsspielraum bei der Ausgestaltung der
Degressionsvereinbarung siehe schon BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 2 RdNr 17).
16
Falls bzw soweit die Degressionsvereinbarung zwischen KZÄV und KKn keine oder keine vollständige Regelung für
die der Degressionsabführung zugrunde zu legenden Punktwerte enthält, darf die Lücke durch Rückgriff auf den
vorerwähnten Durchschnittspunktwert geschlossen werden (vgl BSG aaO RdNr 16: "Mischpunktwert"). Soweit in
diesem Kontext die Wendung "Auszahlungspunktwert" verwendet wird, ist das allerdings missverständlich (vgl hierzu
auch unten RdNr 21). Im Falle unterschiedlicher Honorierungsmethodik in verschiedenen Leistungsbereichen (zB
Festbeträge im konservierend-chirurgischen und Einzelleistungsvergütung im kieferorthopädischen Bereich) lässt sich
ein Durchschnittspunktwert nicht ohne Weiteres errechnen, sodass eine ungefähre Bestimmung für die Bemessung
der Degressionsabführung an die KKn ausreicht. Insgesamt ist der Gestaltungsspielraum der KZÄV bei der näheren
Bestimmung der Degressionsabführung an die KKn weit. Die KZÄV darf die Berechnung der Degressionsabführung an
die KKn praktikabel gestalten. Die Konkretisierung durch die KZÄV muss allerdings der Konzeption und Zielrichtung
der Regelungen des § 85 Abs 4b ff, Abs 4e SGB V Rechnung tragen. Die KZÄV darf bei der Berechnung der an die
KKn abzuführenden Degressionsbeträge zB auch bei der Punktzahl statt beim Punktwert ansetzen, solange dies nicht
zu Ergebnissen führt, die sich außerhalb des zulässigen Gestaltungsrahmens bewegen (so auch - hier im
Zusammenhang mit dem Degressionsabzug gegenüber einem Zahnarzt - LSG Niedersachsen-Bremen, NZS 2009,
343, 346 RdNr 17 am Ende).
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b) Von der Degressionsabführung an die KKn ist der Degressionsabzug gegenüber dem einzelnen Zahnarzt (vgl hierzu
BSG aaO RdNr 18 iVm 20 ff) zu unterscheiden. Hier ist zwischen verschiedenen Konstellationen zu differenzieren.
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Nur in besonderen Fällen darf die KZÄV den Degressionsabzug gegenüber dem Zahnarzt nach denselben Maßstäben
festsetzen, wie sie den an die KKn abgeführten Degressionsbetrag berechnet hat. Eine solche Möglichkeit besteht
ausnahmsweise dann, wenn der HVM die Honorierung der Zahnärzte nach dem selben Punktwert vorsieht, wie dies
zwischen KZÄV und KKn für die Degressionsabführung an die KKn vereinbart ist, und wenn außerdem die
Honorierung der KZÄV gegenüber den Zahnärzten ohne Mengenbegrenzungen und ohne Punktwertbegrenzungen -
auch ohne Ausrichtung an einem sog floatenden Punktwert - erfolgt (vgl hierzu die in BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 2
RdNr 15 wiedergegebene Vorstellung des Gesetzgebers). Abgesehen von dieser Konstellation ist der an die KKn
abzuführende bzw abgeführte Degressionsbetrag auch dann in gleicher Höhe gegenüber dem Zahnarzt festzusetzen,
wenn der HVM eine entsprechende Regelung enthält (hierzu s unten 3., RdNr 31).
