Urteil des BSG vom 02.04.2014
BSG: übermittlung, zahnarzt, elektronische gesundheitskarte, krankenkasse, leistungsklage, erfüllung, kompetenz, behandlung, vergütung, verfügung
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 2.4.2014, B 6 KA 19/13 R
Tenor
Auf die Revision der Klägerin werden die Urteile des Bayerischen Landessozialgerichts vom 17.
Oktober 2012 sowie des Sozialgerichts München vom 7. Juli 2009 aufgehoben. Die Beklagte
wird verpflichtet, der Klägerin ab dem Quartal IV/2006 fortlaufend die Abrechnungsdaten nach §
295 Abs 2 SGB V für den Zahnarzt Dr. S einschließlich der unverschlüsselten Zahnarztnummer
maschinenlesbar zu übermitteln.
Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen, mit Ausnahme der
außergerichtlichen Kosten des Beigeladenen.
Tatbestand
1 Im Streit steht die unverschlüsselte Übermittlung von Abrechnungsdaten - insbesondere
der Zahnarztnummer - für den als Zahnarzt an der vertragszahnärztlichen Versorgung im
Bezirk der beklagten Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZÄV) teilnehmenden
Beigeladenen Dr. S ab dem Quartal IV/2006.
2 Mit Schreiben vom 30.8.2006 forderte die klagende Krankenkasse die Beklagte auf, ua für
den Beigeladenen unverschlüsselte Daten zu übermitteln. Nachdem die Beklagte die
Übermittlung der Daten in der begehrten Form unter Hinweis auf das Fehlen einer
einzelfallbezogenen Begründung abgelehnt hatte, erhob die Klägerin erfolglos Klage
(Urteil des SG vom 7.7.2009); auch ihre Berufung ist ohne Erfolg geblieben (Urteil des
LSG vom 17.10.2012).
3 Zur Begründung hat das LSG ausgeführt, die als allgemeine Leistungsklage zulässige
Klage sei unbegründet, da die Klägerin mangels Rechtsgrundlage keinen Anspruch auf
Übermittlung der in § 295 Abs 2 SGB V genannten Daten mit unverschlüsselter
Zahnarztnummer habe. § 295 Abs 2 SGB V werde durch Verträge auf Bundesebene
ergänzt; diesen bundesmantelvertraglichen Vorgaben entspreche die Übermittlung der
verschlüsselten Zahnarztnummer. Bis zur Entscheidung des Bundesschiedsamtes
(BSchA) vom 30.1.2008 habe die Vereinbarung der Vertragspartner gegolten, dass die
Zahnarztnummern in verschlüsselter Form übermittelt würden. In der Entscheidung des
BSchA sei dies unter § 2 Abs 1 Nr 5 ausdrücklich festgelegt worden; Anhaltspunkte dafür,
dass das BSchA dabei seinen Gestaltungsspielraum überschritten habe, seien nicht
erkennbar. Auch in dem ab 1.7.2010 geltenden Vertrag über den Datenaustausch auf
Datenträgern oder im Wege der elektronischen Datenverarbeitung (DTA-Vertrag) sei
geregelt, dass die Zahnarztnummer verschlüsselt an die Krankenkassen zu übermitteln
sei. Ein Anspruch auf unverschlüsselte Übermittlung ergebe sich auch nicht unmittelbar
aus § 295 Abs 2 SGB V. Aus dem Umstand, dass der Gesetzgeber in § 293 Abs 4 SGB V
ausdrücklich die unverschlüsselte Zahnarztnummer genannt habe, ergebe sich im
Umkehrschluss, dass er in § 295 Abs 2 SGB V nicht geregelt habe, ob die Arztnummer
verschlüsselt oder unverschlüsselt übermittelt werden solle. Die Entscheidung hierüber
und damit die Regelungskompetenz über die nähere Ausgestaltung der
Übermittlungspflichten habe er in § 295 Abs 3 SGB V vielmehr den Spitzenorganisationen
auf Bundesebene überlassen. Da die Auslegungsproblematik seit Jahren bekannt und
durch den Gesetzgeber keine Klarstellung erfolgt sei, sei der Senat der Auffassung, dass §
295 Abs 2 SGB V nicht zwingend die unverschlüsselte Übermittlung der Zahnarztnummer
fordere.
4 Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung von Bundesrecht. Bereits der Wortlaut
des § 295 Abs 2 SGB V spreche für eine Verpflichtung zur Übermittlung der
unverschlüsselten Zahnarztnummer, weil dort eine Einschränkung im Sinne einer
verschlüsselten Datenübermittlung nicht vorgesehen sei. Die Definition des Begriffs der
"Arzt- oder Zahnarztnummer" finde sich in § 293 Abs 4 Satz 2 Nr 1 SGB V, wonach
darunter die unverschlüsselte Nummer zu verstehen sei. § 293 SGB V gebe als
Befugnisnorm den Rahmen der zu speichernden Daten vor; dieser Rahmen sei auch auf
die Übermittlung anzuwenden. Für eine Verpflichtung zur unverschlüsselten Übermittlung
spreche auch der Gesetzeszweck. Danach sei die Arztnummer erforderlich, um die in §
106 und § 106a SGB V vorgesehenen Prüfungen zu ermöglichen. Die Aufgabenerfüllung
aus § 106a Abs 3 SGB V setze zwingend voraus, dass die Daten den Krankenkassen
unverschlüsselt vorlägen. Bestimmte Prüfungen nach § 106a Abs 3 SGB V, wie etwa die
Prüfung der Leistungspflicht der Krankenkasse vor dem Hintergrund des § 137 Abs 4 [Satz
3] SGB V, seien durch eine jeweils fallbezogene Verschlüsselung der Zahnarztnummer,
wie sie von der Beklagten vorgenommen werde, überhaupt nicht durchführbar.
5 Der Gesetzgeber habe es nicht den Vertragspartnern auf Bundesebene überlassen, die
Form der Datenlieferung in Verträgen nach § 295 Abs 3 SGB V zu regeln. Soweit in § 295
Abs 3 Nr 4 SGB V die Rede sei von Form, Frist und Umfang der Weiterleitung der
"Abrechnungsunterlagen", seien damit die - früher ausschließlich in Papierform gelieferten
- Unterlagen zur Abrechnung gemeint, die unmittelbar einen Bezug auf die Behandlung
der Versicherten hätten. Die Vertragskompetenz erstrecke sich auf die Pflicht zur
Weiterleitung der - vollständigen - Daten nach § 295 Abs 2 SGB V und der als Belege
noch für erforderlich gehaltenen Abrechnungsunterlagen nach § 295 Abs 3 Nr 1 SGB V.
Die abweichende Festlegung des BSchA missachte die Ermächtigungsgrundgrundlage
des § 295 Abs 3 SGB V und verstoße gegen die gesetzlichen Vorgaben des § 295 Abs 2
SGB V. Die Pflicht der K(Z)ÄVen zur arztbezogenen Übermittlung der Daten an die
Krankenkassen impliziere, dass der (Zahn-)Arzt für die Krankenkassen identifizierbar sein
müsse. Der Gesetzgeber habe in der Gesetzesbegründung zudem zum Ausdruck
gebracht, dass die in § 295 Abs 2 Nr 1 bis 8 SGB V aufgeführten Daten für die Prüfung der
Krankenkassen nach § 106a Abs 3 SGB V erforderlich seien. Seit dem Quartal I/2008
verschlüssele die Beklagte die Zahnarztnummer nicht mehr quartalsweise, sondern
fallweise, sodass sie - die Klägerin - dann, wenn ein Versicherter in einem Quartal bei
zwei Zahnärzten in Behandlung gewesen sei, zwei Abrechnungsfälle mit unterschiedlich
verschlüsselter Zahnarztnummer geliefert bekomme.
