Urteil des BSG vom 21.03.2013
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BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 21.3.2013, B 3 KR 28/12 R
Tenor
Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen
vom 18. Juli 2012 aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung
an das Landessozialgericht zurückverwiesen.
Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 451,04 Euro festgesetzt.
Tatbestand
1 Streitig ist die weitere Vergütung einer stationären Krankenhausleistung in Höhe eines
Restbetrages von 451,04 Euro .
2 Der bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte G.H. wurde vom 4. - 6.3.2008 wegen
einer coronaren Gefäßerkrankung im Hause der Klägerin stationär behandelt und einer
Herzkatheteruntersuchung unterzogen. Die anschließend erstellte Rechnung über 1347,89
Euro bezahlte die Beklagte nicht, sondern teilte der Klägerin nach Einschaltung des
Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) (Gutachten vom 20.5.2008) mit,
dass eine ambulante Behandlung möglich gewesen und kein Grund für eine stationäre
Behandlung ersichtlich sei. Hiergegen wandte sich die Klägerin mit einer umfangreichen
medizinischen Stellungnahme (Schreiben vom 3.12.2008), die die Beklagte erneut dem
MDK zuleitete; mit Gutachten vom 11.12.2008 kam dieser nun zu dem Ergebnis, dass eine
stationäre Behandlung von einem Tag (DRG F66Z) nachvollziehbar sei. Die Beklagte
erkannte die Richtigkeit der nunmehr vom MDK ermittelten Berechnungsgrundlagen an,
zahlte jedoch zunächst gleichwohl nicht.
3 Das SG hat die auf 1347,89 Euro gerichtete Zahlungsklage abgewiesen (Gerichtsbescheid
vom 11.12.2009): In Höhe von 896,85 Euro sei die Klage unzulässig, weil die Beklagte den
Zahlungsanspruch in dieser Höhe anerkannt habe; im Übrigen sei die Klage unbegründet,
weil nur ein stationärer Behandlungstag erforderlich gewesen sei. Das LSG hat die nach
angenommenem Anerkenntnis der Beklagten über 896,85 Euro reduzierte Berufung der
Klägerin in Höhe des Restbetrages von 451,04 Euro zurückgewiesen (Urteil vom
18.7.2012): Die durchgeführte Herzkatheteruntersuchung werde in der Regel ambulant
vorgenommen. Deshalb hätte die Klägerin der Beklagten gegenüber die Gründe angeben
müssen, warum hier ausnahmsweise eine stationäre Behandlung erforderlich gewesen sei.
Dies sei nicht geschehen und die Rechnung der Klägerin darum gar nicht fällig geworden
(Verweis auf Urteil des erkennenden Senats vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - BSGE 111,
58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24). Das Nachholen der Begründung ändere an diesem
Ergebnis nichts, weil das Krankenhaus hiermit nach § 242 BGB ausgeschlossen sei. Denn
diese Begründung sei erst nach mehreren Schriftwechseln und ca acht Monate nach der
Schlussrechnung durch die Klägerin erfolgt, nämlich in der ärztlichen Stellungnahme vom
3.12.2008.
4 Hiergegen wendet sich die Klägerin mit der vom LSG zugelassenen Revision. Sie habe
ihre gesetzlich vorgegebenen Informationspflichten im Verhältnis zur Beklagten vollständig
erfüllt. Das vom LSG zugrunde gelegte Urteil des erkennenden Senats vom 16.5.2012 sei in
sich widersprüchlich und unvereinbar mit den Regelungen des § 301 Abs 1 SGB V und der
auf dieser Grundlage getroffenen Datenübermittlungsvereinbarung. Weder die gesetzliche
Regelung noch die Vereinbarung enthielten Vorgaben oder überhaupt Möglichkeiten zur
Übermittlung zusätzlicher Daten zum Grund der Aufnahme oder der Aufnahmediagnose.
Die vom BSG aufgestellten Anforderungen seien deshalb auch nicht konform mit den
datenschutzrechtlichen Vorgaben des § 67b Abs 1 SGB X. Unzutreffend sei das LSG
zudem davon ausgegangen, dass die von ihr erbrachte Leistung grundsätzlich ambulant
durchzuführen gewesen sei. Herzkatheteruntersuchungen rechneten nach der
Vereinbarung zu § 115b SGB V zu den sog Kategorie-2-Leistungen, die ambulant wie
stationär durchgeführt werden dürften.