19
In der Regel sind indessen im HVM Bemessungsgrenzen normiert. Dann ist bei deren Anwendung zu berücksichtigen,
ob bzw inwieweit sie dazu führen, dass gegenüber dem Zahnarzt ein Degressionsabzug nicht oder jedenfalls teilweise
nicht gerechtfertigt ist, weil die von ihm in Ansatz gebrachte und der Degression zugrunde liegende Punktmenge
aufgrund von HVM-Bemessungsgrenzen rechnerisch teilweise nicht honoriert wird. In entsprechendem Umfang darf
ihm gegenüber kein Degressionsabzug erfolgen bzw ist, falls dieser schon durchgeführt wurde, - spätestens im
Zusammenhang mit der Honorargewährung für das letzte Jahresquartal - ein Ausgleich bzw eine Gutschrift
vorzunehmen (so schon BSG aaO RdNr 20 am Ende).
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Diese Korrekturberechnung kann dazu führen, dass der gesamte zunächst gegenüber dem Zahnarzt erfolgte
Degressionsabzug ihm wieder gutgeschrieben wird (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 2 RdNr 22: das endberechnete
Honorierungsvolumen von 367.000 Punkten lag unter der in aaO RdNr 4 angegebenen Degressionsschwelle von
437.500 Punkten). In der Regel allerdings wird dies nicht der Fall sein, sondern die dem Degressionsabzug zugrunde
liegende Punktmenge wird durch die Anwendung der HVM-Bemessungsgrenze zwar vermindert, aber nicht in einem
solchen Umfang, dass ein Degressionsabzug überhaupt nicht mehr gerechtfertigt ist. In der Regel bleibt der Zahnarzt
also zusätzlich zur Honorarbegrenzung nach dem HVM auch mit einem Degressionsabzug belastet. Diese Folge
entspricht dem Berechnungsmodell in dem früheren Urteil des BSG (siehe dort RdNr 20 ff). Der dort entschiedene Fall
war allerdings so gelagert, dass die Neuberechnung des Degressionsabzugs dazu führte, dass ein solcher überhaupt
nicht mehr gerechtfertigt war (aaO RdNr 22 f); verfehlt wäre es, aus dieser Besonderheit zu folgern, dem Zahnarzt
müsse stets Honorar bis zur HVM-Bemessungsgrenze gewährt werden.
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Die Prüfung, inwieweit das vom Zahnarzt bei seinen Abrechnungen in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen nach
Anwendung der HVM-Honorar-Bemessungsgrenzen noch honoriert ist bzw inwieweit eine rechnerische Nicht-
Honorierung vorliegt, darf im Falle eines HVM, der bei Zahnärzten mit besonders großen Punktmengen für die eine
bestimmte Grenze überschreitenden Punktmengen Honorarabsenkungen vorsieht, nicht anhand der bei der
Honorarberechnung zugrunde gelegten konkreten Auszahlungsbeträge für die einzelnen Punkte erfolgen. Eine solche
Bemessung nach den konkreten Auszahlungspunktwerten (zur Rechtmäßigkeit auch extremer Abstaffelungen im
HVM vgl zB BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr 23 RdNr 21, 26, 30 mit einer Restleistungs-Vergütungsquote von
nur 17 %; zu einer Restvergütungsquote Null vgl aaO RdNr 31 und BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 17 mwN) liefe
darauf hinaus, die zu degressierenden Punkte, die ja dem oberen Bereich über der Degressionsschwelle zugehören,
unter Umständen geringer zu bewerten als die Punkte im Bereich der degressionsfreien Punktmenge. Das
widerspräche dem Konzept einer Gesamtbetrachtung, wonach im Falle von HVM-Bemessungsgrenzen davon
auszugehen ist, dass lediglich das Ausmaß der Vergütungen insgesamt der Höhe nach begrenzt ist und die
Punktehonorierung durchgängig gleichmäßig entsprechend der größeren abgerechneten Punktmenge sinkt (so zuletzt
BSGE 103, 1 = SozR 4-2500 § 106a Nr 7 RdNr 13 mwN).
