Urteil des BSG vom 08.09.2004
BSG: ambulante behandlung, versorgung, berufliche tätigkeit, vertragsarzt, abrechnung, weiterbildung, qualifikation, aufwand, niedersachsen, dokumentation
Bundessozialgericht
Urteil vom 08.09.2004
Sozialgericht Hannover S 10 KA 285/99
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 3 KA 16/01
Bundessozialgericht B 6 KA 18/03 R
Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen vom 23. Januar 2002 wird
zurückgewiesen. Der Kläger hat der Beklagten ihre außergerichtlichen Kosten auch für das Revisionsverfahren zu
erstatten.
Gründe:
I
Streitig ist die Teilnahme des Klägers an der Schmerztherapie-Vereinbarung.
Der Kläger ist als Arzt für Allgemeinmedizin im Bereich der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) zur
vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er ist berechtigt, die Bezeichnung "Arzt für Anästhesiologie" und die
Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie" zu führen. Im August 1997 beantragte er bei der Beklagten, zur
Teilnahme an der zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) einerseits und den Verbänden der
Ersatzkassen andererseits geschlossenen Schmerztherapie-Vereinbarung zugelassen zu werden. Die Beklagte lehnte
dies ab, da er die in der Vereinbarung für eine Teilnahme aufgestellten Voraussetzungen nicht in vollem Umfang
erfülle. Seinen Widerspruch wies sie zurück.
Sein im einstweiligen Rechtsschutzverfahren verfolgtes Begehren, vorläufig zur Teilnahme zugelassen zu werden,
hatte keinen Erfolg (Beschluss des Landessozialgerichts (LSG) vom 30. März 1999 - L 5 KA 57/98 ER).
Im Hauptsacheverfahren hat das Sozialgericht (SG) die Klage abgewiesen (Urteil vom 29. November 2000). Das LSG
hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen (Urteil vom 23. Januar 2002). Zwar bestünden Zweifel, ob die
Schmerztherapie-Vereinbarung mit den Bestimmungen des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V) und den aus
ihnen folgenden Grundprinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung im Einklang stehe. Nach § 87 Abs 1 Satz 1
SGB V seien nur die ärztlichen Leistungen abrechenbar, die auch im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für
vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) als abrechnungsfähige Leistungen enthalten seien. Das Bundessozialgericht
(BSG) habe entschieden, dass Leistungen, die im EBM-Ä nicht aufgeführt seien, nicht zu Lasten der gesetzlichen
Krankenkassen erbracht werden dürften (BSGE 79, 239, 242 = SozR 3-2500 § 87 Nr 14 S 49). Ob insoweit
Ausnahmen zulässig seien, um bestimmte Leistungsbereiche gezielt zu fördern oder eine für die Versorgung
notwendige Praxisausrichtung für den einzelnen Arzt finanzierbar zu machen, könne jedoch offen bleiben, da der
Kläger die Voraussetzungen für die Teilnahme an der Schmerztherapie-Vereinbarung nicht erfülle. Die von ihm
vorgelegten Zeugnisse bzw Bescheinigungen wiesen die geforderte zwölfmonatige Tätigkeit in speziellen
Untersuchungs- und Therapieverfahren in einer entsprechend qualifizierten interdisziplinären Fortbildungsstätte (§ 3
Abs 1 Nr 2 der Vereinbarung) nicht nach. Auch die von ihm vorgelegten Dokumentationen über Patienten entsprächen
nicht den sich aus § 2 Nr 8 der Vereinbarung ergebenden Voraussetzungen. Es handele sich hierbei nicht um die
geforderten ausführlichen Dokumentationen jedes Behandlungsfalles. Er habe sich in seinen Dokumentationen
vielfach damit begnügt, den körperlichen Zustand des Patienten zu beschreiben. Hinsichtlich der psychischen
Komponenten fänden sich in vielen Fällen allenfalls vage Hinweise zu den von ihm erhobenen Befunden.