5 Die Klägerin beantragt,
das Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 18.7.2012 und den Gerichtsbescheid des
SG Hannover vom 11.12.2009 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, ihr weitere 451,04
Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab
18.4.2008 zu zahlen.
6 Die Beklagte verteidigt das angefochtene Berufungsurteil und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Entscheidungsgründe
7 Die Revision ist im Sinne der Aufhebung des Berufungsurteils und Zurückverweisung der
Sache an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2
S 2 SGG). Ob der geltend gemachte restliche Vergütungsanspruch besteht, kann auf
Grundlage der bisher getroffenen Feststellungen nicht abschließend entschieden werden.
8 1. Gegenstand des Revisionsverfahrens ist das Begehren der Klägerin, die im Streit
stehende Versorgung nach der ungekürzten DRG F66Z und damit ohne einen Abschlag
für die Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer in Höhe von 451,04 Euro vergütet
zu erhalten. Nachdem die Beklagte die Notwendigkeit der stationären Behandlung wegen
der eingetretenen Komplikationen für den Tag im Anschluss an die Katheteruntersuchung
bereits anerkannt hat, ist nur noch darüber zu befinden, ob der Versicherte - wie die
Klägerin geltend macht - schon am Vorabend der Untersuchung notwendig stationär hat
aufgenommen werden dürfen und die Krankenhausleistung deshalb mit der vollen
Fallpauschale zu vergüten ist. Dieses Begehren verfolgt die Klägerin zulässig mit der
(echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG (stRspr; vgl zB BSGE 90, 1 = SozR 3-2500
§ 112 Nr 3 S 18, 20; BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr 12, RdNr 10; BSGE 102, 172
= SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9).
9 2. Rechtsgrundlage des geltend gemachten restlichen Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs
4 S 3 SGB V iVm § 7 S 1 Nr 1 KHEntgG (hier anzuwenden idF von Art 2 Nr 5 Buchst a des
Zweiten Fallpauschalenänderungsgesetzes - 2. FPÄndG vom 15.12.2004, BGBl I 3429)
und der für die Versorgung maßgeblichen Pflegesatzvereinbarung sowie dem am
1.11.1992 in Kraft getretenen "Vertrag zwischen der Niedersächsischen
Krankenhausgesellschaft und den zuständigen Verbänden der Krankenkassen"
(nachfolgend: Landesvertrag). Danach entsteht die Zahlungsverpflichtung einer
Krankenkasse - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der
Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem
zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V
erforderlich ist. Der Behandlungspflicht zugelassener Krankenhäuser iS des § 109 Abs 4
S 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der auf der Grundlage der
gesetzlichen Ermächtigung in §§ 16 und 17 KHG in der Pflegesatzvereinbarung zwischen
Krankenkasse und Krankenhausträger festgelegt wird (vgl BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-
2500 § 112 Nr 1 S 3; BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 20).
10 3. Ob die Klägerin im Sinne dieser Vergütungsvoraussetzungen auch vom 4. auf den
5.3.2008 eine iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V "erforderliche" stationäre Leistung erbracht
hat, ist entgegen der Auffassung des LSG nicht deshalb unerheblich, weil die hierfür
maßgebenden Gründe erst in der ärztlichen Stellungnahme vom 3.12.2008 und damit ca
acht Monate nach der von ihr vorgelegten Abrechnung benannt worden sind. Das ist
insbesondere nicht der Entscheidung des erkennenden Senats vom 16.5.2012 (B 3 KR
14/11 R - BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24) zu entnehmen.
11 a) Mit jenem Urteil hat der Senat entschieden, dass die Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S
2 SGB V für Prüfungen einer Krankenhausbehandlung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V nur
in Gang gesetzt wird, wenn die Krankenkasse vom Krankenhaus über Anlass und Verlauf
der Krankenhausversorgung ordnungsgemäß informiert worden ist. Denn die
Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art,
Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf
erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von
Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der
ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen (§
275 Abs 1 Nr 1 SGB V). Bei Krankenhausbehandlungen nach § 39 SGB V ist diese
Prüfung nach der durch Art 1 Nr 185 Buchst a des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes
Abs 1c S 1 "zeitnah" durchzuführen. Nach S 2 der Vorschrift wird das dahin präzisiert,
dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der
Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist.
Demgemäß darf der MDK seither (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4) für
Einzelfallprüfungen nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V Sozialdaten beim Krankenhaus nur
noch erheben, wenn die Fristvoraussetzungen des § 275 Abs 1c S 2 SGB V gewahrt sind.