6 Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Bayerischen LSG vom 17.10.2012 sowie das Urteil des SG München vom
7.7.2009 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin die
Abrechnungsdaten nach § 295 Abs 2 SGB V vollständig, inklusive der Zahnarztnummer,
unverschlüsselt für den Zahnarzt Dr. S, ab dem Abrechnungsquartal IV/2006 fortlaufend
maschinenlesbar zu übermitteln.
7 Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
8 Die Leistungsklage sei unzulässig, da die Klägerin letztlich hinsichtlich der
Entscheidungen des BSchA eine Normenkontrolle und hinsichtlich des DTA-Vertrages
eine Feststellung anstrebe, dass dieser rechtwidrig sei. Auch im Übrigen bedürfe es keiner
Leistungsklage, weil es der Klägerin nach den maßgeblichen vertraglichen Bestimmungen
freistehe, die Übermittlung der begehrten Daten zu beantragen. Unabhängig davon habe
die Klägerin keinen Anspruch auf Übermittlung der unverschlüsselten Zahnarztnummer.
Sie übersehe, dass die Bundesmantelvertragspartner gemäß § 295 Abs 3 SGB V das
Nähere über die Erfüllung der Pflichten der K(Z)ÄVen nach § 295 Abs 2 SGB V,
insbesondere auch über Form und Umfang der Weiterleitung der Abrechnungsdaten an
die Krankenkassen zu vereinbaren hätten. In der entsprechenden Entscheidung des
BSchA bzw dem nachfolgenden DTA-Vertrag sei durchgängig geregelt, dass die
Zahnarztnummer verschlüsselt zu übermitteln sei. Dies stelle eine vertraglich zulässige
Vereinbarung über "das Nähere" im Sinne des § 295 Abs 3 SGB V dar.
9 Weder in § 293 Abs 4 Satz 2 Nr 1 SGB V noch in § 295 Abs 2 SGB V sei eine
Legaldefinition des Begriffes "Arzt- oder Zahnarztnummer" enthalten. Vielmehr werde aus
der Differenzierung in § 293 Abs 4 Satz 2 Nr 1 SGB V, wonach die Arzt- oder
Zahnarztnummer explizit unverschlüsselt anzugeben sei, erkennbar, dass der
Gesetzgeber in § 295 Abs 2 SGB V die Frage der Verschlüsselung nicht geregelt, sondern
dies in die Vertragskompetenz der Selbstverwaltung gestellt habe. Ein Anhalt für eine
Übermittlung der Zahnarztnummer in unverschlüsselter Weise ergebe sich weder aus der
historischen Entwicklung der Vorschriften noch aus der Gesetzesbegründung. Der
Hinweis in der Gesetzesbegründung, dass die Arzt- oder Zahnarztnummer nach § 293 Abs
4 so zu gestalten sei, dass sie ohne zusätzliche Daten über den Arzt oder Zahnarzt nicht
einem bestimmten Arzt oder Zahnarzt zugeordnet werden könne, sei vielmehr ein klarer
Beleg dafür, dass der Gesetzgeber in § 295 Abs 2 SGB V eine Verschlüsselung der Arzt-
oder Zahnarztnummer habe zulassen wollen, und dass das Fehlen des Zusatzes
"unverschlüsselt" in § 295 Abs 2 SGB V nicht auf einem Redaktionsversehen beruhe. Der
Gesetzgeber respektiere insoweit den vom BVerfG festgestellten Anspruch auf
informationelle Selbstbestimmung der Zahnärzte und den Grundsatz der sparsamen
Datenverwendung. Dass im Bereich der Vertragsärzte von der Ermächtigung in anderem
Sinne Gebrauch gemacht worden sei, sei unbeachtlich.
10 Es sei zwischen der Abrechnung (zahn)ärztlicher Leistungen und der
Abrechnungsprüfung zu unterscheiden. Der Regelungsgehalt des § 295 Abs 2 SGB V
betreffe die Abrechnung der Vergütung, nicht jedoch die Überprüfung der Abrechnung. Die
Abrechnungsprüfung sei abschließend in § 106a Abs 3 SGB V geregelt. Die dort
aufgeführten Gegenstände der Prüfung bezögen sich nicht auf einen individuell zu
bestimmenden (Zahn-)Arzt, sondern auf die Abrechnung an sich. Derartige
Plausibilitätsprüfungen könnten von den Krankenkassen durchgeführt werden, ohne dass
ihnen die konkrete Person des behandelnden Zahnarztes bekannt sei, da sich diese
gerade nicht auf Personen, sondern auf die konkret für die Behandlung eines Versicherten
abgerechneten Leistungen bzw die Zahl der in Anspruch genommenen Vertragszahnärzte
beziehe. Eine Individualisierung des (Zahn-)Arztes sei erst im Zusammenhang mit der
Ahndung von Verstößen gemäß § 106a Abs 3 Satz 2 SGB V erforderlich. Die Klägerin
habe nicht substantiiert und schlüssig dargelegt, in welcher Weise die
Aufgabenwahrnehmung der Krankenkassen bei der Abrechnungsprüfung durch die
Verschlüsselung der (Zahn-)Arztnummer verhindert oder behindert würde. Eine reine
Arbeitserleichterung bei den Krankenkassen sei kein ausreichender Grund dafür, den
Grundsatz der sparsamen Datenverwendung zu beeinträchtigen. Die bisherige
Handhabung sei ein beredter Beleg dafür, dass die Mitteilung der unverschlüsselten
Zahnarztnummer zum Zwecke der Leistungsabrechnung nicht erforderlich sei. Daran
hätten auch die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZÄBV) wie auch der
Spitzenverband Bund der Krankenkassen nichts ändern wollen.
11 Der Beigeladene hat weder einen Antrag gestellt noch sich geäußert.
Entscheidungsgründe
12 Die Revision der Klägerin ist begründet. Entgegen der Auffassung der Vorinstanzen ist die
beklagte KZÄV verpflichtet, der klagenden Krankenkasse die unverschlüsselten
Abrechnungsdaten des zu 1. beigeladenen Zahnarztes Dr. S - ab dem Quartal IV/2006
fortlaufend - zu übermitteln.