Mit seiner Revision macht der Kläger geltend, das Berufungsgericht bezweifle zu Unrecht die Wirksamkeit der
Schmerztherapie-Vereinbarung mit höherrangigem Recht. Die KÄBV und die Verbände der Ersatzkassen hätten sie
zur gezielten Förderung dieses ärztlichen Leistungsbereiches schließen dürfen. Die in der Vereinbarung vorgesehene
Vergütungsregelung (§ 7) sei wirksam. Hingegen erweise sich die Qualifikationsanforderung für die Teilnahme an der
Vereinbarung als unwirksam, sofern Vertragsärzte, die wie er zur Führung der Zusatzbezeichnung "Spezielle
Schmerztherapie" berechtigt seien, nicht schon aus diesem Grund an der Vereinbarung teilnehmen könnten. Es
handele sich um eine qualitätssichernde Vereinbarung iS des § 135 Abs 2 Satz 2 SGB V, für die die von den
Ärztekammern festgelegten landesrechtlichen Regelungen zur Berufsausübung als ausreichende
Qualitätsanforderungen gälten. Darauf stelle schon die Begründung zur Neufassung des § 135 Abs 2 Satz 2 SGB V
ab. Die von ihm - dem Kläger - erworbene Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie" erfülle die
Qualifikationsanforderungen der Schmerztherapie-Vereinbarung. Im Widerspruch zur Neuregelung des § 135 Abs 2
Satz 2 SGB V würden von ihm weiter gehende Voraussetzungen gefordert. Zudem liege ein Wertungswiderspruch vor,
wenn er einerseits auf Grund der Zusatzbezeichnung berechtigt sei, Ärzte in der "Speziellen Schmerztherapie"
weiterzubilden, andererseits aber nicht an der Schmerztherapie-Vereinbarung teilnehmen dürfe. Ferner belaste ihn die
Versagung der Teilnahme an der Schmerztherapie-Vereinbarung unverhältnismäßig, zumal die Beklagte die
unmittelbar nur im Ersatzkassenbereich geltende Vereinbarung im Primärkassenbereich entsprechend anwende.
Durch die Nichtteilnahme an der Schmerztherapie-Vereinbarung ergebe sich über 3 Jahre hinweg ein Verdienstausfall
von etwa 244.000 ¤. Bei der Vergütung der Behandlung von Schmerztherapie-Patienten greife keine Budgetierung ein.
Etwa die Hälfte seiner Patienten seien Schmerztherapie-Patienten. Da er auf Grund seiner Zusatzqualifikation
"Spezielle Schmerztherapie" eine schmerztherapeutische Schwerpunktpraxis betreibe, seien schmerztherapeutische
Leistungen für seine berufliche Tätigkeit wesentlich. Sie dienten im besonderen Maße der Sicherung seiner
Lebensgrundlage. Damit handele es sich bei der Schmerztherapie-Vereinbarung um eine statusrelevante
Berufsausübungsregelung.
Ungeachtet der Rechtswidrigkeit der geforderten Qualifikationsanforderungen erfülle er diese. Das habe das LSG auf
Grund von Verfahrensfehlern verkannt. So verweise das Berufungsgericht bei seiner Begründung lediglich auf seinen
Beschluss im einstweiligen Anordnungsverfahren. Es lasse außer Acht, dass er - der Kläger - über sein damaliges
Vorbringen hinaus weitere Argumente aufgezeigt habe, aus denen sich ergebe, dass er die in der Schmerztherapie-
Vereinbarung geforderte zwölfmonatige Tätigkeit zurückgelegt habe. Hätte das LSG seinen Vortrag zur Kenntnis
genommen und richtig gewürdigt, so hätte es die zwölfmonatige Tätigkeit als erfüllt ansehen müssen. Es hätte die
von ihm - dem Kläger - für die Teilnahme vorgelegten Dokumentationen durch einen Sachverständigen prüfen lassen
müssen. Dieser wäre zu dem Ergebnis gekommen, dass die erforderlichen Dokumentationen vorgelegen hätten. Das
LSG habe nicht auf Grund eigener Kenntnisse ohne medizinischen Sachverständigen die von ihm, dem Kläger,
vorgelegten Dokumentationen beurteilen dürfen. Es habe nicht aufgezeigt, warum es sich selbst in der Lage sehe, die
Beurteilungen vorzunehmen.
Der Kläger beantragt , die Urteile des Landessozialgerichts Niedersachsen vom 23. Januar 2002 und des
Sozialgerichts Hannover vom 29. November 2000 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides
vom 10. Juli 1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. März 1999 zu verurteilen, über seinen Antrag
auf Teilnahme an der Vereinbarung über die ambulante Behandlung chronisch schmerzkranker Patienten
(Schmerztherapie-Vereinbarung) unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut zu entscheiden.
Die Beklagte beantragt, die Revision zurückzuweisen.