Da die Krankenkassen gehindert sind, selbst in die ärztlichen Behandlungsunterlagen
Einsicht zu nehmen (BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3), hat das nach der oa
Senatsentscheidung vom 16.5.2012 zur Folge, dass Krankenkasse und MDK bei einer
einzelfallbezogenen Abrechnungsprüfung nach Ablauf der Ausschlussfrist des § 275 Abs
1c S 2 SGB V auf die Daten beschränkt sind, die das Krankenhaus der Krankenkasse im
Rahmen seiner Informationsobliegenheiten bei der Krankenhausaufnahme und zur
Abrechnung jeweils zur Verfügung gestellt hat (Urteil vom 16.5.2012, aaO, RdNr 17 ff und
24 ff).
12 b) Diese Begrenzung steht im Zusammenhang mit den wechselseitigen Auskunfts-, Prüf-
und Mitwirkungspflichten zwischen Krankenhäusern, Krankenkassen und MDK, die nach
ständiger Rechtsprechung des erkennenden Senats auf drei Ebenen bestehen: Danach
sind zwingend auf der ersten Stufe zunächst die Angaben nach § 301 Abs 1 SGB V (hier
anwendbar idF von Art 1 Nr 171 GKV-Modernisierungsgesetz vom 14.11.2003,
BGBl I 2190) zu machen. Hiernach ist das Krankenhaus verpflichtet, der Krankenkasse bei
Krankenhausbehandlung die wesentlichen Aufnahme- und Behandlungsdaten zu
übermitteln. Aus datenschutzrechtlichen Gründen ist abschließend und enumerativ
aufgelistet, welche Angaben der Krankenkasse bei einer Krankenhausbehandlung von
Versicherten auf jeden Fall zu übermitteln sind (vgl BT-Drucks 12/3608 S 124); darunter
befindet sich auch - hier von besonderem Belang - gemäß § 301 Abs 1 S 1 Nr 3 SGB V
der "Grund der Aufnahme". Erschließen sich aufgrund dessen oder eines
landesvertraglich vorgesehenen Kurzberichts die Notwendigkeit der
Krankenhausbehandlung oder weitere Abrechnungsvoraussetzungen den medizinisch in
der Regel nicht besonders ausgebildeten Mitarbeitern der Krankenkasse nicht selbst, hat
diese auf der zweiten Stufe der Sachverhaltserhebung ein Prüfverfahren nach § 275 Abs 1
Nr 1 SGB V einzuleiten und beim MDK eine gutachtliche Stellungnahme einzuholen, die
auf der Grundlage der vom Krankenhaus der Krankenkasse zur Verfügung gestellten
Unterlagen - also insbesondere den Angaben nach § 301 SGB V - sowie ggf mit vom
Versicherten überlassenen Unterlagen zu erstellen ist (§ 276 Abs 1 S 2 SGB V). Lässt sich
auch unter Auswertung dieser Sozialdaten ein abschließendes Ergebnis nicht finden, so
hat das Krankenhaus schließlich auf der dritten Stufe der Sachverhaltserhebung auf eine
von der Krankenkasse nach § 275 Abs 1c S 2 SGB V ordnungsgemäß eingeleitete
Prüfung dem MDK gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V auch alle weiteren Angaben zu
erteilen und Unterlagen vorzulegen, die im Einzelfall zur Beantwortung der Prüfanfrage
der Krankenkasse benötigt werden. Auf dieser Grundlage ist der MDK ermächtigt, die
erforderlichen Sozialdaten beim Krankenhaus anzufordern (vgl BSGE 90, 1 = SozR 3-
2500 § 12 Nr 3); das Krankenhaus ist zu deren Vorlage verpflichtet, weil in einem solchen
Fall allein durch die Angaben gemäß § 301 SGB V und einen etwaigen Kurzbericht eine
zuverlässige Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit oder anderer Fragen
der Abrechnung nicht möglich ist. Diese nachgelagerte Mitwirkungspflicht des
Krankenhauses entfällt indes gemäß § 275 Abs 1c S 2 SGB V seit dem 1.4.2007, wenn
die Krankenkasse bzw der MDK einen entsprechenden Prüfauftrag nicht innerhalb der
Sechs-Wochen-Frist zeitgerecht erteilt und dem Krankenhaus hierüber Mitteilung gemacht
hat (BSG Urteil vom 16.5.2012 - BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 17 ff).
