Urteil des BSG vom 06.11.2002
BSG: medizinische indikation, behandlung, substitution, wichtiger grund, notfall, methadon, anerkennung, vertragsarzt, hepatitis, stadt
Bundessozialgericht
Urteil vom 06.11.2002
Sozialgericht Frankfurt
Bundessozialgericht B 6 KA 39/01 R
Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 15. August 2001 wird
zurückgewiesen. Die Klägerin hat der Beklagten ihre außergerichtlichen Kosten auch für das Revisionsverfahren zu
erstatten.
Gründe:
I
Streitig ist die Genehmigung von Methadon-Substitutionsbehandlungen als so genannte Notfälle.
Die Klägerin ist als Ärztin für Psychiatrie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Sie und ihr
Entlastungsassistent, ein Arzt für Neurologie und Psychiatrie, verfügten bzw verfügen über die von der beklagten
Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) erteilte Genehmigung zur Durchführung von Substitutionsbehandlungen bei
Opiatabhängigen. Die Beklagte stellt auf Grund vertraglicher Regelung die Krankenversorgung auch für die nicht
krankenversicherten Sozialhilfeempfänger sicher.
Im November/Dezember 1999 führte die Klägerin bzw ihr Assistent bei zwei nicht gesetzlich krankenversicherten,
drogensüchtigen und zusätzlich an Hepatitis erkrankten Patienten Substitutionsbehandlungen mit Methadon ohne
Bewilligung durch die KÄV durch.
Die 1968 geborene Patientin A. P. suchte am 11. November 1999 die Praxis der Klägerin auf. Diese beantragte am
Folgetag bei der Beklagten, einen Notfall zur sofortigen Substitutionsbehandlung anzuerkennen (§ 5 Abs 3 der
Richtlinien zur substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger (Substitutions-RL) idF vom 26. April 1999). Auf
Grund der Vorgeschichte der Patientin bestehe bei Nichtbehandlung die Gefahr, dass sie entweder ein schweres
Entzugssyndrom entwickele oder sich bei weiterem Drogenkonsum in akute Lebensgefahr bringe. Die
Substitutionsbehandlung wurde am 27. November 1999 abgebrochen, da sich die Patientin seitdem in Haft befand.
Die von der Beklagten zuständigkeitshalber befasste Substitutionskommission bat die Klägerin am 8. Dezember 1999
um Zusendung ergänzender Befunde. In ihrer Stellungnahme vom 22. Dezember 1999 führte die Kommission aus,
medizinische Gründe für einen Notfall seien nicht ersichtlich, die Behandlung und Abrechnung der Behandlung könne
daher erst ab dem 22. Dezember 1999 genehmigt werden. Die Beklagte lehnte dementsprechend die Anerkennung
eines Notfalles ab (Bescheid vom 3. Februar 2000). Auf den Widerspruch der Klägerin hin nahm die
Substitutionskommission am 26. April 2000 nochmals ablehnend Stellung. Die Patientin habe eine vorherige
Substitutionsbehandlung bei der Jugend- und Drogenberatung zum 5. November 1999 abgebrochen. Die nicht
medizinisch konkretisierte Behauptung, der Behandlungsabbruch beruhe auf einer Fehleinschätzung, reiche nicht aus.
Für die zum 12. November 1999 angetretene neue Behandlung liege eine medizinische Indikation für die Anerkennung
eines Notfalles nicht vor. Unter Hinweis auf diese Stellungnahme wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin
zurück (Bescheid vom 31. Juli 2000).
Der andere Fall betraf den 1964 geborenen K. H. Dieser stellte sich am 16. November 1999 in der Praxis der Klägerin
vor. Am 17. November 1999 brach er eine bisher an anderer Stelle durchgeführte Methadon-Substitutionsbehandlung
ab. Die Klägerin bzw ihr Assistent begannen am 18. November 1999 eine erneute Behandlung. Auch in diesem Fall
führten sie in ihrem Eilantrag zur sofortigen Substitutionsbehandlung aus, die Nichtbehandlung ergäbe entweder ein
schweres Entzugssyndrom oder bei weiterem Drogenkonsum Lebensgefahr. In ihrer Stellungnahme vom 8. Dezember
1999 sah die Substitutionskommission die Voraussetzungen für eine Genehmigung des Eilantrages nicht als erfüllt
an. Ein medizinisch begründeter Notfall sei nicht erkennbar, der Durchführung und Abrechnung der Methadon-
Substitution werde aber für die Zeit ab dem 8. Dezember 1999 zugestimmt. Daraufhin lehnte die Beklagte die
Anerkennung eines Notfalles ab (Bescheid vom 15. Dezember 1999). Den Widerspruch der Klägerin wies sie nach
erneuter Anhörung der Substitutionskommission zurück (Bescheid vom 31. Juli 2000).