Sie trägt vor, die Schmerztherapie-Vereinbarung sei rechtmäßig. § 135 SGB V sei nicht einschlägig, da es sich bei
der Schmerztherapie-Vereinbarung nicht um eine Vereinbarung im Sinne des § 135 Abs 2 SGB V handele. Die
Vereinbarung solle die ambulante Behandlung chronisch schmerzkranker Patienten durch besonders dafür qualifizierte
Vertragsärzte ermöglichen, fördern und in der vertragsärztlichen Versorgung dauerhaft sicherstellen (§ 1 der
Schmerztherapie-Vereinbarung). Die Vertragsärzte sollten die Möglichkeit erhalten, intensivierte Behandlungen
durchzuführen, um damit in geeigneten Fällen stationäre Behandlungen zu vermeiden. Diese
Qualifikationsvoraussetzungen ergäben sich nicht schon aus dem Berufsrecht, denn dessen Ziel sei es nicht, die
besonders qualifizierte ambulante Behandlung chronisch schmerzkranker Patienten zu fördern. Des Weiteren stelle
die Schmerztherapie-Vereinbarung keine Abrechnungsvoraussetzung dar, wie es bei Vereinbarungen gemäß § 135
Abs 2 SGB V der Fall sei. Rechtsfolge der Teilnahme an der Vereinbarung sei nicht die Abrechenbarkeit
schmerztherapeutischer Leistungen nach dem EBM-Ä, sondern die Erstattung des besonderen zusätzlichen
Aufwandes, der durch die schmerztherapeutische Behandlung nach dieser Vereinbarung anfalle (§ 7 Abs 2 der
Schmerztherapie-Vereinbarung). Die Nichtteilnahme an der Vereinbarung schließe den Kläger allein von der
zusätzlichen Kostenerstattung aus. Diese komme aber nur dann zum Tragen, wenn er die Anforderungen der
Vereinbarung erfülle und den in ihr ausgewiesenen besonderen Aufwand betreibe. Ein Verstoß gegen Art 12
Grundgesetz (GG) sei nicht gegeben, denn diejenigen Leistungserbringer, die nicht an der Schmerztherapie-
Vereinbarung teilnähmen, könnten weiterhin das gesamte Leistungsspektrum der Schmerztherapie nach dem EBM-Ä
abrechnen. Die vom Kläger vorgelegten Bescheinigungen seien durch das Berufungsgericht erschöpfend untersucht
worden. Das LSG lege ausführlich dar, welche Anforderungen an eine Dokumentation zu stellen seien. Die im
Berufungsurteil auszugsweise wiedergegebenen Dokumentationen wiesen so eklatante Mängel auf, dass den
Anforderungen an eine ausführliche Dokumentation nicht entsprochen worden sei. Um das zu erkennen, habe es
keines Sachverständigen bedurft. Zudem sei das Berufungsgericht mit zugelassenen Vertragsärzten als
ehrenamtlichen Richtern besetzt, sodass keine Zweifel an der Sachkunde des Gerichts bestünden.
II
Die Revision des Klägers ist nicht begründet.
Das angefochtene Urteil verletzt nicht Bundesrecht. Zutreffend hat das Berufungsgericht erkannt, dass die Bescheide
der Beklagten, mit denen diese dem Kläger die Genehmigung für die Teilnahme an der Vereinbarung über die
Behandlung chronisch schmerzkranker Patienten versagt hat, rechtmäßig sind. Er erfüllt die in der Schmerztherapie-
Vereinbarung festgelegten Voraussetzungen nicht.
Die KÄBV und die Verbände der Ersatzkassen haben die "Vereinbarung über die ambulante Behandlung chronisch
schmerzkranker Patienten" als Anlage 12 zum Bundesmantelvertrag Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä) geschlossen
(Schmerztherapie-Vereinbarung vom 9. September 1994, in Kraft getreten zum 1. Juli 1994, DÄ 1994, C-1633 f; neu
gefasst mit Wirkung vom 1. Juli 1997, DÄ 1997, C-1186 ff). Die Vereinbarung verfolgt das Ziel, die qualifizierte
ambulante Schmerztherapie chronisch schmerzkranker Patienten durch niedergelassene Ärzte zu fördern (§ 1 Abs 1).