13 1. Der Senat entscheidet in der sich aus § 12 Abs 3 Satz 1 SGG iVm § 33 Abs 1 Satz 2, §
40 Satz 1 SGG ergebenden Besetzung mit je einem ehrenamtlichen Richter aus den
Kreisen der Krankenkassen bzw der Vertragsärzte (sogenannte paritätische Besetzung),
weil es sich bei dem Streit über die unverschlüsselte Übermittlung von Abrechnungsdaten
um eine Angelegenheit des Vertragsarztrechts handelt. Nach ständiger Rechtsprechung
des Senats beurteilt sich die Frage, ob eine Streitigkeit eine Angelegenheit des
Vertrags(zahn)arztrechts iS des § 12 Abs 3 Satz 1 SGG oder eine Angelegenheit der
Vertrags(zahn)ärzte iS des Satzes 2 dieser Vorschrift darstellt, zwar im Regelfall danach,
ob nach den maßgebenden rechtlichen Vorschriften die Verwaltungsstelle, die über den
geltend gemachten Anspruch zu entscheiden hat, mit Vertretern von Krankenkassen und
Vertrags(zahn)ärzten oder nur mit Vertrags(zahn)ärzten besetzt ist (stRspr des BSG: vgl
BSGE 67, 256, 257 f = SozR 3-2500 § 92 Nr 1 S 3 f mwN; BSGE 83, 135 = SozR 3-2500 §
95 Nr 18 S 63; zuletzt Urteil vom 30.10.2013, B 6 KA 48/12 R RdNr 13 mwN, zur
Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 81 Nr 7 vorgesehen). Dieses
Abgrenzungskriterium führt hier jedoch nicht weiter. Es betrifft nur Streitverhältnisse
zwischen einem Vertrags(zahn)arzt und einer Verwaltungsinstitution und ist nur dann
anwendbar, wenn eine Verwaltungsentscheidung vorliegt oder erstrebt wird (BSG SozR 3-
5555 § 10 Nr 1 S 2; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 5 RdNr 4). Fehlt es hieran oder ist nicht das
Rechtsverhältnis zu einem Vertrags(zahn)arzt betroffen, sondern - wie hier - ein
Rechtsverhältnis der Institutionen zueinander, dann kommt es darauf an, ob der geltend
gemachte Anspruch nur die Angelegenheiten der Vertrags(zahn)ärzte oder die
Außenrechtsbeziehungen der K(Z)ÄVen zu den Krankenkassen betrifft (BSG SozR 3-
5555 § 10 Nr 1 S 2; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 5 RdNr 4; vgl auch BSG SozR 3-2500 §
274 Nr 1). Vorliegend stehen diese Außenrechtsbeziehungen in Frage, weil eine
Krankenkasse von einer KZÄV die Übermittlung bestimmter Daten fordert;
dementsprechend handelt es sich um eine Angelegenheit des Vertrags(zahn)arztrechts.
14 2. Die Klage ist zulässig. Eine echte (reine) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG setzt
voraus, dass ein Rechtsanspruch auf die Leistung geltend gemacht wird und ein
Verwaltungsakt nicht zu ergehen braucht (Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG,
10. Aufl 2012, § 54 RdNr 41 unter Hinweis auf BSGE 75, 262, 265 = SozR 3-8560 § 26 Nr
2 S 15). Diese Voraussetzungen liegen vor. Einer Leistungsklage steht insbesondere nicht
der Einwand entgegen, dass die Klägerin keine Leistung, sondern eine Normenkontrolle
begehre. Der von der Klägerin geltend gemachte Anspruch setzt die Klärung der Frage
voraus, ob sie Anspruch auf Übermittlung der unverschlüsselten Zahnarztnummer hat. Ob
§ 295 Abs 2 SGB V die Übermittlung der unverschlüsselten Zahnarztnummer vorgibt, ist
damit keine Frage der Normenkontrolle, sondern der Rechtsanwendung. Auch in Bezug
auf die bundesmantelvertraglichen Regelungen ist nur zu prüfen, ob sich hieraus dem
Anspruch entgegenstehende Gesichtspunkte ergeben; dies beinhaltet zwangsläufig die
inzidente Prüfung, ob die untergesetzlichen Normen höherrangigem Recht entsprechen.
15 Auch ein Rechtsschutzinteresse der Klägerin ist gegeben; ein solches wäre lediglich dann
zu verneinen, wenn angesichts der besonderen Umstände des Falles die Klageerhebung
deshalb nicht erforderlich ist, weil die Klägerin ihre Rechte auf einfachere Weise
verwirklichen kann oder die Klage aus anderen Gründen unnütz ist (Keller in Meyer-
Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, Vor § 51 RdNr 16a). Dies ist jedoch nicht
der Fall. Der Einwand der Beklagten, dass es einer Leistungsklage schon deswegen nicht
bedürfe, weil es der Klägerin nach den bundesmantelvertraglichen Regelungen freistehe,
die Übermittlung der begehrten Daten zu beantragen, geht fehl. Denn nach den
vertraglichen Bestimmungen erfolgt eine Übermittlung der unverschlüsselten
Zahnarztnummer nur in Einzelfällen und nur auf Anforderung "unter Angabe des
Verwendungszwecks in Form von Begründungsnummern" (vgl jeweils § 9 Abs 2 des DTA-
Vertrages in der vom BSchA festgesetzten Fassung bzw DTA-Vertrag nF). Die
Voraussetzungen der Begründungsnummer 601 ("Verdacht auf
Fehlabrechnung/Vertragsverletzung durch Vertragszahnärzte") sind (nur) dann erfüllt,
"wenn in begründeten Fällen seitens der Krankenkasse konkrete Anhaltspunkte für
Fehlabrechnungen oder Vertragsverletzungen aufgezeigt werden" (vgl jeweils § 9 Abs 4
aaO). Woraus sich derartige konkrete Anhaltspunkte - wenn nicht aus den einem Zahnarzt
zuzuordnenden Abrechnungsunterlagen selbst - ergeben sollen, ist nicht erkennbar.
16 3. Die Revision ist begründet. Die Beklagte ist gesetzlich verpflichtet, der Klägerin die den
Beigeladenen betreffenden Daten unter Angabe der unverschlüsselten Zahnarztnummer
zu übermitteln (a.). Die dem entgegenstehenden bundesmantelvertraglichen Regelungen
sind unbeachtlich, weil sie nicht mit höherrangigem Recht im Einklang stehen (b.).
17 a. Anspruchsgrundlage für die von der Klägerin begehrte Datenübermittlung ist § 295 Abs
2 Satz 1 SGB V. Danach sind die KÄVen verpflichtet, den Krankenkassen für die
Abrechnung der Vergütung im Wege der elektronischen Datenverarbeitung oder
maschinell verwertbar auf Datenträgern für jedes Quartal für jeden Behandlungsfall die
dort aufgeführten Daten zu übermitteln; hierzu gehört auch die Arzt- oder Zahnarztnummer
(Nr 2 aaO). Entgegen der Auffassung der Vorinstanzen hat die Übermittlung der
Zahnarztnummer danach in unverschlüsselter Form zu erfolgen; eine Übermittlung in
verschlüsselter Form ist weder vorgesehen noch zulässig. Dies ergibt sich - auch wenn
die Wendung "unverschlüsselt" im Wortlaut des § 295 Abs 2 SGB V nicht erscheint -
insbesondere aus dem systematischen Zusammenhang der Norm (aa.) sowie aus deren
Zweck (bb.).
18 aa. Dass die Zahnarztnummer in unverschlüsselter Form zu übermitteln ist, ergibt sich
bereits aus dem systematischen Zusammenhang der Regelungen in § 295 Abs 2 SGB V
und § 293 Abs 4 SGB V.
