Urteil des BSG vom 21.06.2001
BSG: krankheit, behandlungsbedürftigkeit, ärztliche anordnung, stationäre behandlung, ambulante behandlung, erwerbsfähigkeit, migräne, krankenversicherung, ermessen, behinderung
Bundessozialgericht
Urteil vom 21.06.2001
Sozialgericht Münster
Bundessozialgericht B 13 RJ 47/00 R
Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 19. September 2000 wird zurückgewiesen.
Die Beteiligten haben einander für den gesamten Rechtsstreit keine außergerichtlichen Kosten zu erstatten.
Gründe:
I
Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten ambulanter ärztlicher und zahnärztlicher Behandlungen, die
während einer stationären medizinischen Leistung zur Rehabilitation (Reha) angefallen sind.
Mit Bescheid vom 14. Dezember 1998 bewilligte die Beklagte dem damals drogenabhängigen Beigeladenen eine
stationäre Entwöhnungsbehandlung in der Fachklinik R. , A. , als medizinische Leistung zur Reha. Aus der am 5.
Oktober 1999 begonnenen Maßnahme wurde der Beigeladene am 6. Januar 2000 wegen eines Rückfalls vorzeitig
entlassen.
Während seines Klinikaufenthaltes begab sich der nicht gesetzlich krankenversicherte Beigeladene mehrfach in
ambulante Behandlung, und zwar wegen Wirbelsäulenbeschwerden bei dem Arzt für Orthopädie Dr. T. , wegen
Migräne und zum Ausschluß eines Gefäßprozesses bei den Ärzten für Neurologie und Psychiatrie Dres. E. und R.
sowie wegen Zahnbeschwerden bei den Zahnärzten Dres. B. und T ... Die Kosten dafür in Höhe von insgesamt
1.390,59 DM trug der Kläger als Träger der Sozialhilfe. Die von ihm mit Schreiben vom 31. Januar und 11. Juli 2000
geltend gemachte Erstattung dieser Kosten lehnte die Beklagte ab.
Die auf Kostenerstattung gerichtete Klage hat das Sozialgericht Münster (SG) durch Urteil vom 19. September 2000
im wesentlichen mit folgender Begründung abgewiesen:
Die Beklagte sei nicht iS von § 104 des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch (SGB X) vorrangig zur Gewährung der
streitigen ambulanten Behandlungen verpflichtet gewesen. Zwar sei sie grundsätzlich gemäß § 13 Abs 2 Nr 1 des
Sechsten Buches Sozialgesetzbuch (SGB VI) berechtigt, Leistungen zur akuten Behandlung einer Krankheit zu
erbringen, wenn diese während der medizinischen Leistung zur Reha auftrete. Im vorliegenden Fall habe sie jedoch
die Behandlungen wegen Dorsalgie und Migräne sowie die Zahnbehandlung ablehnen dürfen, weil diese in keinem
Zusammenhang mit der bewilligten Reha-Leistung gestanden hätten. Insbesondere hätten die behandelten Leiden
keinen Einfluß auf die Entwöhnungsbehandlung gehabt.
Mit seiner vom SG zugelassenen Sprungrevision rügt der Kläger eine Verletzung von § 13 Abs 2 Nr 1 Halbs 2 SGB
VI. Zur Begründung trägt er ua vor: Da die akute Behandlungsbedürftigkeit des Beigeladenen während der von der
Beklagten gewährten Entwöhnungsbehandlung eingetreten sei, greife die Rückausnahme des § 13 Abs 2 Nr 1 Halbs 2
SGB VI ein. Mithin bleibe es bei der Zuständigkeit der Beklagten für die gesamte Reha-Maßnahme. Entgegen der
Auffassung des SG liege es nicht im Ermessen der Beklagten, ob sie Leistungen bei sog interkurrenten Erkrankungen
erbringe. Es sei auch unerheblich, ob die betreffenden Erkrankungen in einem engen Zusammenhang mit dem Reha-
Leiden bzw der Reha-Leistung gestanden hätten. § 13 SGB VI sehe eine derartige Differenzierung nicht vor, sondern
stelle nur auf die Zeitgleichheit von Hauptmaßnahme und akuter Behandlungsbedürftigkeit ab. Auch aus § 13 Abs 3
SGB VI sei eine grundsätzliche Zuständigkeit der Rentenversicherungsträger für alle interkurrenten Behandlungen zu
entnehmen.