Die Vertragsärzte, die an der Vereinbarung teilnehmen wollen, müssen die in ihr aufgestellten Anforderungen
vollständig erfüllen (§ 1 Abs 2 Satz 1). Dazu gehören spezielle Anforderungen an die persönliche fachliche
Qualifikation sowie an Organisation und Ausstattung der Praxis. Als persönliche fachliche Qualifikation muss die
Berechtigung zum Führen einer Gebietsbezeichnung für ein klinisches Fach (§ 3 Abs 1 Nr 1) und eine zwölfmonatige
Tätigkeit in bestimmten fachgebietszugehörigen speziellen Untersuchungs- und Therapieverfahren in einer
entsprechend qualifizierten interdisziplinären Fortbildungsstätte gegeben sein (§ 3 Abs 1 Nr 2). Weiter hat der die
Teilnahme anstrebende Vertragsarzt Dokumentationen über die Behandlung von 50 Patienten, die das
schmerztherapeutische Spektrum des Arztes erkennen lassen, vorzulegen (§ 3 Abs 2). Schließlich hat er durch ein
vom Leiter der Fortbildungsstätte ausgestelltes Zeugnis nachzuweisen, dass er bestimmte Behandlungsverfahren
erlernt, selbstständig durchgeführt und monatlich an den interdisziplinären Schmerzkonferenzen teilgenommen hat (§
3 Abs 3). Während der Teilnahme an der Vereinbarung ist der Vertragsarzt ferner verpflichtet, bestimmte
Behandlungsverfahren selbst vorzuhalten und durch Kooperationen mit anderen Ärzten die Versorgung der Patienten
mit den übrigen Verfahren sicherzustellen, eine Dokumentation bestimmter Qualität über ihre Behandlungen zu
erstellen, in einem vorgegebenen zeitlichen Umfang pro Woche schmerztherapeutische Sprechstunden abzuhalten,
eine Rufbereitschaft zu gewährleisten, in bestimmtem Umfang an interdisziplinären Schmerzkonferenzen und jährlich
an zwei algesiologischen Fortbildungsveranstaltungen teilzunehmen (§ 4). Darüber hinaus muss die Praxis des
Vertragsarztes festgelegte räumliche, apparative und personelle Voraussetzungen erfüllen (§ 5). Über die Teilnahme
an der Vereinbarung entscheidet die KÄV nach Anhörung einer bei ihr einzurichtenden Kommission für
Schmerztherapie (§ 8). Zum Ausgleich des besonderen zusätzlichen Aufwandes, der durch die
schmerztherapeutische Behandlung nach dieser Vereinbarung anfällt, werden den schmerztherapeutisch tätigen
Ärzten nach Erteilung einer Genehmigung durch die KÄV zusätzlich zu der Vergütung nach der
Ersatzkassengebührenordnung (E-GO) Kosten in bestimmter Höhe erstattet (§ 7 Abs 2 der Vereinbarung; vgl zum
Ganzen auch: Mitteilungen der KÄBV zur Schmerztherapie-Vereinbarung, DÄ 1997, C-1186). Die Kostenerstattungen
beliefen sich - abhängig vom jeweiligen Behandlungsaufwand - auf 160 DM (nunmehr 81,81 ¤) im Krankheitsfall bzw
auf 120 DM (61,36 ¤) je Behandlungsfall (Vereinbarung gemäß § 7 Abs 2 über Kostenerstattung für die ambulante
Behandlung chronisch schmerzkranker Patienten).
Kompetenzrechtlichen Bedenken gegen den Abschluss der Schmerztherapie-Vereinbarung durch die Partner der
Bundesmantelverträge bestehen entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts nicht. Insbesondere fallen die in der
Vereinbarung getroffenen Regelungen nicht in die Zuständigkeit des Bewertungsausschusses gemäß § 87 Abs 1 SGB
V; denn in der Vereinbarung wird nicht der Inhalt der durch die Vertragsärzte abrechenbaren Leistungen und deren
wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander bestimmt, wie dies in § 87 Abs 2 Satz 1 SGB V für
den EBM-Ä vorgeschrieben ist. Die Abrechenbarkeit der bei der Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten
anfallenden vertragsärztlichen Leistungen wird ausweislich der Regelung in § 7 Abs 1 der Schmerztherapie-
Vereinbarung durch die Teilnahme an der Vereinbarung nicht berührt. Die von den Partnern der Bundesmantelverträge
getroffene Vereinbarung von Kostenerstattungen für einen zusätzlichen Aufwand, der dem Vertragsarzt bei
Wahrnehmung der Aufgaben aus der Vereinbarung anfällt, tangiert den Regelungsauftrag des
Bewertungsausschusses nicht; denn Kostenerstattungen für einen zusätzlichen Aufwand, der über die
vertragsärztlichen Leistungen hinausgeht, beziehen sich nicht auf den "Inhalt der vertragsärztlichen Leistungen",
sondern setzen diese voraus. Demgemäß ist der Senat auch in früheren Entscheidungen von der grundsätzlichen
Rechtmäßigkeit der Schmerztherapie-Vereinbarung, die auch vom Kläger nicht mehr in Abrede gestellt wird,
ausgegangen (vgl zB BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 7 S 29 f; BSGE 84, 290, 295 = SozR 3-2500 § 95 Nr 21 S 90).
Nicht gefolgt werden kann jedoch der weiter gehenden Ansicht der Revision, dass Ermächtigungsgrundlage für den
Abschluss der Schmerztherapie-Vereinbarung § 135 Abs 2 SGB V sei. Nach Satz 1 dieser Bestimmung können die
Partner der Bundesmantelverträge für ärztliche Leistungen, welche wegen der Anforderungen an ihre Ausführung oder
wegen der Neuheit des Verfahrens besonderer Kenntnisse und Erfahrungen (Fachkundenachweis) sowie einer
besonderen Praxisausstattung oder weiterer Anforderungen an die Strukturqualität bedürfen, einheitlich entsprechende
Voraussetzungen für die Ausführung und Abrechnung dieser Leistungen vereinbaren. Satz 2 der Vorschrift legt fest,
dass für die Kenntnisse und Erfahrungen, welche als Qualifikation vorausgesetzt werden müssen, unter bestimmten
Voraussetzungen Qualifikationen notwendig und ausreichend sind, die in landesrechtlichen Regelungen zur ärztliche
Berufsausübung enthalten sind. Daraus schließt die Revision, dass die dem Kläger auf Grund einer
Übergangsvorschrift des landesrechtlichen Berufsrechts zuerkannte Berechtigung zur Führung der Zusatzbezeichnung
"Spezielle Schmerztherapie" ausreichen müsse, um die persönliche fachliche Qualifikation für die Teilnahme an der
Schmerztherapie-Vereinbarung zu erfüllen. Diese Auffassung trifft jedoch schon von ihrem Ansatz her nicht zu.
