Urteil des BSG, Az. S 46 V 106/96

BSG: pflegezulage, heimpflege, hilflosigkeit, demenz, unterbringung, geldleistung, wechsel, sachleistung, verpflegung, form
Bundessozialgericht
Urteil vom 10.12.2003
Sozialgericht Berlin S 46 V 106/96
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg L 13 V 16/00
Bundessozialgericht B 9 V 7/03 R
Auf die Revision der Kläger wird das Urteil des Landessozialgerichts Berlin vom 29. Oktober 2002 aufgehoben. Die
Sache wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.
Gründe:
I
Die Kläger machen als Rechtsnachfolger ihres am 4. Februar 1999 verstorbenen Vaters (S.) dessen Anspruch auf
Übernahme von Kosten der Heimpflege geltend.
Bei dem Kriegsbeschädigten S. waren seit 1953 folgende, mit einer Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) um 100 vH
eingeschätzte Schädigungsfolgen anerkannt:
- Erblindung des rechten Auges und Verlust des linken Auges. - Verformung des kleinen Beckens mit Verschiebung
des Schambeines, ausgesprengtem isoliertem Knochenstück und Bewegungseinschränkung beider Hüftgelenke
leichten Grades. - Bewegungseinschränkung des linken Armes und verformende Veränderungen des Schultergelenkes
nach Bruch des Schlüsselbeines und Schulterblattes. - Flächenhafte Narbenbildung der Bauchhaut. - Weichteilnarben
am Hals und rechten Unterarm. - Zahnverlust.
Zu seinen Versorgungsbezügen wurde S. gemäß § 35 Abs 1 Bundesversorgungsgesetz (BVG) eine Pflegezulage
gewährt, zunächst nach Stufe III und ab 1993 wegen gewachsenen Hilfebedarfs nach Stufe IV. Anfang 1995
beantragte S., die Pflegezulage wegen der Kosten fremder Hilfe (§ 35 Abs 2 BVG) zu erhöhen. Seine
schwerbehinderte, inzwischen 75-jährige Ehefrau könne ihn nicht länger pflegen. Sowohl diesen als auch den weiteren
Antrag auf Übernahme der ab 27. September 1995 anfallenden Heimpflegekosten (§ 35 Abs 6 BVG) lehnte das
Versorgungsamt Hildesheim ab (Bescheide vom 10. und 11. August 1995). Die Widersprüche wies das
Niedersächsische Landesamt für zentrale soziale Dienste mit folgender Begründung zurück (Widerspruchsbescheid
vom 6. Mai 1996): Für die gesteigerte, Fremdpflege erfordernde Hilflosigkeit des S. seien wesentliche Ursache nicht
die anerkannten Schädigungsfolgen, sondern schädigungsunabhängige Gesundheitsstörungen (ausgeprägte
Hirnleistungsschwäche mit organisch-psychischen Störungen, Mobilitätseinschränkung, Harn- und Stuhlinkontinenz,
Schwerhörigkeit).
Das Sozialgericht Berlin (SG) hat den - durch Umzug des S. in ein Berliner Blindenwohnheim zuständig gewordenen -
Beklagten verurteilt, durch Erhöhung der Pflegezulage gemäß § 35 Abs 2 BVG die in der Zeit vom 16. Januar bis zum
27. September 1995 entstandenen Kosten für die Einstellung einer fremden Arbeitskraft als Pfleger und ab dem 27.
September 1995 gemäß § 35 Abs 6 BVG die durch die Unterbringung des S. im Blindenwohnheim entstandenen
Kosten zu übernehmen (Urteil vom 17. Februar 2000). Auch die Demenz des Klägers sei Schädigungsfolge; selbst
wenn dies nicht der Fall sei, hätten die anerkannten Schädigungsfolgen den Pflegebedarf jedenfalls annährend
gleichwertig mit verursacht.