Der Kläger beantragt, das Urteil des SG Münster vom 19. September 2000 aufzuheben und die Beklagte zu
verurteilen, ihm die Kosten der im Zeitraum zwischen dem 5. Oktober 1999 und 6. Januar 2000 durchgeführten
ambulanten ärztlichen und zahnärztlichen Behandlungen des Beigeladenen in Höhe von insgesamt 1.390,59 DM zu
erstatten und diesen Betrag gemäß § 108 SGB X zu verzinsen.
Die Beklagte beantragt, die Revision zurückzuweisen.
Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.
Der Beigeladene hat sich zur Sache nicht geäußert.
II
Die Revision des Klägers ist zulässig, aber nicht begründet.
Als Rechtsgrundlage für den geltend gemachten Erstattungsanspruch kommt allein § 104 Abs 1 SGB X in Betracht.
Dieser bestimmt: Hat ein nachrangig verpflichteter Leistungsträger Sozialleistungen erbracht, ohne daß die
Voraussetzungen von § 103 Abs 1 SGB X vorliegen, ist der Leistungsträger erstattungspflichtig, gegen den der
Berechtigte vorrangig einen Anspruch hat oder hatte, soweit der Leistungsträger nicht bereits geleistet hat, bevor er
von der Leistung des anderen Leistungsträgers Kenntnis erlangt hat (Satz 1). Nachrangig verpflichtet ist ein
Leistungsträger, soweit dieser bei rechtzeitiger Erfüllung der Leistungspflicht eines anderen Leistungsträgers selbst
nicht zur Leistung verpflichtet wäre (Satz 2; vgl dazu auch Satz 3). § 104 SGB X geht mithin davon aus, daß
Leistungspflichten (mindestens) zweier Leistungsträger bestehen, wobei die Verpflichtung des einen der des anderen
wegen System- oder Einzelanspruchssubsidiarität nachgeht (vgl zB BSGE 74, 36, 38 = SozR 3-1300 § 104 Nr 8).
Diese Voraussetzungen sind hier nicht erfüllt. Zwar hat der Kläger dem Beigeladenen gemäß § 37 des
Bundessozialhilfegesetzes (BSHG) die streitigen ambulanten ärztlichen und zahnärztlichen Behandlungen als
Krankenhilfe gewährt. Diese Leistungspflicht wäre nach § 2 BSHG gegenüber einer entsprechenden Verpflichtung der
Beklagten auch nachrangig gewesen. Die Beklagte hatte diese Behandlungen dem Beigeladenen jedoch nicht zu
erbringen.
Ein derartiger Anspruch des Beigeladenen ergibt sich zunächst nicht aus dem Bewilligungsbescheid der Beklagten
vom 14. Dezember 1998. Dieser bezieht sich lediglich auf eine bestimmte stationäre Behandlung in der
Behandlungsstätte R. - Einrichtung zur Reha Drogenabhängiger - als medizinische Leistung zur Reha. Nach den für
die Auslegung des Regelungsgehalts mit heranzuziehenden Umständen der Antragstellung sollte diese Maßnahme
(ausschließlich) der Entwöhnung des Beigeladenen von seiner Drogensucht dienen. Dagegen sind keine
Anhaltspunkte dafür ersichtlich, daß die streitigen ambulanten ärztlichen und zahnärztlichen Behandlungen von dieser
Bewilligung mit erfaßt sein sollten. Dies ergibt sich insbesondere auch nicht aus den einschlägigen gesetzlichen
Vorschriften.
Maßgebend sind insoweit die §§ 9 ff SGB VI. Dabei handelt es sich um ein System von Bestimmungen, die sowohl
die Anspruchsvoraussetzungen als auch Art und Umfang von Reha-Leistungen der gesetzlichen Rentenversicherung
regeln.