Bei der Schmerztherapie-Vereinbarung handelt es sich nicht um eine Vereinbarung im Sinne des § 135 Abs 2 Satz 1
SGB V. Einer solchen Annahme stehen formelle und inhaltliche Gründe entgegen. Abs 2 Satz 1 aaO setzt zunächst
voraus, dass die Partner der Bundesmantelverträge die Vereinbarung "einheitlich" treffen. Damit soll sichergestellt
werden, dass die Qualifikationsvoraussetzungen für die Abrechnung bestimmter spezialisierter Leistungen in der
vertragsärztlichen Versorgung für alle Kassenbereiche, also für die Primärkassen und die Ersatzkassen, gelten. An
der Schmerztherapie-Vereinbarung sind jedoch auf Kassenseite nur die Verbände der Ersatzkassen, mithin der VdAK
und der AEV, beteiligt, nicht jedoch die Bundesverbände der Primärkassen. Fiele daher die Schmerztherapie-
Vereinbarung in den Anwendungsbereich des § 135 Abs 2 SGB V, wäre sie nichtig, weil sie den Voraussetzungen der
Vorschrift über die Einheitlichkeit der Vereinbarung nicht entspräche. Das hätte zur Folge, dass ein Anspruch aus ihr
ohnehin nicht hergeleitet werden könnte. Der Abschluss der Vereinbarung zwischen der KÄBV und allein den
Verbänden der Ersatzkassen zeigt jedoch bereits auf, dass diese Vertragsschließenden die Vereinbarung nicht zu den
nach § 135 Abs 2 SGB V rechnen.
Dem entspricht es, dass die Schmerztherapie-Vereinbarung auch inhaltlich nicht die Voraussetzungen des § 135 Abs
2 Satz 1 SGB V erfüllt. Die Vorschrift bezieht sich auf ärztliche Leistungen, die ein gewisses Anforderungsprofil
voraussetzen. Sie bestimmt, dass die Partner der Bundesmantelverträge für die Durchführung und Abrechnung dieser
Leistungen einen Fachkundenachweis und die Erfüllung einer bestimmten apparativen Ausstattung festlegen können.
Der Vertragsarzt, der diesen Voraussetzungen nicht gerecht wird, darf diese Leistungen in der vertragsärztlichen
Versorgung nicht erbringen und abrechnen. Die Partner der Bundesmantelverträge haben von der in § 135 Abs 2 Satz
1 SGB V eröffneten Möglichkeit in einer Reihe von Fällen Gebrauch gemacht und zB die Arthroskopie-Vereinbarung,
die Vereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren, die Kernspintomographie-Vereinbarung, die Ultraschall-Vereinbarung
und die Vereinbarung zur invasiven Kardiologie geschlossen. In den Vereinbarungen haben sich die Vertragspartner
jeweils auf die Rechtsgrundlage des § 135 Abs 2 SGB V bezogen (zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit
dieser Vorschrift s BVerfG (Kammer), Beschluss vom 16. Juli 2004 - 1 BvR 1127/01, zur Veröffentlichung in SozR 4
vorgesehen).
Die hier zu beurteilende Schmerztherapie-Vereinbarung fällt jedoch nicht unter die genannte Vorschrift. Sie hat zwar -
wie die Vereinbarungen nach § 135 Abs 2 SGB V - ebenfalls die Verbesserung der Strukturqualität, nämlich die
Verbesserung der sachlichen, personellen und organisatorischen Anforderungen von Behandlungen, zum Ziel, stellt
aber - anders als die Vereinbarungen nach § 135 Abs 2 SGB V - keine Voraussetzungen für die Durchführung und
Abrechnung der im EBM-Ä bzw den Vertragsgebührenordnungen Bewertungsmaßstab Ärzte (BMÄ) und E-GO
aufgeführten vertragsärztlichen Leistungen auf. Dies ergibt sich bereits aus § 7 Abs 1 der Vereinbarung. Danach bleibt
die Abrechnung schmerztherapeutischer Leistungen nach der für den Ersatzkassenbereich einschlägigen
Vertragsgebührenordnung, der E-GO, unberührt (so auch Mitteilungen der KÄBV zur Schmerztherapie-Vereinbarung,
DÄ 1997, C-1186). Die Vereinbarung setzt vielmehr an dem zusätzlichen Aufwand an, der von denjenigen
Vertragsärzten, die an der Vereinbarung teilnehmen, zu leisten ist. Der Abgeltung dieses zusätzlichen Aufwandes
dient die in § 7 Abs 2 aaO geregelte pauschalierte Kostenerstattung.