19 (1) § 295 Abs 2 Satz 1 Nr 2 SGB V benennt als zu übermittelndes Datum die "Arzt- oder
Zahnarztnummer". Dass diese in unverschlüsselter Form zu übermitteln ist, ergibt sich aus
§ 293 Abs 4 SGB V. Dort ist ausdrücklich bestimmt, dass die von der
Kassen(zahn)ärztlichen Bundesvereinigung zu führenden Verzeichnisse der
an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte bzw Zahnärzte ua die Angabe
der "Arzt- oder Zahnarztnummer (unverschlüsselt)" zu enthalten haben (aaO Satz 2 Nr 1).
§ 293 Abs 4 SGB V stellt die "Grundnorm" dar, in welcher dieses Datum dem Grunde nach
geregelt ist. Das Gesetz enthält nicht allein in den §§ 293, 295 SGB V, sondern an
vielfältiger Stelle Regelungen über eine die Arztnummer betreffende Datenerhebung bzw -
übermittlung, so in § 268 Abs 3 Satz 1 Nr 6 SGB V, § 296 Abs 1 Satz 1 Nr 1, Abs 2 Satz 1
Nr 1 SGB V, § 297 Abs 2 Nr 1 SGB V, § 301 Abs 1 Satz 1 Nr 4 SGB V, § 302 Abs 1 SGB V
sowie in §§ 63f Abs 4 und § 67 Abs 6 AMG. In keiner dieser Normen findet sich ein
zusätzlicher Hinweis darauf, dass die Daten verschlüsselt oder unverschlüsselt zu
verarbeiten oder zu übermitteln sind. Wenn im Gesetz an anderer Stelle auf die "Arzt- oder
Zahnarztnummer" Bezug genommen wird, ist somit die Form gemeint, die in der
Grundnorm bezeichnet wird, nämlich die unverschlüsselte. Etwas anderes kann im
jeweiligen Sachzusammenhang bestimmt werden, ist in § 295 Abs 2 SGB V jedoch nicht
bestimmt worden.
20 Der Senat teilt daher nicht den vom LSG aus der alleinigen Erwähnung des Begriffes
"unverschlüsselt" in § 293 Abs 4 Satz 2 Nr 1 SGB V gezogenen Umkehrschluss. Im
Gegenteil stellt sich die in § 293 Abs 4 Satz 2 Nr 1 SGB V erfolgte Hervorhebung gerade
als - für alle nachfolgenden Regelungen über die Arzt- und Zahnarztnummer verbindliche -
Klarstellung und nicht als Ausnahmeregelung dar.
21 (2) Die Annahme, dass seitens des Gesetzgebers eine unverschlüsselte Übermittlung der
Arzt- bzw Zahnarztnummer gewollt ist und die Regelung in § 293 Abs 4 Satz 2 Nr 1 SGB V
gerade keine Ausnahme normieren, sondern mit dem dortigen Zusatz "unverschlüsselt"
gerade die Regel noch einmal ausdrücklich hervorgehoben werden soll, bestätigt auch die
Rechtsentwicklung:
22 Bereits der Regierungsentwurf des Gesetzes zur Reform der gesetzlichen
Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 - GKVRefG
2000, BT-Drucks 14/1245) sah im Kern die Regelungen vor, die dann durch das
nachfolgende Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG)
vom 14.11.2003 (BGBl I 2190) umgesetzt wurden. Insbesondere die dort vorgesehene
Einfügung des § 293 Abs 4 SGB V sowie die vorgesehene Neufassung des § 295 Abs 2
SGB V (siehe hierzu BT-Drucks 14/1245 S 33, 35 unter Art 1 Nr 112 und Nr 115 Buchst c)
entsprachen inhaltlich (in größeren Teilen auch nach ihrem Wortlaut) den Änderungen
durch das spätere - parteiübergreifend vereinbarte - GMG. Bemerkenswert ist, dass § 295
Abs 2 Halbsatz 1 SGB V in der Fassung des Entwurfs zum GKVRefG 2000 ausdrücklich
vorsah, dass die K(Z)ÄVen den Krankenkassen die Daten "unter Verwendung der
unverschlüsselten Arztnummer nach § 293 Abs 4" zu übermitteln haben (vgl BT-Drucks
14/1245 S 35), während § 293 Abs 4 SGB V in der Fassung dieses Entwurfs keinen
derartigen Zusatz enthielt. Dass schon der Gesetzgeber des GKVRefG 2000 eine
ausdrückliche Klarstellung für geboten hielt, dass die (Zahn-)Arztnummer unverschlüsselt
zu übermitteln ist, belegt der Gesichtspunkt, dass seinerzeit erheblicher Widerstand in der
(Zahn-)Ärzteschaft gegen weitergehende Datenübermittlungen an die Krankenkassen
bestand (siehe hierzu zB Meydam, NZS 1998, 115; vgl auch Ziermann, VSSR 2005, 385).
23 Zwar wurde der Entwurf des GKVRefG 2000 im nachfolgenden Vermittlungsverfahren
erheblich modifiziert: Die Beschlussempfehlung des Vermittlungsausschusses übernahm
zwar in § 293 Abs 4 die vorgesehene Regelung über die Einführung einer Arzt- bzw
Zahnarztnummer, ließ allerdings § 295 Abs 2 SGB V aF - der eine fallbezogene, nicht
versichertenbezogene Datenübermittlung vorschrieb - unverändert (vgl BT-Drucks
14/2369 S 22 f); diese Empfehlung wurde Gesetz (siehe BGBl I <1999>, S 2645). Dass der
Entwurf des GKVRefG 2000 unmissverständlich vorsah, dass die unverschlüsselte
Arztnummer zu übermitteln ist, ist jedoch - schon in Anbetracht der weitgehenden Identität
der Regelungen - ein starkes Indiz dafür, dass auch der Gesetzgeber des nachfolgenden
GMG von einer Pflicht zur Übermittlung der unverschlüsselten Arztnummer ausging und
die - ganz offensichtlich auch von ihm für erforderlich gehaltene - Klarstellung lediglich aus
systematischen Gründen an anderer Stelle - nämlich bereits bei der die Einführung einer
Arzt- bzw Zahnarztnummer regelnden Norm - vorgenommen hat.
24 (3) Es ist auch kein sachlicher Grund dafür erkennbar, die Arztnummer zwar
unverschlüsselt zu speichern, jedoch nur verschlüsselt zu übermitteln. Nach § 293 Abs 4
Satz 4 Halbsatz 1 SGB V ist die Arzt- und Zahnarztnummer ohnehin so zu gestalten, dass
sie ohne zusätzliche Daten über den Arzt oder Zahnarzt nicht einem bestimmten Arzt oder
Zahnarzt zugeordnet werden kann. Dabei handelt es sich um eine Pseudonymisierung im
Sinne des § 67 Abs 8a SGB X (vgl Kranig in Hauck/Noftz, SGB V, Stand III/08, K § 293
RdNr 17; Didong in jurisPK-SGB V, § 293 RdNr 12). Pseudonymisieren ist nach der
dortigen Legaldefinition das Ersetzen des Namens und anderer Identifikationsmerkmale
durch ein Kennzeichen zu dem Zweck, die Bestimmung des Betroffenen auszuschließen
oder wesentlich zu erschweren. Das Pseudonymisieren dient dem Ziel effektiveren
Systemdatenschutzes, da das missbräuchliche Bekanntwerden dieser Art von Daten
durch unbefugte Dritte erschwert oder sogar völlig ausgeschlossen werden kann
(Rombach in Hauck/Noftz, SGB X, Stand III/02, K § 67 RdNr 122a). Damit ist bereits
gesetzlich vorgegeben, dass Angaben zum behandelnden (Zahn-)Arzt nur in
pseudonymisierter - also "verschlüsselter" - Form gespeichert und übermittelt werden
dürfen, und ebenso, wie diese Verschlüsselung zu erfolgen hat. Es erscheint fernliegend,
dass der Gesetzgeber eine darüber hinausgehende, die Nutzung der übermittelten Daten
für Zwecke der Abrechnungsprüfung stark einschränkende Verschlüsselung - quasi die
"Verschlüsselung der Pseudonymisierung" - auch nur für zulässig, geschweige denn für
geboten erachtet hat. Dies gilt umso mehr, als die Regelung deutlich macht, dass der
Gesetzgeber datenschutzrechtliche Belange sehr wohl im Blick gehabt hat.