Nach § 9 Abs 1 Satz 1 SGB VI erbringt die Rentenversicherung medizinische, berufsfördernde und ergänzende
Leistungen zur Reha um
1. den Auswirkungen einer Krankheit oder einer körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung auf die
Erwerbsfähigkeit der Versicherten entgegenzuwirken oder sie zu überwinden und
2. dadurch Beeinträchtigungen der Erwerbsfähigkeit der Versicherten oder ihr vorzeitiges Ausscheiden aus dem
Erwerbsleben zu verhindern oder sie möglichst dauerhaft in das Erwerbsleben wiedereinzugliedern.
Diese Bestimmung ist zwar nicht selbst Anspruchsgrundlage, vielmehr verweist § 9 Abs 2 SGB VI insoweit auf die in
den §§ 10, 11 SGB VI geregelten persönlichen und versicherungsrechtlichen Voraussetzungen. Sie grenzt jedoch die
Leistungszuständigkeit der Rentenversicherung bereits deutlich ein, indem sie für Reha-Leistungen der
Rentenversicherung eine bestimmte Zielrichtung verlangt. Es soll nämlich den beeinträchtigenden Auswirkungen einer
bestimmten Krankheit oder Behinderung auf die Erwerbsfähigkeit der Versicherten entgegengewirkt werden.
Was medizinische Leistungen zur Reha anbelangt, so ist nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG)
von einem denkbar breiten Leistungsspektrum auszugehen (vgl zB BSGE 82, 143, 145 f = SozR 3-2600 § 13 Nr 1).
Dieses umfaßt gemäß § 15 Abs 1 SGB VI insbesondere
1. Behandlung durch Ärzte und Angehörige anderer Heilberufe, soweit deren Leistungen unter ärztlicher Aufsicht oder
auf ärztliche Anordnung durchgeführt werden, einschließlich der Anleitung der Versicherten, eigene Abwehr- und
Heilungskräfte zu entwickeln,
2. Arznei- und Verbandmittel, Heilmittel einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie und
Beschäftigungstherapie,
3. Belastungserprobung und Arbeitstherapie,
4. Körperersatzstücke, orthopädische und andere Hilfsmittel einschließlich der notwendigen Änderung, Instandsetzung
und Ersatzbeschaffung sowie der Ausbildung im Gebrauch der Hilfsmittel.
Bereits nach dem Wortlaut dieser Vorschrift können ambulante Behandlungen ihrer Art nach als medizinische
Leistungen zur Reha erbracht werden. Aber auch die nicht ausdrücklich aufgeführte Behandlung durch Zahnärzte
scheidet insoweit nicht aus. Wie die Verwendung des Wortes "insbesondere" zeigt, handelt es sich nämlich bei § 15
Abs 1 SGB VI nicht um einen abgeschlossenen Katalog, sondern um einen "offenen Tatbestand" (vgl zB BSGE 82,
143, 145 f = SozR 3-2600 § 13 Nr 1). Im übrigen ist der in Art 1 § 13 Abs 2 Nr 4 des Rentenreformgesetzes 1992
(RRG 1992; vgl BT-Drucks 11/4124 S 16, 155) vorgesehene Ausschluß zahnärztlicher Behandlung im
Gesetzgebungsverfahren mit der Begründung gestrichen worden (vgl BT-Drucks 11/5490 S 21), daß diese Leistung
unter den bisherigen Voraussetzungen möglich bleiben solle (vgl BT-Drucks 11/5530 S 40).
Wichtige Regelungen zur Leistungserbringung enthält § 13 SGB VI. Während sein Abs 1 vorsieht, daß der Träger der
Rentenversicherung im Einzelfall unter Beachtung des Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit Art,
Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung dieser Leistungen sowie die Reha-Einrichtung nach pflichtgemäßem
Ermessen bestimmt, heißt es in seinem Abs 2:
Der Träger der Rentenversicherung erbringt nicht
1. medizinische Leistungen zur Reha in der Phase akuter Behandlungsbedürftigkeit einer Krankheit, es sei denn, die
Behandlungsbedürftigkeit tritt während der medizinischen Leistungen zur Reha ein,
2. medizinische Leistungen zur Reha anstelle einer sonst erforderlichen Krankenhausbehandlung,
3. medizinische Leistungen zur Reha, die dem allgemein anerkannten Stand medizinischer Erkenntnisse nicht
entsprechen.