Das von der Klägerin angerufene Sozialgericht (SG) hat ihre Klage abgewiesen (Urteil vom 15. August 2001). Der
Rechtsweg zu den Sozialgerichten sei gegeben. Es handele sich um eine Streitigkeit zwischen einer Vertragsärztin
und einer KÄV, die ihr das Recht zur Durchführung von Substitutionsbehandlungen in bestimmten Fällen verneint
habe. Hier seien die Aufgaben der KÄV aus dem Sicherstellungsauftrag des § 75 Abs 1 Fünftes Buch
Sozialgesetzbuch (SGB V) betroffen, der entsprechend der Ermächtigung des § 75 Abs 6 SGB V auf den Bereich der
vom Sozialhilfeträger zu erbringenden Krankenhilfe nach dem Bundessozialhilfegesetz (BSHG) erweitert worden sei.
Die Beklagte habe nämlich mit dem Hessischen Städtetag und dem Hessischen Landkreistag einen Rahmenvertrag -
so genannten Sicherstellungsvertrag - geschlossen, dem auch die Stadt F. beigetreten sei. Die Klage sei indessen
unbegründet. Die Klägerin habe in den streitigen Behandlungsfällen kein Recht zur sofortigen Methadonbehandlung
gehabt. Nach den im November/Dezember 1999 noch maßgeblichen Substitutions-RL vom 26. April 1999 hätten die
Behandlungen grundsätzlich vor Beginn genehmigt werden müssen. Der Vertragsarzt dürfe gemäß § 5 Abs 3
Substitutions-RL die Behandlung lediglich in Notfällen schon vor der Bewilligung beginnen, wenn das Zuwarten bis zur
Genehmigungserteilung - also ca drei bis sechs Wochen - aus medizinischen Gründen für den Patienten unzumutbar
sei. Bei beiden Patienten habe zwar eine Indikation für die Substitutionsbehandlung vorgelegen. Sie seien nämlich
seit mehr als zwei Jahren opiatabhängig gewesen und hätten zudem an chronischer Hepatitis gelitten. Aus dieser
zusätzlichen Erkrankung folge aber nicht schon, dass es ihnen nicht zumutbar gewesen sei, die
Genehmigungserteilung abzuwarten. Ein sofortiger Behandlungsbeginn sei Einzelfällen vorbehalten, während die
Klägerin ca die Hälfte ihrer Patienten als Notfälle ansehe.
Mit ihrer Sprungrevision macht die Klägerin geltend, das SG lege die Substitutions-RL unzutreffend aus. Es hätte bei
den Patienten das Vorliegen medizinischer Gründe, die den sofortigen Beginn einer Substitutionsbehandlung
erforderten, bejahen müssen. Beide seien nicht nur drogensüchtig, sondern auch chronisch hepatitiskrank gewesen.
Auf Grund der Vorgeschichte hätten die typischen Gefahren bestanden, dass sie, unbehandelt, ein schweres
Entzugssyndrom mit den üblichen Begleitfolgen entwickelten oder dass sie die Verzögerung des Substitutionsbeginns
bis zur Genehmigungserteilung gar nicht durchhalten könnten und sich daher - ggf illegal - Drogen beschafften, womit
sie wegen möglicher Infektionen oder unsauberer Drogen oder unabsichtlicher Überdosierung ihr Leben riskierten. Über
diejenigen Krankheitszustände hinaus, die mit der Opiatabhängigkeit und der chronischen Hepatitis regelmäßig oder
häufig verbunden seien, dürften keine besondere zusätzliche medizinische Indikation bzw "besondere" Umstände
gefordert werden. Im Übrigen bestätige § 3a Substitutions-RL, dass es ausreichend sei, wenn aus medizinischen
Gründen eine drogenfreie Therapie nicht durchgeführt werden könne. Nur dies entspreche auch der
Entstehungsgeschichte des § 5 Abs 3 Substitutions-RL, der auf die Beanstandung des Bundesministeriums für
Gesundheit von Anfang 1999 zurückzuführen sei. Dieses habe darauf hingewiesen, dass es medizinischer Standard
sei, eine substitutionsgestützte Behandlung der Heroinabhängigkeit auch ohne zusätzliche Begleiterkrankungen
durchzuführen, und dass eine solche auch lediglich zur Linderung oder Verhütung der Krankheit in Betracht komme.