Nachdem der Beklagte den Anspruch auf erhöhte Pflegezulage bis zum 27. September 1995 anerkannt hatte, hat das
Landessozialgericht Berlin (LSG) auf die Berufung des Beklagten die erstinstanzliche Entscheidung im Übrigen
aufgehoben und die Klage insoweit abgewiesen (Urteil vom 29. Oktober 2002). Zur Begründung hat es ausgeführt:
Werde Pflege im häuslichen Bereich durchgeführt und trete - wie hier - eine weitere, die Unterbringung in einem Heim
erfordernde Gesundheitsstörung hinzu, so sei nach der im Versorgungsrecht geltenden Kausalitätsnorm der
wesentlichen Bedingung zu prüfen, ob die weitere Gesundheitsstörung dem anerkannten Kriegsleiden zugerechnet
werden könne (a) oder ob es sich um eine schädigungsunabhängige Gesundheitsstörung handele (b). Liege - wie hier -
die Variante zu b) vor, so sei § 35 Abs 6 BVG nicht anzuwenden.
Mit der - vom Senat zugelassenen - Revision machen die Kläger geltend: Das LSG habe § 35 BVG verletzt. Anders
als die zu dieser Vorschrift ergangene Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) fordere das
Berufungsgericht, dass auch die letzte, die Unterbringung in einem Heim schließlich erfordernde Gesundheitsstörung -
hier die Demenz - auf den anerkannten Kriegsleiden beruhe.
Die Kläger beantragen, das Urteil des LSG Berlin vom 29. Oktober 2002 aufzuheben und die Berufung des Beklagten
gegen das Urteil des SG Berlin vom 17. Februar 2000 zurückzuweisen, hilfsweise, die Sache zur erneuten
Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht zurückzuverweisen.
Der Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.
Er verteidigt das angegriffene Urteil.
Die Beteiligten haben sich übereinstimmend mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung durch Urteil
einverstanden erklärt (§ 124 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG)).
II
Die Revision der Kläger ist iS des Hilfsantrages begründet. Das angefochtene Urteil ist aufzuheben und die Sache zur
erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückzuverweisen (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG).
Zutreffend sind die Vorinstanzen davon ausgegangen, dass die Kläger als Erben des S. befugt sind, einen
Nachlassanspruch gegen den Beklagten geltend zu machen. Denn nach § 58 Satz 1 Erstes Buch Sozialgesetzbuch
(SGB I) werden fällige Ansprüche auf Geldleistungen, soweit sie nicht nach §§ 56 und 57 SGB I einem
Sonderrechtsnachfolger zustehen nach den Vorschriften des Bürgerlichen Rechts vererbt. Bei Heimpflege nach § 35
Abs 6 BVG handelt es sich zwar nicht um eine Geld- sondern um eine "generalisierte Sachleistung" (vgl BSG,
Beschluss vom 27. Oktober 1994 - 9 BV 115/94 - und BSG SozR 3100 § 35 Nr 18 S 67). Wegen rechtswidriger
Ablehnung von Heimpflege verauslagte Aufwendungen sind aber - entsprechend § 18 Abs 3 und 4 BVG (BSG SozR
3100 § 35 Nr 18 S 61 f) - zu erstatten. Derartige Erstattungsansprüche sind auf Geldleistungen gerichtet (vgl BSG
SozR 3-2500 § 57 Nr 6 für den Anspruch nach § 13 SGB V) und erlöschen mit dem Tode des Berechtigten nur, wenn
sie - anders als hier - zu diesem Zeitpunkt weder festgestellt sind noch ein Verwaltungsverfahren über sie anhängig ist
(§ 59 Satz 2 SGB I). Eine vom Bürgerlichen Recht abweichende Sonderrechtsnachfolge findet nach § 56 Abs 1 SGB I
allein für Ansprüche auf laufende Geldleistungen statt. Dazu gehört der Anspruch auf Kostenerstattung für
selbstbeschaffte Sachleistungen nicht; er hat eine einmalige Geldleistung zum Gegenstand.
Das Berufungsgericht hat den streitigen Anspruch auf Übernahme von Heimpflegekosten zu Unrecht mit der
Begründung verneint, S. habe wegen schädigungsunabhängiger Demenz stationär untergebracht werden müssen. § 35
Abs 6 BVG fordert - anders als vom LSG angenommen - nicht eine durch Schädigungsfolgen verursachte
Heimpflegebedürftigkeit. Satz 1 dieser Vorschrift bestimmt: Für Beschädigte, die infolge der Schädigung dauernder
Pflege iS des Abs 1 bedürfen, werden, wenn geeignete Pflege sonst nicht sichergestellt werden kann, die Kosten der
nicht nur vorübergehenden Heimpflege, soweit sie Unterkunft, Verpflegung und Betreuung einschließlich notwendiger
Pflege umfassen, unter Anrechnung auf die Versorgungsbezüge übernommen. Das Gesetz lässt es mithin genügen,
dass der Beschädigte infolge der Schädigung dauernder Pflege iS des § 35 Abs 1 BVG bedarf und geeignete Pflege
sonst - außerhalb eines Heims - nicht sichergestellt werden kann. Diese Voraussetzungen liegen hier vor.