Der hier einschlägige § 13 Abs 2 Nr 1 SGB VI enthält eine Ausschlußklausel mit Rückausnahmeregelung, jedoch
keine eigenständige Anspruchsgrundlage (vgl dazu BSG SozR 3-2600 § 13 Nr 2). Dabei knüpfen sowohl der im 1.
Halbsatz normierte Ausschluß von Reha-Leistungen als auch die dazugehörige Rückausnahme (in Halbsatz 2) nicht
bei der akuten Behandlungsbedürftigkeit irgendeiner gerade vorliegenden, sondern nur einer solchen Krankheit an, die
der betreffenden Maßnahme (mit) zugrunde liegt.
Diese Auslegung ergibt sich bereits aus dem systematischen Zusammenhang zwischen § 9 Abs 1 und § 13 Abs 2 Nr
1 SGB VI. Wenn § 9 Abs 1 SGB VI Reha-Leistungen betrifft, die erwerbsmindernden Auswirkungen einer bestimmten
Krankheit entgegenwirken sollen, so erscheint es folgerichtig, daß sich auch die Ausschlußregelung auf die akute
Behandlungsbedürftigkeit gerade dieser Krankheit bezieht.
Darüber hinaus spricht die Begründung zum Entwurf des RRG 1992 dafür, daß es bei § 13 Abs 2 Nr 1 SGB VI um die
Abgrenzung zwischen Akutbehandlung und Reha-Behandlung ein und derselben Erkrankung geht. Darin heißt es
nämlich ua (BT-Drucks 11/4124 S 155): "Abs 2 Nr 1 schließt entsprechend der bisherigen Rechtslage für die Dauer
der akuten Phase einer Erkrankung medizinische Leistungen zur Reha aus. Die Beurteilung, wann die Akutbehandlung
endet, ob und in welchem Umfang bestimmte Therapieformen vor allem bei psychisch Kranken der Akutbehandlung
zuzurechnen sind, insbesondere wenn sie auf die Behebung der psychischen Fehlhaltung und auf die Stabilisierung
der Persönlichkeit ausgerichtet sind, ist jedoch häufig schwierig."
Schließlich entspricht es dem Sinn und Zweck des § 13 Abs 2 Nr 1 SGB VI, die Leistungszuständigkeit der
Rentenversicherung nur insoweit auszuschließen, als sich das den Reha-Bedarf begründende Leiden (noch) in einer
Phase akuter Behandlungsbedürftigkeit befindet. Hingegen wäre es sachwidrig, die Durchführung einer medizinischen
Reha-Maßnahme von vornherein allein daran scheitern zu lassen, daß der Versicherte an irgendeiner akut
behandlungsbedürftigen Krankheit leidet, es sei denn, diese beeinträchtigte seine Reha-Fähigkeit iS von § 10 Nr 2
SGB VI. Folglich sind bei einer rehabilitationsbedürftigen Suchterkrankung medizinische Reha-Leistungen der
Rentenversicherung solange ausgeschlossen, als noch eine Entgiftung erforderlich ist (vgl dazu BSGE 82, 143 =
SozR 3-2600 § 13 Nr 1), nicht jedoch bereits dann, wenn eine davon unabhängige Krankheit des Versicherten akut
einer Behandlung bedarf.
Eine andere Beurteilung folgt auch nicht aus § 13 Abs 3 SGB VI. Diese Vorschrift betrifft nur das Verhältnis zwischen
Rentenversicherung und Krankenversicherung. Die darin besonders vorgesehene Möglichkeit einer
Leistungserbringung des Rentenversicherungsträgers für den Krankenversicherungsträger ändert nichts an den
allgemeinen Leistungsgrenzen der Rentenversicherung, insbesondere im Verhältnis zur Sozialhilfe. Soweit
diesbezügliche - im übrigen nicht tragende - Ausführungen des erkennenden Senats in seinem Urteil vom 13. Januar
1999 (SozR 3-2600 § 13 Nr 2) - wie zB vom Kläger - anders verstanden werden können, wird daran nicht festgehalten.