Ermächtigungsgrundlage für den Abschluss der Schmerztherapie-Vereinbarung ist daher nicht § 135 Abs 2 Satz 1
SGB V, sondern die allgemeine Kompetenz der Partner der Bundesmantelverträge zur vertraglichen Regelung der
vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 72 Abs 2 iVm § 82 Abs 1 Satz 1 SGB V. Nach diesen Vorschriften ist die
vertragsärztliche Versorgung ua durch schriftliche Verträge der KÄVen mit den Verbänden der Krankenkassen so zu
regeln, dass eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter
Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse gewährleistet ist, wobei die
KÄBV mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen den allgemeinen Inhalt der Gesamtverträge in
Bundesmantelverträgen zu regeln hat. Die Kompetenzzuweisung für die Bundesmantelverträge in § 82 Abs 1 Satz 1
SGB V fordert nicht deren gemeinsamen und einheitlichen Abschluss (Hencke in: Peters, Handbuch der
Krankenversicherung, Band 3, Stand: 1. Januar 2004, § 82 SGB V RdNr 6), lässt also für den Primär- und den
Ersatzkassenbereich unterschiedliche bundesmantelvertragliche Vereinbarungen zu. Die Vertragskompetenz umfasst
auch die Befugnis, Verträge zur Verbesserung der Versorgungsqualität zu schließen (ebenso zur Vereinbarung von
Qualifikationsvoraussetzungen für die Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen: BSG SozR 3-2500 § 72 Nr 8 S 18 f;
aaO Nr 11 S 29; aaO Nr 14 S 40). Davon haben im Ersatzkassenbereich die KÄBV und die Verbände der
Ersatzkassen nicht nur für die Behandlung chronisch schmerzkranker Patienten, sondern auch in weiteren
Teilbereichen Gebrauch gemacht. Anzuführen sind die "Vereinbarung über besondere Maßnahmen zur Verbesserung
der onkologischen Versorgung" (Anlage 7 zum EKV-Ä), die bis zum 31. Dezember 2003 gültig gewesene Diabetes-
Vereinbarung vom 17. April 1997 (frühere Anlage 8 zum EKV-Ä), die ehemals geltende "Vereinbarung über die
Durchführung von Schutzimpfungen gegen übertragbare Krankheiten" (frühere Anlage 10 zum EKV-Ä) sowie die
"Vereinbarung über besondere Maßnahmen zur Verbesserung der sozialpsychiatrischen Versorgung von Kindern und
Jugendlichen im Ersatzkassenbereich" (Anlage 11 zum EKV-Ä).
Damit geht die Annahme der Revision fehl, dass die Schmerztherapie-Vereinbarung in den Anwendungsbereich des §
135 Abs 2 Satz 2 SGB V falle. Nach dieser Vorschrift können unter bestimmten Voraussetzungen nach dem -
landesrechtlichen - ärztlichen Berufsrecht erworbene Qualifikationen für die Erfüllung von
Qualifikationsvoraussetzungen in der vertragsärztlichen Versorgung ausreichen. Die Regelung steht jedoch der
Festlegung zusätzlicher, über das ärztliche Berufsrecht hinausgehender Qualifikationsanforderungen, die in der
vertragsärztlichen Versorgung von Partnern der Bundesmantelverträge auf der Ermächtigungsgrundlage des § 72 Abs
2 iVm § 82 Abs 1 Satz 1 SGB V vereinbart werden, nicht entgegen. § 135 Abs 2 SGB V bezieht sich nicht auf die
gemäß § 72 Abs 2 iVm § 82 Abs 1 Satz 1 SGB V getroffenen Vereinbarungen, ist also insoweit nicht einschlägig
(grundsätzlich dazu, dass Qualifikationsanforderungen des Vertragsarztrechts über diejenigen des ärztlichen
Berufsrechts hinausgehen können: BVerfG (Kammer), Beschluss vom 16. Juli 2004 - 1 BvR 1127/01, aaO).