S. bedurfte dauernder Pflege iS des § 35 Abs 1 BVG. Das steht auf Grund der Entscheidungen der
Versorgungsverwaltung fest, die ihm - entsprechend dem Grad seiner schädigungsbedingten Hilflosigkeit - zuletzt eine
pauschale Pflegezulage nach Stufe IV und darüber hinaus bis zum 27. September 1995 die den Betrag dieser
Pflegezulage übersteigenden Kosten für eine angestellte Pflegekraft (fremde Hilfe nach § 35 Abs 2 BVG) gewährt hat.
Wie das Berufungsgericht weiter festgestellt hat, konnte geeignete Pflege ab 27. September 1995 nur noch durch
dauernde Heimpflege sichergestellt werden. Die dafür entstandenen Kosten sind mithin dem Grunde nach von dem
Beklagten zu übernehmen. Anders als vom LSG und in der Literatur (Dahm in Rohr/Strässer,
Bundesversorgungsrecht, Stand August 1995, § 35 BVG, K-29; Ungewitter, VersorgVerw 2001, 2, 4) angenommen
setzt § 35 Abs 6 BVG nicht zusätzlich voraus, dass der Wechsel von häuslicher - auch von fremden Kräften
geleisteter - Pflege zur Heimpflege wesentlich durch eine "schädigungsabhängige Gesundheitsstörung" verursacht
worden ist.
Das Gesetz unterscheidet nicht danach, ob der Beschädigte aus gesundheitlichen oder aus sonstigen Gründen in
einem Heim gepflegt werden muss und trennt insofern (beachtliche) schädigungsbedingte gesundheitliche Umstände
nicht von (unbeachtlichen) schädigungsunabhängigen. Es fordert lediglich, dass geeignete Pflege außerhalb eines
Heims sich nicht sicherstellen lässt, berücksichtigt mithin Änderungen im sozialen und familiären Umfeld sowie in der
Häuslichkeit des Beschädigten ebenso wie zB einen Mangel an Arbeitskräften, die fremde Hilfe auf Grund eines
Arbeitsvertrages leisten könnten. Auch gesundheitliche Gründe für Heimpflege erkennt § 35 Abs 6 BVG danach ohne
Ausnahme an, also selbst dann, wenn ein Beschädigter, der nach seinem schädigungsbedingten Hilfebedarf nur die
(Eingangs-)Pflegezulage I erhält, wegen eines schädigungsunabhängigen Unfalls als Querschnittsgelähmter in ein
Heim wechseln muss.
Für seine abweichende Auffassung, die eine zusätzliche, auf Heimpflegebedürftigkeit spezialisierte Kausalitätsprüfung
fordert, beruft sich das LSG zu Unrecht auf Rechtsprechung des erkennenden Senats. Das zitierte Urteil vom 10.
Dezember 1975 - 9 RV 162/75 - (BSGE 41, 80, 83 = SozR 3100 § 35 Nr 2) behandelt nicht den Wechsel von
häuslicher Pflege zu Heimpflege. Es spricht für den dort geltend gemachten Anspruch auf Pflegezulage nach einer
höheren als der bereits anerkannten Stufe den Grundsatz aus, dass die Pflegezulage auch dann neu festzustellen ist,
wenn die wehrdienstbedingten Gesundheitsstörungen und die auf ihnen beruhende MdE zwar unverändert geblieben
sind, die Schädigung aber im Zusammenwirken mit veränderten schädigungsunabhängigen Umständen noch
annähernd gleichwertig die gesteigerte Hilflosigkeit verursacht.