Im übrigen hat der Senat bereits in dieser Entscheidung ausgeführt, durch die Rückausnahme in § 13 Abs 2 Nr 1
Halbs 2 SGB VI bleibe es wieder bei der allgemeinen Regel, dh der Zuständigkeit für die gesamte Reha-Maßnahme
nach § 15 SGB VI. In jenem Fall war diese Zuständigkeit ohne weiteres auch für die dort streitige Entgiftung gegeben,
da es dabei um eine interkurrente Akutbehandlung des "Reha-Leidens" ging.
Die hier streitigen ambulanten Behandlungen wegen Wirbelsäulen-, Migräne- und Zahnbeschwerden gehörten nicht zu
der von der Beklagten bewilligten stationären Entwöhnungsbehandlung. Weder betrafen sie unmittelbar die
Drogenabhängigkeit des Beigeladenen, die der gewährten medizinischen Leistung zur Reha zugrunde lag, noch
standen sie damit in einem hinreichend engen Zusammenhang. Nach der Rechtsprechung des BSG kann der
Rentenversicherungsträger allerdings für die Erbringung medizinischer Leistungen, die bei isolierter Betrachtung in die
Zuständigkeit eines anderen Leistungsträgers fallen würden, dann zuständig sein, wenn diese mit einer von ihm
gewährten Reha-Maßnahme eng verbunden sind (vgl zB zur Tbc-Behandlung: BSGE 29, 87, 89 = SozR Nr 11 zu §
1244a der Reichsversicherungsordnung (RVO); BSG SozR 2200 § 1244a Nr 7; zur Suchtbehandlung: BSGE 66, 87,
93 f = SozR 2200 § 1237 Nr 23; BSGE 67, 100, 103 = SozR 3-7610 § 683 Nr 1; BSG SozR 3-2200 § 1236 Nr 3; BSG
SozR 3-2600 § 13 Nr 2). Dabei ist vom erkennenden Senat der Gesichtspunkt eines einheitlichen medizinisch
begründeten Behandlungskonzepts betont worden (vgl BSG SozR 3-2200 § 1237 Nr 4 S 20). Ein derartiger
therapeutischer Zusammenhang ergibt sich in erster Linie daraus, daß sich die betreffenden Einzelmaßnahmen auf
das eigentliche Reha-Leiden beziehen. Hingegen bedarf die Behandlung anderer Erkrankungen, und seien es auch
typische Folge- oder Begleiterscheinungen des Reha-Leidens, grundsätzlich eines eigenständigen Therapiekonzeptes,
das seinerseits den Maßgaben des § 9 Abs 1 SGB VI entsprechen muß. Ob dies auch für Bagatellerkrankungen gilt,
die ohne weiteres mit den Mitteln der Einrichtung - quasi nebenbei - mitbehandelt werden können (vgl dazu § 2 Abs 2
der Vereinbarung zur Leistungsabgrenzung nach § 13 Abs 4 SGB VI, ErsK 1993, 172), braucht hier nicht entschieden
zu werden, da die Leistungszuständigkeit der Beklagten für außerhalb der Reha-Einrichtung R. ambulant
durchgeführte ärztliche und zahnärztliche Behandlungen streitig ist. Diese sind nach dem Gesamtzusammenhang der
Feststellungen des SG nicht als Bestandteile eines einheitlichen Suchtbehandlungskonzeptes anzusehen.
Auch unabhängig von der seinerzeit durchgeführten Entwöhnungsbehandlung hatte der Beigeladene keinen
(eigenständigen) Anspruch auf Gewährung der streitigen ambulanten Behandlungen als medizinische Leistungen zu
Reha. Es erscheint bereits zweifelhaft, ob diese Behandlungen den Anforderungen des § 9 Abs 1 SGB VI
entsprachen. Nach dieser Vorschrift ist den Rentenversicherungsträgern die Aufgabe der Reha nur insofern übertragen
worden, als mit der jeweiligen Leistung bezweckt wird, die Erwerbsfähigkeit des Versicherten iS der Erhaltung oder
Wiederherstellung zu beeinflussen. Ferner muß eine Reha-Maßnahme der Rentenversicherung auch geeignet sein,
dieses Ziel zu erreichen. Für Leistungen, die diesem Zweck nicht zumindest auch dienen, dürfen die
Rentenversicherungsträger ihre Mittel nicht einsetzen (vgl BSGE 68, 167, 170 = SozR 3-2200 § 1237 Nr 1). Dies gilt
insbesondere für solche Maßnahmen, die allein auf die Gesundung des Versicherten gerichtet sind (vgl BSG aaO;
BSG SozR 3-2200 § 1237 Nr 2; BSG SozR 3-5765 § 1 Nr 1; BSGE 85, 298, 302 = SozR 3-2600 § 10 Nr 2).