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Die Beurteilung, inwieweit das vom Zahnarzt bei seinen Abrechnungen in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen nach
Anwendung der HVM-Honorar-Bemessungsgrenzen noch honoriert ist bzw inwieweit eine rechnerische Nicht-
Honorierung vorliegt, hängt von sog zahnarztindividuellen Umständen ab: Die Berechnung kann nur individuell für
jeden Zahnarzt erfolgen. Es muss bestimmt werden, um wieviel die von ihm in seinen Quartalsabrechnungen in
Ansatz gebrachte Punktmenge die Degressionsschwelle(n) überschreitet, und in Verbindung mit dem
Abstaffelungsfaktor (20 %, 30 % oder 40 %) ist die Degressionsquote zu bestimmen (Beispiel: Degressionsschwellen
350.000/450.000/550.000 Punkte (§ 85 Abs 4b SGB V), Abrechnungsvolumen 460.000 Punkte; also Überschreitung
100.000 in der 20 %-Zone und 10.000 in der 30 %-Zone; also Abstaffelung 20.000 + 3.000 = 23.000; also
Degressionsquote 23.000 bezogen auf 460.000 = 5 %). Die so errechnete Degressionsquote (in diesem Beispiel 5 %)
führt zu einer Verringerung des Vergütungsanspruchs (so die Terminologie des § 85 Abs 4b Satz 1 SGB V), was in
der Weise umgesetzt werden kann, dass die zu honorierende Punktmenge rechnerisch reduziert wird (hier 460.000 -
23.000 = 437.000 Punkte). Wenn (bzw soweit) allerdings kumulativ auch noch HVM-Honorar-Bemessungsgrenzen
eingreifen - sodass das Leistungsvolumen, das die Degression ausgelöst hat, rechnerisch nicht oder jedenfalls nicht
voll honoriert ist -, darf sich (insoweit) die Degression für ihn nicht auswirken. Dies bedeutet, dass den Zahnarzt im
Falle einer Honorarkappung, die unterhalb des um die Degressionsquote reduzierten Leistungsvolumens liegt (zB
angenommen bei 400.000 Punkten, sodass er für die von ihm im degressierten Bereich geleistete Punktmenge
(437.001 bis 460.000 Punkte) rechnerisch kein Honorar erhält), kein Degressionsabzug treffen darf, sodass er also die
nach dem HVM mögliche volle Vergütung erhalten muss. War ein Degressionsabzug schon durchgeführt worden, so
ist ihm dieser wieder auszugleichen, dh eine entsprechende Gutschrift ist vorzunehmen. Ein Ausgleich hat anteilig zu
erfolgen, wenn die HVM-Honorar-Bemessungsgrenze inmitten des degressierten Bereichs liegt (zB angenommen bei
450.000 Punkten); dann ist dem Zahnarzt ein dementsprechender teilweiser Degressionsabzug aufzuerlegen (für die
Leistungsmenge von 437.001 bis 450.000 Punkten, aber nicht für den Bereich von 450.001 bis 460.000 Punkten, dh
nicht im Umfang von 5 %, sondern nur (unter Mitberücksichtigung der verschiedenen Abstaffelungsquoten von 20 %
bis 450.000 und von 30 % ab 450.001) im Umfang von ca 2,3 %).
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In Fällen, in denen unterschiedliche Honorarstrukturen in verschiedenen Leistungsbereichen bestehen (zB Honorierung
im konservierend-chirurgischen Bereich nach Festbeträgen, aber im kieferorthopädischen Bereich nach
Einzelleistungen), kann es sich aus Praktikabilitätsgründen anbieten, die Degressionsquote in jedem Bereich
gesondert anzuwenden; bei Vorliegen von Honorartöpfen kommt die Honorarminderung dann nicht gleichmäßig allen
übrigen Zahnärzten zugute, sondern speziell denen, die die gleichen Leistungen erbringen. Eine solche
Berechnungsweise hält sich ohne Weiteres innerhalb des gemäß § 85 Abs 4b ff SGB V zulässigen Rahmens (zur
gesonderten Berechnung verschiedener Bereiche vgl den Fall BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 2 RdNr 22). Der
Gestaltungsspielraum ist weit. Die KZÄV darf nach einer insgesamt gesehen praktikablen Berechnungsweise suchen.