13 c) Voraussetzung für diesen Wegfall der Mitwirkungspflicht des Krankenhauses auf der
dritten Stufe der Sachverhaltsermittlung bei Versäumung der Sechs-Wochen-Frist des §
275 Abs 1c S 2 SGB V ist allerdings auf Seite der Krankenhäuser die ordnungsgemäße
Information der Krankenkassen über die von ihnen abgerechneten Versorgungen nach
Maßgabe ihrer Mitwirkungsobliegenheiten insbesondere aus § 301 SGB V sowie ggf
ergänzenden landesvertraglichen Bestimmungen. Hierin ist abschließend aufgezählt,
welche Angaben die Krankenhäuser den Krankenkassen bei einer
Krankenhausbehandlung ihrer Versicherten unmittelbar zu übermitteln haben. Nach der
zugrunde liegenden Vorstellung des Gesetzgebers sind damit die Mindestangaben
bezeichnet, die die Krankenkasse insbesondere zur ordnungsgemäßen Abrechnung und
zur Überprüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung benötigt (vgl BT-Drucks
12/3608 S 124). Fehlt es an einer dieser Angaben, so tritt nach ständiger Rechtsprechung
des erkennenden Senats mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die
Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein (vgl BSGE 90, 1, 3 = SozR 3-2500 § 112
Nr 3 S 22; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 1 RdNr 12). Ebenso mangelt es dann an der
verfahrensrechtlichen Voraussetzung für den Beginn der Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c
S 2 SGB V (Urteil vom 16.5.2012 - BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 33).
14 d) An dieser Rechtsprechung hält der Senat trotz der Angriffe der Revision ausdrücklich
fest. Bereits vor Begründung der Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V und der
zugleich eingeführten Aufwandspauschale des § 275 Abs 1c S 3 SGB V war der
Gesetzgeber davon ausgegangen, dass die Krankenhäuser den Krankenkassen auf der
Grundlage von § 301 Abs 1 SGB V alle notwendigen Angaben zur Verfügung zu stellen
haben, die diese insbesondere zur ordnungsgemäßen Abrechnung und zur Überprüfung
der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung benötigen (vgl BT-Drucks 12/3608 S
124). Das ist zur Erfüllung der Krankenkassenaufgaben auch regelungssystematisch
geboten. Nach den klaren Vorstellungen des Gesetzgebers liegt es in der Verantwortung
der Krankenkassen (vgl § 275 Abs 1 S 1 Halbs 1 SGB V: "sind … wenn es … erforderlich
ist, verpflichtet"), Krankenhausabrechnungen auch in medizinischer Hinsicht überprüfen
zu lassen. Wie das BSG bereits mehrfach hervorgehoben hat, rechnet es danach zu einer
elementaren Krankenkassenaufgabe, auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 2
Abs 1 S 1, § 4 Abs 3, § 12 SGB V) zu achten, welches uneingeschränkt auch im Bereich
des Leistungserbringungsrechts gilt (§ 70 Abs 1 SGB V, vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr
4). In diesem Sinne basiert § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V auf der Pflicht einerseits der
Krankenkassen, nur solche Leistungen zu bewilligen, und andererseits der
Krankenhäuser, nur solche Leistungen zu bewirken, die ausreichend, zweckmäßig und
wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Der Anspruch auf
Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V setzt deshalb ua voraus,
dass die Behandlung notwendig bzw erforderlich war (vgl dazu und zu den sich daraus
ergebenden Anforderungen näher BSG - Großer Senat - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 §
39 Nr 10, RdNr 15 ff, 27 ff). Es obliegt den Krankenkassen, gerade diese Voraussetzungen
zu überprüfen und hierzu ggf den MDK einzuschalten (vgl zu diesem Zusammenhang
eingehend BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 19; Urteil des erkennenden
Senats vom 16.5.2012, SozR 4-2500 § 275 Nr 5 RdNr 10).