Zu einer zusätzlichen, vom Gesetz nicht ausdrücklich geforderten Kausalitätsprüfung zwingt auch nicht der
ungeschriebene Grundsatz, nach dem alle versorgungsrechtlichen Ansprüche davon abhängen, dass die
Schädigungsfolgen wesentliche Ursache für einen auszugleichenden Mehraufwand sind (vgl BSGE 73, 142, 143 =
SozR 3-3100 § 11 Nr 1 und BSG SozR 3-3100 § 320 Nr 16 zur Kontroverse über eine zusätzliche "allgemeine"
Kausalitätsprüfung beim Berufsschadensausgleich). Denn im Verhältnis von - ggf erhöhter - Pflegezulage als
Geldleistung und - anschließender - Übernahme der Kosten einer Heimpflege als generalisierter Sachleistung geht es
nur noch darum, in welcher Form die wegen schädigungsbedingter Hilflosigkeit erforderliche Pflege gewährleistet wird.
Über das schädigungsbedingte "Ob" ist bereits zuvor nach § 35 Abs 1 BVG entschieden worden, das "Wie" hängt
dann - außer von einem Antrag des Beschädigten (vgl dazu BSGE 84, 61, 63 ff = SozR 3-1300 § 105 Nr 5) - allein
von der Möglichkeit ab, die erforderliche Pflege außerhalb eines Heims sicherzustellen.
Diese Interpretation folgt aus der Struktur des § 35 BVG. Das Gesetz passt die den Mehrbedarf abdeckende Leistung
"Pflegezulage" in Form und Höhe der jeweiligen Situation des hilflosen Beschädigten an. Solange er in der Familie
gepflegt wird oder Nachbarn ihm helfen, erhält er zu seiner Beschädigtenrente einen pauschalen Zuschlag. Müssen
Dritte auf Grund eines Arbeitsvertrages herangezogen werden und übersteigen die dafür - konkret - aufzuwendenden
Kosten die pauschale Zulage, wird die gewährte Geldleistung um den Mehrbetrag erhöht. Lässt sich die Pflege
außerhalb eines Heims durch Familie, Nachbarn und/oder angestellte Dritte schließlich nicht mehr organisieren, so
reagiert das Versorgungsrecht wiederum flexibel: Es übernimmt die Heimkosten, rechnet auf diese Sachleistung aber
die Versorgungsbezüge des Beschädigten - weitgehend - an (vgl dazu auch Senatsurteil vom 18. September 2003 - B
9 V 10/02 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).
Der mithin dem Grunde nach bestehende Anspruch der Kläger ist allerdings auf die Höhe der Kosten begrenzt, die das
Heim wegen des nach § 35 Abs 1 BVG anerkannten Pflegebedarfs berechnet hätte. Denn nach § 35 Abs 6 Satz 1
BVG sind nur die Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Betreuung einschließlich (infolge der Schädigung)
"notwendiger" Pflege zu übernehmen. Hierzu fehlt es im Berufungsurteil an tatsächlichen Feststellungen. Das
Revisionsgericht kann sie nicht nachholen (§ 163 SGG). Die Sache ist deshalb zurückzuverweisen.
Das LSG wird im wieder eröffneten Berufungsverfahren zunächst zu prüfen haben, ob der Gesamtzustand der
Hilflosigkeit des im September 1995 74 Jahre alten kriegsblinden S. - wie vom SG angenommen - annähernd
gleichwertig auf die schädigungsbedingten Gesundheitsstörungen zurückzuführen war. Dabei wird es zu beachten
haben, dass auch Gesundheitsschäden, die nach der Schädigung und unabhängig von dieser auftreten - so genannte
Nachschäden - als Mitursachen der Hilflosigkeit nicht auszuschließen sind, solange die Hilflosigkeit nur wesentlich
auf die Kriegsversehrtheit zurückgeht (BSGE 41, 80, 83 = SozR 3100 § 35 Nr 2). Bejaht das LSG diese Frage, so hat
der Beklagte die vollen Heimkosten zu erstatten. War dagegen der Gesamtzustand der Hilflosigkeit beim Wechsel des
Klägers ins Heim überwiegend von schädigungsunabhängigen Gesundheitsstörungen, insbesondere seiner Demenz,
geprägt, so sind die Kosten der Heimpflege nur in Höhe des Satzes zu tragen, den das Heim für die Pflege des
Klägers nach dem bei ihm iS von § 35 Abs 1 BVG bestehenden Hilfebedarf erhoben hätte.
Das LSG wird auch über die Kosten des Revisionsverfahrens zu entscheiden haben.