Diese Zielsetzung muß sich grundsätzlich auch in der Art und Weise der Leistungserbringung niederschlagen. So hat
das BSG bei Blasmusikern den rehabilitativen Charakter eines im Hinblick auf die Berufsausbildung besonders
gearteten Zahnersatzes bejaht (vgl BSGE 27, 37 = SozR Nr 3 zu § 1236 RVO; BSGE 29, 133 = SozR Nr 5 zu § 1237
RVO; BSGE 45, 212 = SozR 2200 § 1282 Nr 29; BSGE 50, 156 = SozR 2200 § 1237 Nr 15). Gerade auch bei
stationärer Suchtbehandlung hat das BSG zur Abgrenzung der Leistungsbereiche von Kranken- und
Rentenversicherung auf die konkrete Art und Weise der jeweiligen Maßnahme abgestellt (vgl zB BSGE 46, 41 = SozR
2200 § 184a Nr 1). Erfolgt die Maßnahme im wesentlichen unter der aktiven und fortdauernden - in der Regel äußerlich
- behandelnden Einwirkung des Arztes auf den Patienten unter Zuhilfenahme der technischen Apparaturen des
Krankenhauses und unter ständiger Assistenz, Betreuung und Beobachtung durch fachlich geschultes Pflegepersonal
und ist sie darauf gerichtet, die Krankheit zu bekämpfen und zumindest in erheblichem Maße den körperlichen
Zustand des Patienten zu verbessern, fällt sie danach in den Zuständigkeitsbereich der Krankenversicherung. Ist die
Maßnahme hingegen vorwiegend darauf gerichtet, den Zustand des Patienten durch seelische und geistige Einwirkung
und durch Anwendung von Heilmitteln zu beeinflussen, ihm Hilfestellung zur Entwicklung eigener Abwehrkräfte zu
geben, hat die Veränderung des körperlichen Zustandes des Patienten eine zwar nicht unwesentliche, jedoch mehr
begleitende Bedeutung und ist die pflegerische Betreuung des Patienten der ärztlichen Behandlung eher
nebengeordnet, so liegt es nahe, sie primär dem Zuständigkeitsbereich der Rentenversicherung zuzuordnen (vgl BSG
aaO S 45).
Vorliegend sind keine Anhaltspunkte dafür ersichtlich, daß die Ausgestaltung der streitigen ambulanten Behandlungen
über das Ziel einer Besserung des Gesundheitszustandes des Beigeladenen hinaus entscheidend davon geprägt war,
auch dessen Erwerbsfähigkeit positiv zu beeinflussen. Allem Anschein nach handelte es sich um typischerweise rein
kurative Behandlungsmaßnahmen von Ärzten und Zahnärzten. Besondere auf eine Steigerung der Erwerbsfähigkeit
ausgerichtete Heil- oder Hilfsmittel sind offensichtlich nicht zum Einsatz gekommen.
Abgesehen davon scheidet bei einer gesonderten Betrachtung der einzelnen in Rechnung gestellten ambulanten
Behandlungen eine Leistungsgewährung durch die Beklagte jedenfalls nach § 13 Abs 2 Nr 1 SGB VI aus. Denn die
zugrundeliegenden Krankheiten befanden sich - wovon das SG in Übereinstimmung mit dem Kläger und der Beklagten
ausgegangen ist - jeweils bei Beginn der fraglichen ärztlichen und zahnärztlichen Maßnahmen in einer Phase akuter
Behandlungsbedürftigkeit
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 des Sozialgerichtsgesetzes. Dabei ist berücksichtigt worden, daß sich der
Beigeladene während des gesamten Verfahrens nicht zur Sache geäußert hat.