Die Anforderungen der Schmerztherapie-Vereinbarung gehen über diejenigen hinaus, die nach dem ärztlichen
Weiterbildungsrecht für die Erlangung der Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie" erfüllt sein müssen. Der
99. Deutsche Ärztetag 1996 in Köln hat die Einführung eines Bereichs und der Zusatzbezeichnung "Spezielle
Schmerztherapie" in der (Muster-)Weiterbildungsordnung beschlossen (zu Funktion und Qualität der von der
Bundesärztekammer getroffenen Entschließungen s Engelmann, ZMGR 2004, 3, 5 f). Die Ärztekammern in den
Bundesländern haben diesen Beschluss in der Folgezeit weitgehend durch Aufnahme in die von ihnen erlassenen
Weiterbildungsordnungen (WBOen) in geltendes ärztliches Berufsrecht umgesetzt. Nach Abschnitt V Nr 21 der WBO
der Ärztekammer Niedersachsen (vom 6. Februar 1993, in Kraft getreten am 1. Oktober 1996, mit späteren
Änderungen) ist für die Erlangung der Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie" ua die Ableistung einer
zwölfmonatigen ganztägigen Weiterbildung an einer Weiterbildungsstätte gemäß § 8 Abs 1 der WBO erforderlich, die
in Abschnitten von jeweils drei Monaten geleistet werden kann. Eine Weiterbildungsstätte gemäß § 8 Abs 1 WBO liegt
vor, wenn die Ärztekammer einer Institution oder einem Arzt eine entsprechende Weiterbildungsermächtigung erteilt
hat.
Demgegenüber verlangt die hier maßgebliche Bestimmung des § 3 Abs 2 Nr 1 der Schmerztherapie-Vereinbarung
nicht nur den Nachweis einer Weiterbildung in einer ermächtigten Weiterbildungsstätte. Vorausgesetzt wird vielmehr
eine zwölfmonatige Tätigkeit in den in § 2 der Vereinbarung genannten fachgebietszugehörigen speziellen
Untersuchungs- und Therapieverfahren in einer entsprechend qualifizierten interdisziplinären Fortbildungsstätte; sechs
dieser zwölf Monate müssen zusätzlich zu der Weiterbildung im Gebiet erbracht werden. Gemäß § 3 Abs 1 Nr 2 Satz
2 der Vereinbarung ist eine Fortbildungsstätte entsprechend qualifiziert, in der überwiegend Patienten gemäß § 1 Abs
3 und 4 aaO unter den Voraussetzungen des § 2 behandelt werden. Gefordert ist damit eine Tätigkeit in einer
spezialisierten Fortbildungsstätte, in der überwiegend solche chronisch schmerzkranken Patienten behandelt werden,
für deren besondere Versorgung die Schmerztherapie-Vereinbarung gedacht ist. Diese weiter gehenden Anforderungen
sind sachlich gerechtfertigt. Die Regelung knüpft einerseits durch die mögliche Anrechnung von Weiterbildungszeiten
von bis zu sechs Monaten an die berufsrechtlichen Weiterbildungsmaßgaben an. Sie verlangt andererseits aber
Kenntnisse und Erfahrungen, die der betreffende Arzt erst durch eine Tätigkeit in einer spezialisierten
Fortbildungsstätte erlangen kann. Dabei ist es durchaus möglich, dass die Weiterbildung nach ärztlichem Berufsrecht
zugleich die Voraussetzungen der Schmerztherapie-Vereinbarung erfüllt, wenn sie denn nämlich in einer iS des § 3
Abs 1 Nr 2 der Vereinbarung qualifizierten Fortbildungsstätte durchgeführt wird.
Der Einwand des Klägers, es läge insoweit ein Wertungswiderspruch vor, weil er nach ärztlichem Berufsrecht zur
Weiterbildung für die Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie" berechtigt sei, aber dennoch nicht an der
Schmerztherapie-Vereinbarung teilnehmen dürfe, greift angesichts der dargestellten Rechtslage nicht durch. Die
Befugnis des Klägers, im Rahmen seines Zulassungsstatus alle im EBM-Ä verzeichneten Leistungen der
Schmerztherapie zu erbringen und abzurechnen, wird durch die Nichtteilnahme an der Schmerztherapie-Vereinbarung
nicht eingeschränkt. Erst Recht wird nicht in seine sich aus ärztlichem Berufsrecht ergebende
Weiterbildungsberechtigung eingegriffen.
Entgegen der vom Kläger vertretenen Auffassung wird er durch den Ausschluss von der Teilnahme an der
Schmerztherapie-Vereinbarung nicht in seinem Grundrecht der Berufsfreiheit (Art 12 Abs 1 GG) verletzt. Die
Regelungen der Vereinbarung beschränken nicht die Berufsausübung durch den Vertragsarzt, der - wie mehrfach
ausgeführt - weiterhin alle Leistungen der Schmerztherapie erbringen kann. Sie entgelten vielmehr einen besonderen
Aufwand für besondere und zusätzliche Anforderungen, die der Vertragsarzt im Rahmen der Vereinbarung erfüllen
muss. Es handelt sich um sachliche Gründe im Sinne des Art 3 Abs 1 GG, wenn die KÄBV und die Verbände der
Ersatzkassen auf der bundesmantelvertraglichen Ermächtigungsgrundlage für die Behandlung eines bestimmten,
gesundheitlich besonders gefährdeten Patientenklientels wie desjenigen chronisch schmerzkranker Patienten erhöhte
Anforderungen an die fachliche Qualifikation des Arztes und die organisatorische Ausgestaltung der Praxisführung
stellen und dies mit einer Kostenerstattungsregelung verbinden.