25 bb. Für eine zwingend unverschlüsselte Übermittlung der Zahnarztnummer spricht auch
der Zweck der in § 295 Abs 2 SGB V geregelten Datenübermittlung.
26 (1) Anlass für die mit dem GMG vorgenommenen Änderungen bei den Datengrundlagen
war nach der Gesetzesbegründung (Fraktionsentwurf-GMG, BT-Drucks 15/1525 S 146 zu
Art 1 Nr 163 b = § 293 Abs 4 SGB V), dass das nach bisherigem Recht von der K(Z)ÄBV
an die Spitzenverbände der Krankenkassen übermittelte Arzt- bzw Zahnarztverzeichnis
hinsichtlich Inhalt und Umfang nicht gewährleistet habe, dass die Krankenkassen ihre
gesetzlichen Aufgaben ordnungsgemäß erfüllen könnten; dies betreffe insbesondere die
Prüfung der nach den §§ 295 ff SGB V übermittelten Abrechnungsdaten sowie die
arztbezogene Aufbereitung der Daten zur Wirtschaftlichkeitsprüfung. Die Neufassung des
§ 295 Abs 2 SGB V wird ausdrücklich damit begründet, dass die arztbezogene
Übermittlung der - in den Nummern 1 bis 8 abschließend aufgeführten - Angaben für
Zwecke der mit diesem Gesetz eingeführten versichertenbezogenen Abrechnungsprüfung
der vertragsärztlichen Leistungen nach § 106a Abs 3 SGB V durch die Krankenkassen
erforderlich sei (Fraktionsentwurf-GMG, BT-Drucks 15/1525 S 146 zu Art 1 Nr 167 d = §
295 Abs 2 SGB V).
27 Nach § 106a Abs 3 Satz 1 SGB V sind die Krankenkassen verpflichtet, die Abrechnungen
der Vertragsärzte zu prüfen, und zwar insbesondere hinsichtlich des Bestehens und des
Umfangs ihrer Leistungspflicht (Nr 1) sowie der Plausibilität von Art und Umfang der für die
Behandlung eines Versicherten abgerechneten Leistungen in Bezug auf die angegebene
Diagnose, bei zahnärztlichen Leistungen unter Bezug auf die angegebenen Befunde (Nr
2). § 106a Abs 3 SGB V entspricht dem Willen des Gesetzgebers, den Krankenkassen
eine weitergehende Verantwortung hinsichtlich der Prüfung der ärztlichen
Leistungsabrechnungen zu übertragen (Fraktionsentwurf-GMG, BT-Drucks 15/1525 S 119
zu § 106a SGB V). Die ihnen obliegende Aufgabe, die Plausibilität der (zahn-)ärztlichen
Abrechnungen zu prüfen, setzt jedoch die Kenntnis voraus, welcher (Zahn-)Arzt welche
Leistungen erbracht hat. Darüber hinaus haben die Krankenkassen gemäß § 106a Abs 4
Satz 1 SGB V das Recht, gezielte Prüfungen nach Abs 2 durch die KZÄVen zu verlangen.
Dies gilt jedoch nur, "sofern dazu Veranlassung besteht", sodass insoweit ein begründeter
Verdacht zu fordern ist (vgl Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, K § 106a RdNr 139). Wie
ein derartiger Verdacht entstehen und insbesondere begründet werden soll, wenn der
behandelnde (Zahn-)Arzt nicht bekannt ist, erschließt sich jedoch nicht.
28 (2) Im Übrigen kann die Frage nicht losgelöst von der in § 293 Abs 4 Satz 1 SGB V
normierten Verpflichtung der K(Z)ÄBV zur Führung eines (Zahn-)Arztregisters beantwortet
werden. Diese ist danach verpflichtet, jeweils ein bundesweites Verzeichnis der an der
vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Zahnärzte sowie Einrichtungen
zu führen, welches unter anderem die - ausdrücklich mit dem Zusatz "unverschlüsselt"
versehene - Arzt- oder Zahnarztnummer beinhaltet (§ 293 Abs 4 Satz 2 Nr 1 SGB V). Die
K(Z)ÄBV ist gemäß § 293 Abs 4 Satz 6 SGB V verpflichtet, dieses Verzeichnis dem
Spitzenverband Bund der Krankenkassen zur Verfügung zu stellen, welcher wiederum
gemäß § 293 Abs 4 Satz 7 SGB V das Verzeichnis den Krankenkassen zur Erfüllung ihrer
Aufgaben zur Verfügung stellt.
29 Die Verpflichtung zur Führung eines (Zahn-)Ärzteverzeichnisses und dessen Übermittlung
an die Krankenkassen würde ihren Zweck verfehlen, wenn die dort verzeichneten Daten
nicht für die den Krankenkassen im Rahmen der Abrechnungsprüfung nach § 106a SGB V
obliegenden Aufgaben verwendet werden könnten. Dies wäre jedoch der Fall, wenn durch
eine Verschlüsselung der Zahnarztnummer die übrigen im Verzeichnis enthaltenen Daten
nicht mit dieser zusammengeführt werden könnten: Zwar gibt das Gesetz in § 293 Abs 4
Satz 4 Halbsatz 1 SGB V eine Pseudonymisierung der Arzt- bzw Zahnarztnummer vor,
jedoch regelt es zugleich, dass bei der Gestaltung der Arzt- und Zahnarztnummer zu
gewährleisten ist, dass sie eine Identifikation des Arztes bzw Zahnarztes auch für die
Krankenkassen und ihre Verbände für die gesamte Dauer der vertrags(zahn)ärztlichen
Tätigkeit ermöglicht (§ 293 Abs 4 Satz 4 Halbsatz 2 SGB V). Welchen Zweck die
Identifizierbarkeit des (Zahn-)Arztes anhand seiner (Zahn-)Arztnummer haben soll, wenn
den Krankenkassen die unverschlüsselte (Zahn-)Arztnummer nur in Bezug auf das
Verzeichnis nach § 293 Abs 4 SGB V zugänglich ist, nicht aber in Bezug auf die
Abrechnung der Leistungen, erschließt sich nicht. Die (Zahn-)Arztnummer soll gerade
sicherstellen, dass die Abrechnung von Leistungen und die Ausstellung von
Verordnungen einem bestimmten (Zahn-)Arzt zugeordnet werden können. Erst recht fragt
sich, aus welchem Grund in § 293 Abs 4 SGB V ausdrücklich eine unverschlüsselte
(Zahn-)Arztnummer vorgegeben wird, wenn dieser - über den Charakter einer reinen
Ordnungsnummer hinaus - keine Bedeutung zukommen soll.