Diese muss sich allerdings an der Konzeption orientieren, die den gesetzlichen Vorgaben und deren Auslegung durch
den Senat im Urteil vom 21.5.2003 und im heutigen Urteil entspricht.
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2. Diesen Grundsätzen hat die Beklagte Rechnung getragen. Sie ging gemäß den Vorgaben des § 85 Abs 4b Satz 1
iVm Satz 6 SGB V im Falle des Klägers von einer degressionsfreien Gesamtpunktmenge von 437.500 Punkten aus
(nämlich 350.000 Punkte zuzüglich 25 % = 87.500 Punkte für einen Assistenten) und errechnete anhand der von ihm
im Jahr 2003 in Ansatz gebrachten Gesamtpunktzahl von 989.832 Punkten eine Überschreitung der degressionsfreien
Punktmenge um 552.332 Punkte.
25
Ausgehend von diesen Punktmengenüberschreitungen berechnete die Beklagte gemäß § 85 Abs 4b ff SGB V die
Degression. Auf der Grundlage des Degressionsfaktors, der sich aus der Gesamtpunktmenge anhand der
Degressionsschwellen und der unterschiedlichen Abstaffelungsfaktoren errechnen lässt (gemäß § 85 Abs 4b Satz 1
SGB V: 20 %ige Minderung ab den vorgenannten 437.500 Punkten, 30 %ige ab 562.500 Punkten und 40 %ige
Minderung ab 687.500 Punkten, dh Minderung bei 125.000 Punkten um 20 %, bei 125.000 Punkten um 30 % und bei
302.332 Punkten um 40 %), sowie unter Zugrundelegung der je Sachbereich unterschiedlichen Punktwerte
(verschieden ua im konservierend-chirurgischen und kieferorthopädischen Bereich und in den KK-Bereichen: je
zwischen ca 60 und 90 Cent) ermittelte die Beklagte, bezogen auf das gesamte Jahr und ohne Berücksichtigung von
HVM-Honorar-Bemessungsgrenzen (deshalb ausgehend von ca 581.500 Euro), einen Degressionsbetrag von
110.229,54 Euro. Da sie bereits Degressionsbeträge für das Quartal II/2003 von 6.099,05 Euro und für das Quartal
III/2003 von 43.499,52 Euro errechnet hatte, blieb für das Quartal IV/2003 noch ein Betrag von 60.630,97 Euro. Diese
Berechnungen lassen Fehler nicht erkennen und geben zumal deshalb keinen Anlass zu näherer Überprüfung, weil der
Kläger insoweit keine Beanstandungen erhoben hat. Dementsprechende Beträge führte die Beklagte nicht nur an die
KKn ab, sondern setzte auch im Verhältnis zum Kläger Degressionsabzüge in dieser selben Höhe, ebenfalls
quartalsweise, fest. Da sie damit mögliche Auswirkungen von HVM-Honorar-Bemessungsgrenzen unberücksichtigt
ließ, erwuchs ihr die Verpflichtung, später - spätestens im Zusammenhang mit der Honorargewährung für das letzte
Jahresquartal - bei Anwendung der HVM-Bemessungsgrenzen zu prüfen, ob dadurch die vom Kläger in Ansatz
gebrachte und der Degression zugrunde liegende Punktmenge rechnerisch teilweise nicht honoriert wurde, sodass
sich ihm gegenüber ein Degressionsabzug als rechnerisch nicht oder jedenfalls teilweise nicht gerechtfertigt
herausstellte. In entsprechendem Umfang musste die Beklagte - unter Berücksichtigung dessen, dass sie im
Zusammenhang mit den Honorarbescheiden für das zweite und das dritte Quartal des Jahres dem Kläger gegenüber
bereits Degressionsabzüge vorgenommen hatte - einen anteiligen Ausgleich bzw eine entsprechende Gutschrift
vornehmen.