Dem Genehmigungsverfahren komme kein so hoher Stellenwert zu, dass dem Suchtkranken im Regelfall vor
Behandlungsbeginn eine drei- bis sechswöchige Wartezeit zugemutet werden dürfe. Auch Art 2 Abs 2 Satz 1 und Art
12 Abs 1 Grundgesetz (GG) sowie § 27 SGB V, § 37 Abs 2 Satz 1 BSHG und § 3 Abs 2 des für Sozialhilfeempfänger
geschlossenen Rahmenvertrages sowie die Gebote der Verhältnismäßigkeit und Bestimmtheit erforderten, dass die
Dringlichkeit der Behandlung für einen Notfall ausreichen müsse. Jede andere Auslegung ergebe einen so intensiven
Eingriff, dass - zumal seitdem die Methadon-Substitution auch ohne zusätzliche Begleiterkrankungen medizinischer
Standard sei - eine konkretere Normierung durch Gesetz oder wenigstens durch Rechtsverordnung entsprechend dem
Grundsatz vom Parlamentsvorbehalt erforderlich wäre. Der hohe Stellenwert sofortigen Behandlungsbeginns
entspreche auch den Erkenntnissen aus dem suchtmedizinischen Schrifttum sowie der Forderung der
Drogenbeauftragten der Bundesregierung, Wartezeiten durch Umwandlung des Antragsverfahrens in ein bloßes
Anzeigeverfahren auszuschließen. Schließlich stehe die Ablehnung der beiden Behandlungen als Notfälle im
Widerspruch zur sonstigen Verwaltungspraxis. Die Beklagte erkenne bei Suchtkranken nach der Entlassung aus einer
Haftanstalt oder aus einem Krankenhaus einen Notfall zur sofortigen ambulanten Anschlussbehandlung an, ohne eine
Begleitkrankheit oder irgendeine sonstige medizinische "Besonderheit" zu fordern.
Die Klägerin beantragt sinngemäß, das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 15. August 2001 aufzuheben
und die Beklagte unter Aufhebung ihrer Bescheide vom 15. Dezember 1999 und vom 3. Februar 2000 - jeweils in der
Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 31. Juli 2000 - zu verurteilen, die Substitutionsbehandlungen der Patientin A.
P. für den Zeitraum vom 12. bis zum 27. November 1999 sowie des Patienten K. H. für den Zeitraum vom 18.
November bis zum 7. Dezember 1999 zu genehmigen.
Die Beklagte beantragt, die Revision der Klägerin zurückzuweisen.
Die Beklagte hält das Urteil des SG für zutreffend. Die Drogensubstitution sei nur nach Maßgabe der Substitutions-RL
Bestandteil der Krankenbehandlung. Der Normsetzer habe sich entsprechend den früheren grundsätzlichen
Ausführungen des Bundessozialgerichts (BSG) in seinem Urteil vom 20. März 1996 damit begnügt, lediglich für eng
umgrenzte Fälle den sofortigen Beginn von Substitutionsbehandlungen zu erlauben.
II
Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg.
Die Frage, ob der Rechtsweg zu den Sozialgerichten eröffnet ist, ist nicht mehr zu prüfen. Denn die vom SG
getroffene Rechtswegentscheidung ist rechtskräftig und damit bindend (§ 17a Abs 1 Gerichtsverfassungsgesetz
(GVG)). Gemäß § 17a Abs 4 Satz 3 ff GVG ist eine Überprüfung nur im Rahmen eines Beschwerdeverfahrens
möglich, das gegen den Beschluss zur Rechtswegfrage zu richten ist. Im Rechtsmittelverfahren gegen die
Entscheidung in der Hauptsache, mithin auch im Revisionsverfahren, ist gemäß § 17a Abs 5 GVG kein Raum für eine
Überprüfung. Im Übrigen hat das SG zu Recht diesen Rechtsweg als gegeben angesehen, weil die KÄV durch den
Rahmenvertrag, der zwischen ihr und dem Hessischen Städtetag sowie dem Hessischen Landkreistag geschlossen
worden und dem die Stadt F. als örtlicher Sozialhilfeträger beigetreten ist, auf der Grundlage des § 75 Abs 1 iVm Abs
6 SGB V die Sicherstellung der Versorgung der Sozialhilfeempfänger übernommen hat (s dazu § 37 BSHG in der im
November/Dezember 1999 geltenden Fassung). Aus dieser Verpflichtung der Beklagten leitet sich zum einen ihre
Entscheidungszuständigkeit gegenüber ihren Mitgliedern, den Vertragsärzten, hinsichtlich der Wahrnehmung dieser
Sicherstellungsaufgabe ab. Zum anderen folgt aus der Erweiterung des Sicherstellungsauftrages, dass es sich bei
den aus ihm resultierenden Streitigkeiten um öffentlich-rechtliche Streitigkeiten iS des § 51 Abs 2 Satz 1 Nr 1
Sozialgerichtsgesetz (SGG) (in der hier anzuwendenden, bis zum 1. Januar 2002 geltenden Fassung; insoweit im
Ergebnis ebenso § 51 Abs 1 Nr 2 in der seitherigen Fassung vom 17. August 2001, BGBl I 2144) handelt.