30 Vollkommen ins Leere läuft die Regelung, wenn die Zahnarztnummer nicht nur
verschlüsselt wird, sondern diese Verschlüsselung auch noch quartalsweise oder - wie in
Bayern - sogar (behandlungs-)fallweise erfolgt. Denn das (Zahn-)Arztregister erfüllt nur
dann seinen Zweck, wenn die dort geführte (Zahn-)Arztnummer mit der im
Abrechnungsverkehr verwendeten übereinstimmt. Dies wird im Übrigen in § 293 Abs 4
Satz 5 SGB V ausdrücklich vorgegeben: Danach hat die K(Z)ÄBV sicherzustellen, dass
das Verzeichnis die Arzt- und Zahnarztnummer enthält, welche Vertrags(zahn)ärzte im
Rahmen der Abrechnung ihrer erbrachten und verordneten Leistungen mit den
Krankenkassen nach den Vorschriften des Zweiten Abschnitts verwenden. Dass diese
gesetzliche Vorgabe nicht gewährleistet ist, wenn die Zahnarztnummer quartals- oder gar
fallweise verschlüsselt wird, liegt auf der Hand. Sie steht aber auch generell einer
Verschlüsselung entgegen, weil die Vorgabe, im Verzeichnis die aktuell im
Abrechnungsverkehr verwendete - unverschlüsselte - Arzt- bzw Zahnarztnummer zu
führen, nicht mit der Verwendung einer für die Übermittlung nach § 295 Abs 2 SGB V
verschlüsselten Zahnarztnummer kompatibel ist.
31 cc. Die von der Beklagten angeführten Einwände überzeugen nicht.
32 (1) Das BVerfG hat die verfassungsrechtliche Zulässigkeit der durch § 295 Abs 2 SGB V
nF vorgegebenen Datenübermittlung von den K(Z)ÄVen an die Krankenkassen nicht in
Zweifel gezogen (vgl die Nichtannahmebeschlüsse bezüglich der Angabe von Diagnosen
7, 276>). Bereits in seinem Kammerbeschluss vom 10.4.2000 (SozR 3-2500 § 295 Nr 2 S
13 f) hat das BVerfG im Übrigen dargelegt, dass Verfassungsrecht einer - nicht
versichertenbezogenen - Übermittlung von Abrechnungsdaten zu Prüfungszwecken
grundsätzlich nicht entgegensteht:
33 "Der Eingriff in die Berufsausübungsfreiheit ist geeignet und erforderlich, um das Ziel einer
wirtschaftlich tragbaren Krankenversicherung zu erreichen; die verstärkte
Kontrollmöglichkeit ist auch im engeren Sinne verhältnismäßig. ….. Aus seiner Bindung in
das Vertragsarztsystem folgt für den einzelnen Arzt, dass er an einer ordnungsgemäßen
und auch kontrollierbaren Abrechnung mitzuwirken hat. Der vom Beschwerdeführer als
'gläserner Arzt' umschriebene Rechtszustand durfte vom Gesetzgeber als ein
erforderliches Mittel angesehen werden, das Abrechnungsverhalten von Ärzten dahin zu
beeinflussen, nur notwendige und wirtschaftliche Therapien und Verordnungen
abzurechnen. Es kommt nicht darauf an, dass aus der Sicht des einzelnen Arztes eine
geringere Kontrolle zweifellos ein milderes Mittel wäre. Wesentlich sind die
Funktionsfähigkeit des gesamten Abrechnungsverfahrens und die Sicherung eines
gerechten Vergütungssystems für alle beteiligten Vertragsärzte. Gemessen am
Gesetzeszweck ist derzeit kein milderes Mittel ersichtlich als eine nach Breite und Tiefe
verstärkte Kontrolle, nachdem die Vergangenheit gezeigt hat, dass die Ärzteschaft
insgesamt mit Mengenausweitungen auf Honorarkürzungen reagiert hat. Die Maßnahme
ist auch verhältnismäßig im engeren Sinne. Fragen des Sozialdatenschutzes stellen sich
versichertenbezogen und nicht arztbezogen. Die Abrechnung erfolgt aber arztbezogen.
Die weitergeleiteten Daten betreffen nicht einen sensiblen Bereich im Verhältnis zwischen
dem Arzt und der Kassenärztlichen Vereinigung. Insoweit sind weder die Diagnose noch
die ärztlichen Tätigkeiten, für die die Honorierung beansprucht wird, schützenswerte
höchstpersönliche Daten."
34 (2) Den Erfordernissen des Datenschutzes ist durch die in § 293 Abs 4 Satz 4 SGB V
normierten Anforderungen an die Pseudonymisierung der Arzt- und Zahnarztnummer
Rechnung getragen worden; eine noch weitergehende Verschlüsselung, die die Nutzung
der (Zahn-)Arztnummer zur Abrechnungsprüfung deutlich einschränken würde, müsste
kontextbezogen vorgeschrieben werden. Der von der Beklagten angeführte Gesichtspunkt
der "sparsamen Datenverwendung" ist nicht geeignet, die Verpflichtung der Beklagten zur
Übermittlung der unverschlüsselten Zahnarztnummer in Zweifel zu ziehen. Es liegt auf der
Hand, dass die den Krankenkassen gesetzlich zugeordnete Aufgabe, die Plausibilität von
"Art und Umfang" der abgerechneten Leistungen zu prüfen, voraussetzt, dass die
abgerechneten Leistungen überhaupt einem Zahnarzt zugeordnet werden können. Der
Begriff der "Erforderlichkeit" ist nicht in dem Sinne zu verstehen, dass andernfalls jegliche
Prüfung ausgeschlossen ist; es genügt, dass andernfalls eine Prüfung nicht sachgerecht
durchgeführt werden kann.
35 (3) Soweit die Beklagte die Ausführungen in der Gesetzesbegründung zum GMG als
"klaren Beleg" dafür anführt, dass der Gesetzgeber in § 295 Abs 2 SGB V eine
Verschlüsselung der Arzt- oder Zahnarztnummer zumindest habe zulassen wollen, ist dem
nicht zu folgen. Dort hat der Gesetzgeber ausgeführt, dass die Arzt- oder Zahnarztnummer
nach § 293 Abs 4 SGB V so zu gestalten sei, dass sie ohne zusätzliche Daten über den
Arzt oder Zahnarzt nicht einem bestimmten Arzt oder Zahnarzt zugeordnet werden könne
(Fraktionsentwurf-GMG, BT-Drucks 15/1525 S 146 zu Art 1 Nr 167 d = § 295 Abs 2 SGB
V), Diese Ausführungen geben lediglich den Gesetzestext wieder, nämlich § 293 Abs 4
Satz 4 Halbsatz 1 SGB V und die dort angeordnete Pseudonymisierung der Arzt- bzw
Zahnarztnummer. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die gesetzliche Vorgabe im
nachfolgenden Halbsatz dadurch relativiert wird, dass ungeachtet der Pseudonymisierung
die Möglichkeit einer Identifikation des (Zahn-)Arztes auch für die Krankenkassen zu
gewährleisten ist. Diese Regelung spricht also gerade nicht dafür, dass der Gesetzgeber
nur den K(Z)ÄVen eine Identifizierbarkeit des (Zahn-)Arztes ermöglichen wollte, nicht aber
den Krankenkassen. Dem steht schon entgegen, dass das gemäß § 293 Abs 4 SGB V zu
erstellende (Zahn-)Arztverzeichnis, welches neben der (Zahn-)Arztnummer ua auch den
Namen des (Zahn-)Arztes enthält, den Krankenkassen zur Verfügung zu stellen ist (vgl §
293 Abs 4 Satz 7 SGB V); diese dürfen das Verzeichnis (nur) zur Erfüllung ihrer Aufgaben
nutzen. In der Gesamtschau ergibt sich daher, dass eine Identifizierbarkeit des (Zahn-
)Arztes (nur) insoweit ausgeschlossen sein muss, als dies eine Erkennbarkeit des (Zahn-
)Arztes für Dritte - und auch für Mitarbeiter von Krankenkassen außerhalb der Erfüllung
gesetzlicher Aufgaben der Krankenkassen - betrifft.