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Dementsprechend ging die Beklagte auch vor. Sie ermittelte den dem Kläger auferlegten bzw aufzuerlegenden
Degressionsabzug neu. Sie errechnete anhand der ihn treffenden HVM-Honorar-Bemessungsgrenzen (§ 4 Abs 1a
HVM in der 2003 gültigen Fassung), dass ihm für die von ihm im Gesamtjahr 2003 in Ansatz gebrachten ca 989.000
Punkte statt ca 581.500 Euro lediglich ca 555.000 Euro zustanden. Die Honorarbegrenzung in Höhe von 26.520,26
Euro belief sich - umgerechnet in Punkte - auf 43.100 Punkte. In diesem Umfang war dem Degressionsabzug die
Rechtfertigung entzogen. Insoweit musste die Beklagte - unter Berücksichtigung der Abzüge, die sie im
Zusammenhang mit dem zweiten und dem dritten Quartal bereits vorgenommen hatte - einen Ausgleich bzw eine
Gutschrift vornehmen: Dies tat die Beklagte, indem sie im Zusammenhang mit dem jahresabschließenden
Honorarbescheid errechnete, dass die um 43.100 Punkte geringere Gesamtpunktmenge einen um 10.458,79 Euro
geringeren Degressionsabzug ergibt. In dieser Höhe nahm sie im Zusammenhang mit der Honorarberechnung für das
Quartal IV/2003 ihm gegenüber eine "Gutschrift" vor.
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Die hier dargestellten Berechnungen der Beklagten näher zu überprüfen, ist nicht veranlasst. Sie lassen Fehler nicht
erkennen, und der Kläger hat ausdrücklich erklärt, die rechnerischen Einzelheiten nicht zu beanstanden.
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3. Mit dieser Vorgehensweise entsprach die Beklagte den grundsätzlichen Vorgaben, wie sie sich aus dem Urteil vom
21.5.2003 (SozR 4-2500 § 85 Nr 2) ergeben und wie sie der Senat oben unter 1. bestätigt hat. Zu Abweichungen von
den dargestellten Grundsätzen sieht er sich nicht veranlasst.
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Insbesondere ist nicht der Ansicht des Klägers zu folgen, dem Zahnarzt, der mehr Leistungen erbringe, als ihm
gemäß der HVM-Honorarbemessungsgrenze honoriert werden, müsse das volle Honorar bis zu dieser HVM-Grenze,
ohne Abzüge wegen der Degressionsregelungen, verbleiben. Eine solche Forderung lässt sich weder auf Art 3 Abs 1
GG noch auf den aus Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG abzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit
stützen. Zwar trifft es zu, dass nach den dargestellten Grundsätzen ein Zahnarzt, der mit seiner Leistungsmenge
außer der HVM-Honorar-Bemessungsgrenze auch die Degressionsschwelle überschreitet, durch den ihn treffenden
Degressionsabzug letztlich weniger Honorar erzielt als derjenige, der sich mit seiner Leistungsmenge innerhalb die
HVM-Honorar-Bemessungsgrenze hält oder jedenfalls nur diese, nicht aber auch die Degressionsschwelle
überschreitet. Diese unterschiedliche Behandlung ist aber gerechtfertigt. Denn die Überschreitung der
Degressionsschwelle durch einen Zahnarzt hat zur Folge, dass die KZÄV Degressionsbeträge an die KKn abführen
muss und dadurch ein geringes Honorarvolumen an die Zahnärzte ihres Bezirks verteilen kann. Den dies
verursachenden Zahnarzt an dieser die Allgemeinheit der Zahnärzte treffenden Finanzlast zu beteiligen, stellt einen
ausreichend gewichtigen Grund für die dargestellte Behandlung dar, sodass ein sachlicher Differenzierungsgrund im
Sinne des Art 3 Abs 1 GG gegeben ist.