In der Sache hat das Berufungsgericht zu den Qualifikationsvoraussetzungen der Schmerztherapie-Vereinbarung
zutreffend entschieden, dass der Kläger die Anforderungen nicht erfüllt. Das LSG hat hierzu in Würdigung der vom
Kläger vorgelegten Unterlagen und Zeugnisse festgestellt, dass er nicht die nach § 3 Abs 1 Nr 2 der Schmerztherapie-
Vereinbarung geforderte zwölfmonatige Tätigkeit in den in § 2 der Vereinbarung genannten fachgebietszugehörigen
speziellen Untersuchungs- und Therapieverfahren in einer entsprechend qualifizierten interdisziplinären
Fortbildungsstätte nachgewiesen hat. Es hat weiter festgestellt, dass die von ihm vorgelegten Dokumentationen über
die Behandlung von Patienten nicht den in § 2 Nr 8 der Vereinbarung genannten Voraussetzungen genügen. Darüber
hinaus ließen die vom Kläger vorgelegten Dokumentationen schon nicht erkennen, dass es sich überhaupt um
Patienten im Sinne des § 1 Abs 3 und 4 der Vereinbarung handele. Hinsichtlich der psychischen Komponenten fänden
sich in vielen Fällen allenfalls vage Hinweise zu den von ihm erhobenen Befunden.
Die vom Kläger gegen diese Feststellungen erhobenen Verfahrensrügen greifen nicht durch. Zunächst trifft nicht zu,
dass das LSG den Vortrag des Klägers, wonach er die Voraussetzungen des § 3 Abs 1 Nr 2 der Vereinbarung erfülle,
nicht ausreichend berücksichtigt habe. Im Berufungsurteil hat der erkennende 3. Senat des LSG insoweit auf den im
einstweiligen Anordnungsverfahren zwischen den Beteiligten des hier anhängigen Verfahrens ergangenen Beschluss
des 5. Senats des LSG vom 30. März 1999 - L 5 KA 57/98 ER - Bezug genommen. In diesem ist im Einzelnen
aufgezeigt, dass die vom Kläger vorgelegten Zeugnisse und Bescheinigungen eine zwölfmonatige Tätigkeit in einer
entsprechend qualifizierten interdisziplinären Fortbildungsstätte, einer Fortbildungsstätte mithin, in der in
Zusammenarbeit von mindestens zwei medizinischen Fachdisziplinen überwiegend chronisch schmerzkranke
Patienten iS des § 1 Abs 3 und 4 der Vereinbarung behandelt werden, nicht belegen. Aus den Bescheinigungen
ergebe sich nicht, dass er - wie gefordert - alle in § 2 der Vereinbarung genannten Behandlungsverfahren ausgeübt
habe. Das LSG hat weiter ausgeführt, dass die vorgelegten Bescheinigungen nicht geeignet seien, die in § 3 Abs 1 Nr
2 der Vereinbarung geforderte Tätigkeit nachzuweisen. Das Vorbringen des Klägers im Berufungsverfahren, mit dem
er sich auf einen erstinstanzlichen Schriftsatz bezieht, musste aus Sicht des LSG keinen Anlass geben, dem
Vorbringen vertiefter nachzugehen, da er insoweit keine neuen Unterlagen vorgelegt, sondern nur die vorhandenen
anders bewertet hat als das LSG im Beschluss vom 30. März 1999.
Schließlich führt auch die weitere Rüge des Klägers, das LSG habe die von ihm eingereichten Dokumentationen über
Behandlungsabläufe nicht ohne Einschaltung eines medizinischen Sachverständigen beurteilen dürfen, nicht zum
Erfolg. Das LSG hat an Beispielen belegt, dass die gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung vorzulegenden
Dokumentationen nicht den Anforderungen des § 2 Nr 8 aaO entsprechen. Im Hinblick auf die nach den
Feststellungen des LSG offen zu Tage liegenden Mängel der Dokumentationen bedurfte es zu dieser Beurteilung nicht
der Hinzuziehung medizinischen Sachverstandes, weil es insoweit auf medizinische Fragestellungen nicht ankam.
Nach alledem war die Revision des Klägers zurückzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz in der bis zum 1. Januar 2002 geltenden und
hier noch anzuwendenden Fassung (vgl BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 24 S 115 ff).