36 (4) Ebenso wenig überzeugt der Einwand, dass der Regelungsgehalt des § 295 Abs 2
SGB V allein die Abrechnung der Vergütung betreffe, nicht jedoch die Überprüfung der
Abrechnung. Zutreffend ist zwar, dass der Gesetzgeber es - anders als für
Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach § 106 SGB V in § 296 SGB V (Auffälligkeitsprüfungen
nach § 106 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGB V) und § 297 SGB V (Zufälligkeitsprüfungen nach §
106 Abs 2 Satz 1 Nr 2 SGB V) - nicht für erforderlich gehalten hat, für
Abrechnungsprüfungen nach § 106a SGB V ebenfalls eine eigenständige
Datenübermittlungsvorschrift einzuführen. Ungeachtet dessen steht jedoch außer Zweifel,
dass § 295 SGB V eine derartige Datenübermittlungsvorschrift enthält bzw dies jedenfalls
im Wege der gesetzesergänzenden Auslegung in die Norm hineinzulesen ist.
37 Dies ergibt sich zum einen aus dem - aus der Gesetzesbegründung zum GMG
ersichtlichen - Willen des Gesetzgebers. Dieser hat die Neufassung des § 295 Abs 2 Satz
1 SGB V, die im Übrigen zeitgleich mit der Einfügung des § 106a Abs 3 SGB V erfolgte,
ausdrücklich damit begründet, dass die dort normierte Verpflichtung zur Datenübermittlung
"für Zwecke der mit diesem Gesetz eingeführten versichertenbezogenen
Abrechnungsprüfung der vertragsärztlichen Leistungen nach § 106a Abs 3 durch die
Krankenkassen" erforderlich ist (Fraktionsentwurf-GMG, BT-Drucks 15/1525 S 146 zu §
295 Abs 2 SGB V). Zum anderen sprechen auch systematische Erwägungen für die
Annahme, dass die Datenübermittlung gerade zu Prüfzwecken erfolgen soll. So ermächtigt
§ 284 Abs 1 Satz 1 Nr 8 SGB V die Krankenkassen ausdrücklich dazu, Daten zu erheben
und zu speichern, soweit diese für "die Abrechnung mit den Leistungserbringern,
einschließlich der Prüfung der Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnung"
erforderlich sind. Diese Regelung wäre überflüssig, wenn den Krankenkassen überhaupt
keine Daten für eine Abrechnungsprüfung übermittelt werden dürften.
38 (5) Schließlich ist auch der Umstand, dass sich der Gesetzgeber ungeachtet der ihm
bekannten Auslegungsprobleme nicht zu einer Klarstellung veranlasst gesehen hat, als
Beleg dafür ungeeignet, dass er die von der Beklagten vertretene Auffassung teilt. Aus
welchen Gründen ggf gesetzliche Klarstellungen bzw Änderungen unterbleiben, hat
vielfältige Ursachen, deren Ergründung mangels näherer Anhaltspunkte spekulativ bliebe.
39 b. Der Verpflichtung der KZÄV zur Übermittlung der unverschlüsselten Zahnarztnummer
steht auch nicht entgegen, dass die bundesmantelvertraglichen Regelungen die
grundsätzlich verschlüsselte Übermittlung vorschreiben (siehe aa.), weil die
Bundesmantelvertragspartner nicht die Kompetenz besitzen, die abschließend durch das
Gesetz vorgegebene Pflicht zur Übermittlung der unverschlüsselten Zahnarztnummer
einzuschränken (bb.).
40 aa. Die zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der KZÄBV umstrittene
Frage der Angabe der Zahnarztnummer und der damit möglichen zahnarztbezogenen
Zuordnung der Abrechnungsdaten war durch den Schiedsspruch des BSchA vom
20.2.1995 dahingehend beantwortet worden, dass die KZÄVen zur Angabe der
Zahnarztnummer verpflichtet waren (siehe hierzu Gabe, BKK 1995, 271 ff, sowie den unter
S 274 ff aaO abgedruckten Schiedspruch); die hiergegen von der KZÄBV angestrengten
sozialgerichtlichen Verfahren blieben erfolglos (siehe hierzu Meydam, NZS 1998, 115,
116; Ziermann, VSSR 2005, 385, 391). Allerdings einigten sich die Spitzenverbände der
Krankenkassen und die KZÄBV nachfolgend - mit Wirkung ab 1.1.1997 - auf eine vom
Schiedsspruch abweichende Regelung, die unter anderem vorsah, dass die
Zahnarztnummer grundsätzlich nur in verschlüsselter Form zu übermitteln war (vgl
Protokollnotiz zu § 1 Abs 3 Nr 6 der Festsetzung des BSchA; siehe hierzu Meydam aaO S
116 f). In der Festsetzung des BSchA vom 30.1.2008, die ab 1.7.2008 galt (vgl § 15 der
Festsetzung), wurde in § 2 Abs 1 Nr 5 bestimmt, dass die Zahnarztnummer verschlüsselt
zu übermitteln ist. Auch der nachfolgende DTA-Vertrag vom 10.5.2010, der zum 1.7.2010
in Kraft getreten ist, sieht jeweils (in § 2 Abs 1 Satz 2 Nr 5, § 3 Abs 1 Satz 2 Nr 5, § 4 Abs 1
Satz 2 Nr 5, § 5 Abs 1 Satz 2 Nr 5 und § 6 Abs 1 Satz 2 Nr 5 aaO) vor, dass der von der
KZÄV zu erstellende "Einzelfallnachweis" für den jeweiligen Leistungsbereich die
verschlüsselte Zahnarztnummer enthält. Abweichendes gilt lediglich in besonders
begründeten Einzelfällen (siehe hierzu schon oben unter 2.).