15 Dieser Rechtspflicht sind die Krankenkassen durch die Einführung von § 275 Abs 1c SGB
V mit seinen Beschleunigungsgeboten und dem Anreiz möglichst zur Vermeidung von
einzelfallbezogenen Prüfungen (§ 275 Abs 1c S 3 SGB V) nicht enthoben worden; sie
sollen sie nur zielgerichteter wahrnehmen. Anlass für die Neuregelung war ausweislich
der Materialien die Einschätzung, dass die Prüfungsmöglichkeiten nach § 275 Abs 1 Nr 1
SGB V von einzelnen Krankenkassen in unverhältnismäßiger und nicht sachgerechter
Weise zur Einzelfallsteuerung genutzt worden waren, was zu unnötiger Bürokratie geführt
hatte. Als Beitrag zum Bürokratieabbau wurde deshalb mit der Aufwandspauschale nach §
275 Abs 1c S 3 SGB V ein Anreiz dafür gesetzt, Einzelfallprüfungen zielorientierter und
zügiger durchzuführen (BT-Drucks 16/3100 S 171). Das gewährleistet zwar keine
Detailgerechtigkeit in jedem Einzelfall, jedoch können Krankenkassen, die ihre
Einzelfallprüfung gezielt durchführen, Mehrausgaben weitgehend vermeiden (BT-Drucks
aaO). Diesen gesetzgeberischen Vorstellungen können die Krankenkassen nur gerecht
werden, wenn sie ihrerseits vom Krankenhaus alle zur Beurteilung des jeweiligen
Einzelfalls unerlässlichen Informationen erhalten, um die Prüfung der
Krankenhausabrechnungen im Sinne der vom Gesetzgeber angestrebten
Bürokratieminderung bereits auf der ersten oder zweiten Stufe und ohne Beauftragung des
MDK mit Erhebungen im Krankenhaus auf der dritten Stufe der Sachverhaltserhebung
abschließen zu können.
16 Entsprechend dem Grundsatz "ambulant vor stationär" hat ein Krankenhaus deshalb im
Rahmen des § 301 Abs 1 S 1 Nr 3 SGB V - Grund der Aufnahme - ebenfalls notwendige
Angaben dazu zu machen, warum eine im Regelfall ambulant durchführbare Versorgung
im konkreten Einzelfall stationär vorgenommen worden ist. Auch nach Einführung von §
275 Abs 1c SGB V haben die Krankenkassen nach der eindeutigen Vorstellung des
Gesetzgebers den MDK einzuschalten, wenn "Zweifel an der Behandlungsnotwendigkeit"
bestehen (BT-Drucks 16/3100 S 171 unter Verweis auf Urteil des erkennenden Senats
vom 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R - BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr 2 - Berliner
Fälle). Solche Zweifel muss eine Krankenkasse bei einer in der Regel ambulant
durchführbaren Versorgung aus Rechtsgründen notwendigerweise haben, wenn sie vom
Krankenhaus keine Angaben dazu erhalten hat, warum im abgerechneten Einzelfall
gleichwohl eine stationäre Behandlung notwendig gewesen sein soll, weil das
Behandlungsziel mit den ambulanten Möglichkeiten nicht erreicht werden konnte (BSG -
Großer Senat - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 15 ff). Wäre die
Rechtsauffassung der Klägerin zutreffend, müsste demnach der MDK in all diesen Fällen
mit einer Prüfung auf der dritten Stufe beauftragt und auf Grundlage der von ihm so
beizuziehenden Behandlungsunterlagen ermittelt werden, ob ausnahmsweise besonderer
Anlass für die stationäre Versorgung einer grundsätzlich auch ambulant durchführbaren
Behandlung bestanden hat. Das ist ersichtlich schon mit den Zielen unvereinbar, die der
Gesetzgeber mit der Einführung von § 275 Abs 1c SGB V verfolgt hat; sie bezweckte ja
gerade eine Reduzierung und nicht die Ausweitung der Einzelfallprüfungen nach § 275
Abs 1 Nr 1 SGB V. Hinzu kommt, dass der MDK der falsche Adressat wäre, denn er ist der
Sachwalter der medizinischen Expertise und darf hiervon erst dann Gebrauch machen,
wenn es um medizinische Fragen und Bewertungen geht. Die Pflicht des Krankenhauses
zu ergänzenden Angaben betrifft aber keine gemäß § 301 SGB V unzulässige
medizinische Auskunft an die Krankenkasse, sondern - ähnlich wie Einweisungs- und
Aufnahmediagnose - lediglich den Grund für das Abweichen vom Standardvorgehen
"ambulant vor stationär". Ob dieser Grund tatsächlich vorliegt und die durchgeführte
stationäre Versorgung wirklich trägt, ist dann eine medizinische Frage, die zu klären allein
dem MDK obliegt. Im Übrigen wäre es mit den gegenseitigen Obhutspflichten in der
Dauerbeziehung zwischen Krankenkasse und Krankenhaus schlechterdings unvereinbar,
wenn ein Krankenhaus bei ihm verfügbare und für die Prüfung der
Krankenhausabrechnung erforderliche Informationen nicht weitergibt und die
Krankenkasse dadurch dem Risiko aussetzt, ihrem Prüfauftrag nur um den Preis eines
Kostenrisikos nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V nachkommen zu können (zu diesen
Obhutspflichten vgl schon BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 18 RdNr 32 sowie BSGE 105, 150
= SozR 4-2500 § 109 Nr 20, RdNr 12).