Das Rechtsschutzbedürfnis für die Klage, die auf eine Genehmigung für Behandlungen in früheren Zeiträumen -
November/Dezember 1999 - gerichtet ist, ist nicht entfallen. Zwar wirken Genehmigungen für
Substitutionsbehandlungen grundsätzlich konstitutiv, dh sie werden für die Zukunft und nicht rückwirkend erteilt (s
BSGE 78, 70, 90 = SozR 3-2500 § 92 Nr 6 S 46; vgl dazu auch BSG SozR 3-1500 § 97 Nr 3 S 5 f mwN; BSGE 86,
121, 123 = SozR 3-5520 § 24 Nr 4 S 16). Eine Ausnahme gilt aber nach den Substitutions-RL für Notfälle, für die
gemäß § 5 Abs 3 iVm Abs 2 die Genehmigung rückwirkend mit der Folge eines nachträglichen Vergütungsanspruchs
erteilt werden kann. Dies begründet das Rechtsschutzinteresse der Klägerin.
Die Revision der Klägerin ist aber unbegründet, weil das angefochtene Urteil in der Sache zutreffend bei den
Substitutionsbehandlungen, die die Klägerin im November/Dezember 1999 bei den Patienten A. P. und K. H.
durchführte, Notfälle iS des § 5 Abs 3 Substitutions-RL verneint hat.
Die Substitutions-RL sind - als Nr 2 der Anlage A - Bestandteil der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und
Krankenkassen über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und über die Überprüfung
erbrachter vertragsärztlicher Leistungen (NUB-Richtlinien) gewesen. Sie sind mit der Ablösung der NUB-Richtlinien ab
22. März 2000 zu Nr 2 der Anlage A der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die
Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gemäß § 135 Abs 1 SGB V geworden (BUB-
Richtlinien vom 10. Dezember 1999, BAnz Nr 56 vom 21. März 2000 S 4602). Ebenso wie die NUB-Richtlinien und
heute die BUB-Richtlinien sind auch die Substitutions-RL als Regelungen zur Sicherung der Qualität der
Leistungserbringung auf Grund des § 135 Abs 1 iVm § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 5 SGB V erlassen worden. Die
Wirksamkeit dieser Rechtsgrundlagen, sowohl des § 135 Abs 1 SGB V als auch der NUB-Richtlinien, unterliegt, wie
das BSG schon im Einzelnen ausgeführt hat, keinen Zweifeln (s dazu zB BSGE 78, 70, 74 ff = SozR 3-2500 § 92 Nr
6 S 29 ff; BSGE 81, 54, 63 ff = SozR 3-2500 § 135 Nr 4 S 18 ff). Dem Einwand, eine Festlegung der
Behandlungsvoraussetzungen durch Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen reiche im
Hinblick auf verfassungsrechtliche Anforderungen nicht aus, ist das BSG bereits früher entgegengetreten (s BSGE
78, 70, 75 ff = SozR 3-2500 § 92 Nr 6 S 30 ff; vgl zB auch BSGE 81, 73, 80 ff = SozR 3-2500 § 92 Nr 7 S 55 ff;
BSGE 82, 41, 46 ff = SozR 3-2500 § 103 Nr 2 S 15 ff). Dies gilt auch für die in den Substitutions-RL festgelegten
Kriterien für die Anerkennung eines Notfalles zur sofortigen Substitutionsbehandlung.
Nach § 5 Abs 3 der Substitutions-RL (in der hier noch maßgeblichen Fassung vom 26. April 1999 (BAnz Nr 109 vom
17. Juni 1999, S 9394 = DÄ 1999, A-1733), die vom 18. Juni 1999 bis zum 31. Dezember 2002 galt und zum 1.
Januar 2003 durch die Neufassung vom 28. Oktober 2002 abgelöst wurde (BAnz Nr 242 vom 31. Dezember 2002 S
26682)) konnte der zur Substitutionsbehandlung berechtigte Vertragsarzt in Notfällen, die aus medizinischen Gründen
eine sofortige Behandlung notwendig machen, schon vor der Bewilligung durch die KÄV, die von der Stellungnahme
der Beratungskommission abhängig war, mit der Behandlung beginnen. Diese Rechtsgrundlage gilt außer für den
Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung ebenso für denjenigen der Krankenhilfe nach § 37 BSHG (in der im
November/Dezember 1999 geltenden Fassung), wenn wie hier der Sicherstellungsauftrag des § 75 Abs 1 SGB V
entsprechend der Ermächtigung des § 75 Abs 6 SGB V auf den Bereich der vom Sozialhilfeträger zu erbringenden
Krankenhilfe erweitert worden war.
Die Vorschrift des § 5 Abs 3 Substitutions-RL ist im Blick auf das Gesamtkonzept der Substitutions-RL auszulegen.
Danach stellt allein das Auswechseln des Opiats durch ein Substitutionsmittel keine Behandlung im Sinne der
Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) dar (vgl Präambel der Substitutions-RL). Die in die
Leistungspflicht der GKV fallende Drogensubstitution erfordert im Regelfall ein umfassendes Behandlungskonzept mit
begleitenden psychiatrischen und/oder psychotherapeutischen Behandlungs- oder psychosozialen
Betreuungsmaßnahmen (Präambel aaO). Die Substitution wird - je nach Indikation - unbefristet oder auf zunächst
zwölf oder sechs Monate befristet durchgeführt, wenn eine schwere Zweiterkrankung vorliegt und deren
aussichtsreiche Behandlung die Substitution erfordert (§ 3). Eine Drogensubstitution ist ausgeschlossen in Fällen des
Anfangsstadiums (weniger als zwei Jahre) der Opiatabhängigkeit und des Fehlens der Vorbehandlung eines schwer
wiegenden Beigebrauchs von Alkohol, Benzodiazepinen oder anderer Stoffe (§ 4). Unter engen Voraussetzungen ist
eine Substitutionsbehandlung auch zulässig, wenn eine drogenfreie Therapie aus medizinischen Gründen nicht
durchgeführt werden kann (§ 3a der Substitutions-RL).
Auf der Linie dieser Konzeption liegt es, dass der Substitutionsbehandlung im Rahmen der GKV aus Gründen der
Qualitätsprüfung und -sicherung Genehmigungsverfahren vorgeschaltet sind, durch die insbesondere die
Gefährdungen verringert werden sollen, die sich bei der Durchführung der Substitution sowohl für den Arzt als auch für
die Patienten ergeben. Demgemäß setzt einerseits die Erbringung von Substitutionsleistungen durch einen
Vertragsarzt die Genehmigung seiner KÄV voraus (§ 2 Abs 1, § 10, § 11 der Substitutions-RL). Andererseits bedarf
auch die Durchführung der Substitution bei dem einzelnen Patienten der Bewilligung durch die KÄV, die dazu
wiederum ein zustimmendes Votum einer Beratungskommission benötigt (§ 2 Abs 2, § 9). Erst nach Bewilligung der
Substitution durch die KÄV im konkreten Fall ist die Substitutionsbehandlung zulässig (vgl zum Ganzen § 5 Abs 1
iVm Abs 2 der Substitutions-RL).
Von diesem Bewilligungserfordernis lässt § 5 Abs 3 der Substitutions-RL eine Ausnahme in solchen Notfällen zu, die
aus medizinischen Gründen den sofortigen Beginn der Substitutionsbehandlung erfordern. Der substitutionsberechtigte
Vertragsarzt kann die erforderlichen Maßnahmen dann durchführen, ehe die Bewilligung nach Abs 2 aaO erteilt wurde;
die Bewilligung ist in diesen Fällen am Tag der ersten Substitution im Wege eines Eilantrags bei der KÄV unter
Beifügung der in § 9 Abs 3 und 4 Substitutions-RL genannten Unterlagen zu beantragen. Gemäß § 9 Abs 3 müssen
die beizufügenden Unterlagen eine schriftliche Begründung enthalten, welche die medizinische Indikation (bzw in
Fällen des § 3a das Vorliegen der dort genannten Voraussetzungen) und außerdem den Zeitraum angibt, für den die
Substitution vorgesehen ist, sowie die geplanten ergänzenden medizinischen Maßnahmen im Rahmen eines
umfassenden Therapiekonzepts nennt. Ferner muss gemäß § 9 Abs 4 die schriftliche Erklärung des Patienten
beigefügt werden, dass eine Substitution nicht gleichzeitig durch eine andere Stelle erfolgt, dass er mit den
erforderlichen Therapiemaßnahmen einverstanden ist und der Übermittlung der personenbezogenen Daten zustimmt.
Mit der Wendung, dass ein Notfall vorliegen muss, der "aus medizinischen Gründen" den sofortigen Beginn der
Substitutionsbehandlung notwendig macht, ist eine zusätzliche Anforderung über die allgemeine Dringlichkeit hinaus,
wie sie bei so genannten Eilverfahren typischerweise erforderlich ist, normiert worden. Die Konkretisierung des
Begriffs "Notfall" durch die weitere Voraussetzung, dass die sofortige Behandlung "aus medizinischen Gründen"
geboten sein muss, ist rechtlich nicht zu beanstanden. Diese Festlegung hält sich innerhalb der dem
Bundesausschuss zustehenden normativen Gestaltungsfreiheit (vgl dazu BSGE 78, 70, 87 = SozR 3-2500 § 92 Nr 6
S 42 f); denn sie knüpft - wie generell die im Rahmen der GKV zu leistende Drogensubstitution - für die Zulässigkeit
des sofortigen Behandlungsbeginns, also ohne vorherige Bewilligung der Behandlung durch die KÄV, an das Vorliegen
medizinischer Gründe an und dient damit der Qualität ärztlicher Behandlungen entsprechend den Vorgaben der §§ 27,
28 iVm § 135 ff SGB V.
Aus der Notwendigkeit des sofortigen Behandlungsbeginns aus medizinischen Gründen folgt, dass die "nur" normale
Gefährdungssituation, wie sie für einen mindestens zwei Jahre (s hierzu § 4 Nr 1 Substitutions-RL) opiatabhängigen
Patienten typisch ist, zur Erfüllung der Voraussetzungen des § 5 Abs 3 Substitutions-RL nicht ausreicht. Diese
Gefährdung liegt darin, dass der substitutionswillige Drogensüchtige ohne Substitutionsbehandlung voraussichtlich ein
schweres Entzugssyndrom entwickeln wird oder die Verzögerung des Substitutionsbeginns bis zur
Genehmigungserteilung nicht durchhalten kann,sich also möglicherweise Drogen beschafft.
Bei Anwendung dieser Maßstäbe auf die streitigen Behandlungsfälle der Klägerin ergibt sich, dass die Anerkennung
als Notfälle iS des § 5 Abs 3 Substitutions-RL zu Recht versagt wurde. Denn in ihren Anträgen war, wie von der
Vorinstanz zu Recht entschieden worden ist, kein besonderer medizinischer Umstand iS des § 5 Abs 3 Substitutions-
RL angeführt, um mit den Substitutions-Behandlungen sofort - vor Erteilung der Bewilligung durch die KÄV - zu
beginnen, zumal beide Patienten unmittelbar oder einen kurzen Zeitraum zuvor sich noch in einer
Substitutionsbehandlung befunden hatten, ohne dass ein wichtiger Grund für den Abbruch dargelegt war. Der
Gesichtspunkt, dass es sich um Patienten mit bereits längerer Opiatabhängigkeit handelte, die zudem an chronischer
Hepatitis litten (vgl § 3 Nr 1.3 Substitutions-RL), begründete zwar - nach Überprüfung der weiteren Voraussetzungen
wie etwa fehlendem Beigebrauch von weiteren Suchtstoffen - einen Anspruch auf eine Substitutionsbehandlung, die
demgemäß von der KÄV nach Anhörung der Beratungskommission in beiden Fällen auch bewilligt worden ist. Für die
Annahme eines Notfalles aus medizinischen Gründen reichte dies indessen nicht aus.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 und 4 SGG in der bis zum 1. Januar 2002 gültigen und hier noch
anzuwendenden Fassung (vgl BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 24 S 115 ff).