41 bb. Diesen bundesmantelvertraglichen Regelungen bzw den diese ersetzenden
Festsetzungen des BSchA steht jedoch entgegen, dass von der gesetzlichen Vorgabe des
§ 295 Abs 2 Satz 1 Nr 2 SGB V zur unverschlüsselten Übermittlung der Arzt- bzw
Zahnarztnummer weder durch vertragliche Regelungen der Bundesmantelvertragspartner
noch durch Festsetzungen des BSchA abgewichen werden darf. Da § 295 Abs 2 Satz 1 Nr
2 SGB V den Anspruch der Krankenkassen auf Übermittlung der unverschlüsselten
Zahnarztnummer als Regelfall normiert (siehe hierzu 3. a.), dürfen die Vertragspartner
diesen Anspruch nicht auf begründungsbedürftige Ausnahmen beschränken. Fehlt den
Partnern der Bundesmantelverträge - bzw dem BSchA, welches die gleiche
Gestaltungsmacht hat wie die Vertragsparteien selbst (stRspr des BSG, vgl BSGE 110,
258 = SozR 4-2500 § 87a Nr 1, RdNr 27 mwN - zu Honorarverteilungsverträgen) - die
Kompetenz für eine abweichende Regelung, ist die Vereinbarung über die regelhaft
verschlüsselte Übermittlung der Zahnarztnummer an die Krankenkasse nicht wirksam.
42 (1) Die Partner der Verträge nach § 82 Abs 1 und § 87 Abs 1 SGB V - dh der
Bundesmantelverträge - werden zwar durch § 295 Abs 3 SGB V ermächtigt und
verpflichtet, "das Nähere" zu regeln. Hierzu gehören - neben Regelungen über Form und
Inhalt der Abrechnungsunterlagen sowie der Vordrucke (Nr 1 und 2 aaO), über die
Erfüllung der Pflichten der Vertragsärzte nach Absatz 1 (Nr 3 aaO) und über Einzelheiten
der Datenübermittlung nach den §§ 296, 297 SGB V (Nr 5 aaO) - gemäß § 295 Abs 3 Nr 4
SGB V auch Regelungen über "die Erfüllung der Pflichten der K(Z)ÄVen nach Abs 2,
insbesondere auch Form, Frist und Umfang der Weiterleitung der Abrechnungsunterlagen
an die Krankenkassen oder deren Verbände". § 295 Abs 3 SGB V berechtigt die
Vertragspartner jedoch nicht dazu, den Umfang der Datenübermittlung zu begrenzen oder
die Verwertbarkeit der übermittelten Daten etwa durch deren Verschlüsselung
einzuschränken bzw gar aufzuheben.
43 Das Recht, "das Nähere" zu den Pflichten der KZÄVen nach § 295 Abs 2 SGB V zu
regeln, umfasst derartige Einschränkungen schon deswegen nicht, weil der Gesetzgeber
in § 295 Abs 2 SGB V selbst geregelt hat, welche Daten im Zusammenhang mit der
Abrechnung und Überprüfung von Leistungen in welcher Form übermittelt werden
müssen. Darauf kann sich das "Nähere", dessen Regelung in die Kompetenz der Partner
der Bundesmantelverträge gestellt ist, daher nicht beziehen, weil insoweit nichts (mehr) zu
regeln ist. Die maßgeblichen bundesmantelvertraglichen Regelungen konkretisieren
mithin die gesetzliche Regelung nicht, sondern weichen davon in einer zentralen Frage
ab; dies liegt außerhalb der Kompetenz der Vertragspartner. Der in § 295 Abs 3 Nr 4 SGB
V angesprochene Begriff des "Umfangs" der Weiterleitung bezieht sich im Übrigen allein
auf die Abrechnungsunterlagen und nicht auf die Arzt- oder Zahnarztnummer. Wie diese
zu übermitteln ist, ergibt sich, wie unter 3. a. dargelegt, aus dem Gesetz selbst. Unter dem
Begriff "Abrechnungsunterlagen" sind nicht die in § 295 Abs 2 SGB V angeführten Daten
zu verstehen, sondern es geht - wie in § 295 Abs 1 SGB V beschrieben - um die
"Unterlagen", die von den Vertrags(zahn)ärzten für Abrechnungszwecke an die K(Z)ÄVen
zu übermitteln sind, also um die elektronischen Nachfolger der früheren Krankenscheine.
44 (2) Im Übrigen stünde die Annahme, dass die Partner der Vereinbarung nach § 295 Abs 3
SGB V zu einer Abweichung vom Gebot der unverschlüsselten Übermittlung der
Zahnarztnummer befugt sein könnten, mit der Intention der Neufassung des § 295 SGB V
durch das GMG im Widerspruch. Der Gesetzgeber wollte auf dem Hintergrund langjähriger
Kontroversen um den Zahnarztbezug der Abrechnungsunterlagen Klarheit schaffen und
hat detailliert vorgeschrieben, was zu übermitteln ist. Ausdruck dieser Kontroversen waren
und sind die seitens der Zahnärzteschaft gerade in Bezug auf die Übermittlung einer
unverschlüsselten Zahnarztnummer geäußerten Befürchtungen, dass die Krankenkassen
das Ziel verfolgten, "eine Rasterfahndung zu ermöglichen", was insbesondere dadurch
zum Ausdruck gekommen sei, dass ein quartalsweiser Wechsel der Zahnarztnummer
habe verhindert werden sollen (Ziermann, Elektronische Gesundheitskarte und
Datentransparenz , VSSR
2005, 385, 391). Eine unmittelbar zahnarztbezogene Datenübermittlung sei wegen der
damit verbundenen Schaffung des "gläsernen Zahnarztes" abzulehnen (Ziermann aaO S
394). Diese Kritik hat den Gesetzgeber jedoch nicht zu einer Änderung veranlasst.
45 Die Notwendigkeit detaillierter gesetzlicher Vorgaben belegt nicht zuletzt das nach dem
Inkrafttreten von § 295 Abs 2 SGB V nF zwischen einer Krankenkasse und einer KZÄV
geführte Verfahren, in dem darum gestritten wurde, ob ein Anspruch der Krankenkassen
auf Übermittlung der in § 295 Abs 2 SGB V nF genannten Daten bereits ab Inkrafttreten
der Neuregelung oder - so die KZÄV - erst nach Abschluss des DTA-Vertrages bestand.
Es bedurfte der gerichtlichen Klarstellung, dass sich die Übermittlungsverpflichtung der
K(Z)ÄV bereits aus § 295 Abs 2 Satz 1 SGB V ergibt und allein verfahrensrechtliche
Ausgestaltungen untergesetzlichen Vereinbarungen vorbehalten bleiben sollen (siehe
hierzu SG Düsseldorf, Urteil vom 10.2.2010 - S 2 KA 4/08 - juris RdNr 18).
46 cc. Die genannten Regelungen stehen - soweit sie den Anspruch der Krankenkassen auf
Bekanntgabe der unverschlüsselten Zahnarztnummer auf begründete Einzelfälle
beschränken - somit nicht mit höherrangigem Recht - § 295 Abs 2 SGB V - im Einklang
und sind daher nichtig (vgl Axer, SGb 2013, 669, 676; vgl auch BSGE 111, 114 = SozR 4-
2500 § 87 Nr 26, RdNr 24 - für Beschlüsse des Bewertungsausschusses; BSGE 86, 16, 25
= SozR 3-2500 § 87 Nr 23 S 124 - für Honorarverteilungsmaßstäbe).
47 4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer
entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
Danach hat die Beklagte die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen zu tragen, da
sie unterlegen ist (§ 154 Abs 1 VwGO). Eine Erstattung der Kosten des Beigeladenen ist
nicht veranlasst, da dieser keinen Antrag gestellt hat (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl BSGE 96,
257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).