17 e) An der Erfüllung dieser Informationspflichten ist die Klägerin - anders als sie meint -
auch nicht durch die Datenübermittlungsvorschriften gehindert, die gemäß § 301 Abs 3
SGB V vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit der Deutschen
Krankenhausgesellschaft oder den Bundesverbänden der Krankenhausträger zur
Ausgestaltung der Übermittlungserfordernisse nach § 301 Abs 1 SGB V gemeinsam
vereinbart werden. Dabei kann offenbleiben, ob diese Vorgaben tatsächlich keine
Angaben zum Grund der Aufnahme bei auch ambulant durchführbaren Leistungen
erlauben, wie die Klägerin vorträgt. Denn die im Schreiben der Klägerin vom 3.12.2008
mitgeteilten weiteren medizinischen Daten deuten darauf hin, dass diese möglicherweise
ergänzend als Nebendiagnosen hätten Eingang finden können, so dass ein Abweichen
vom ambulanten Regelfall für die Beklagte früh plausibel gewesen wäre. Entscheidend ist
aber, dass eine Krankenhausabrechnung nach den dargelegten Maßgaben grundsätzlich
nur dann schlüssig ist, wenn ihr iS von § 301 Abs 1 Nr 3 SGB V ausreichende Angaben
zum Grund der stationären Leistungserbringung beigegeben werden. In vielen Fällen wird
die Krankenkasse die notwendigen Angaben schon zweifelsfrei dem vom Krankenhaus
übermittelten Datensatz entnehmen können. Ist das nicht der Fall, kann dies - so lange die
Vertragspartner des § 301 Abs 3 SGB V die erforderlichen Vordrucke noch nicht
angepasst haben - in entsprechender Anwendung des § 301 Abs 1 S 2 SGB V durchaus
auf dem Weg geschehen, dass erforderliche Angaben in nicht maschinenlesbarer Form
erfolgen - also zB durch separates Anschreiben, Fax oder E-Mail. Dass zumindest dies
nicht möglich gewesen ist, hat die Klägerin selbst nicht geltend gemacht. Deshalb wäre
jedenfalls spätestens die Krankenhausabrechnung der richtige Anlass gewesen, der
Krankenkasse den Grund der stationären Durchführung einer grundsätzlich ambulant
erbringbaren Leistung mitzuteilen.
18 f) Das bedeutet indes nicht, dass das Krankenhaus - wie vom LSG angenommenen - an
der nachträglichen Ergänzung seiner ursprünglich nicht ausreichend substantiierten
Schlussrechnung gehindert wäre. Dies ist auch mit der Entscheidung vom 16.5.2012
selbst nicht ausgesagt worden. Urteilsgrundlage war damals in tatsächlicher Hinsicht die
auf die medizinischen Unterlagen gestützte und mit zulässigen Revisionsrügen nicht
angegriffene Feststellung des LSG, dass die stationäre Krankenhausbehandlung des
Versicherten im streitigen Zeitraum medizinisch nicht erforderlich gewesen sei. Auf dieser
sachlichen und den Senat bindenden (§ 163 SGG) Grundlage bestand kein Raum, der
klagenden Klinik nochmals Gelegenheit zur Darlegung von Gründen dafür zu geben,
warum in dem dort zu entscheidenden Fall ausnahmsweise Gründe für eine stationäre
Durchführung der kardiorespiratorischen Polysomnographie bestanden haben (BSGE
111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 34).
19 g) Auch ansonsten ist die vom LSG angenommene zeitliche Begrenzung nicht zu
rechtfertigen. Dabei kann offenbleiben, ob und inwieweit die zwischen Krankenkassen
und Krankenhäusern bestehenden Pflichten zu gegenseitiger Rücksichtnahme zeitliche
Grenzen für die nachträgliche Information der Krankenkasse über den Anlass für die
ausnahmsweise stationäre Durchführung einer ansonsten dem ambulanten Bereich
vorbehaltenen Versorgung setzen. Ebenso kann offenbleiben, ob die vom 1. und 3. Senat
entwickelten Grundsätze zur nachträglichen Rechnungskorrektur (vgl BSG SozR 4-2500 §
109 Nr 27 und 28) hier anzuwenden sein könnten. Zwar hat die Klägerin erst mit
Schreiben vom 3.12.2008 und damit vergleichsweise spät auf die nicht unberechtigte
Anfrage der Beklagten vom 20.5.2008 nach den Gründen der stationären Versorgung des
Versicherten reagiert und mitgeteilt, weshalb aus Ihrer Sicht ausnahmsweise dessen
Aufnahme ins Krankenhaus veranlasst war. Mit einer solchen zeitlichen Abfolge sind -
anders als vom LSG angenommen - die äußeren zeitlichen Grenzen aber noch nicht
verletzt, die sich insoweit aus Treu und Glauben ergeben könnten.
20 4. Der Nachweis der Erforderlichkeit der stationären Behandlung des Versicherten als
Vergütungsvoraussetzung ist - anders als möglicherweise die Klägerin meint - auch nicht
deshalb entbehrlich, weil es sich vorliegend um eine medizinische Maßnahme im Rahmen
von § 115b SGB V handelt. Denn die Herzkatheteruntersuchung kann trotz ihrer Aufnahme
in den Katalog nach § 115b Abs 1 S 1 Nr 1 SGB V fakultativ auch stationär durchgeführt
werden. Der Statuierung einer Ausnahme von der Pflicht zur Angabe des Grundes der
Aufnahme stünde - wie das LSG im Ergebnis zu Recht ebenfalls angenommen hat - § 39
Abs 1 S 2 SGB V iVm § 115b SGB V und der auf dieser Rechtsgrundlage geschlossene
"Vertrag nach § 115b Abs 1 SGB V - Ambulantes Operieren und stationsersetzende
Eingriffe im Krankenhaus" entgegen (hier anzuwenden in der ab 1.4.2005 geltenden
Fassung gemäß der Bundesschiedsamt-Festsetzung in der Sitzung am 18.3.2005, vgl
http://daris.kbv.de/daris.asp, Rechtsquellen, Teil F, Dokumentation, recherchiert am
6.3.2013). Die im Urteil vom 16.5.2012 für stationäre Versorgungen, die in der Regel
ambulant zu erbringen sind, entwickelten Grundsätze finden deshalb uneingeschränkt
auch im Rahmen des § 115b SGB V Anwendung.
21 a) Der grundsätzlich unmittelbar durch die Inanspruchnahme der Leistung seitens des
Versicherten ausgelöste und auf § 109 Abs 4 S 3 SGB V beruhende Vergütungsanspruch
eines zugelassenen Krankenhauses für eine stationäre Behandlung (vgl BSGE 86, 166,
168 = SozR 3-2500 § 112 Nr 1 S 3; BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 20)
entsteht - wie bereits dargelegt - nur, soweit die stationäre Versorgung iS von § 39 Abs 1 S
2 SGB V "erforderlich" gewesen ist. Das setzt voraus, dass die notwendige medizinische
Versorgung nur mit den besonderen Mitteln eines Krankenhauses durchgeführt werden
kann und eine ambulante ärztliche Versorgung nicht ausreicht, um eine Krankheit zu
erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu
lindern (vgl BSG - Großer Senat - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 15 ff;
BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr 12, RdNr 13; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 §
109 Nr 15, RdNr 18). Davon ist bei ambulant durchführbaren Operationen und sonstigen
stationsersetzenden Eingriffen nach § 115b SGB V nur auszugehen, wenn im jeweiligen
konkreten Einzelfall die ambulanten Versorgungsmöglichkeiten zur Verfolgung der
Behandlungsziele des § 27 Abs 1 S 1 SGB V nicht ausreichend sind. Diesbezüglich
haben die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam, die Deutsche
Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam
und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen einen Katalog ambulant durchführbarer
Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe vereinbart (§ 115b Abs 1 S 1 Nr 1
SGB V). Darin sind diejenigen ambulant durchführbaren Operationen und
stationsersetzenden Eingriffe gesondert benannt, die in der Regel ambulant durchgeführt
werden können, und allgemeine Tatbestände bestimmt, bei deren Vorliegen eine
stationäre Durchführung erforderlich sein kann (§ 115b Abs 1 S 2 SGB V).
22 b) Dies belegt, dass der in §§ 39 Abs 1 S 2, 73 Abs 4 S 1 SGB V normierte Nachrang der
stationären Versorgung auch bei den Katalogleistungen nach § 115b Abs 1 S 1 Nr 1 SGB
V gilt - und zwar unabhängig davon, ob es sich um eine Leistung nach der Kategorie I oder
II handelt. Werden diese Leistungen nicht ambulant erbracht, besteht Anlass für das
Krankenhaus, den Grund für die stationäre Aufnahme - wenn es sich schon nicht aus den
Aufnahmediagnosen selbst ergibt - näher darzulegen, also auch für die hier von der
Klägerin erbrachte Herzkatheteruntersuchung (vgl AOP-Katalog 2008, Abschnitt 2:
Ambulant durchführbare Operationen und sonstige stationsersetzende Eingriffe gemäß §
115b SGB V außerhalb Anhang 2 zu Kapitel 31 des EBM, Zeilen 5 ff, vgl
http://www.kbv.de/9897.html, recherchiert am 6.3.2013). Zwar gilt für Leistungen dieser Art
nicht schon eine grundsätzliche Vermutung, dass sie von besonderen Ausnahmefällen
abgesehen dem ambulanten Bereich vorbehalten sind. Darauf kommt es indes nicht
maßgebend an. Entscheidend ist vielmehr, dass die Aufnahme in den Katalog des § 115b
Abs 1 S 1 Nr 1 SGB V prinzipiell die Möglichkeit ihrer Erbringung im ambulanten Rahmen
eröffnet und deshalb die Erforderlichkeit der stationären Versorgung der besonderen
Begründung bedarf. Die Leistungen der Kategorie II mögen zwar häufiger stationär
durchzuführen sein als die Leistungen der Kategorie I; rechtlich sind aber beide der
ambulanten Versorgung zugänglich, wenn die Versorgungsziele des § 27 Abs 1 S 1 SGB
V so ausreichend verfolgt werden können. Ob das jeweils der Fall ist oder ob ggf Grund für
eine stationäre Leistungserbringung besteht, richtet sich nach den medizinischen
Erfordernissen im Einzelfall und steht - anders als die Revision möglicherweise meint -
nicht im freien Belieben des Leistungserbringers (BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr
12, RdNr 23; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 20).
23 5. Ob für die stationäre Aufnahme des Versicherten bereits am Vortag der bei ihm
durchgeführten Herzkatheteruntersuchung die demnach vorausgesetzte Erforderlichkeit iS
von § 39 Abs 1 S 2 SGB V vorgelegen hat, kann der Senat anhand der vom
Berufungsgericht bisher getroffenen Feststellungen nicht beurteilen. Das LSG wird dieser
Frage deshalb im erneuten Berufungsverfahren weiter nachzugehen haben. Hierbei
werden allerdings die Grenzen zu beachten sein, die sich aus der Senatsentscheidung
vom 16.5.2012 ergeben. Da die Beklagte den MDK nach dem Schreiben der Klägerin vom
3.12.2008 ausschließlich zu einer internen Fallberatung nach Aktenlage (2. Stufe der
Sachverhaltserhebung) beigezogen und nicht mit einer weitergehenden
Sachverhaltsaufklärung im Krankenhaus (3. Stufe der Sachverhaltserhebung) beauftragt
hat, können die Behandlungsunterlagen der Klägerin wegen der Fortwirkung der
Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V nunmehr auch im gerichtlichen Verfahren
nicht mehr beigezogen werden (vgl Urteil vom 16.5.2012 - BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 §
109 Nr 24, RdNr 24 ff). Die Beweisaufnahme hat sich deshalb auf die Frage zu
beschränken, ob die von der Klägerin gegebene Begründung vom 3.12.2008 die
Erforderlichkeit der Aufnahme des Versicherten bereits am Vorabend der
Herzkatheteruntersuchung aus medizinischer Sicht schlüssig zu begründen vermag. Den
Einwänden der Beklagten gegen die Richtigkeit der insoweit von der Klägerin gegebenen
Sachverhaltsdarstellung wird dagegen nur auf der Grundlage der bisher vorgelegten
Unterlagen nachzugehen sein; die nachträgliche Beiziehung der
Krankenbehandlungsunterlagen als Beweismittel scheidet dagegen aus.
24 6. Das LSG wird auch über die Kosten des Revisionsverfahrens zu entscheiden haben.
25 7. Die Festsetzung des Streitwerts für das Revisionsverfahren beruht auf § 197a Abs 1 S 1
SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 GKG.