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Andererseits greift gegenüber dem oben 1. dargestellten Ergebnis, dass der Degressionsabzug gegenüber dem
Zahnarzt nicht in der Höhe des an die KKn abgeführten Betrags erfolgt, sondern im Umfang der Honorarkappung durch
den HVM vermindert wird - wodurch ein Teil der Degressionslast von der Gesamtzahnärzteschaft getragen wird -,
auch nicht die Forderung durch, der Zahnarzt, der mit seiner Leistungsmenge die Verpflichtung der KZÄV zur
Abführung von Degressionsbeträgen auslöst, müsse in jedem Fall deren Finanzierung voll selbst aufbringen. Eine
solche Forderung ist jedenfalls dann nicht zwingend, wenn im HVM - oder im Honorarverteilungsvertrag (HVV) -
Honorar-Bemessungsgrenzen normiert sind und dadurch dem Zahnarzt Honorar "gekappt" wird, ihm also seine die
Degression auslösende Punktmenge geringer honoriert wird: In einem solchen Fall sind die im HVM normierten
Begrenzungsregelungen mitverantwortlich dafür, dass die Berechtigung fraglich wird, dem Zahnarzt einen
Degressionsabzug in der Höhe des an die KKn abgeführten Betrags aufzuerlegen. Sie sind dem
Verantwortungsbereich der KZÄV (dh ihrer Vertreterversammlung bei der Ausgestaltung des HVM bzw heute: ihrem
Vorstand im Rahmen der Vereinbarung des HVV) als der Repräsentantin der Gesamtzahnärzteschaft zuzurechnen.
Bei Bestehen solcher HVM-Bemessungsgrenzen kommt also zu dem Gesichtspunkt, dass der Zahnarzt die
Abführung von Degressionsbeträgen an die KKn verursacht hat, der weitere Aspekt hinzu, dass Regelungen im HVM
ihm Honorar kappen und dadurch ihm gegenüber ein Degressionsabzug in der vollen Höhe des an die KKn
abgeführten Betrags nicht gerechtfertigt erscheint. Es ist angemessen, dieses Zusammentreffen der beiden
Gesichtspunkte dadurch zu berücksichtigen, dass der Degressionsabzug gegenüber dem Zahnarzt im Umfang der
Honorarkappung durch den HVM vermindert wird, wodurch ein Teil der Degressionslast von der
Gesamtzahnärzteschaft getragen werden muss.
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Eine solche Aufteilung der Finanzierungslast betrifft allerdings nur den Regelfall, wie er auch hier vorliegt. Sie ist nicht
die einzig denkbare Lösung; vielmehr sind Abweichungen von der vorliegend gegebenen Fallkonstellation denkbar. So
kann durch Regelungen der Honorarverteilung bestimmt werden, dass jeder Zahnarzt stets die volle Last der durch
seine Abrechnung verursachten Abführung an die KKn selbst in Form von Honorarabsenkungen zu tragen hat, ohne
Rücksicht darauf, ob ihm Honorar nur bis zu bestimmten HVM- bzw HVV-Bemessungsgrenzen gewährt wird. Der
Senat stellt ausdrücklich klar - insoweit ergänzt er seine bisherige Rechtsprechung -, dass der Normgeber des HVM
bzw des HVV nicht gehindert ist, der Verantwortlichkeit des die Degressionsabführung verursachenden Zahnarztes so
großes Gewicht beizumessen, dass dieser die daraus resultierende Finanzlast allein tragen muss. Mit einer solchen
Regelung greift der Normgeber die im Gesetz vorgegebene Wertung auf, dass eine übermäßige Ausdehnung der
vertrags(zahn)ärztlichen Tätigkeit verhindert werden soll (§ 85 Abs 4 Satz 6 SGB V).
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Einer weiteren Erörterung solcher normativen Gestaltung bedarf es im vorliegenden Fall indessen nicht. Denn der hier
anzuwendende HVM enthielt eine derartige Regelung nicht.
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4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung
der §§ 154 ff Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Danach trägt der Kläger die Kosten des von ihm geführten
erfolglosen Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO).