Urteil des BSG vom 24.01.2013
BSG: Krankenversicherung, Leistungsantrag zur Hilfsmittelversorgung (hier: technisch aufwändiges Hörgerät), Bewilligung eines Festbetrages
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 24.1.2013, B 3 KR 5/12 R
Krankenversicherung - Leistungsantrag zur Hilfsmittelversorgung (hier: technisch aufwändiges
Hörgerät) - Bewilligung eines Festbetrages - Prüfung als erstangegangener Rehabilitationsträger
bzgl Mehrkostenübernahme durch anderen Rehabilitationsträger - Kostenteilung zwischen
Krankenkasse und Rentenversicherungsträger
Tenor
Die Revision der Beigeladenen gegen das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg
vom 25. November 2010 wird zurückgewiesen.
Die Beigeladene trägt die Kosten der Klägerin im Revisionsverfahren. Die Beklagte trägt die
durch die Rücknahme der Revision entstandenen Kosten. Im Übrigen sind im
Revisionsverfahren keine Kosten zu erstatten.
Tatbestand
1 Streitig ist die Erstattung der den Festbetrag übersteigenden Kosten der
Hörgeräteversorgung der Klägerin in Höhe von 1956,90 Euro, wobei die Beklagte - insoweit
in Übereinstimmung mit den Vorinstanzen - die Beigeladene und umgekehrt die
Beigeladene die Beklagte als im Außenverhältnis zur Klägerin zuständig und
passivlegitimiert ansieht.
2 Die 1965 geborene Klägerin ist bei dem beklagten Rentenversicherungsträger renten- und
bei der beigeladenen Krankenkasse krankenversichert. Sie leidet an einer progredienten
hochgradigen Innenohrschwerhörigkeit rechts, einer mittelgradigen
Innenohrschwerhörigkeit links sowie an einem beidseitigen Tinnitus. Deshalb ist sie seit
langer Zeit auf ein Hörgerät angewiesen. Sie ist Diplom-Pflegewirtin und seit Mai 2006 als
Qualitätsmanagementbeauftragte bei einem Wohlfahrtsverband beschäftigt.
3 Der behandelnde Vertragsarzt verordnete der Klägerin am 9.6.2006 wegen der beidseitigen
Schallempfindungsschwerhörigkeit eine Hörhilfe links, da die bisherige Hörhilfe "zu alt" sei.
In der Folgezeit versorgte das Hörakustikstudio S., ein Vertragspartner der Beigeladenen iS
von § 126 Abs 1 S 1 SGB V, die Klägerin mit dem Hörgerät Savia 211 (Dokumentation zur
Hörgeräteanpassung vom 28.9.2006). Zuvor hatte der Leistungserbringer zu einem nicht
genau feststellbaren Zeitpunkt vor dem 12.7.2006 der Beigeladenen die Versorgung der
Klägerin angezeigt und hierzu das Formular nach Anlage 3 des "Vertrages zur
Komplettversorgung mit Hörsystemen" verwendet. Ausweislich eines Ausdrucks der unter
dem Namen der Klägerin gespeicherten elektronischen Daten dokumentierte die
Beigeladene einen "Antrag vom 12.07.2006", unter dem Status Preisprüfung den Vermerk
"Endgültig entschieden am 12.07.2006" und unter der Überschrift Leistungsfälle und
Zusätze "Hilfsmittel - 12.07.2006 - 132003. Hörgerät li. Versorgungspauschale bewilligt".
Am 23.10.2006 stellte der Leistungserbringer der Klägerin für das Hörgerät nebst Nature-
Otoplastik und Reparatur-Pauschale "abzüglich der Krankenkassen-Anteile" 1956,90 Euro
in Rechnung, die diese vollständig beglich. Dem Leistungserbringer überwies die
Beigeladene im November 2006 einen Betrag von 655 Euro; damit waren unter Abzug der
Zuzahlung der Klägerin von 10 Euro (§ 33 Abs 8 iVm § 61 SGB V) der Festbetrag für das
Hörgerät von 421 Euro sowie die Kosten der Otoplastik (35 Euro) und die Reparatur-
Pauschale (209 Euro) abgedeckt.
4 Im Hinblick auf die absehbare Entscheidung der Beigeladenen, nur den Festbetrag zu
leisten, hatte die Klägerin am 25.7.2006 bei der Beklagten Leistungen zur Rehabilitation für
Versicherte in Form einer Kostenübernahme für ein höherwertiges Hörgerät beantragt und
zur Begründung ausgeführt, ohne die begehrte Versorgung könne sie die Fortbildung von
Mitarbeitern, die Moderation von Qualitätszirkeln und die Leitung von Arbeitsgruppen und
damit Schwerpunkte ihrer Tätigkeit als Qualitätsmanagementbeauftragte nicht mehr
ausüben. Die Beklagte lehnte dies ab, weil Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nur
dann in Form eines Hilfsmittels erbracht werden könnten, wenn dieses ausschließlich zur
Ausübung eines bestimmten Berufes oder zur Teilnahme an einer bestimmten beruflich
vorbereitenden Maßnahme benötigt werde. Dies sei nach ärztlicher Prüfung bei der
Klägerin nicht der Fall; die gewählte höherwertige Ausstattung des Hörgeräts diene nicht
ausschließlich der Ausübung des Berufs als Qualitätsmanagementbeauftragte, sondern
vielmehr für jeden Bereich des täglichen Lebens bzw für jedwede Form der
Berufsausübung (Bescheid vom 3.8.2006, Widerspruchsbescheid vom 22.11.2006).
5 Das SG hat die Krankenkasse der Versicherten beigeladen und die gegen den
Rentenversicherungsträger gerichtete Klage abgewiesen, gleichzeitig aber die
Beigeladene verurteilt, der Klägerin die Kosten für das selbst beschaffte Hörgerät in Höhe
von 1956,90 Euro zu erstatten (Urteil vom 30.11.2009). Das LSG hat die von der
Beigeladenen eingelegte Berufung mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass der
ablehnende Bescheid der Beklagten vom 3.8.2006 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 22.11.2006 aufgehoben wird (Urteil vom 25.11.2010): Die
Beigeladene sei nach § 14 SGB IX als erstangegangener Träger zuständig geworden. Bei
der Versorgungsanzeige des Leistungserbringers handele es sich jedenfalls auch um einen
Leistungsantrag der Klägerin, da die Beigeladene unmissverständlich darüber informiert
worden sei, dass die Klägerin ein Hörgerät wünsche. Davon sei die Beigeladene selbst
ausgegangen, weil sie durch die Zahlung des Festbetrags an den Leistungserbringer eine
antragsabhängige Leistung erbracht habe. Der Anspruch der Klägerin gegen die
Beigeladene auf Kostenerstattung beruhe auf § 15 Abs 1 SGB IX. Sie habe sich das
Hörgerät erst am 23.10.2006 und damit nach der Ablehnung durch die Beklagte (Bescheid
vom 3.8.2006) selbst beschafft. Der dem Anspruch auf Kostenerstattung zugrunde liegende
Sachleistungsanspruch ergebe sich aus § 9 Abs 1 und 2, § 15 Abs 1 S 1 SGB VI iVm § 26
Abs 1 und 2 Nr 6, § 31 SGB IX, da die Klägerin ihre bisherige Tätigkeit ohne die begehrte
Versorgung nicht weiter hätte ausüben können.
6 Mit der vom LSG zugelassenen Revision wendet sich die Beigeladene in erster Linie
dagegen, nach § 14 SGB IX als erstangegangener Leistungsträger zu gelten und damit für
den Versorgungsfall zuständig geworden zu sein. Bei ihr sei kein Antrag der Klägerin
eingegangen. Die vom LSG als Antrag angesehene Versorgungsanzeige sei allein
Bestandteil der Innenkommunikation zwischen Leistungserbringer und Krankenkasse zur
Gewährung einer Sachleistung, durch die im Wesentlichen die Mitgliedschaft des
Versicherten geklärt werde. Sie habe erstmals im Rahmen des Abschlussberichts des
Hörakustikstudios Anhaltspunkte für entstandene Mehrkosten erhalten. Zu diesem Zeitpunkt
habe die Klägerin aber längst ihren Teilhabeantrag bei der Beklagten gestellt. Im Übrigen
bestehe kein Anspruch über den bereits bezahlten Festbetrag hinaus.
7 Die Beigeladene beantragt,
die Urteile des LSG Berlin-Brandenburg vom 25.11.2010 und des SG Berlin vom
30.11.2009 zu ändern und die Klage im Hinblick auf sie als Beigeladene abzuweisen.
8 Die Klägerin und die Beklagte verteidigen das angefochtene Berufungsurteil und
beantragen jeweils,
die Revision zurückzuweisen.
9 Die Beklagte hatte ursprünglich ebenfalls Revision eingelegt (Telefax vom 22.2.2011),
diese aber mangels Beschwer wieder zurückgenommen (Schriftsatz vom 18.3.2011).
Entscheidungsgründe
10 Die Revision der Beigeladenen ist zulässig, aber nicht begründet. Die Klägerin hat, wie
die Vorinstanzen zu Recht entschieden haben, gegen die Beigeladene einen Anspruch
auf Erstattung der durch den Festbetrag nicht gedeckten Kosten der Hörgeräteversorgung
in Höhe von 1956,90 Euro. Dieser Anspruch besteht zwar nicht gegen die Beigeladene als
für das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zuständigem Leistungsträger
(§ 13 Abs 3 S 1 SGB V); leistungspflichtig ist die Beigeladene jedoch als im Verhältnis zur
Klägerin auch für die rentenversicherungsrechtliche Hilfsmittelversorgung zuständig
gewordener erstangegangener Leistungsträger (Erstattungsanspruch nach § 15 Abs 1 S 4
iVm § 14 Abs 1 SGB IX).
11 1. Streitgegenstand ist der Anspruch der Klägerin auf Erstattung der den Festbetrag (§ 36
SGB V) übersteigenden Kosten des Hörgeräts entweder durch die Beklagte oder durch die
Beigeladene. Insoweit ist der beim LSG anhängig gewesene Streitstoff vollständig auch
beim BSG angefallen, obwohl nach der Rücknahme des von der Beklagten eingelegten
Rechtsmittels nur noch die von der Beigeladenen eingelegte Revision zur Entscheidung
ansteht und die Klägerin schon gegen die Abweisung der Klage gegen die Beklagte nicht
mit einem eigenen Rechtsmittel - etwa im Wege der Anschlussberufung zu der von der
Beigeladenen eingelegten Berufung - vorgegangen war. Das ergibt sich aus der durch §
75 Abs 5 SGG eröffneten - und einer sowohl vom SG als auch vom LSG realisierten -
Befugnis, anstelle des verklagten Versicherungs- oder Leistungsträgers nach Beiladung
den tatsächlich leistungsverpflichteten, aber nicht verklagten Träger zu verurteilen. Diese
prozessual vorgesehene Möglichkeit der Verurteilung auf Beiladung dient vor allem der
Prozessökonomie, einer Klageänderung (§ 99 SGG) bedarf es dabei nicht. Um der
Vorstellung des SGG-Gesetzgebers in vollem Umfang gerecht werden zu können, muss
auch die nächste Instanz über alle in Frage kommenden prozessualen Ansprüche
entscheiden können, wenn nur der unterlegene - beigeladene - Versicherungsträger
Rechtsmittel eingelegt hat, wie es hier bereits im Berufungsrechtszug geschehen war und
nunmehr auch im Revisionsverfahren der Fall ist. Anderenfalls könnten einander
widersprechende Entscheidungen ergehen mit der Folge, dass der Kläger mit seinem
Klagebegehren zunächst gegen den einen Versicherungsträger und in einer weiteren
Instanz gegen den anderen Träger nicht durchdringt, obwohl feststeht, dass gegen einen
von beiden jedenfalls der Anspruch besteht. Der Kläger müsste ggf ein
Wiederaufnahmeverfahren nach § 180 SGG betreiben, also ein weiteres Verfahren
einleiten; dies wäre in höchstem Maße prozessunökonomisch und soll durch die
Regelung des § 75 Abs 5 SGG gerade vermieden werden. Deshalb muss im
Revisionsverfahren - wie das BSG schon wiederholt ausgeführt hat - auch über den
Anspruch entschieden werden, der gegen die Beklagte gerichtet war, obgleich die Klage
gegen diese abgewiesen worden ist und nur die verurteilte Beigeladene im zweiten
Rechtszug Berufung und im dritten Rechtszug Revision eingelegt hat (BSGE 9, 67, 69 f;
BSG SozR 2200 § 1237a Nr 16 S 37; BSG SozR 2200 § 1236 Nr 31 S 57 f; BSGE 102, 90
= SozR 4-2500 § 33 Nr 21, RdNr 10).
12 Gegenstand des Revisionsverfahrens ist also im Verhältnis zu der von der Klägerin im
Klagewege in Anspruch genommenen Beklagten deren Bescheid vom 3.8.2006 in der
Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 22.11.2006, mit der die Übernahme
(Sachleistungsanspruch) bzw später die Erstattung (Kostenerstattungsanspruch) der den
Festbetrag übersteigenden Kosten der Hörgeräteversorgung in Höhe von 1956,90 Euro
abgelehnt worden war. Verfahrensgegenstand ist aber auch die für das Verhältnis der
Klägerin zu der Beigeladenen maßgebende Entscheidung vom 12.7.2006, die begehrte
Hörgeräteversorgung auf den Festbetrag zu beschränken, eine technisch aufwändigere
und teurere Versorgung also abzulehnen. Über diese Verwaltungsentscheidung der
Beigeladenen ist zu befinden, weil eine unmittelbare Verurteilung der Beigeladenen nach
§ 75 Abs 5 SGG voraussetzt, dass dieser Ablehnungsentscheidung im Verhältnis
zwischen der Klägerin und der Beigeladenen keine Bindungswirkung zukommt. Im Falle
einer solchen Bindungswirkung wäre eine Verurteilung der Beigeladenen nach § 75 Abs 5
SGG ausgeschlossen (BSG SozR 1500 § 75 Nr 38; Leitherer in Meyer-
Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 75 RdNr 18b).
13 2. Die Klägerin macht den Anspruch auf Kostenerstattung für die in Höhe von 1956,90
Euro selbst finanzierte Hörgeräteversorgung zu Recht mit der kombinierten Anfechtungs-
und Leistungsklage nach § 54 Abs 4 SGG geltend. Die Klage ist gegenüber der Beklagten
fristgerecht nach erfolglos durchgeführtem Widerspruchsverfahren (§ 87 SGG) erhoben
worden und auch ansonsten zulässig. Die Verurteilung der Beigeladenen kann auf der
Grundlage des § 75 Abs 5 SGG erfolgen; hierzu bedarf es insbesondere keines
abgeschlossenen Vorverfahrens iS des § 83 SGG (Leitherer, aaO, § 75 RdNr 18b unter
Hinweis auf BSG SozR Nr 27 zu § 75 SGG).
14 3. Die Klägerin hat sich mit ihrem Begehren nach einer verbesserten Hörgeräteversorgung
zunächst an die Beigeladene als krankenversicherungsrechtlichen Leistungsträger (§ 33
SGB V) und nach Kenntnis von deren auf den Festbetrag (§ 36 iVm § 12 Abs 2 SGB V)
beschränkter Leistungsbewilligung zusätzlich an die Beklagte als
rentenversicherungsrechtlichen Leistungsträger (§ 15 Abs 1 SGB VI iVm § 26 Abs 2 Nr 6
und § 31 SGB IX) gewandt, um auch den offenen Restbetrag als Versicherungsleistung
gewährt zu bekommen. Die Zuständigkeit der Beklagten als für die Leistungen zur
Teilhabe am Arbeitsleben (§ 9 Abs 1 S 1 SGB VI iVm § 5 Nr 2 und § 6 Abs 1 Nr 4 SGB IX)
einstandspflichtigen Versicherungsträger kam hier in Betracht, weil die als Diplom-
Pflegewirtin ausgebildete Klägerin die Notwendigkeit der verbesserten
Hörgeräteversorgung damit begründet hat, anderenfalls ihre gerade erst angetretene neue
Beschäftigung als Qualitätsmanagementbeauftragte für den Pflegesektor eines
Wohlfahrtsverbandes nicht (mehr) ausüben zu können.
15 Der Frage nach der rentenversicherungsrechtlichen Zuständigkeit der Beklagten für die
begehrte Rehabilitationsleistung stellt sich jedoch nur, wenn der Leistungsantrag der
Klägerin vom 25.7.2006 mit Blick auf die Zuständigkeitsregelung des § 14 SGB IX als
rehabilitationsrechtlicher Erstantrag zu werten ist. Ist er hingegen nur als wiederholender
Antrag (Zweitantrag) im Rahmen eines durch den bereits Ende Juni/Anfang Juli 2006 bei
der Beigeladenen gestellten Leistungsantrag eingeleiteten einheitlichen
rehabilitationsrechtlichen Verwaltungsverfahrens anzusehen, wäre eine
rentenversicherungsrechtliche Zuständigkeit der Beklagten nach § 14 Abs 2 S 1 SGB IX
im ausschließlich maßgeblichen Außenverhältnis zur Klägerin ausgeschlossen. Vielmehr
wäre dann die Beigeladene im Verhältnis zur Klägerin allein zuständiger
Rehabilitationsträger für den Versorgungsfall geworden. Das ist nach den Gegebenheiten
dieses Falles zu bejahen.
16 a) Nach § 14 Abs 2 S 1 SGB IX verliert der materiell-rechtlich - eigentlich - zuständige
Rehabilitationsträger (§ 6 SGB IX) im Außenverhältnis zum Versicherten oder
Leistungsempfänger seine Zuständigkeit für eine Teilhabeleistung, sobald der zuerst
angegangene Rehabilitationsträger (hier: die beigeladene Krankenkasse) eine iS von § 14
Abs 1 SGB IX fristgerechte Zuständigkeitsklärung versäumt hat und demzufolge die
Zuständigkeit nach allen in Betracht kommenden rehabilitationsrechtlichen
Rechtsgrundlagen auf ihn übergegangen ist. Sinn dieser Regelung ist es, zwischen den
betroffenen behinderten Menschen und Rehabilitationsträgern schnell und dauerhaft die
Zuständigkeit zu klären und so Nachteilen des gegliederten Systems entgegenzuwirken
(vgl BT-Drucks 14/5074 S 95 zu Nr 5 und S 102 f zu § 14). Deshalb ist der
erstangegangene Rehabilitationsträger gehalten, innerhalb von zwei Wochen nach
Eingang eines Antrags auf Leistungen zur Teilhabe festzustellen, ob er nach dem für ihn
geltenden gesetzlichen Regelwerk für die Leistung zuständig ist; bei den Krankenkassen
umfasst die Prüfung auch die Leistungspflicht nach § 40 Abs 4 SGB V (§ 14 Abs 1 S 1
SGB IX). Stellt er bei der Prüfung fest, dass er für die Leistung nicht zuständig ist, leitet er
den Antrag unverzüglich dem nach seiner Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger
zu. Muss für eine solche Feststellung die Ursache der Behinderung geklärt werden - vor
allem in den Systemen der Unfallversicherung und der sozialen Entschädigung - und ist
diese Klärung in der Frist nach § 14 Abs 1 S 1 SGB IX nicht möglich, wird der Antrag
unverzüglich dem Rehabilitationsträger zugeleitet, der dem Grunde nach zuständig wäre
und die Leistung dann zunächst ohne Rücksicht auf die Ursache erbringt (§ 14 Abs 1 S 2
und 3 SGB IX). Anderenfalls bestimmt § 14 Abs 2 S 1 SGB IX: "Wird der Antrag nicht
weitergeleitet, stellt der Rehabilitationsträger den Rehabilitationsbedarf unverzüglich fest."
Diese Zuständigkeit nach § 14 Abs 2 S 1 SGB IX erstreckt sich im Außenverhältnis
zwischen dem Antragsteller und dem erstangegangenen Rehabilitationsträger auf alle
Rechtsgrundlagen, die überhaupt in dieser Bedarfssituation rehabilitationsrechtlich
vorgesehen sind (BSGE 93, 283 = SozR 4-3250 § 14 Nr 1, RdNr 15 ff; BSGE 98, 267 =
SozR 4-3250 § 14 Nr 4, RdNr 14; BSGE 102, 90 = SozR 4-2500 § 33 Nr 21, RdNr 23).
Dadurch wird eine nach außen verbindliche Zuständigkeit des erstangegangenen
Rehabilitationsträgers geschaffen, die intern die Verpflichtungen des eigentlich
zuständigen Leistungsträgers unberührt lässt und die Träger insoweit auf den
nachträglichen Ausgleich nach § 14 Abs 4 S 1 SGB IX und §§ 102 ff SGB X verweist
(BSGE 98, 267 = SozR 4-3250 § 14 Nr 4, RdNr 14-16).
17 b) Erstangegangener Rehabilitationsträger iS von § 14 SGB IX ist derjenige Träger, der
von dem Versicherten bzw Leistungsbezieher erstmals mit dem zu beurteilenden Antrag
auf Bewilligung einer Leistung zur Teilhabe befasst worden ist. Diese Befassungswirkung
fällt nach der Rechtsprechung des BSG grundsätzlich auch nach einer verbindlichen
abschließenden Entscheidung des erstangegangenen Trägers nicht weg. Vielmehr behält
der erstmals befasste Rehabilitationsträger seine Zuständigkeit nach § 14 Abs 2 S 1 SGB
IX im Außenverhältnis zum Antragsteller regelmäßig auch dann weiter bei, wenn er, ohne
den Antrag an den aus seiner Sicht zuständigen Rehabilitationsträger weitergeleitet zu
haben, das Verwaltungsverfahren durch Erlass eines Verwaltungsakts abschließt (vgl § 8
SGB X), selbst wenn dieser bindend wird. Er bleibt deshalb auch für ein mögliches
Verfahren nach § 44 SGB X zuständig, selbst wenn die Rechtswidrigkeit im Sinne dieser
Vorschrift dann nur darin liegt, dass er die außerhalb seiner "eigentlichen" Zuständigkeit
liegenden, nach dem Vorstehenden einschlägigen Rechtsgrundlagen nicht beachtet hat
(BSGE 93, 283 = SozR 4-3250 § 14 Nr 1, RdNr 10; BSGE 101, 207 = SozR 4-3250 § 14
Nr 7, RdNr 31; BSGE 102, 90 = SozR 4-2500 § 33 Nr 21, RdNr 24).
18 4. Nach diesen Grundsätzen ist im vorliegenden Fall die beigeladene Krankenkasse als
erstangegangener Rehabilitationsträger für die begehrte Hörgeräteversorgung iS des § 14
SGB IX anzusehen. Die Beigeladene ist im Außenverhältnis zur Klägerin mangels
Weiterleitung des Leistungsantrags an die Beklagte nach § 14 Abs 2 S 1 SGB IX für das
Versorgungsbegehren ausschließlich zuständig geworden; dies schließt eine
Zuständigkeit der Beklagten für die Erfüllung des Kostenerstattungsanspruchs als
Rentenversicherungsträger aus.
19 a) Leistungen der GKV werden auf Antrag erbracht, soweit sich aus den Vorschriften für
die einzelnen Versicherungszweige nichts Abweichendes ergibt (§ 19 S 1 SGB IV). Der
Anspruch eines Versicherten auf Krankenbehandlung umfasst ua die Versorgung mit
Hilfsmitteln (§ 27 Abs 1 S 2 Nr 3 SGB V), und zwar nach Maßgabe des § 33 SGB V.
Dieser Anspruch ist von der Krankenkasse grundsätzlich in Form einer Sachleistung (§ 2
Abs 2 S 1 SGB V) zu erbringen, wobei sie ihre Leistungspflicht gemäß § 12 Abs 2 SGB V
mit dem Festbetrag erfüllt, wenn für die Leistung ein Festbetrag festgesetzt ist (BSG SozR
4-2500 § 33 Nr 17 RdNr 13). Über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen
schließen die Krankenkassen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels des SGB V
Verträge mit den Leistungserbringern (§ 2 Abs 2 S 3 SGB V). Im vorliegenden Fall
maßgeblich ist der zwischen der Bundesinnung der Hörgeräteakustiker KdöR und dem
damaligen Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V. sowie dem damaligen Arbeiter-
Ersatzkassen-Verband e. V. für die Zeit ab 1.1.2004 geschlossene Vertrag nach §§ 126,
127 SGB V. Danach erfolgt die Abgabe von Hörhilfen auf der Grundlage einer ärztlichen
Verordnung oder einer Bewilligung der Ersatzkassen (§ 4 Nr 1 S 1 des Vertrages). Unter
der Überschrift "Verfahren bei vorheriger ärztlicher Verordnung" ist ua Folgendes
vereinbart worden: "Nach Vorlage der Verordnung durch den Versicherten erstattet der
Leistungserbringer eine Versorgungsanzeige (Anlage 3) gegenüber der
leistungspflichtigen Ersatzkasse. Der Leistungserbringer erhält nach Prüfung der
leistungsrechtlichen Voraussetzungen ein Bewilligungsschreiben der Ersatzkasse. Die
Versorgung kann abgerechnet werden, wenn die zur Versorgung geeigneten Hörhilfen
nach der Anpassung an den Versicherten ausgeliefert sind und der HNO-Arzt eine
ausreichende Hörverbesserung und die Zweckmäßigkeit der Hörhilfe bestätigt hat" (§ 4 Nr
1 S 2 des Vertrages).
20 b) Der Senat kann offenlassen, ob die maßgebliche Antragstellung iS des § 14 SGB IX
durch Übergabe der vertragsärztlichen Hörgeräteverordnung vom 9.6.2006 seitens der
Klägerin an den Hörgeräteakustiker oder erst durch dessen Versorgungsanzeige bei der
Krankenkasse erfolgt ist. In dem einen wie in dem anderen Fall läge ein
Leistungsbegehren der Klägerin und damit ein Leistungsantrag iS des § 19 S 1 SGB IV
vor, der in der Zeit zwischen dem 9.6.2006 (Tag der vertragsärztlichen Verordnung) und
dem 12.7.2006 (Tag der Verwaltungsentscheidung) bei der Beigeladenen eingegangen
ist. Deren Einwand, die vom LSG als Antrag angesehene Versorgungsanzeige sei allein
Bestandteil der Innenkommunikation zwischen Leistungsbringer und Krankenkasse zur
Gewährung einer Sachleistung (§ 2 Abs 2 S 1 SGB V), durch die im Wesentlichen die
Mitgliedschaft des Versicherten (vgl § 19 Abs 1 SGB V) geklärt werde, ist unzutreffend und
wirklichkeitsfremd. Wenn sich ein Rehabilitationsträger - wie hier und bei der
Hörgeräteversorgung wohl allgemein üblich - seiner leistungsrechtlichen Verantwortung
durch sog "Verträge zur Komplettversorgung" nahezu vollständig entzieht und dem
Leistungserbringer quasi die Entscheidung darüber überlässt, ob dem Versicherten eine
Teilhabeleistung (wenn auch nur zum Festbetrag) zuteil wird, dann erfüllt er weder seine
Pflicht zur ordnungsgemäßen Einzelfallprüfung nach § 33 SGB V noch befolgt er die
Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit (§ 12 Abs 1 und § 70 Abs 1 S 2 SGB
V). Wer sich der Pflicht zur Antragsentgegennahme (§ 16 SGB I) verweigert, kann sich
nicht darauf berufen, es sei bei ihm kein Antrag gestellt worden. Es mutet zudem
abenteuerlich an, dass die Rehabilitationsträger die Versorgung mit bestimmten
Hilfsmitteln - hier: Hörgeräte - praktisch nicht mehr selbst vornehmen, sondern in die
Hände der Leistungserbringer "outgesourced" haben. Dass ein solches Vorgehen weder
dem Grundgedanken der Festbetragsregelung gerecht wird noch zur Kostendämpfung
beiträgt, dürfte klar auf der Hand liegen. Hinzu kommt im vorliegenden Fall, dass die
Beigeladene hinsichtlich der erfolgten Versorgung keinerlei nachprüfbare Unterlagen
vorlegen konnte, wie dies in ihrem "Vertrag zur Komplettversorgung" mit den
Hörgeräteakustikern vorgeschrieben ist. Es existiert lediglich ein Datenauszug, der mit
Datum 12.7.2006 die Bewilligung eines Hörgeräts und des Festbetrages dokumentiert -
ohne jede weitere Überprüfung des Leistungsfalles. Der Senat hält eine derartige Praxis
im Umgang mit dem Leistungsrecht des SGB V für nicht mehr akzeptabel.
21 c) Der Antrag der Klägerin richtet sich auf die Versorgung mit einem Hörgerät und ist als
solcher nach ständiger Rechtsprechung des BSG ein Antrag auf Teilhabeleistungen iS
von § 14 Abs 1 S 1 SGB IX (BSGE 101, 207 = SozR 4-3250 § 14 Nr 7, RdNr 34; BSG
SozR 4-3250 § 14 Nr 8, RdNr 18). Dabei geht es nach der Auslegungsregel des § 2 Abs 2
SGB I um eine umfassende, nach Maßgabe des Leistungsrechts des Sozialgesetzbuches
(hier: des Leistungsrechts der GKV nach dem SGB V sowie des Leistungsrechts der
gesetzlichen Rentenversicherung nach dem SGB VI) bestmögliche Versorgung mit einem
neuen Hörgerät. Eine solche Auslegung des Leistungsbegehrens schließt die Aufspaltung
des klägerischen Begehrens in zwei separate Leistungsanträge, nämlich in einem Antrag
auf Bewilligung eines Festbetrages ("Normalversorgung", § 12 Abs 2 SGB V) und einen
weiteren Antrag auf Bewilligung einer über den Festbetrag hinausgehenden, technisch
anspruchsvolleren und teureren Versorgung ("Premiumversorgung"), von vornherein aus.
Es ist also von einem einheitlichen, spätestens am 12.7.2006 bei der Beigeladenen
gestellten Leistungsantrag auszugehen.
22 d) Dieser Antrag entspricht inhaltlich den Anforderungen, die an einen Antrag nach § 14
Abs 1 S 1 SGB IX zu stellen sind.
23 Nach dem eindeutigen Gesetzeswortlaut genügt ein Antrag auf Leistungen zur Teilhabe,
um die Zuständigkeitsprüfung des erstangegangenen Leistungsträgers und die Zwei-
Wochen-Frist in Gang zu setzen. Ein solcher lag hier - wie bereits dargestellt - jedenfalls in
Form der Versorgungsanzeige des Hörakustikstudios spätestens am 12.7.2006 vor. Eine
andere Auslegung liefe dem Gesetzeszweck zuwider, im Interesse behinderter und von
Behinderung bedrohter Menschen durch rasche Klärung von Zuständigkeiten Nachteilen
im gegliederten System entgegenzuwirken (BT-Drucks 14/5074 S 102 f zu § 14). Soweit
die Beigeladene darauf hinweist, dass dem Antrag der Klägerin, hier also der
Versorgungsanzeige des Hörakustikstudios und der beigefügten vertragsärztlichen
Verordnung, die für eine Zuständigkeitsprüfung notwendigen Angaben fehlten, wäre es
ihre Aufgabe als Versicherungsträger gewesen, diese Angaben zu ermitteln. Dies ergibt
sich unmittelbar aus der gesetzlichen Pflicht zur Zuständigkeitsprüfung nach § 14 Abs 1 S
1 SGB IX in Verbindung mit dem Amtsermittlungsgrundsatz nach § 20 Abs 1 SGB X.
24 Auch der Hinweis der Beigeladenen auf die "Gemeinsamen Empfehlungen" der
Rehabilitationsträger nach § 13 SGB IX führt zu keiner anderen Bewertung. Die
Beigeladene vertritt die Auffassung, ein Antrag auf Teilhabe iS des § 14 Abs 1 S 1 SGB IX
liege erst vor, wenn der Rehabilitationsträger über jene Aufgaben und Unterlagen verfüge,
die eine Beurteilung der Zuständigkeit ermöglichten (§ 1 Abs 1 S 2 und 3 der
Gemeinsamen Empfehlung nach § 13 Abs 2 Nr 3 SGB IX über die Ausgestaltung des in §
14 SGB IX bestimmten Verfahrens idF vom 28.9.2010). Die Behörde müsse solange nicht
von einem Teilhabeleistungsantrag ausgehen, als bei verständiger Würdigung nicht
erkennbar sei, dass und aus welchem Sozialleistungsbereich der Antragsteller
Sozialleistungen begehre. Jede andere Bewertung würde die Leistungsfähigkeit der
Krankenkassen sprengen.
25 Die Frage, ob dieser Rechtsauffassung der Beigeladenen und der ihr zugrunde liegenden
Empfehlung nach § 13 Abs 2 Nr 3 SGB IX partiell zugestimmt werden kann oder ob die
Empfehlung in dieser Allgemeinheit überhaupt mit § 14 Abs 1 S 1 SGB IX zu vereinbaren
ist, braucht an dieser Stelle nicht abschließend entschieden zu werden; denn ein an die
Krankenkasse gerichteter Antrag auf Versorgung mit einem Hörgerät ist jedenfalls auch
auf Leistungen zur Teilhabe iS von §§ 1, 4 und 5 SGB IX gerichtet. Wie bereits ausgeführt,
will der Versicherte im Zweifel die ihm günstigste Art der Leistungsgewährung in Anspruch
nehmen; ein einmal gestellter Antrag ist also umfassend, dh auf alle nach Lage des Falles
in Betracht kommenden Leistungen und Anspruchsgrundlagen hin zu prüfen (BSG SozR
4-2600 § 236a Nr 2 RdNr 21; BSG SozR 4-2600 § 43 Nr 9 RdNr 27; BSGE 96, 161 =
SozR 4-2500 § 13 Nr 8, RdNr 14; BSGE 101, 207 = SozR 4-3250 § 14 Nr 7, RdNr 34), und
insbesondere nicht "künstlich" in separate Teil-Leistungsanträge für die verschiedenen in
Betracht kommenden Teilhabeleistungen aufzuspalten. Deshalb hatte die Beigeladene
den Leistungsantrag von vornherein sowohl unter dem Aspekt der Hilfsmittelversorgung
zur medizinischen Rehabilitation (§ 5 Nr 1, § 31 SGB IX, § 33 SGB V) als auch unter dem
Aspekt der Hilfsmittelversorgung zur Teilhabe am Arbeitsleben (§ 5 Nr 2, § 33 Abs 8 S 1
Nr 4 SGB IX, §§ 9, 15 SGB VI) zu prüfen und danach die Zuständigkeit zu bestimmen. Die
Frage, ob die Hörgeräteversorgung auch (oder nur) zur weiteren Berufsausübung benötigt
wurde, hätte ohne Weiteres durch eine Nachfrage bei der Klägerin (zB per Telefon) geklärt
werden können und berechtigte grundsätzlich nicht zu einer Verschiebung des Beginns
der Zwei-Wochen-Frist des § 14 Abs 1 S 1 SGB IX. Der Gesetzgeber hat mit gutem Grund
eine strenge Zwei-Wochen-Frist für die Prüfung der Zuständigkeit für die Entscheidung
von Anträgen auf Teilhabeleistungen gesetzt und deren Verlängerung nicht vorgesehen
(vgl § 14 Abs 1 S 3 SGB IX).
26 e) Nachdem die Beigeladene den Antrag der Klägerin auf Leistungen zur Teilhabe nicht
innerhalb von zwei Wochen ab dessen Eingang weitergeleitet hat, oblag es ihr,
unverzüglich den Rehabilitationsbedarf der Klägerin festzustellen (§ 14 Abs 2 S 1 SGB
IX). Diese Zuständigkeit der Beigeladenen ist ausschließlicher Natur; denn die
Zuständigkeit des erstangegangenen Rehabilitationsträgers nach § 14 Abs 2 S 1 SGB IX
schließt im Außenverhältnis zum Versicherten die Zuständigkeiten aller anderen Träger
aus (BSGE 93, 283 = SozR 4-3250 § 14 Nr 1, RdNr 15; BSGE 98, 267 = SozR 4-3250 §
14 Nr 4, RdNr 12 ff; BSGE 101, 207 = SozR 4-3250 § 14 Nr 7, RdNr 16; BSG SozR 4-3250
§ 14 Nr 8 RdNr 15; stRspr). Im Verhältnis zwischen dem erstangegangenen Träger und
dem Leistungsberechtigten ist also der Anspruch anhand aller Rechtsgrundlagen zu
prüfen, die überhaupt in der konkreten Bedarfssituation für Rehabilitationsträger
vorgesehen sind. Darüber hinaus verlieren alle anderen Träger innerhalb des durch den
Leistungsantrag ausgelösten Verwaltungsverfahrens ihre Zuständigkeit für die Gewährung
von Rehabilitationsleistungen, was wiederum zur Folge hat, dass eventuell ergangene
Bescheide wegen sachlicher Unzuständigkeit aufzuheben sind (BSG SozR 4-3250 § 14
Nr 8 RdNr 16). Dementsprechend hat das LSG zu Recht die angefochtenen
Entscheidungen der Beklagten mangels Zuständigkeit aufgehoben.
27 5. Zu Recht haben die Vorinstanzen die Beigeladene und nicht die Beklagte als für die
Erstattung des von der Klägerin getragenen Kostenanteils in Höhe von 1956,90 Euro
zuständig erachtet. Die Kostenerstattungspflicht der Beigeladenen beruht allerdings nicht
auf ihrer Funktion als originär zuständiger Krankenversicherungsträger, sondern auf ihrer
Eigenschaft als nach § 14 Abs 2 S 1 SGB IX umfassend zuständig gewordener
erstangegangener Rehabilitationsträger, der die begehrte Teilhabeleistung auch unter
dem Aspekt einer dem Rentenversicherungsträger obliegenden Leistung zur Teilhabe am
Arbeitsleben (§ 5 Nr 2, § 6 Abs 1 Nr 4 SGB IX) zu prüfen hatte. Da die
rentenversicherungsrechtlichen Voraussetzungen erfüllt waren, hätte die Beigeladene die
der Klägerin angepasste Hörgeräteversorgung als Sachleistung erbringen müssen; die
Beschränkung der Leistung auf den Festbetrag (§ 36 SGB V) war rechtswidrig.
28 6. Grundlage des geltend gemachten Kostenerstattungsanspruchs gegen die Beigeladene
als zuständiger Krankenversicherungsträger ist § 13 Abs 3 S 1 Fall 2 SGB V (hier idF des
Art 5 Nr 7 Buchst b SGB IX - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen - vom
19.6.2001, BGBl I 1046). Danach gilt: Hat die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht
abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten
entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten,
soweit die Leistung notwendig war. Der Erstattungsanspruch reicht, wie in der
Rechtsprechung des BSG geklärt ist, nicht weiter als ein entsprechender - primärer -
Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Leistung zu den
Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder
Dienstleistung zu erbringen haben (stRspr; vgl zB BSGE 79, 125, 126 f = SozR 3-2500 §
13 Nr 11 S 51 f mwN; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 11 mwN; zuletzt
BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 19 RdNr 12; vgl zum Ganzen auch Hauck in: Peters, Handbuch
der Krankenversicherung, Bd 1, Stand: 1.1.2012, § 13 SGB V RdNr 233 ff). Der Anspruch
ist demgemäß gegeben, wenn die Krankenkasse die Erfüllung eines
Naturalleistungsanspruchs rechtswidrig abgelehnt und der Versicherte sich die Leistung
selbst beschafft hat, wenn weiterhin ein Ursachenzusammenhang zwischen
Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung besteht, die selbst beschaffte Leistung
notwendig ist und die Selbstbeschaffung eine rechtlich wirksame Kostenbelastung des
Versicherten ausgelöst hat (vgl zuletzt BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 20 RdNr 25; eingehend
Hauck, aaO, mwN). Diese Voraussetzungen wären nur erfüllt, wenn die Beigeladene ihre
Leistungspflicht nach dem Leistungsrecht des SGB V zu Unrecht auf den Festbetrag
begrenzt und die vollständige Erfüllung des gegebenen Leistungsanspruchs rechtswidrig
abgelehnt hätte. Dies ist jedoch nicht der Fall, weil der Klägerin kein
krankenversicherungsrechtlicher Anspruch auf die angepasste "Primärversorgung"
zustand.
29 7. Rechtsgrundlage des in erster Linie verfolgten krankenversicherungsrechtlichen
Leistungsanspruchs ist § 33 Abs 1 S 1 SGB V, hier in der zum Zeitpunkt der
Leistungsverschaffung geltenden Fassung des Art 1 Nr 20 Buchst a bb des Gesetzes zur
Modernisierung der GKV (GKV-Modernisierungsgesetz - GMG) vom 14.11.2003 (BGBl I
2190, im Folgenden: § 33 SGB V aF). Hiernach haben Versicherte Anspruch auf
Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln,
wenn sie erstens nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens oder
nach § 34 Abs 4 SGB V aus der GKV-Versorgung ausgeschlossen und zweitens im
Einzelfall erforderlich sind, um entweder den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern,
einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen.
Demgemäß besteht nach § 33 Abs 1 S 1 SGB V ein Anspruch auf Hörhilfen, die nur von
hörbehinderten Menschen benutzt werden und deshalb kein Gebrauchsgegenstand des
täglichen Lebens sind, auch nicht nach § 34 Abs 4 SGB V aus der GKV-Versorgung
ausgeschlossen sind und weder der Krankenbehandlung noch der Vorbeugung einer
Behinderung dienen, soweit sie im Rahmen des Notwendigen und Wirtschaftlichen (§ 12
Abs 1 SGB V) für den von der Krankenkasse geschuldeten Behinderungsausgleich
erforderlich sind.
30 8. Der von den Krankenkassen geschuldete Behinderungsausgleich bemisst sich nach
ständiger Rechtsprechung des für die GKV-Hilfsmittelversorgung ausschließlich
zuständigen 3. Senats des BSG entscheidend danach, ob eine Leistung des unmittelbaren
oder des mittelbaren Behinderungsausgleichs beansprucht wird (BSGE 105, 170 = SozR
4-2500 § 36 Nr 2, RdNr 14 ff). Insoweit hat der in § 33 Abs 1 S 1 SGB V als 3. Variante
genannte Zweck (vgl jetzt auch § 31 Abs 1 Nr 3 SGB IX) für die im Rahmen der GKV
gebotene Hilfsmittelversorgung zwei Ebenen.
31 a) Im Bereich des unmittelbaren Behinderungsausgleichs ist die Hilfsmittelversorgung
grundsätzlich von dem Ziel eines vollständigen funktionellen Ausgleichs geleitet. Im
Vordergrund steht dabei der unmittelbare Ausgleich der ausgefallenen oder
beeinträchtigten Körperfunktion. Davon ist auszugehen, wenn das Hilfsmittel die
Ausübung der beeinträchtigten Körperfunktion - hier das Hören - selbst ermöglicht, ersetzt
oder erleichtert. Für diesen unmittelbaren Behinderungsausgleich gilt das Gebot eines
möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits, und zwar unter
Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts (§
2 Abs 1 S 3 SGB V). Dies dient in aller Regel ohne gesonderte weitere Prüfung der
Befriedigung eines Grundbedürfnisses des täglichen Lebens iS von § 31 Abs 1 Nr 3 SGB
IX, weil die Erhaltung bzw Wiederherstellung einer Körperfunktion als solche schon ein
Grundbedürfnis in diesem Sinne ist. Deshalb kann auch die Versorgung mit einem
fortschrittlichen, technisch weiterentwickelten Hilfsmittel nicht mit der Begründung
abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein
Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem
gesunden Menschen erreicht ist (BSGE 93, 183 = SozR 4-2500 § 33 Nr 8, RdNr 4 - C-Leg
II). Das Maß der notwendigen Versorgung würde deshalb verkannt, wenn die
Krankenkassen ihren Versicherten Hörgeräte ungeachtet hörgerätetechnischer
Verbesserungen nur "zur Verständigung beim Einzelgespräch unter direkter Ansprache"
zur Verfügung stellen müssten. Teil des von den Krankenkassen nach § 33 Abs 1 S 1
SGB V geschuldeten - möglichst vollständigen - Behinderungsausgleichs ist es vielmehr,
hörbehinderten Menschen im Rahmen des Möglichen auch das Hören und Verstehen in
größeren Räumen und bei störenden Umgebungsgeräuschen zu eröffnen und ihnen die
dazu nach dem Stand der Hörgerätetechnik (§ 2 Abs 1 S 3 SGB V) jeweils erforderlichen
Geräte zur Verfügung zu stellen. Das schließt - wie die Beigeladene zu Recht nicht in
Zweifel gezogen hat - je nach Notwendigkeit auch die Versorgung mit digitalen
Hörgeräten ein.
32 b) Beschränkter sind die Leistungspflichten der GKV, wenn die Erhaltung bzw
Wiederherstellung der beeinträchtigten Körperfunktion nicht oder nicht ausreichend
möglich ist und deshalb Hilfsmittel zum Ausgleich von direkten und indirekten Folgen der
Behinderung benötigt werden (sog mittelbarer Behinderungsausgleich). Dann sind die
Krankenkassen ständiger Rechtsprechung des Senats zufolge nur für einen
Basisausgleich von Behinderungsfolgen eintrittspflichtig. Es geht hier nicht um einen
Ausgleich im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten
Möglichkeiten eines gesunden Menschen. Denn Aufgabe der GKV ist in allen Fällen allein
die medizinische Rehabilitation (vgl § 1 SGB V sowie § 6 Abs 1 Nr 1 iVm § 5 Nr 1 und 3
SGB IX), also die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der
Organfunktionen einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolges, um ein
selbstständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können.
Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation ist hingegen Aufgabe
anderer Sozialleistungssysteme. Ein Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich
ist von der GKV deshalb nur dann zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der
Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein
allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft. Zu diesen allgemeinen
Grundbedürfnissen des täglichen Lebens gehören nach ständiger Rechtsprechung des
BSG das Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, die Nahrungsaufnahme,
das Ausscheiden, die elementare Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie das
Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums (BSGE 93, 176, 180 =
SozR 4-2500 § 33 Nr 7, RdNr 12; BSGE 91, 60, 63 = SozR 4-2500 § 33 Nr 3, RdNr 10;
BSG SozR 3-3300 § 14 Nr 14; stRspr). Für den Ausgleich darüber hinausreichender
Behinderungsfolgen haben beim mittelbaren Behinderungsausgleich hingegen ggf andere
Sozialleistungssysteme Sorge zu tragen.
33 c) Dies gilt entgegen einer als überholt anzusehenden (BSGE 105, 170 = SozR 4-2500 §
36 Nr 2, RdNr 17) Entscheidung des 13. Senats des BSG vom 21.8.2008 (BSGE 101, 207
= SozR 4-3250 § 14 Nr 7 - digitales Hörgerät für Lagerarbeiter) auch für Gebrauchsvorteile
im Beruf. Seiner Ansicht nach sollten die Krankenkassen auch für Hilfsmittel in Anspruch
genommen werden können, die (nur) für die Berufsausübung erforderlich sind (aaO, RdNr
43). Dem ist nicht zu folgen, weil Auswirkungen bei der oder auf die Berufsausübung für
die Hilfsmittelgewährung nach dem SGB V grundsätzlich unbeachtlich sind. Für
Leistungen der medizinischen Rehabilitation und demgemäß nach § 26 Abs 2 Nr 6 SGB
IX auch für die Versorgung mit Hilfsmitteln sind die Krankenkassen nicht allein zuständig,
sondern ebenso Rehabilitationsträger wie ua die Träger der gesetzlichen
Rentenversicherung (vgl §§ 9 Abs 1 S 1, 15 Abs 1 S 1 SGB VI iVm § 31 SGB IX) und die
Träger der gesetzlichen Unfallversicherung (vgl § 31 Abs 1 S 1 SGB VII). Dies rechtfertigt
die Leistungsbegrenzung in der GKV auf solche Hilfsmittel, mit denen die Auswirkungen
der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder gemildert werden können
und die damit ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens betreffen (stRspr; vgl zuletzt
BSGE 93, 176 = SozR 4-2500 § 33 Nr 7, RdNr 12 - schwenkbarer Autositz bei
Wachkomaversorgung; BSGE 91, 60 RdNr 9 = SozR 4-2500 § 33 Nr 3 RdNr 10 -
Rollstuhl-Ladeboy; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 31 S 185 - Rollstuhl-Bike; BSG SozR 3-
2500 § 33 Nr 32 S 191 - Therapie-Tandem). Die demgegenüber vom 13. Senat des BSG
angeführte und noch zu §§ 182, 182b Reichsversicherungsordnung ergangene frühere
Rechtsprechung (insbesondere BSG SozR 2200 § 182b Nr 36 und BSG SozR 2200 § 182
Nr 116) ist unter Geltung des SGB V nicht weiterverfolgt worden. Hätte die GKV heute
auch noch jenseits des elementaren Basisausgleichs für den Ausgleich jeglicher
mittelbarer Behinderungsfolgen aufzukommen, wäre die überkommene und im SGB IX
ausdrücklich bekräftigte (vgl § 6 Abs 1 und 2, § 7 S 2 SGB IX) Aufgabenteilung zwischen
den Krankenkassen einerseits sowie den Trägern ua der gesetzlichen Renten- und
Unfallversicherung andererseits auf dem Gebiet der medizinischen Rehabilitation hinfällig.
Ausschließlich berufliche und arbeitsplatzspezifische Gebrauchsvorteile sind demgemäß
für die Hilfsmittelversorgung nach dem SGB V grundsätzlich unbeachtlich. Ist ein
Versicherter für die Anforderungen des allgemeinen Alltagslebens ausreichend versorgt,
kommt es auf etwaige zusätzliche Nutzungsvorteile im Erwerbsleben ohnehin nicht an.
Umgekehrt kann ein Hilfsmittelanspruch gegen die GKV nicht auf ausschließlich
berufliche Nutzungsvorteile gestützt werden, wenn das Hilfsmittel ansonsten keine
allgemeinen Grundbedürfnisse betrifft und seine Nutzung die Auswirkungen der
Behinderung nicht im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert.
34 d) Begrenzt ist der so umrissene Anspruch auf eine Hilfsmittelversorgung nach § 33 SGB
V durch das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs 1 SGB V. Die Leistungen müssen
danach "ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein" und dürfen "das Maß des
Notwendigen nicht überschreiten"; Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich
sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht
bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Demzufolge verpflichtet auch § 33 Abs
1 S 1 SGB V nicht dazu, den Versicherten jede gewünschte, von ihnen für optimal
gehaltene Versorgung zur Verfügung zu stellen. Ausgeschlossen sind danach Ansprüche
auf teure Hilfsmittel, wenn eine kostengünstigere Versorgung für den angestrebten
Nachteilsausgleich funktionell ebenfalls geeignet ist (vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 26 S
153; stRspr); Mehrkosten sind andernfalls selbst zu tragen (§ 33 Abs 1 S 5 SGB V).
Eingeschlossen in den Versorgungsauftrag der GKV ist eine kostenaufwändige
Versorgung dagegen dann, wenn durch sie eine Verbesserung bedingt ist, die einen
wesentlichen Gebrauchsvorteil gegenüber einer kostengünstigeren Alternative bietet. Das
gilt bei Hilfsmitteln zum unmittelbaren Behinderungsausgleich insbesondere durch
Prothesen für grundsätzlich jede Innovation, die dem Versicherten in seinem Alltagsleben
deutliche Gebrauchsvorteile bietet (vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 44 S 249 - C-Leg I; BSG
SozR 3-2500 § 33 Nr 45 S 255 - Damenperücke; BSGE 93, 183 = SozR 4-2500 § 33 Nr 8,
RdNr 4 - C-Leg II). Keine Leistungspflicht besteht dagegen für solche Innovationen, die
nicht die Funktionalität betreffen, sondern in erster Linie die Bequemlichkeit und den
Komfort bei der Nutzung des Hilfsmittels (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 44 S 249; BSGE 93,
183 = SozR 4-2500 § 33 Nr 8, RdNr 15). Dasselbe gilt für lediglich ästhetische Vorteile
(vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 45 - Damenperücke). Desgleichen kann eine
Leistungsbegrenzung zu erwägen sein, wenn die funktionalen Vorteile eines Hilfsmittels
ausschließlich in bestimmten Lebensbereichen zum Tragen kommen (vgl BSG SozR 3-
2500 § 33 Nr 34 zur Versorgung mit einer - dem mittelbaren Behinderungsausgleich
dienenden - Mikroportanlage). Weitere Grenzen der Leistungspflicht können schließlich
berührt sein, wenn einer nur geringfügigen Verbesserung des Gebrauchsnutzens ein als
unverhältnismäßig einzuschätzender Mehraufwand gegenübersteht (vgl BSG SozR 3-
2500 § 33 Nr 26 S 153 und Nr 44 S 250 - jeweils mwN).
35 9. Nach diesen Grundsätzen zur Versorgung Versicherter mit Hilfsmitteln zum Ausgleich
von Behinderungen steht der Klägerin der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 S
1 SGB V nicht zu, weil es an dem hierfür nötigen Sachleistungsanspruch auf Ausstattung
mit dem angepassten Hörgerät (§ 33 SGB V) fehlt.
36 Das LSG hat auf der Grundlage des Gutachtens des Hörgeräteakustikers W. vom
3.12.2008 festgestellt, die Klägerin benötige das höherwertige Premiumgerät lediglich
wegen ihrer beruflichen Tätigkeit als Qualitätsmanagementbeauftragte eines
Wohlfahrtsverbandes. Der Schwerpunkt dieser auf der Ausbildung der Klägerin als
Diplom-Pflegewirtin aufbauenden Tätigkeit liege in der Leitung und Moderation von
Arbeitsgruppen in Qualitätszirkeln sowie in der Durchführung von
Fortbildungsmaßnahmen zur Altenpflege. Diese Moderatoren- und Dozententätigkeit stelle
besondere Anforderungen an die Hörfähigkeit, weil der Betroffene wegen der
üblicherweise vorhandenen Störgeräusche einem spezifischen akustischen Umfeld
ausgesetzt sei, das sich zB von einer normalen Bürotätigkeit deutlich unterscheide.
Außerdem bestehe bei der Klägerin die medizinische Besonderheit, dass sie nur auf
einem Ohr mit einer Hörhilfe versorgt werden könne, wodurch sie im Hinblick auf das
Richtungshören und Verstehen im Störgeräusch gegenüber einer beidseitigen Versorgung
sehr im Nachteil sei, weil alle Schallereignisse auf das linke Ohr treffen würden und so der
Nutzschall und der Störschall nur sehr schwer voneinander getrennt werden könnten.
Ohne das gewählte Premiumgerät sei die weitere Berufsausübung als
Qualitätsmanagementbeauftragte erheblich gefährdet; eine Versorgung mit einem - zum
Festbetrag erhältlichen - Basis- oder Komfortgerät sei nicht ausreichend.
37 Diese Feststellungen des LSG sind im Revisionsverfahren nicht angegriffen worden und
für den erkennenden Senat daher bindend (§ 163 SGG). Anhaltspunkte dafür, dass die
zusätzlichen Nutzungsvorteile des gewählten Premiumgeräts über den beruflichen Nutzen
hinaus Auswirkungen der Hörbehinderung der Klägerin im gesamten Alltagsleben
mindern, sind weder vom LSG festgestellt worden noch anderweitig ersichtlich. So stellen
insbesondere der Antrag der Klägerin bei der Beklagten vom 25.7.2006 sowie ihre
Rechtsbehelfsbegründungen stets darauf ab, dass das neue Premiumgerät zur
Berufsausübung nötig sei. Danach bleibt festzuhalten, dass die Beigeladene den gegen
sie nach § 33 Abs 1 S 1 SGB V bestehenden krankenversicherungsrechtlichen
Versorgungsanspruch durch die Zahlung des Festbetrages erfüllt hat (§ 12 Abs 2 SGB V),
weil für den Alltagsgebrauch ein zum Festbetrag erhältliches Hörgerät als Ersatz für das
unbrauchbar gewordene alte Hörgerät offenbar noch ausgereicht hätte. Für weitergehende
Primäransprüche der Klägerin nach dem SGB V bestehe nach den Feststellungen des
LSG keine Anhaltspunkte.
38 10. Die Klage ist allerdings begründet, weil der Klägerin ein solcher weitergehender
Primäranspruch nach dem Rentenversicherungsrecht zugestanden hätte, für dessen
Erfüllung die Beigeladene als erstangegangener Rehabilitationsträger nach § 14 Abs 2 S
1 SGB IX im Außenverhältnis zur Klägerin zuständig war.
39 Rechtsgrundlage des aus der Selbstbeschaffung der Leistung resultierenden
rehabilitationsrechtlichen Kostenerstattungsanspruchs ist § 15 Abs 1 S 3 und 4 SGB IX:
"Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist (gemeint ist damit die dem
Rehabilitationsträger zu setzende angemessene Nachfrist nach § 15 Abs 1 S 2 SGB IX)
eine erforderliche Leistung selbst, ist der zuständige Rehabilitationsträger unter
Beachtung der Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit zur Erstattung der
Aufwendungen verpflichtet. Der Erstattungsanspruch besteht auch, wenn der
Rehabilitationsträger eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen kann oder
er die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat." Im vorliegenden Fall geht es um einen
Kostenerstattungsanspruch nach § 15 Abs 1 S 4 Fall 2 SGB IX, weil die Beigeladene ihre
Leistungspflicht auf den Festbetrag beschränkt und damit den weitergehenden Antrag auf
Ausstattung mit dem höherwertigen Premiumgerät abgelehnt hat (BSGE 105, 170 = SozR
4-2500 § 36 Nr 2, RdNr 9).
40 a) Die Regelungen des § 15 Abs 1 S 3 und 4 SGB IX sind auch im Bereich der
gesetzlichen Rentenversicherung unmittelbar anwendbar (BSG SozR 4-3250 § 14 Nr 8
RdNr 12). Dem steht insbesondere § 7 S 2 SGB IX nicht entgegen, wonach die
Zuständigkeit der Träger und die Voraussetzungen für die Leistungen zur Teilhabe (§§ 4,
5 SGB IX) nach den für die jeweiligen Rehabilitationsträger geltenden Leistungsgesetzen
zu bestimmen sind. Schon nach dem Wortlaut dieser Vorschrift bezieht sich diese
Verweisung nur auf Teilhabeleistungen - also die Primäransprüche - selbst, nicht jedoch
auf den hier streitbefangenen Kostenerstattungsanspruch.
41 b) Die Beigeladene ist auch hinsichtlich des Kostenerstattungsanspruchs nach § 15 Abs 1
SGB IX passivlegitimiert. "Zuständiger Rehabilitationsträger" iS von § 15 Abs 1 S 4 SGB
IX ist der nach § 14 SGB IX zuständige Träger (BSG SozR 4-3250 § 14 Nr 8 RdNr 14).
42 11. Bei dem rehabilitationsrechtlichen Kostenerstattungsanspruch wegen rechtswidriger
Leistungsablehnung nach § 15 Abs 1 S 4 Fall 2 SGB IX handelt es sich um einen
Parallelanspruch zum krankenversicherungsrechtlichen Kostenerstattungsanspruch
wegen rechtswidriger Leistungsablehnung nach § 13 Abs 3 S 1 Fall 2 SGB V. Der
Anspruch ist demgemäß gegeben, wenn der nach § 14 SGB IX zuständige
Rehabilitationsträger die Erfüllung eines Naturalleistungsanspruchs rechtswidrig
abgelehnt und der Versicherte bzw Leistungsberechtigte sich die Leistung selbst beschafft
hat, wenn weiterhin ein Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und
Selbstbeschaffung besteht, die selbst beschaffte Leistung notwendig ist und die
Selbstbeschaffung eine rechtlich wirksame Kostenbelastung des Versicherten bzw
Leistungsberechtigten ausgelöst hat. Diese Voraussetzungen sind hier erfüllt.
43 12. Rechtsfehlerfrei hat das LSG entschieden, dass der Kostenerstattungsanspruch nicht
an der fehlenden Kausalität zwischen Leistungsablehnung und Kostenbelastung scheitert.
Ansprüche nach § 15 Abs 1 S 4 Fall 2 SGB IX sind - ebenso wie nach § 13 Abs 3 S 1 Fall
2 SGB V - zwar nur gegeben, wenn der zuständige Rehabilitationsträger (hier die
Krankenkasse) eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dem Versicherten "dadurch"
Kosten für die selbst beschaffte Leistung entstanden sind. Dazu muss die
Kostenbelastung des Versicherten der ständigen Rechtsprechung des BSG zufolge
wesentlich auf der Leistungsversagung des Trägers beruhen (vgl etwa BSGE 96, 161 =
SozR 4-2500 § 13 Nr 8, RdNr 24). Hieran fehlt es, wenn dieser vor Inanspruchnahme der
Versorgung mit dem Leistungsbegehren nicht befasst worden ist, obwohl dies möglich
gewesen wäre (vgl BSG SozR 3-2500 § 13 Nr 15 S 74 mwN; BSGE 98, 26 = SozR 4-2500
§ 13 Nr 12, RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 16, RdNr 13 mwN), oder wenn der
Versicherte auf eine bestimmte Versorgung von vornherein festgelegt war (stRspr; vgl
zuletzt BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 20 RdNr 29). Das ist hier nicht der Fall.
44 "Selbst verschafft" ist eine Hilfsmittel-Leistung nicht schon mit deren Auswahl. Die
Auswahl ist dem Hilfsmittelbewilligungsverfahren notwendig vorgeschaltet und scheidet
deshalb mit Ausnahme von Fällen der Vorfestlegung - für die hier nichts festgestellt ist - als
Anknüpfungspunkt für den Zeitpunkt der Hilfsmittelbeschaffung aus. Anspruchshindernd
ist vielmehr, wie der erkennende Senat bereits entschieden hat, erst ein unbedingtes
Verpflichtungsgeschäft im Verhältnis zwischen Versichertem und Leistungserbringer (vgl
BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 10 RdNr 22). Unschädlich sind danach
Auswahlentscheidungen, die den Versicherten nicht endgültig binden und die regelmäßig
Voraussetzung für den Leistungsantrag sind, wie bei der Hörgeräteversorgung die Prüfung
der Eignung und Anpassungsfähigkeit der in Betracht kommenden Geräte. Dazu gehört
auch eine probeweise Hörgeräteüberlassung. Anders ist es erst dann, wenn der
Versicherte bereits vor der Entscheidung des Trägers eine endgültige rechtliche
Verpflichtung eingeht und der Leistungserbringer demgemäß auch im Falle der Ablehnung
des Leistungsbegehrens durch den Träger die Abnahme und Bezahlung des Hilfsmittels
verlangen kann. Ein solcher Leistungsausschlussgrund liegt nach den mit
Verfahrensrügen nicht angegriffenen und den Senat deshalb bindenden (§ 163 SGG)
Feststellungen des LSG nicht vor. Das LSG hat vielmehr ausgeführt, dass die Klägerin die
Entscheidung zur Selbstverschaffung erst deutlich nach der - in der Beschränkung auf den
Festbetrag liegenden - Teil-Ablehnung der Beigeladenen vom 12.7.2006, nämlich im
Oktober 2006, getroffen hat. Dies ist revisionsrechtlich nicht zu beanstanden.
45 Unerheblich ist in diesem Zusammenhang, dass die Klägerin die Entscheidung zur
Selbstbeschaffung sogar auch erst nach dem Zugang des Ablehnungsbescheides der
Beklagten vom 3.8.2006 getroffen hat, weil es im Hinblick auf den
Kostenerstattungsanspruch nach § 15 Abs 1 S 4 Fall 2 SGB IX nur auf die rechtswidrige
Leistungsablehnung durch den nach § 14 SGB IX zuständigen Rehabilitationsträger
ankommt.
46 13. Die ablehnende Entscheidung der Beigeladenen war rechtswidrig, weil sie den
Anspruch der Klägerin nach §§ 9, 15 SGB VI iVm § 26 Abs 2 Nr 6 und § 31 Abs 1 Nr 3
SGB IX unberücksichtigt gelassen hat.
47 a) Die gesetzliche Rentenversicherung erbringt als Leistungen zur Teilhabe am
Arbeitsleben ua Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§ 9 Abs 1 SGB VI), wenn
die persönlichen (§ 10 SGB VI) und versicherungsrechtlichen (§ 11 SGB VI)
Voraussetzungen erfüllt und die Leistungen nicht nach § 12 SGB VI ausgeschlossen sind.
Diese Leistungsvoraussetzungen sind hier erfüllt.
48 Die Klägerin fällt in den persönlichen Anwendungsbereich (§ 10 SGB VI), weil sie
hörbehindert ist und deshalb - wie bereits ausgeführt - typische Anforderungen ihrer
Berufstätigkeit gemäß der Stellenbeschreibung ohne die notwendige
Hörgeräteversorgung nicht (mehr) erfüllen konnte; dabei ist auf die konkret ausgeübte
Beschäftigung - hier als Qualitätsmanagementbeauftragte eines Wohlfahrtsverbands - und
nicht auf die generelle Erwerbsfähigkeit iS von § 43 Abs 2 S 2 SGB VI abzustellen. Für
den Fall der Versorgung mit einem den Anforderungen ihrer Beschäftigung an die
Hörfähigkeit entsprechenden Hörgerät bestand eine positive Rehabilitationsprognose.
Anhaltspunkte für das Fehlen der versicherungsrechtlichen Voraussetzungen (§ 11 SGB
VI) oder einen Ausschluss der Leistungspflicht nach § 12 SGB VI bestehen nicht; dies ist
zwischen den Beteiligten auch nicht streitig.
49 b) Die Klägerin erfüllt zudem die besonderen Voraussetzungen der Hilfsmittelversorgung
zur medizinischen Rehabilitation durch den Rentenversicherungsträger. Gemäß § 9 Abs 1
SGB VI kann die Rentenversicherung ua Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
nach § 15 SGB VI erbringen, für die in Abs 1 S 1 jener Vorschrift auf die
rehabilitationsrechtlichen Bestimmungen der §§ 26 bis 31 SGB IX verwiesen wird. Nach §
26 Abs 1 Nr 2 SGB IX werden Leistungen zur medizinischen Rehabilitation behinderter
Menschen erbracht, um Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit zu vermeiden, zu
überwinden oder zu mindern. Zu diesen Leistungen gehören nach § 26 Abs 2 Nr 6 SGB IX
auch Hilfsmittel, deren Erbringung wiederum in § 31 SGB IX näher geregelt ist. Hierzu
zählen nach § 31 Abs 1 Nr 3 SGB IX ua Hilfsmittel, die unter Berücksichtigung der
Umstände des Einzelfalls erforderlich sind, um eine Behinderung bei der Befriedigung von
Grundbedürfnissen des täglichen Lebens auszugleichen, soweit sie nicht als allgemeine
Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen sind. Diese
Leistungsvoraussetzungen sind ebenfalls erfüllt.
50 Als Hilfsmittel zum unmittelbaren Behinderungsausgleich dient ein Hörgerät ohne
gesonderte weitere Prüfung der Befriedigung eines Grundbedürfnisses des täglichen
Lebens iS von § 31 Abs 1 Nr 3 SGB IX, weil die Erhaltung bzw Wiederherstellung einer
Körperfunktion als solche schon ein Grundbedürfnis in diesem Sinne ist (BSGE 105, 170 =
SozR 4-2500 § 36 Nr 2, RdNr 15). Es kommt hingegen nicht darauf an, ob die Ausübung
einer Erwerbstätigkeit ein Grundbedürfnis iS von § 31 Abs 1 Nr 3 SGB IX ist. Die vom
erkennenden Senat im Rahmen der Anwendung von § 33 SGB V vorgenommene
Begrenzung auf Nutzungsvorteile, die eine Behinderung (auch) im gesamten täglichen
Leben ausgleichen oder mildern, begründet sich mit dem gegliederten System der
Sozialversicherung und dient der Abgrenzung der Leistungen der Krankenkassen von
denen anderer Rehabilitationsträger und kommt damit - außerhalb des
Zuständigkeitsbereichs der GKV - naturgemäß nicht zur Anwendung.
51 14. Damit standen Art, Dauer, Umfang und Durchführung der Rehabilitationsleistung, dh
welche Leistungen in Betracht kommen (§ 13 Abs 1 S 1 SGB VI), grundsätzlich im
pflichtgemäßen Ermessen des zuständigen Leistungsträgers (BSGE 85, 298, 300 = SozR
3-2600 § 10 Nr 2 S 3; BSG SozR 3-5765 § 10 Nr 1 S 3 f; BSG SozR 3-1200 § 39 Nr 1 S 3
f; BSG SozR 4-3250 § 14 Nr 3 RdNr 35; BSG SozR 4-5765 § 7 Nr 1 RdNr 11; BSG Urteil
vom 12.12.2011 - B 13 R 21/10 R - Juris RdNr 27; stRspr). Es kann dahingestellt bleiben,
ob die fehlende Möglichkeit des Leistungsträgers, dieses Auswahlermessen auszuüben,
das Entstehen des Kostenerstattungsanspruchs im Einzelfall hindern könnte. Denn nach
den nicht angegriffenen und damit bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG war
die Versorgung der Klägerin mit dem Premiumhörgerät zur Fortsetzung ihrer
Erwerbstätigkeit zwingend erforderlich, sodass eine sog "Ermessensreduzierung auf Null"
vorliegt. Damit sind die der Klägerin entstandenen Kosten in Höhe von 1956,90 Euro auch
erforderlich iS von § 15 Abs 1 S 3 SGB IX. Die Klägerin hat somit materiell-rechtlich gegen
die Beigeladene Anspruch auf Erstattung der den Festbetrag übersteigenden Kosten der
von ihr gewählten notwendigen Hörgeräteversorgung.
52 15. Die Beigeladene hätte somit bei rechtmäßigem Verfahrensablauf dem Antrag der
Klägerin auf Gewährung des erforderlichen neuen Hörgeräts in Premiumausführung
stattgeben müssen, und zwar einerseits als originär zuständiger
Krankenversicherungsträger in Höhe des Festbetrags (§ 36 iVm § 12 Abs 2 SGB V), weil
das Hörgerät als Ersatz für das unbrauchbar gewordene alte Gerät dient und trotz seiner
berufsbedingt erforderlichen aufwändigen Ausstattung auch im Alltagsleben benutzt wird
(§ 33 SGB V), und andererseits als erstangegangener Rehabilitationsträger (§ 14 SGB IX)
in Höhe der Mehrkosten, weil sie auch für die rentenversicherungsrechtlichen Ansprüche
zuständig geworden ist und das Hörgerät zur Berufsausübung als Hilfsmittel zur
medizinischen Rehabilitation im Zuge der Teilhabe am Arbeitsleben benötigt wird (§§ 9,
15 SGB VI iVm § 26 Abs 2 Nr 6 und § 31 Abs 1 Nr 3 SGB IX). Die Zuständigkeit nach § 14
SGB IX hätte die Beigeladene dadurch vermeiden können, dass sie innerhalb der
Prüfungsfrist des § 14 Abs 1 S 1 und 2 SGB IX zugleich mit der Bewilligung des
Festbetrags den Leistungsantrag hinsichtlich der Mehrkosten an die Beklagte als insoweit
zuständigen Rentenversicherungsträger weitergeleitet hätte.
53 Dieses Nebeneinander von zwei sozialversicherungsrechtlichen Zuständigkeiten für eine
einheitliche Sozialleistung ist sachlich geboten und im Hilfsmittelbereich auch nicht
systemfremd. Wählt ein Versicherter ein zum Behinderungsausgleich geeignetes
Hilfsmittel in einer über das medizinisch Notwendige hinausgehenden aufwändigeren
Ausführung, trägt die Krankenkasse nur die Kosten des Hilfsmittels in der notwendigen
Ausstattung, während die Mehrkosten grundsätzlich vom Versicherten selbst zu tragen
sind (§ 33 Abs 1 S 5 SGB V und § 31 Abs 3 SGB IX). Ist die höherwertige Ausstattung
dagegen zwar nicht für den Alltagsgebrauch, wohl aber aus rein beruflichen Gründen
erforderlich, fallen die Mehrkosten, die sonst der Versicherte selbst tragen müsste, dem
Rentenversicherungsträger zur Last. Für medizinische Hilfsmittel (§ 33 SGB V), die
zugleich Pflegehilfsmittel sind (§ 40 Abs 1 SGB XI) und deswegen als Hilfsmittel mit
Doppelfunktion sowohl von den Krankenkassen als auch von den Pflegekassen zu
finanzieren sind, hat der Gesetzgeber einen eigenständigen Finanzausgleich nach § 40
Abs 5 SGB XI geschaffen.
54 16. Die Verurteilung der Beigeladenen zur Erstattung des Betrages von 1956,90 Euro ist
nach § 75 Abs 5 SGG möglich. Insbesondere besteht die hierfür nötige Wechselwirkung,
weil der streitige Anspruch sich nur entweder gegen die Beklagte oder gegen die
Beigeladene richten kann.
55 Der Verurteilung der Beigeladenen steht auch nicht ihre Entscheidung vom 12.7.2006
entgegen, dem Leistungsantrag der Klägerin nur in Form des Festbetrags (§ 36 iVm § 12
Abs 2 SGB V) stattzugeben, die Übernahme der darüber hinausgehenden Kosten aber
abzulehnen; denn diese Entscheidung ist im Verhältnis zur Klägerin nicht in Bestandskraft
erwachsen.
56 a) Bei dieser Entscheidung der Beigeladenen handelt es sich um einen Verwaltungsakt (§
31 SGB X), der zwar dem Hörakustiker entsprechend den vertraglichen Regelungen (vgl §
4 Nr 1 des Vertrages) in Gestalt eines formlosen Bewilligungsschreibens zur Kenntnis
gegeben worden ist, nicht aber als förmlicher, mit einer Rechtsmittelbelehrung versehener
Bescheid der Klägerin zugesandt oder auf andere Weise bekannt gegeben worden ist, wie
es § 37 SGB X verlangt. Dennoch ist der Verwaltungsakt gegenüber der Klägerin wirksam
geworden, weil offensichtlich der Hörakustiker die Klägerin im Zeitraum zwischen dem 12.
und 25.7.2006 über die Entscheidung der Beigeladenen, nur den Festbetrag zu zahlen,
unterrichtet hat. Mit dieser - von der Beigeladenen auch so gewollten - Unterrichtung ist
der Verwaltungsakt der Klägerin bekannt gegeben und damit auch wirksam geworden (§
39 Abs 1 SGB X). Nicht nachvollziehbar ist allerdings, weshalb die Beigeladene ihre
Entscheidung nicht in Form eines ordnungsgemäßen Bescheids bekannt gegeben hat (§
37 SGB X).
57 b) Dieser Verwaltungsakt hat gegenüber der Klägerin keine Bestandskraft erlangt (§ 77
SGG). Zwar hat die Klägerin gegen die Entscheidung bei der Beigeladenen nicht
ausdrücklich Widerspruch erhoben (§ 83 SGG). Sie hat aber mit ihrer Antragstellung bei
der Beklagten am 25.7.2006, die als unmittelbare Reaktion auf die kurz zuvor erhaltene
Mitteilung über die Leistungsbegrenzung auf den Festbetrag zu werten ist, deutlich
gemacht, mit dieser Leistungsbegrenzung nicht einverstanden zu sein.
58 Diesen Antrag, der inhaltlich nichts anderes ist als die Einwendung gegen die
Leistungsbegrenzung auf den Festbetrag, muss sich die Beigeladene nach der
Zielsetzung des § 14 SGB IX als Rechtsbehelf gegen ihre Entscheidung zurechnen
lassen. Ziel des § 14 SGB IX ist es, im Interesse des behinderten Menschen durch die
rasche Klärung von Zuständigkeiten Nachteilen des gegliederten Systems
entgegenzuwirken (BT-Drucks 14/5074 S 102). Ein möglicher Nachteil des gegliederten
Systems ist es, dass der behinderte Mensch die von ihm begehrte Rehabilitationsleistung
bei allen in Betracht kommenden Leistungsträgern verfolgen und dabei ggf eine Vielzahl
von Verwaltungs- und weitergehenden Rechtsbehelfsverfahren führen muss, um keinen
Nachteil zu erleiden. Diesem "Systemmangel" begegnet § 14 SGB IX erstens durch die
Verpflichtung des erstangegangenen Leistungsträgers, kurzfristig die Zuständigkeit zu
prüfen, um zweitens den Antrag an den für zuständig erkannten anderen Träger
weiterzuleiten oder anderenfalls selbst umfassend zu prüfen. Für den behinderten
Menschen soll es einen Antrag bzw ein Antragsverfahren mit einer abschließenden
Verwaltungsentscheidung geben. Lässt aber der erstangegangene Leistungsträger - wie
hier - die Vorgaben des § 14 SGB IX unberücksichtigt, sodass sich der behinderte Mensch
selbst auf die Suche nach einem ggf anderweitig zuständigen Rehabilitationsträger macht,
müssen - um der Zielsetzung des § 14 SGB IX zu entsprechen, keinen Nachteil durch das
gegliederte System auszulösen - die von ihm angestoßenen Verwaltungsverfahren
rechtstechnisch als ein einheitliches Verwaltungsverfahren angesehen werden. Dies muss
zumindest dann gelten, wenn - wie im vorliegenden Fall - der erstangegangene
Leistungsträger seine Ablehnungsentscheidung nicht mit einer Rechtsbehelfsbelehrung
versehen hat, sodass für den behinderten Menschen nicht erkennbar ist, welche
Maßnahmen er treffen muss, um seine Rechte weiterverfolgen zu können.
59 Geht man aber von einem einheitlichen Verwaltungsverfahren aus, das bei der
Beigeladenen begonnen und durch die Antragstellung bei der Beklagten fortgeführt wurde,
muss der Antrag der Klägerin vom 25.7.2006 auf Versorgung mit dem Premiumhörgerät
zumindest auch als Widerspruch gegen die entsprechend ablehnende Entscheidung der
Beigeladenen vom 12.7.2006 angesehen werden, sodass diese Entscheidung nicht
bestandskräftig werden konnte. Der fehlende Abschluss des Widerspruchsverfahrens
hindert eine Verurteilung der Beigeladenen im vorliegenden Rechtsstreit nicht (Leitherer,
aaO, § 75 RdNr 18b unter Hinweis auf BSG SozR Nr 27 zu § 75 SGG).
60 17. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.